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R P A RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA Prof. Cristiano Saldanha R P A local de cuidados intensivos função : garantir a recuperação segura dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral ou bloqueio loco- regional regressão : tranqüila ou complicações R P A Área física • localização • a SOBECC preconiza que o número de leitos na SRPA seja igual ao número de salas de cirurgias mais um leito • ventilação, iluminação, circulação • isolamento • pontos O2, ar comprimido, vácuo, tomadas • monitores • unidade de emergência R P A R P A Admissão e permanência • avaliação dos sinais vitais • nível de consciência • força muscular e dor • controle dos curativos • drenos, sondas, vias venosas • mensuração da diurese e secreção gástrica • parâmetros reavaliados a cada 15 minutos R P A Complicações • associadas às condições clínicas pré- operatórias • extensão e tipo de cirurgia • intercorrências cirúrgicas e anestésicas • eficácia das medidas terapêuticas adotadas R P A Agitação • dor • hipoxemia • hipercapnia - excesso de CO2 • retenção urinária • distensão gástrica - aumento do resíduo gástrico • efeito residual de drogas - anestésicos R P A Dor • causa : – agitação – limita a deambulação e a ventilação favorecendo a embolia pulmonar e atelectasia R P A Respiratórias • hipoxemia • hipercapnia • broncoespasmo / laringoespasmo • embolia pulmonar • síndrome da aspiração do conteúdo gástrico R P A Hipoxemia • é a diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial R P A Cianose • sinal tardio no reconhecimento da hipoxemia • Sat O2 menor que 85% • PaO2 entre 45 e 50 mmHg R P A Conduta na hipoxemia • aumentar a FiO2 • revisão da ventilação ( aparelho e entubação) • aspiração de secreção pulmonar • PEEP R P A Hipercapnia • PaCO2 > 45 mmHg • PaCO2 = CO2 produzido nos tecidos/ ventilação alveolar • Causas : 1. aumento da produção endógena de CO2 por febre, sepse, hipertermia maligna, tempestade tireotóxica, crise convulsiva, produção excessiva de catecolaminas R P A Hipercapnia • tolera-se aumento moderado • perigoso - acidose respiratóra, arritmia, alteração do nível de consciência • gasometria e capnografia R P A Complicações cardiovasculares • isquemia miocárdica • arritmias • hipotensão • hipertensão R P A Hipotensão • complicação mais comum bem tolerada em pacientes hígidos • queda de 20 % do seu valor inicial ou PAS< 90 ou PAM < 60 mmHg • causas : redução da pré carga, menor contratilidade miocárdica, diminuição da RVS • hipovolemia : sangramento, reposição inadequada; R P A Alterações térmicas • hipotermia R P A Alterações térmicas • hipertermia R P A Náusea e vômitos • tipo de cirurgia • pacientes • medicações • tratamento R P A Alta da sala de recuperação • escala de Aldrete e Kroulik R P A Aldrete e Kroulik • ATIVIDADE 2 : movimento voluntário de todas as extremidades 1 : movimento voluntário de duas extremidades apenas 0 : incapacidade de se mover R P A Aldrete e Kroulik • RESPIRAÇÃO 2 : respiração profunda e tosse 1 : dispnéia , hipoventilação 0 : apnéia R P A Aldrete e Kroulik • CIRCULAÇÃO 2 : PA normal ou até 20% menor que no pré- anestésico 1 : PA em 20 a 50 % menor que no pré- anestésico 0 : PA igual ou inferior a 50 % dos valores pré- anestésicos R P A Aldrete e Kroulik • CONSCIÊNCIA 2 : totalmente desperto 1 : desperta quando chamado 0 : não responde R P A Aldrete e Kroulik • SATURAÇÃO 2 : capaz de manter em ar ambiente Sat O2> 92 % 1 : necessidade de suplementação de oxigênio para manter Sat O2 > 92 % 0 : Sat O2 < 90 % apesar da suplementação de oxigênio R P A 7 PONTOS ALTA Aldrete e Kroulik R P A RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 50 anos, 60 kg, estado físico ASA I, submetida à tireoidectomia sob anestesia geral induzida com propofol (140 mg), fentanil (350 µg), atracúrio (30 mg) e mantida com isoflurano, duas doses subseqüentes em bolus de atracúrio (10 mg cada) e ventilação controlada mecânica. No final da cirurgia, após antagonização do bloqueio neuromuscular, a paciente foi extubada, obedeceu aos comandos para respirar e colaborou na passagem à maca, sendo transportada para a SRPA, aonde chegou consciente. Minutos após, apresentou apnéia, cianose e inconsciência. Foi realizada ventilação manual com oxigênio a 100% seguida de injeção de naloxona (0,2 mg) por via venosa, havendo retorno da ventilação espontânea e da consciência. R P A CONCLUSÕES: Os cuidados ventilatórios no pós- operatório, durante o transporte, admissão à SRPA e permanência nessa unidade, devem ser contínuos em pacientes que receberam opióides, mesmo demonstrando estar conscientes ao deixarem a sala cirúrgica. Apesar de o caso ser simples, entendemos que sua apresentação servirá mais uma vez de alerta para o fato de que os cuidados ventilatórios durante o transporte, especialmente em longas distâncias, e na SRPA, devem ser contínuos em pacientes que receberam opióides, mesmo estando conscientes. R P A HIPERTERMIA MALIGNA R P A Hipertemia Maligna A hipertermia maligna (HM) é uma afecção hereditária e latente, caracterizada classicamente por uma síndrome hipermetabólica em resposta à exposição aos anestésicos voláteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e/ou succinilcolina. A HM surge a qualquer momento durante ou após a anestesia, tendo sido descrita a sua ocorrência até 6 horas após a interrupção da exposição ao agente desencadeante. R P A Em condições normais, os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático, o receptor di-hidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). Na crise de HM, o desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ desencadeia hiperatividade contrátil, hidrólise do ATP, hipertemia, aumento do consumo de O2, produção de CO2 e ácido lático, desacoplamento da fosforilação oxidativa, lise celular e extravasamento do conteúdo do citoplasma. R P A R P A Quadro Clínico Os sintomas podem variar de acordo com a intensidade da crise, da forma fulminante a quadros abortivos. Nem sempre hipertermia é manifestação inicial ou proeminente da HM. A rigidez de masseter pode existir em 25% dos suscetíveis. A hipertermia pode ser tardia e pode estar ausente. A hipercarbia, já detectada à capnografia, parece preceder as demais manifestações. > 45 mmHg A hiperventilação, bloqueadores neuromusculares, barbitúricos e hipotermia podem mascarar o diagnóstico R P A
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