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Profa. Drª Helane Rocha Aula cedida por profa. Thamy Braga Rodrigues Avaliação abdominal 1 OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM • Revisar a anátomo-fisiologia abdominal; • Reconhecer os sistemas que estão no abdome; • Localizar estruturas anatomicamente de acordo com a topografia; • Descrever a propedêutica abdominal; 2 ►O Trato GI é uma via de 4,9 a 5,8 m de comprimento, que se estende desde a boca, atravessa o esôfago, estomago e intestinos, até o ânus; ►O aparelho digestivo é responsável pela ingestão, digestão e absorção dos nutrientes e pela eliminação dos produtos residuais da digestão. 3 ANATOMIA INTERNA • VÍSCERAS são todos os órgãos que estão dentro da cavidade abdominal; • VÍSCERAS OCAS são as que o formato dependem de seu conteúdo (estômago, vesícula, intestino delgado, cólon e bexiga); – Esses órgãos em geral não são palpáveis, embora possa sentir o cólon distendido por fezes ou bexiga cheia de urina; • VÍSCERAS SÓLIDAS são as que mantém um formato característico (fígado, pâncreas, baço, rins) – A borda inferior do fígado e o rim direito podem ser palpáveis, sem que isso indique anormalidades. 4 ANATOMIA DO ABDOME 5 6 Função do Sistema Digestivo – ☺Clivar as partículas alimentares na forma molecular para a digestão; ☺Absorver as pequenas moléculas produzidas pela digestão para dentro da corrente sanguínea; ☺Eliminar alimentos não-digeridos e não-absorvidos e outros produtos residuais do corpo; 7 Mastigação e Deglutição; - Processo de digestão inicia com a mastigação (alimento quebrado em partículas menores, as quais podem ser deglutidas e misturadas com as enzimas digestivas); - A saliva é secretada e entra em contato com o alimento. Nesta contém enzima ptialina e amilase salivar que dá início a digestão dos amidos. Contém também muco e água, os quais auxiliam a lubrificar o alimento à medida que é mastigado; 8 Mastigação e Deglutição; - Quando o alimento é deglutido, a epiglote se movimenta para cobrir a abertura da traquéia e, assim, evita a aspiração de alimento para dentro dos pulmões; - Deglutição - resulta na impulsão do bolo alimentar para a parte superior do esôfago; - O músculo liso do esôfago contrai-se em sequência ritmada, no sentido do estômago, visando impulsionar o bolo alimentar ao longo deste trato; 9 Anatomia - TGI Esôfago – localizado no mediastino, na cavidade torácica, anterior a coluna vertebral e posterior a traquéia e ao coração. Tubo que torna-se distendido quando o alimento o atravessa; 10 Anatomia - TGI Estômago – Parte superior do abdome a esquerda da linha média, abaixo do diafragma esquerdo. Dividido em cárdia (entrada), fundo, corpo e piloro (saída); Intestino delgado – Segmento mais longo do TGI. Com uma área de superfície de 7.000 cm para secreção e absorção. Dividido em três partes anatômicas: parte superior (duodeno), média (jejuno) e inferior (íleo); 11 Anatomia - TGI Estômago – Armazena e mistura o alimento com as secreções; Secreta ácido clorídrico (altamente ácido) em resposta à presença ou ingestão prevista de alimentos e tem como objetivo: clivar o alimento em componentes mais absorvíveis e auxiliar na destruição da maioria das bactérias ingeridas; Secreções gástricas: Enzima Pepsina – digestão de proteínas; 12 Anatomia - TGI Estômago – O alimento permanece no estômago durante um período variável de tempo, desde meia hora até várias horas, dependendo do tamanho das partículas alimentares, da composição da refeição...; A peristalse no estômago e as contrações do esfíncter pilórico possibilitam que o alimento parcialmente digerido penetre no intestino delgado em uma velocidade que permite a absorção eficiente dos nutrientes; Esse alimento misturado às secreções gástricas é chamado de QUIMO; 13 Anatomia - TGI Intestino delgado – ►A digestão, nessa parte, é realizada por secreções do intestino e pela secreção de substâncias do fígado, vesícula biliar e pâncreas através de ductos ligados no intestino delgado; 14 Anatomia - TGI Intestino delgado – ►O fígado secreta a bile, que emulsifica as gorduras, ajudando na sua digestão e absorção. O pâncreas libera o suco pancreático, que contém enzimas que digerem os macronutrientes, principalmente; - Carboidratos – dissacarídeos (sacarose, maltose, galactose), monossacarídeos (glicose, frutose); - Proteínas – aminoácidos e peptídeos; - Lipídios – monoglicerídeos e ácidos graxos; Moléculas menores prontas para serem absorvidas; 15 Anatomia - TGI Intestino delgado – ► Pequenas projeções, vilosidades, estão presentes no intestino e funcionam para produzir enzimas digestivas, assim como abosrver nutrientes; Vitaminas e minerais não são digeridos, são absorvidos essencialmente inalterados; Absorção começa no jejuno 16 Anatomia - TGI Intestino delgado – ►A válvula ileocecal controla a passagem do conteúdo intestinal para dentro do intestino grosso e impede o refluxo de bactérias para dentro do intestino delgado; 17 Vesícula Biliar - localizado debaixo do fígado, armazena a bílis [líquido amarelo-esverdeado produzido pelo fígado, até que o aparelho digestivo dele necessite, composta de sais biliares, eletrólitos, pigmentos biliares como a bilirrubina, colesterol e outras gorduras (lípidos); utilizada pelo organismo para que o colesterol, as gorduras e as vitaminas dos alimentos gordos sejam mais solúveis e, desse modo, possam ser melhor absorvidas]. 18 ►Os sais biliares estimulam o intestino grosso a segregar água e outros sais, o que ajuda a que o conteúdo intestinal avance com maior facilidade até ao exterior do corpo; 19 ► A bilirrubina, um produto residual formado por restos de glóbulos vermelhos inúteis, é excretada pela bílis; - recém- nascidos – icterícia fisiológica (normal) - metabolismo lento da bilirrubina; 20 Anatomia - TGI Intestino grosso – Segmentos ascendente, transverso e descendente, porção terminal que compreende o colón sigmóide e o reto. Este exibe continuidade com o ânus; Principal função - reabsorver água. Suas células epiteliais secretam muco, o qual lubrifica a massa de resíduo alimentar que vai perdendo água; - Material não digestivo - fezes, que devem ser eliminadas do organismo; Orifício anal é regulado por uma rede de músculos estriados, que fomam os esfíncteres anais interno e externo; FÍGADO • Preenche a maior parte do QSD e se estende até a linha hemiclavicular esquerda; • A borda inferior do fígado e o rim direito podem ser palpáveis, sem que isso indique anormalidades; 21 FÍGADO • Armazenamento das vitaminas A, B12, D e E, e de alguns minerais, como o ferro; • Destruição das hemácias velhas ou anormais; • Emulsificação de gorduras no processo digestivo, através da secreção da bile; • Armazenamento e liberação de glicose; • Síntese de proteínas do plasma; • Síntese do colesterol; • Produção de gorduras (Lipogênese); • Conversão de amônia em uréia; • Purificação e destoxificação de várias toxinas e drogas; 22 PÂNCREAS • É uma glândula mole e lobulada situada por trás do estômago; • Tem uma situação oblíqua, cruzando a parede abdominal posterior até o quadrante superior esquerdo. • O pâncreas secreta enzimas digestivas ao duodeno e hormônios à corrente sangüínea; 23 PÂNCREAS • As enzimas secretadas pelo pâncreas digerem proteínas (tripsina), carboidratos (amilase) e gorduras (lipase); • Os três hormônios produzidos pelo pâncreas são a insulina, que reduz o nível de açúcar (glicose) no sangue; o glucagon, que eleva o nível de açúcar no sangue; e a somatostatina, que modula a secreção da insulina e glucagon. 24 BAÇO• É uma massa amolecida de tecido linfático; • Está localizado na parede póstero-lateral da cavidade abdominal, imediatamente abaixo do diafragma. • Largura ocupa 9ª a 11ª costela, mede cerca de 7cm; • Normalmente impalpável; 25 BAÇO • Este órgão age como parte integrante do sistema linfático e vascular. Elimina microorganismos patogênicos (fabrica anticorpos) e pode destruir hemácias anômalas, alteradas ou envelhecidas. • Ele também funciona como um filtro e um reservatório de sangue 26 RETROPERITÔNIO - RINS • Formato de feijão; • São retroperitoniais, ou posteriores aos conteúdos abdominais; • Ficam bem protegidos pelas costelas e musculaturas posteriores; • Rim esquerdo, situa-se na altura da 11ª a 12ª costelas; • Em virtude do posicionamento do fígado, o rim direito tem situação 1 a 2 cm mais baixo que o rim esquerdo, e às vezes, pode ser palpável; 27 ANATOMIA DO ABDOME 28 • AORTA – situa-se imediatamente à esquerda da linha média, na parte superior do abdome; • Desce por trás do peritônio [membrana serosa de parede dupla que forra a parede abdominal (peritônio parietal) e as vísceras (peritônio visceral)] e, 2 cm abaixo do umbigo, bifurca-se nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda; 29 AORTA – • Palpa-se a pulsação aórtica na parte superior da parede abdominal anterior. As artérias ilíacas direita e esquerda transformam-se nas artérias femorais na região inguinal; • Pulsações facilmente palpadas entre crista ilíaca ântero-superior e a sínfise pubiana; 30 Suprimentos sanguíneos do TGI • O TGI recebe sangue das artérias que se originam ao longo da totalidade do comprimento das Aortas torácica e abdominal; • Artérias: gástrica (oxigênio e nutrientes são supridos para o estômago) e mesentérica superior e inferior (intestino); • Sangue é drenado, a partir desses órgãos por veias que se unem, de modo a formar a veia porta; 31 Divisões semiológicas 32 33 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • LACTENTES E CRIANÇAS; - Fígado ocupa um espaço proporcionalmente maior no abdome ao nascer do que em anos posteriores; - Nos recém-nascidos normais a termo, a borda hepática inferior pode ser palpada 0,5 - 2,5cm abaixo da reborda costal direita; - A bexiga urinária tem uma localização mais alta no abdome do que no adulto; - No início da infância, a parede abdominal é menos musculosa e, portanto, torna-se mais fácil a palpação dos órgãos; 34 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • GESTANTE; - Náuseas e vômitos ou “enjôo matinal” são sinais precoces de gravidez em 50 a 75% das gestantes; - Causa desconhecida, mas pode está relacionada a alterações hormonais; - “Indigestão ácida” ou “azia” (pirose), causada pelo refluxo esofagiano; - A motilidade gastrintestinal diminui, o que prolonga o tempo de esvaziamento gástrico; 35 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • GESTANTE; - A constipação e o aumento da pressão venosa na pelve inferior podem provocar hemorróidas (veias dilatadas no ânus que podem se exteriorizar, causando dor e sangramento); - O útero aumentado desloca o intestino para cima e para trás. Os ruídos intestinais diminuem; - As alterações cutâneas no abdome, como estrias e a linha nigra; 36 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO GESTANTE; 37 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • IDOSO; - Acúmulo de gordura na região suprapúbica em mulheres, em decorrência da redução dos níveis de estrogênio; - Homens também podem evidenciar alguns depósitos de gordura na área abdominal 38 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • IDOSO; - Ao passar dos anos, o tecido adiposo é redistribuído no sentido do abdome e dos quadris, afastando-se do rosto e extremidades; - A salivação diminui, o que faz com que a pessoa apresente a boca seca e redução do sentido do paladar; - Ocorre um retardo no esvaziamento esofagiano – o risco de aspiração pode aumentar; 39 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • IDOSO; - O tamanho do fígado diminui com a idade, mas a função permanece. O metabolismo hepático de fármacos e drogas é prejudicado, em parte devido a uma redução de 55 a 60% do fluxo sanguíneo hepático entre 60 e 80 anos; - Essas alterações são clinicamente significativas, pois o metabolismo hepático mais lento aumenta a incidência de efeitos colaterais; 40 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • IDOSO; - Pessoas idosas com frequência referem constipação. 41 CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO • IDOSO; - Dentre os idosos realmente constipados, contata-se que dois terços apresentam uma diminuição do trânsito no cólon distal e um retardo no esvaziamento retal; * Causa – redução da atividade física, consumo insuficiente de água, dieta pobre em fibras, efeitos colaterais de medicamentos.... 42 • A entrevista com o paciente, antes da realização do exame do abdome, assim como de qualquer outro segmento corporal é de extrema importância para a obtenção dos dados que fornecerão subsídios a serem relacionados com os demais achados clínicos; 43 INFORMAÇÕES SUBJETIVAS • Apetite; • Disfagia; • Intolerância alimentar; • Dor abdominal; • Náuseas/vômitos; • Hábitos intestinais; • História abdominal pregressa; • Medicamentos; • Avaliação nutricional. 44 • As queixas atuais do paciente devem ser investigadas de forma minuciosa, incluindo início, duração e intensidade dos sintomas, sendo fundamental que o entrevistador questione fatores que as exarcebam ou inibem 45 APETITE/DISFAGIA • Alterações de apetite; • Perda de apetite; • Alterações de peso; • Quantidade de quilos ganhos ou perdidos; • Quando começou a perder peso; • Dietas; • Dificuldade para engolir (disfagia) e desde quando; • Sialorréia ou ptialismo – frequência e fatores desencadeantes da produção excessiva de saliva; • Soluço; • Pirose ou azia; • Eructação; • Dispepsia; 46 • O soluço resulta de um estímulo involuntário de músculos relacionados com a respiração, principalmente o diafragma, levando a uma inspiração rápida e curta, não sincronizada com o ciclo respiratório; • Possíveis causas: ►Distensão gástrica pela ingesta de bebidas com gás (refrigerantes), ► deglutição de ar ou alimentação em grande volume, ► mudanças súbitas de temperatura de alimentos ingeridos ou mesmo da pele (sauna-ducha gelada), ► ingesta de álcool 47 • Pirose ou azia – Sensação de queimação, relaciona-se a ingestão de alimentos, refeições copiosas...; Quando persistente, em região epigástrica, pode suspeitar de doença cardíaca; • Eructação – regurgitação de ar • Dispepsia – Sensação de plenitude gástrica, indigestão, relação com a ingestão de determinado tipo ou quantidade de alimentos 48 INTOLERÂNCIA ALIMENTAR • Alimentos que não consegue comer; • Manifestações de intolerância: reação alérgica, azia, eructação, distensão abdominal e indigestão; • Uso de antiácidos e em que frequência; 49 DOR ABDOMINAL • Existência e localização da dor; • A dor se desloca ou tem um ponto fixo; • Como e quando começou a dor; • Dor constante ou esporádica? Quando? • Relação da dor com refeições e momento de pico; • Características da dor – cólica, queimação, como uma facada?; • Aliviada ou piora por alimentos; • Associadas a – estresse, cansaço, náuseas, vômitos, gases, febre, secreção vaginal ou peniana?; • Alternativas de alívio da dor – repouso, saco de água quente, mudança de posição, medicamentos; 50 NÁUSEAS/VÔMITOS • Frequência, quantidade; • Aspecto; • Cor (hematêmese); • Cheiro; • Fatores associados: cólica, diarréia, febre, calafrios; • Alimentação nas últimas 24 horas, local, mais alguém na família que apresentou os mesmos sintomas?; 51 HÁBITOS INTESTINAIS• Frequência de evacuação; • Cor; • Consistência; • Diarréia; • Constipação; • Frequência de alterações; • Uso de laxantes? Investigar tipo e frequência; • Melena (fezes escurecidas – hemorragia de porção alta do intestino); Enterorragia (fezes avermelhadas – hemorragia de porção final do intestino); 52 HISTÓRIA ABDOMINAL PREGRESSA • História de doença abdominal: úlcera, doença vesicular, hepatite, icterícia, apendicite, colite, hérnia; • Cirurgia pregressa, tipo; • Complicações cirúrgicas; • Exames radiológicos do abdome e resultados. 53 MEDICAMENTOS • Medicamentos; • Etilismo – diariamente, semanalmente, última vez; • Tabagismo – quantos? Frequência? 54 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Descrição da dieta; POSIÇÃO PARA EXAME ABDOMINAL 55 PREPARAÇÃO - A iluminação deve incluir uma luz forte de cima para baixo e um foco secundário; - Exponha o abdome, tornando-o completamente visível; cubra genitália e as mamas femininas; •Esvaziar a bexiga, exceto se for necessária amostra de urina; •Mantenha o recinto aquecido, para evitar calafrios e tensão muscular; 56 PREPARAÇÃO ● Posicione a pessoa em decúbito dorsal, com a cabeça em um travesseiro, os joelhos dobrados ou sobre um travesseiro e os braços ao lado do corpo ou cruzados à frente do tórax; 57 PREPARAÇÃO ● Para evitar tensão abdominal, o diafragma do estetoscópio deve estar aquecido, as mãos devem estar quentes e as unhas cortadas; ● Indague sobre regiões dolorosas. Examine essas regiões por último, para evitar defesa muscular; ● Métodos de distração: Aumente o relaxamento muscular com exercícios respiratórios, apelos emotivos, voz baixa e tranquilizadora, peça ao paciente para contar história do seus problemas abdominais enquanto estiver fazendo a palpação; INSPEÇÃO • Contorno abdominal – descreve o estado nutricional e, normalmente, varia de achatado a arredondado; • Determine o perfil desde o rebordo costal até o osso púbico; • Simetria – lanterna iluminando perpendicularmente o abdome e, depois, paralelamente o corpo do paciente; Observe abaulamentos, massas visíveis ou formatos assimétricos; •Inspecione o paciente de ambos os lados e verifique simetria; •Hérnia – protusão das vísceras abdominais através da abertura anormal na parede muscular; 58 INSPEÇÃO • Simetria – -Peça a pessoa para respirar fundo, destaca ainda mais qualquer alteração – o abdome deve manter-se liso e simétrico; - Ou peça a pessoa para sentar-se sem utilizar as mãos - Podem aparecer hérnia, hepatomegalia, esplenomegalia (visceromegalias); 59 INSPEÇÃO • Umbigo – Normalmente, localiza-se na linha média e é invertido, sem sinais de alteração de cor, inflamação ou hérnia. Pode ficar evertido ou destacado na gravidez. • Eversão (ascite, hérnia), profundamente deprimido na obesidade, Coloração periumbilical azulada na hemorragia intra-abdominal (sinal de Cullen); 60 61 INSPEÇÃO • Pele – Superfície lisa e uniforme, com coloração homogênea; Boa região para avaliar pigmentação, pois costuma ficar protegida do sol; Estrias (lineae albicantes) – marcas branco-acinzentadas – ocorre quando as fibras eláticas da pele são rompidas após um estiramento rápido ou prolongado – gestação, obesidade; Estrias recentes são róseas ou azuis, passando a adquirir cor branco-prateada; 62 INSPEÇÃO • Pele – Pode ser identificada ascite (pele distendida e brilhosa, hérnias); icterícia; • Áreas maculares ou papulares acastanhadas •Cicatriz cirúrgica alerta para a possível presença de aderências e de tecido fibrótico; 63 INSPEÇÃO 64 INSPEÇÃO 8 cm Cicatrizes- localização- tamanho 65 INSPEÇÃO • Pele – veias em geral não são visíveis, mas uma fina rede venosa pode ser observada em pessoas magras; •Veias proeminentes e dilatadas são vistas na cirrose, ascite... • Bom turgor cutâneo reflete uma nutrição saudável; pince suavemente uma prega da pele; em seguida libere-a para verificar se há retorno imediato da pele à posição original; •O turgor deficiente na desidratação, frequentemente acompanha doenças gastrintestinais; 66 INSPEÇÃO • Pulsação ou movimento – Pulsações da aorta podem ser vistas debaixo da pele na região epigástrica, em especial em pessoas magras com um bom relaxamento da parede abdominal; • Os movimentos respiratórios podem ser percebidos no abdome, principalmente nos homens; • Podem ser perceptíveis ondas peristálticas em pessoas muito magras; 67 INSPEÇÃO • Pulsação ou movimento – Pulsação acentuada da aorta (hipertensão, insuficiência aórtica...); • Peristalse acentuada e visível associada a distensão abdominal indica obstrução intestinal; • Distribuição de pêlos – distribuição de pêlos pubianos •Padrões alterados por anormalidades endócrinas ou hormonais 68 INSPEÇÃO • Postura – Relaxada, expressão facial tranquila e respirações lentas e regulares; •Inquietação e mudança constante de posição para encontrar conforto ocorre na dor em cólica da obstrução intestinal; 69 INSPEÇÃO - contorno 70 GLOBOSO 71 INSPEÇÃO - contorno PLANO 72 INSPEÇÃO - contorno SALIENTE 73 INSPEÇÃO - contorno INSPEÇÃO Contorno abdominal Abdome protuberante – obesidade, gestação, ascite ou distensão abdominal; Abdome arredondado – pessoa com musculatura flácida ou excesso de gordura; 74 INSPEÇÃO Contorno abdominal Abdome em Avental- Obesidade grave; 75 INSPEÇÃO Contorno abdominal Abdome Escavado 76 Cicatriz abdominal Cicatriz cirúrgica Hérnia umbilical 77 AUSCULTA ABDOMINAL • Ordem invertida, pois a percussão e palpação podem aumentar a peristalse e fornecer falsa interpretação dos ruídos intestinais; 78 AUSCULTA ABDOMINAL • Use o diafragma do estetoscópio; • Mantenha o estetoscópio levemente pressionado sob a pele, comprimí-lo em demasia pode estimular ainda mais os ruídos intestinais; • Inicie a ausculta no QID, na região da válvula ileo-cecal – região que sempre existem ruídos intestinais; 79 RUÍDOS INTESTINAIS • Observe características e frequência; • Originam-se com a movimentação de ar e líquidos através do intestino delgado; • Dependendo do intervalo decorrido da última refeição, pode haver uma ampla variação dos ruídos normais; • São irregulares, com frequência entre 05 e 30 ruídos por minuto; • Os ruídos intestinais tem uma tonalidade aguda; 80 RUÍDOS INTESTINAIS • Não é necessária a contagem; avalie se são normais, hipo (acompanha cirurgias abdominais ou inflamação do peritônio) ou hiperativos (altos, que assinala um aumento da motilidade); • Hiperperistaltismo que você sente quando o estômago “ronca” – Borborigmo; • É necessário auscultar por 5 minutos, antes de ser comprovada a ausência completa de ruídos intestinais; 81 RUÍDOS VASCULARES - Presença de ruídos ou frêmitos vasculares; - Utilizando uma compressão mais firme, examine as regiões sobre a aorta e as artérias renais, ilíacas e femorais, principalmente em pessoas com hipertensão; 82 RUÍDOS VASCULARES - O sopro sistólico é um ruído pulsátil que ocorre na estenose ou oclusão de uma artéria; 83 ARTÉRIA AORTA 84 PERCUSSÃO • Timpanismo; • Tamanho do fígado; • Macicez esplênica; • Hipersensibilidade do ângulo costovertebral; • Piparote; • Macicez de decúbito; • Utilizamos a percussão do abdome para avaliar a densidade relativa dos conteúdos abdominais, localizar órgãos e avaliar a presença de possíveis líquidos ou massas anormais. 85 Sons podem ser evidenciados no processo de percussão abdominal SOM INTENSIDADE ÓRGÃO PODE ESTAR RELACIONADO TIMPÂNICO ALTA ESTÔMAGO GASES INTESTINAISE BOLHAS DE AR ESTOMACAIS SUBMACICEZ LEVE A MODERADA FÍGADO BAÇO BEXIGA ÚTERO GRAVÍDICO EM FLANCOS, PROTUBERÂNCIAS PODEM SUGERIR ASCITES HIPERTIMPANISMO DIFUSO ALTA EM TODA EXTENSÃO ABDOMINAL OBSTRUÇÃO INTESTINAL 86 TIMPANISMO • Percuta suavemente os quatro quadrantes, para determinar a quantidade de timpanismo e macicez existente; • O timpanismo deve predominar – ar intestinal sobe para a superfície quando a pessoa está em decúbito dorsal; • Ocorre macicez sobre a bexiga distendida, tecido adiposo, líquido ou massas; • O hipertimpanismo está presente na distensão gasosa. 87 88 TAMANHO DO FÍGADO • O tamanho do fígado no adulto varia de 6 a 12 cm; • A altura do fígado está relacionada com a altura da pessoa; quanto mais alta a pessoa, maior é o fígado; • Os homens têm o fígado maior do que as mulheres da mesma altura; • Em geral, mede 10,5 cm no homem; 7 cm nas mulheres; – Amplitude aumentada do fígado – hepatomegalia; 89 TAMANHO DO FÍGADO • Percuta para determinar o limite de determinados órgãos; • Para determinar o tamanho do fígado inicie na região pulmonar baixo até o som transformar-se em maciço (linha hemiclavicular direita – linha entre articulações acromioclavicular e esternoclavicular); • Assinale o local onde ocorreu esta mudança, geralmente quinto espaço intercostal; • Em seguida, localize o timpanismo abdominal e percuta a linha hemiclavicular no sentido cefálico, marcar onde o som mudou de timpânico para maciço, normalmente no rebordo costal direito; 90 91 92 TAMANHO DO FÍGADO • Variação percebida em pessoas com enfisema crônico – fígado é deslocado para baixo pelos pulmões insuflados; • É possível ouvir som maciço bem abaixo do rebordo costal direito, o tamanho global do fígado é mantido nos limites de normalidade; • Enfisema Pulmonar - Doença crônica - tecidos dos pulmões são gradualmente destruídos, tornando-se hiperinsuflados (muito distendidos) – Destruição nos alvéolos, compromete a troca gasosa - Dispnéia para realizar tarefas ou exercitar-se; 93 TAMANHO DO FÍGADO • Percussão Direta – Golpear rapidamente a superfície corporal com o dedo indicador, às vezes é mais sensível a modificações de tonalidade e vibração do que o método tradicional de percussão indireta; • A estimativa, à beira do leito, do tamanho do fígado pelo método de percussão direta é comprovadamente tão precisa quando o exame ultra-sonográfico; 94 • TESTE DA ARRANHADURA/ ESCARIFICAÇÕES – Definir a borda hepática quando o abdome estiver estendido ou a musculatura abdominal estiver tensa; • Colocar o estetoscópio sobre o fígado – com a unha de um dos dedos, arranhe levemente várias vezes o abdome, iniciando no QID e subindo no sentido do fígado; – Som amplificado – limite entre uma víscera oca e uma sólida; • Evidencias mostraram que não existe nenhuma correlação entre a borda do fígado determinada pela ausculta das escarificações e a verdadeira borda do fígado determinada pela ultrassonografia. 95 96 MACICEZ ESPLÊNICA • Frequentemente, o baço está escondido pelos conteúdos estomacais; • É possível localizá-lo pela percussão da macicez entre o 9º e o 11º espaços intercostais, por trás da linha hemiaxilar esquerda; • Uma nota de percussão à frente da linha hemiaxilar indica esplenomegalia (trauma, infecção); 97 MACICEZ ESPLÊNICA • Percuta, agora, o espaço intercostal mais baixo na linha axilar anterior esquerda – observado som timpânico; • Peça a pessoa para respirar fundo – normalmente, o timpanismo permanece durante toda a inspiração; • Nessa região (linha axilar anterior) – uma modificação de percussão timpânica para maciça na inspiração profunda constitui sinal de percussão esplênica positivo – esplenomegalia; 98 99 HIPERSENSIBILIDADE DO ÂNGULO COSTOVERTEBRAL • A percussão indireta faz com que os tecidos vibrem; • Para avaliar o rim coloque uma mão sobre a 12ª costela no ângulo costovertebral nas costas; • Golpeie esta mão com a borda ulnar do outro punho – a pessoa normalmente sente uma pancada, porém não relata dor; • Ocorre dor aguda na inflamação renal ou da região paranéfrica; 100 101 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS • Eventualmente, você pode suspeitar que uma pessoa tenha ascite (líquido na cavidade peritoneal), ao perceber distensão abdominal, abaulamentos ou protusão do umbigo para baixo; • Para diferenciarmos a ascite da distensão gasosa podemos utilizar o teste de piparote e da macicez de decúbito; • A ascite ocorre na insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão portal, cirrose, hepatite, pancreatite e câncer. 102 PIPAROTE • Fique de pé à direita do paciente; • Posicione a borda ulnar da mão de outro examinador ou do próprio paciente firmemente sobre a linha média do abdome (interrompe a transmissão do golpe que está por vir através da pele); • Coloque sua mão esquerda no flanco D do paciente; • Com a mão direita chegue ao outro lado do abdome e dê um golpe firme no flanco E; 103 PIPAROTE • Observe se o golpe gerou uma onda líquida que percorre o abdome; • Se o abdome estiver distendido por gases, não perceberá alteração alguma; 104 ASCITE 105 • Percussão para pesquisar macicez de decúbito; • Pessoa em decúbito dorsal – líquido ascítico acomoda-se nos flancos, pela ação da gravidade, deslocando-se para cima o ar; • Escuta som timpânico ao percurtir o topo do abdome, pois as alças intestinais estão com ar; • Percurtir mais abaixo na parede abdominal – se houver líquido – som muda de timpânico para maciço; 106 MACICEZ DE DECÚBITO 107 • Vire o paciente para o lado direito (em direção a você) – líquido gravitará para baixo, deslocando-se para cima as alças intestinais mais leves; • Percussão de cima para baixo – som muda de timpânico para maciço; • MACICEZ DE DECÚBITO – positiva nos grande volumes de ascite – não detecta menos de 500 ml de líquido; • EXAME DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – ULTRA- SONOGRÁFICO; 108 MACICEZ DE DECÚBITO 109 MACICEZ DE DECÚBITO 110 PALPAÇÃO • Avalia o tamanho, localização e consistência de determinados órgãos e verificar massas ou sensibilidade anormais; • Maioria dos pacientes tende naturalmente a proteger o abdome, sendo assim, é preciso usar métodos adicionais para garantir um relaxamento muscular completo; 111 PALPAÇÃO • Dobre os joelhos do paciente; • Mantenha a mão que realiza a palpação abaixada próximo ao abdome para pessoa ficar menos tensa; • Ensine a pessoa a respirar lentamente (inspirar pelo nariz e expirar pela boca); • Mantenha a voz baixa e suave – conversar relaxa; • Tente apelos emotivos – “Imagine que está cochilando na praia...”; 112 PALPAÇÃO • Em pessoas que sentem muitas cócegas, mantenha a mão da pessoa sob suas mãos com seus dedos curvados sobre os dedos dela (a maioria das pessoas não provoca cócegas em si mesmas); • Realizar a palpação após a ausculta – mantenha o estetoscópio no local e coloque os dedos em torno dele, palpando enquanto finge auscultar - pessoas não consideram o estetoscópio como fonte de cócegas) – pode retirar o estestocópio quando a pessoa se acostumar a ser tocada; 113 PALPAÇÃO SUPERFICIAL • Com os quatro primeiros dedos juntos comprima a pele em cerca de 01 cm; • Faça movimentos rotatórios suaves, deslizando os dedos e a pele; • Em seguida, levante os dedos e movimente-os no sentido horário até o próximo ponto do abdome; • Na palpação superficial podemos encontrar defesa muscular, rigidez, grandes massas e hipersensibilidade. 114 PALPAÇÃO SUPERFICIAL • Função da palpação superficial – não é pesquisar órgãos, mas compor uma impressão global da superfície cutânea e damusculatura superficial; • Por último, examine regiões identificadas como doloridas; 115 PALPAÇÃO PROFUNDA • Utilize a mesma técnica da palpação superficial, porém comprimindo o abdome em 05 a 08 cm; • Explore todo o abdome; • Use a técnica bimanual em abdomes obesos e muito grandes; • Coloque uma das mãos sobre a outra; • A mão de cima faz a compressão, a de baixo fica relaxada e pode concentrar-se no sentido da palpação; 116 OBSERVE: • Localização; • Tamanho; • Consistência; • Mobilidade; • Megalias; • Hipersensibilidade; • Massas anormais. 117 118 119 PALPAÇÃO • Caso identifique massas abdominais, primeiro distinga-a de estruturas normalmente palpáveis ou de uma organomegalia, em seguida, pesquise: 1. Localização; 2. Tamanho; 3. Formato; 4. Consistência ( mole, firme, dura ); 5. Superfície ( lisa, nodular) 6. Mobilidade; 7. Pulsatilidade; 8. Hipersensibilidade. 120 PALPAÇÃO DO FÍGADO • Palpe o fígado no QSD; • Coloque a mão esquerda sob as costas da pessoa, paralela a 11ª e 12ª e eleve-a para apoiar os conteúdos abdominais; • Coloque a mão direita no quadrante superior direito com os dedos paralelos à linha média; • Empurre para dentro o abdome e a região abaixo do rebordo costal D; 121 PALPAÇÃO DO FÍGADO • Peça ao paciente para respirar profundamente – é normal sentir a borda hepática sob os dedos das mãos enquanto o diafragma profundamente é empurrado para baixo durante a inspiração; • Com frequência, o fígado é impalpável e não se sente qualquer estrutura firme; 122 Salvo em situações de depressão do diafragma, a palpação do fígado além de 1 a 2 cm do rebordo costal D indica Hepatomegalia – anote o n. em cm e avalie consistência e sensibilidade; TÉCNICA DA MÃO EM GARRA • Método alternativo de palpação hepática; • Fique de pé à altura do ombro do paciente; • Vire seu corpo para a direita, no sentido dos pés da pessoa; • Coloque a mão por baixo do rebordo costal de baixo para cima; • Peça para o paciente inspirar; • Tente palpar a borda hepática por baixo dos dedos. 123 124 125 PALPAÇÃO DO BAÇO • O baço geralmente é impalpável; • Coloque a mão esquerda sobre o abdome e por trás do lado esquerdo na altura da 11ª e 12ª costelas; • Faça força para cima para apoiar; • Coloque a mão D obliquamente no QSE com os dedos apontando no sentido da axila E e logo abaixo do rebordo costal; 126 PALPAÇÃO DO BAÇO • Comprima a mão profundamente para baixo e por sob o rebordo costal E e solicite ao paciente que inspire profundamente; • Talvez você não sinta nenhuma estrutura firme; • Esplenomegalia – Descreva o número de extensão do baço abaixo do rebordo costal esquerdo; • Baço aumentado – desliza para fora e faz contato com a ponte dos seus dedos – crescimento do órgão chega aos quadrantes inferiores; 127 128 PALPAÇÃO DO BAÇO • Alternativa – virar o paciente para a direita, deslocando o baço para a frente e para baixo – em seguida, palpe como descrito anteriormente; 129 PALPAÇÃO DOS RINS • Pesquisa ao rim direito – mãos juntas em posição de “bico de pato” no flanco direito da pessoa; • Comprima as duas mãos juntas com firmeza e peça ao paciente para inspirar profundamente (precisa de palpação mais profunda do que no caso do fígado ou baço); • Na maioria das pessoas, nada será palpado; • Ocasionalmente, percebe-se pólo esquerdo do rim D como massa redonda e lisa, que desliza entre os dedos; 130 PALPAÇÃO DOS RINS • O rim E não é palpável – pesquise-o colocando a mão E atravessando o abdome e por trás do flanco E; • Com a mão D, faça uma compressão profunda no abdome e solicite a paciente para respirar profundamente; • Não deve-se perceber alteração alguma com a inspiração; 131 132 133 PALPAÇÃO DA AORTA • Palpe a pulsação aórtica na região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha média; • Normalmente a aorta tem uma largura de 2,5 a 4 cm em adultos; • A pulsação é na direção anterior; • A pulsação está aumentada no aneurisma. 134 135 136 SINAL DE BLUMBERG • Avalie a presença de descompressão dolorosa, quando a pessoa referir dor abdominal (apendicite) ou quando a palpação revelar hipersensibilidade – escolher local afastado da região dolorosa; • Mão perpendicular (90°) ao abdome - Comprima o abdome lenta e profundamente, em seguida libere a mão rapidamente; • Isso ajuda com que as estruturas recuadas pela palpação sejam descomprimidas subitamente; 137 SINAL DE BLUMBERG • Realize esse teste ao final do exame, pois ele pode causar dor intensa e rigidez muscular; • Resposta normal – ausência de dor; 138 139 TESTE DE MURPHY • Normalmente, não causa dor; • Pessoas com inflamação na vesícula, causa dor; • Mantenha os dedos sob o rebordo hepático; • Peça ao paciente para inspirar profundamente; • Quando positivo o paciente sente uma dor aguda, à medida que o fígado empurra a vesícula para baixo no sentido da mão do examinador; 140 TESTE DO MÚSCULO ILIOPSOAS • Realizado em suspeita de dor abdominal aguda por apendicite (Músculo iliopsoas está inflamado quando ocorre perfuração do apêndice); • Com o paciente em decúbito dorsal, eleve a perna D reta, fletindo-a no quadril; • Pressione para baixo a região inferior da coxa D, enquanto a pessoa tenta manter a perna esticada e elevada; • Teste negativo – a pessoa não sente alteração; 141 142 TESTE DO OBTURADOR • Também realizado na suspeita de apendicite (apêndice perfurado irrita o músculo obturador); • Decúbito dorsal; • Eleve a perna direita, fletindo-a na altura do quadril e em 90º na altura do joelho; • Segure o tornozelo e gire nos sentidos interno e externo. 143 144 HÉRNIA EPIGÁSTRICA 145 HÉRNIA INGUINAL 146 HÉRNIA UMBILICAL 147 GLOSSÁRIO • Pirose; • Hematêmese; • Melena; • Enterorragia; • Hepatomegalia; • Esplenomegalia; • Sinal de blumberg; • Constipação; • Diarréia; • Epigastralgia; • Ascite; 148 GLOSSÁRIO • Icterícia; • Hérnia; • Atrito peritoneal; • Ruídos hipoativos; • Ruídos hiperativos; • Sinal de murphy; • Organomegalias. 149 Processo de Enfermagem • Diarreia relacionada à oferta nutricional inadaptada/processo infeccioso/caracterizada por aumento dos movimentos peristálticos/volume de fezes presentes em fralda nas últimas 4h/odor forte; • Risco de choque relacionado à perda de líquidos (volêmica); • Nutrição desequilibrada – menos do que as necessidades corporais relacionadas à inadequação da dietoterapia ofertada caracterizada por inapetência/emagrecimento; • Dor relacionada à procedimento cirúrgico/processo patológico/doença de trato digestivo alto e/ou baixo, caracterizada por sudorese/palidez/escalas faciais; 150 Cuidados • Intensificar a troca de fraldas e higienizações do cliente – sempre que houver evacuações e sempre que necessário; • Instalar pausa em dieta (4/4h) durante as 24h; • Monitorar resíduo gástrico; • Acionar componente da equipe multidisciplinar – nutricionista, a fim de orientar sobre prescrição (gotejamento) de dieta; • Levantar os hábitos alimentares do cliente tentando promover adequação da dieta fornecida pela instituição; • Monitorar a dor do cliente (avaliação contínua/escalas faciais); • Orientar e preparar o cliente sobre a realização de exames de imagem; • Outros cuidados. 151 Referências • ALVARO-LEFREVE, Rosalinda. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed 2005. • ANDRIS, Debora A. et al. Semiologia: bases para a prática assistencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2006. ATKINSON, L.D. e MURRAY, M.E. Fundamentos de Enfermagem. Introdução ao Processo de Enfermagem. Rio de Janeiro, Guanabara, 2008. • BARROS e COLS. Anamnese e exame e exame físico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed: 2009. • BRAGA, Muriele Picoli et al. Inibidores da bomba de prótons: Revisão e análise farmacoeconômica. Saúde (Santa Maria), Ahead of Print, v.37, n.2, p. 1932, 2011. Disponível em: http://cascavel.ufsm.br/revistas/ojs- 2.2.2/index.php/revistasaude/article/viewFile/2963/2655. Acesso em Abril, 2016. • MORETE, Márcia Carla; MINSON, Fabíola Peixoto. Instrumentos para a avaliação da dor em pacientes oncológicos/Tools for pain evaluation in cancer patients. Rev. dor; 11(1) jan.-mar. 2010. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-562434 Acesso em Abril, 2016. 152
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