evolução de enfermagem

Prévia do material em texto

Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica 
 Especialização Lato Sensu 
 
 
Data: _____/____/_____. Hora:_____:______hs. 
Identificação: ______________________________________________________. Idade: _________. Leito: __________. 
Diagnóstico:_____________________________________________________________________________. 
Grau de dependência da enfermagem Independente 
Parcialmente dependente 
Muito dependente 
Totalmente dependente. 
Sistema Nervoso Nível de Consciência 
¾ Orientado no espaço e tempo 
¾ Desorientado no espaço e tempo 
¾ Alerta 
¾ Padrão da fala (pastosa, disartria, disfasia) 
¾ Confuso 
¾ Letárgico 
¾ Coma 
Estado de ânimo 
¾ Ansioso 
¾ Deprimido 
Sintomatologia 
¾ Surgimento e evolução de Cefaléia 
¾ Surgimento e evolução de Paralgesia 
¾ Surgimento e evolução de Paralisias 
¾ Surgimento e evolução de Diplopia 
¾ Surgimento e evolução de Visão turva 
¾ Surgimento e evolução de rigidez 
Avaliação de Pupilas 
¾ Midríase 
¾ Miose 
Avaliação da Escala de Glasgow 
Sistema Respiratório Tipo da Respiração 
¾ Dispnéia 
¾ Taquipnéia 
¾ Respiração Agônica 
Capacidade 
¾ Ausculta Pulmonar (estertores/roncos/sibilos/crepitação) 
¾ Expansibilidade Prejudica 
¾ Presença de tosse (com expectoração, sem expectoração) 
¾ Expectoração (tipo espessa, fluída, rolhas/ cor amarelada, 
esbranquiçada, esverdeada/ quantidade = hiperssecretivo, pouco 
secretivo) 
Terapêutica 
¾ Cateter oxigênio -------- horas dia e litros minuto 
¾ Nebulização contínua 
¾ CPAP 
¾ Ventilação Mecânica 
¾ Dias de intubação naso/orotraqueal 
¾ Dias de traqueostomia 
Sistema Cardiovascular Condição Hemodinâmica 
¾ Pressão Arterial (hipotenso, hipertenso, pressão convergente) 
¾ Pulso (bradicárdico, taquicárdico, arrítmico, com extrassístoles, com 
bigeminismo) 
¾ Presença de dor anginosa 
Característica da perfusão periférica 
¾ Lábios 
¾ Dedos das mãos e pés 
Característica da rede venosa 
¾ Difícil acesso (nº de punções/sucessos/insucessos) 
 Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica 
 Especialização Lato Sensu 
 
¾ Sinais de flebite (flogísticos) 
¾ Presença de hematomas/equimoses 
¾ Varizes em MMII 
Presença de sangramento 
¾ Ativo com presença de hipovolemia 
¾ Reposição com expansores (Sangue/hemocomponentes/RL) 
¾ Sangramento controlado (tamponamento/sutura) 
Sistema digestório Aceitação alimentar 
¾ JEJUM 
¾ Aceitação total 
¾ Aceitação parcial (motivo) (hiperglicemia, hipoglicemia) 
¾ Presença de halitose 
¾ Presença de sialorréia 
¾ Presença de náusea 
¾ Presença de vômito (tipo jato, fecalóide, mucóide, em quantidade, cor 
esverdeada, amarelada) 
¾ Presença de colostomia/ileostomia e tipo de eliminação (troca da bolsa 
e característica do estoma) 
Nutrição Enteral 
¾ Quantidade infundida nas 24 horas 
¾ Intercorrências (saída da sonda, obstrução, distensão abdominal, 
hiperglicemia, hipoglicemia) 
Nutrição Parenteral 
¾ Quantidade infundida nas 24 horas 
¾ Intercorrências (saída do CVC, obstrução, hiperglicemia, hipoglicemia) 
Sintomatologia 
¾ Distensão Abdominal 
¾ Dor (tipo cólica, aguda, crônica, insuportável, intermitente) 
¾ Ausência ou presença de RHA 
Registros 
¾ Data da última evacuação 
¾ Número de evacuações e características das fezes (FD = fezes 
diarreicas, FM = fezes tipo melena, FL = fezes líquidas, FC = fezes em 
cíbalos, FSP = fezes semi líquidas, FP = fezes pastosas, FE = fezes 
endurecidas) 
Controle Hídrico Características encontradas 
¾ Hidratado 
¾ Desidratado 
¾ Edemaciado 
Registros 
¾ Restrição de líquidos 
¾ Balanço hídrico 
¾ Sudorese e diaforese 
Sistema Urinário Registros 
¾ Volume de diurese nas 24 horas (poliúria, oligúria, anúria) 
Sintomatologia 
¾ Quanto ao tipo de eliminação (micção, disúria, polaciúria) 
¾ Quanto as características (cor amarelada palha, dourado, vermelho vivo, 
vermelho escuro, com presença de coágulos) 
Sistema Reprodutor Registros 
¾ Características das mamas (flácidas, túrgidas, intumescidas, com ou 
sem presença de colostro) 
¾ Características do mamilo e manobras para recuperação 
¾ Presença de loquiação a quantas horas 
¾ Involução uterina 
¾ Presença de sangramento anormal 
Terapêutica 
¾ Uso de pressão sobre abdome (peso sobre útero) 
 
 Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica 
 Especialização Lato Sensu 
 
Sistema Músculo Esquelético Atividade 
¾ Quanto a movimentação (Ativo, Hiperativo , Hipoativo , Prostrado) 
¾ Quanto ao tipo de marcha (hesitante, firme, com auxílio de muletas, de 
andador) 
¾ Quanto a força muscular (atonia, hipotonia, hipertonia) 
¾ Movimentação ativa/passiva(repouso no leito, senta em poltrona, 
deambula) 
Sistema linfático/Imunológico Registro 
¾ Surgimento e evolução de aumento de gânglios linfáticos 
¾ Queda da imunidade (uso de medicamentos, tratamento QT, 
Transplante) 
¾ Doença transmissível com necessidade de isolamento específico 
Sistema Endócrino Registros 
¾ Testes de glicemia capilar (dextro), poliúria (diabetes insipidus) 
Sistema Tegumentar Registros 
¾ Coloração de Pele (Corado, Pálido, Cianótico, Ictérico) 
¾ Características da pele (descamativa, ressecada, úmida, pegajosa, 
friável) 
¾ Condições do cabelo (presença de pediculose, ressecados, em queda) 
¾ Presença de lesão (data do surgimento da lesão, dias de lesão, melhora 
ou piora da lesão, tipo de exsudato = linfático, purulento, abundante, 
lesão seca, presença de áreas de necrose, tecido de granulação) 
Temperatura Febril --------- episódios dia 
Febre intermitente (matutina/vespertina) 
Febre remitente 
CATETERES E DRENOS 
Cateter Venoso Periférico (Jelco) Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Cateter Venoso Central (Intracath) Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Cateter Venoso Central (Shiley) Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Cateter Venoso Central (Permcath) Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Dreno Penrose Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Dreno Porto Vac/Hemovac Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Dreno de Tórax Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Dreno Kehr Dia de Instalação: 
Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo 
Sonda Naso Gástrica Dia de Instalação: 
Característica da fixação e data da troca da fixação 
Sonda Naso Enteral Dia de Instalação: 
Característica da fixação e data da troca da fixação 
Sonda Vesical Dia de Instalação: 
Característica da fixação e data da troca da fixação 
DROGAS 
Vasoativas Volume de infusão nas 24 horas e reação observada 
Sedação Volume de infusão nas 24 horas e reação observada 
Quimioterapia Volume de infusão nas 24 horas e reação observada 
 
 
 
 
 Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica 
 Especialização Lato Sensu 
 
 
 
RESUMO 
 
Grau de dependência da enfermagem 
Sistema Nervoso 
Sistema Respiratório 
Sistema Cardiovascular 
Sistema digestório 
Controle Hídrico 
Sistema Urinário 
Sistema Reprodutor 
Sistema Musculo Esquelético 
Sistema linfático/Imunológico 
Sistema Endócrino 
Sistema Tegumentar 
Temperatura 
CATETERES E DRENOS 
Cateter Venoso Periférico (Jelco) 
Cateter Venoso Central (Intracath) 
Cateter Venoso Central (Shiley) 
Cateter Venoso Central (Permcath) 
CateterVenoso Central (Port-a-cath) 
Dreno Penrose 
Dreno Porto Vac/Hemovac 
Dreno de Tórax 
Dreno Kehr 
Sonda Naso Gástrica 
Sonda Naso Enteral 
Sonda Vesical 
DROGAS 
Vasoativas 
Sedação 
Quimioterapia