Aula 6 e 7

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Aula 6 ( 15/03/2018)
Fratura de Colles - MMSS – Punho
A fratura de Colles é uma lesão comum que é mais frequente em crianças entre 6 e 10 anos e pessoas idosas, especialmente mulheres acima de 50 anos. 
  Tem como causa mais frequente uma queda sobre a mão aberta (mão estendida) 
Obliqua: a fratura ocorre de tal maneira, que resulta de duas partes cortantes de osso, que podem romper os tecidos e os vasos. 
Transversal: A fratura ocorre de tal maneira perpendicular ao segmento ósseo.
Quadro clínico
Dor imediata, dor à palpação, edema e hematoma. 
 Limitação dos movimentos do punho, falanges, dificuldades em realizar prono-supinação do antebraço devido ao edema e o quadro álgico muito intenso. 
Conservador - redução específica (tração – anteriorização do fragmento - flexão de punho – desvio ulnar – pronação – imobiliza com gesso-luva (4 semanas) 
 Cominutiva – fixador externo 
Complicações
Rigidez do punho e dos dedos
 Neuropatia do mediano
 Neurite dos ramos sensitivos do nervo radial Tenossinovite e ruptura dos tendões
 Consolidação viciosa
Fratura de Smith
É o inverso da fratura de Colles 
		  Fratura da extremidade distal do rádio 
		  Causada por queda sobre punhos fletidos, ao contrário da fratura de Colles, que ocorre em queda sobre punho estendido. 
		  São menos comuns que as fraturas de Colles. 
OBS: Quadro clínico, tratamento e complicações são semelhantes a fratura de Colles. 
Fratura de Galeazzi
Fratura do terço inferior do rádio associada com a luxação rádio ulnar distal. 
		  Golpe direto no lado dorso-lateral do punho 
		  Queda sobre a mão estendida e antebraço em pronação 
		  Complicação: Angulação póstero-lateral e encurtamento do rádio e dano vascular e nervoso
Fratura de Monteggia
Lesão caracterizada por fratura-luxação especial do antebraço, onde ocorre luxação apenas anterior da cabeça radial associada à fratura da ulna. 
		  Acontece quando ocorre queda sobre a mão com o braço estendido em pronação forçada. 
Tipo I: fratura da diáfise da ulna em qualquer nível, com angulação anterior do foco de fratura associada à luxação anterior da cabeça do rádio; 
 Tipo II: fratura da diáfise da ulna com angulação posterior do foco de fratura e luxação póstero-lateral da cabeça do rádio; 
 Tipo III: fratura da metáfise da ulna com luxação lateral ou ântero-lateral da cabeça do rádio; 
 Tipo IV: fratura do terço proximal do rádio e da ulna no mesmo nível, com luxação anterior da cabeça do rádio. 
Complicações:
 Pseudoartrose,
 Consolidação viciosa,
 Infecção,
 Síndrome compartimental, quando comprime a musculatura gerando pressão
 Lesão vascular e nervosa. 
Fraturas do úmero proximal ( 3ª mais comum- geralmente cirúrgica)
Fraturas do terço proximal do úmero ou do úmero proximal são a terceira fratura mais comum. Elas ocorrem em 2 faixas etárias e estão relacionadas a dois mecanismos de trauma: nos pacientes mais jovens são causadas por acidentes de alta energia, como acidentes de carro ou moto; nos pacientes acima de 50 anos podem ocorrer em traumas mais leves, como queda da própria altura e comumente estão relacionadas à osteoporose 
a)  Tubérculo maior b)  Tubérculo menor c)  Colo anatômico (Superfí- cie articular) 
d)  Diáfise 
Diagnóstico
Radiografias
 AP verdadeiro da escápula (relação entre a cabeça umeral, 
glenóide e acrômio). AP verdadeiro é diferente de AP torax. 
 Perfil da escápula – em “Y”-o feixe de rx entra paralelo ao plano da escápula 
 Axilar (luxação do ombro, deslocamento das tuberosidad 
Diagnóstico
TC – Fraturas podem não aparecer na radiografia inicial, chamadas de fraturas ocultas (Avaliação tridimensional) 
 Arteriografia se suspeita de lesão vascular. 
 Eletroneuromiografia se suspeita de lesão nervosa 
 RM - Informa pouco sobre o osso cortical sendo pouco solicitada. Investigar lesões de tecidos moles associadas a fratura. 
Quadro clínico
Dor que pode estender-se da parede torácica ao cotovelo 
 Limitação Funcional
 Edema
 Equimose 
Complicações
Lesões Vasculares: principalmente da artéria axilar. 
		  Osteonecrose (perda do suprimento sanguíneo da cabeça do úmero). 
		  Lesão do Plexo Braquial. 
		  Lesão do nervo axilar. 
		  Ombro congelado (capsulite adesiva) 
		  Falta de consolidação. 
		  Consolidação viciosa.
Tratamento
Uso de analgésicos e anti-inflamatórios;
 Uso de órteses para imobilizar a região;
 Tratamento fisioterapêutico;
 Em casos mais graves, a cirurgia é indicada. 
Aula 7 ( 20/03/2018)
Acometimentos principais dos tecidos moles em ombro e cotovelo 
Síndrome do impacto
O ombro é uma articulação bastante complexa e mais móvel de todo o corpo humano, entretanto, é considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor instabilidade podem ser atribuídas à frouxidão capsular associada à forma arredondada e grande da cabeça umeral e rasa superfície da cavidade glenoide, sendo necessário harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal. Por esse motivo, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz com que esse complexo articular seja alvo de inúmeras afecções, sendo a síndrome do impacto a mais comum em indivíduos adultos. Esta patologia caracteriza-se por uma síndrome dolorosa do ombro, normalmente acompanhada por microtraumatismos e degeneração, além do déficit de força muscular e tendinite do manguito rotador.
O manguito rotador é o grupo de músculos (subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor) que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro. Ele pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais frequente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito.
Existe uma relação entre a síndrome do impacto e a degeneração do manguito. O impacto ocorre entre o manguito (geralmente e supra-espinhoso) e a porção antero-inferior do acrômio, o ligamento córaco-acromial e a articulação acromioclavicular.
A degeneração ocorre pelos constantes atritos causados pela compressão das partes moles contra o arco coracoacromial e a permanência do mecanismo de impacto pode causar lacerações parciais ou totais no manguito rotador. Portanto, o uso excessivo do membro superior em elevação, durante determinadas atividades esportivas ou profissionais, favorece o surgimento da síndrome do impacto.
Outro mecanismo que pode predispor um indivíduo para a Síndrome do impacto é a formação anatômica, pois pessoas com acrômio plano e pouca inclinação, presença de esporões na articulação acromioclavicular ou que possuam cabeça umeral posicionada mais superiormente apresentam maiores chances de desenvolvera patologia.
A fraqueza dos músculos do manguito rotador também pode levar a uma superiorização do úmero, ocasionando o impacto, além disso, uma hipovascularização tendinosa pode ocorrer, enfraquecendo o tendão do supraespinhal em sua inserção.
Quadro Clínico
A síndrome do impacto normalmente causa dor e inchaço na parte frontal do ombro. Pode haver dor e rigidez na elevação do braço. Também pode haver dor ao se abaixar o braço após este estar elevado.
Quando há progressão do quadro, pode ocorrer dor à noite. Ocorre perda de força e de movimentos. Dificuldade de colocar o braço atrás do corpo, para vestir-se. Em casos avançados, a perda de movimento pode progredir para uma Capsulite adesiva “ombro congelado”.  Nas bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. Todos os movimentos podem estar limitados e doloridos.
Exame físico
O exame físico também é de importante valor para o diagnóstico, são realizados alguns testes, como:
Teste de Jobe – Realiza uma rotação interna, essa posição sensibiliza a tensão exercida no tendão do supra-espinhoso. A fraqueza indica déficit de força do supra-espinhoso.
Teste do impacto de Neer – Eleva-se o ombro em extensão e rotação neutrapassiva e rapidamente; o tubérculo maior projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e reproduz o impacto, a dor é um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador.
Teste de Neer-Hawkins – Eleva-se o ombro a 90º, e flete-se o cotovelo em 90º, roda-se passivamente e rapidamente para dentro, nessa posição o tubérculo maior e projetado contra o ligamento coracoacromial. Indica síndrome do impacto com tendinite do infra-espinhoso 
Teste do bíceps (speed) - Sugere a presença de alterações da cabeça longa do bíceps, testado pela flexão ativa do ombro em extensão e rotação externa, contra uma resistência usada pelo examinador. Indica tenossinovite da cabeça longa do bíceps.
Tratamento Conservador – Fisioterapia
Os objetivos gerais no tratamento são alívio do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento e melhora da força muscular de maneira que permita maior funcionalidade no membro acometido.
O tratamento na fase inicial tem como objetivo a redução ou abolição da dor e diminuição do processo inflamatório instalado, sendo importante evitar exercícios exagerados que possam agravar ainda mais o quadro agudo com eletroterapia. Também está indicada no controle e modelação da dor e a crioterapia (GELO) para favorecer a redução da inflamação. A tração do ombro com pequenos graus de abdução pode ser indicada como mecanismo de descompressão articular e alívio do quadro álgico, além dos exercícios pendulares.
Após alívio da dor e redução do processo inflamatório agudo, os exercícios para ganho de amplitude de movimento e melhora da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro e romboides são inseridos progressivamente.
A evolução do tratamento deve enfatizar atividades de reforço muscular dos estabilizadores da escápula, a fraqueza persistente desse grupo muscular manterá alterado o ritmo escapuloumeral, favorecendo assim a impactação subacromial contínua. Outro fator preponderante no reequilíbrio muscular é o trabalho de força dos músculos rotadores do ombro, que desempenham papel fundamental na estabilidade e depressão da cabeça umeral. Além disso, os exercícios proprioceptivos devem ser realizados, determinando o equilíbrio das forças  durante função do ombro.
Epicondilite Lateral - Cotovelo do tenista
A epicondilite lateral do cotovelo, ou cotovelo de tenista, é a síndrome de sobre-uso mais comum de todas e está associada a movimentos excessivos de extensão do punho e dedos.
Esta lesão envolve os músculos e tendões do antebraço, que se estendem desde o punho e dedos até se inserirem, através dos seus tendões, no epicondilo umeral, na face lateral do cotovelo. O tendão mais comummente lesado é o extensor radial curto do carpo.
A inflamação específica raramente está presente pelo que o termo epicondilite, originalmente usado para descrever o espectro de lesões que iam desde a inflamação do tendão à ruptura parcial, foi substituído pelo mais genérico epicondilalgia do cotovelo.
Esta lesão, causada pelo uso excessivo ou por esforços repetitivos dos extensores do punho, é frequentemente observada em praticantes de ténis, badmington ou squash, mas também é cada vez mais comum em outras actividades repetitivas, como na pintura ou no teclar.
Sinais e sintomas/ Diagnóstico
	◦	Dor cerca de 1-2 cm abaixo e do lado de fora do cotovelo (epicôndilo lateral)
	◦	Falta da força muscular do punho com dificuldade em fazer tarefas simples como abrir uma maçaneta de porta ou apertar a mão a alguém.
	◦	Dor na parte externa do cotovelo, quando se estende mão e dedos para trás contra resistência.
	◦	Dor ao pressionar (palpação), logo abaixo do epicôndilo lateral do lado de fora do cotovelo.
 •Descanso: Evite actividades que coloquem pressão sobre o cotovelo ou que exijam o esforço muscular mantido dos músculos extensores do punho.
	•Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocandouma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelonovamente.
	•Compressão: poderá utilizar uma cotoveleira compressiva específica para reduzir o inchaço e proteger o músculo e tendão de novas agressões.
	•Analgésicos e anti-inflamatórios
 •	Massagem de mobilização suave dos tecidos deve começar logo após a primeira fase. À medida que o paciente for recuperando deverá ser introduzida massagem transversal profunda para uma correcta cicatrização e reorganização do tecido muscular.
	•Exercícios de alongamento progressivo dos extensores do punho, que deverão ser mantidos por algum tempo depois do final da recuperação
	•Fortalecimento muscular dos extensores do punho e dedos, de inicio estático, no entanto, assim que a dor permitir, deverão ser introduzidos exercícios de fortalecimento excêntrico.
Se os sintomas não aliviarem após 6-12 meses de tratamento conservador, a cirurgia poderá ser recomendada. A maioria dos procedimentos cirúrgicos para epicondilalgia, envolvem a remoção da parte de músculo lesada e reinserção da parte muscular saudável no osso.
Epicondilolite medial
A epicondilite medial (também conhecida como cotovelo do golfista) é uma tendinite insercional que afeta os tendões que se ligam no epicôndilo medial do antebraço.
O cotovelo do golfista é a conseqüência da inflamação e degeneração dos tendões dos  flexores e pronadores do punho.
A dor no cotovelo pode ser leve ou forte e pode interferir com as atividades diárias ou esportes.
Os sintomas também podem irradiar do antebraço até o pulso.
O aparecimento da epicondilite medial pode ser traumático, mas geralmente é progressivo, o desconforto aumenta lentamente e muitas vezes se torna crônico.
O cotovelo do golfista é muito menos frequente da epicondilite lateral.
O epicôndilo medial mais afetado é o do braço dominante, geralmente é unilateral, mas em alguns casos é bilateral (esquerda e direita juntos).
Os movimentos que podem causar a epicondilite são: lançamento, recolher e segurar objetos.
Os principais fatores de risco são:
	•A idade: os adultos têm tendões menos flexíveis e executam movimentos repetitivos durante o trabalho ou esporte;
	•A diabetes aumenta a probabilidade de desenvolver cotovelo do golfista;
	•Uma técnica de realização do gesto errado no esporte;
	•Músculos do antebraço fracos e insuficientes para praticar algum esporte.
Exame físico
Controle o cotovelo doloroso e palpar o epicôndilo medial para localizar o local exato dos sintomas.
Existe um teste para diagnosticar o cotovelo do golfista.
O examinador supina e estende passivamente o pulso e o cotovelo.
O teste é positivo em caso de dor no epicôndilo medial.
Para excluir um encarceramento do nervo também é necessário avaliar os reflexões do tendão do cotovelo.
Exames de imagem
A radiografia ajuda o médico a descartar outras causas possíveis de dor no cotovelo, como artrite ou fraturas.
Uma ultrassonografia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico.
A ressonância magnética do cotovelo é recomendada excepcionalmente para avaliar a dor no cotovelo.
Também pode ser útil efetuar a ressonância no pescoço para excluir uma cervicobraquialgia se o paciente tem dor no ombro e na mão, ou em caso de sintomas neurológicos (por exemplo, perda de reflexos, dormência e formigamento).
A eletromiografia (EMG) é um exame que avalia os impulsos nervosos nos músculos durante a contração.
Recomendamos a eletromiografia se os sintomas estão relacionados com a compressão de um nervo.
Fisioterapia para epicondilite medial do cotovelo
As técnicas de fisioterapia, tais como tratamento com laser são usadas em combinação com ultra-som, são eficazes para reduzir os sintomas.
Geralmente, estes tratamentos têm efeito a longo prazo.
As ondas de choque não são uma terapia utilizada no tratamento da epicondilite.
Os tratamentos manuais são muito eficazes e seguros para o tratamento da epicondilite.
Os mais usados são a massagem cyriax e miofascial porque eliminam as aderências no tecido.
Quando a dor e a inflamação diminuem,é possível começar a executar exercícios de fortalecimento específicos e alongamento.
 
Exercícios de reabilitação para epicondilite medial do cotovelo
Os seguintes exercícios de reabilitação são geralmente prescritos para pacientes com epicondilite.
Antes de começar a executar um pograma de fisioterapia fale com o fisioterapeuta para avaliar a adequação.
Estes exercícios devem ser efetuados 3 vezes ao dia se não causam uma piora dos sintomas.
Alongamento para o cotovelo
Começe este exercício com o cotovelo direito. Usando a outra mão, puxe o pulso estendendo até sentir uma sensação de alongamento. Mantenha a posição por 15 segundos e repita 4 vezes.
Exercício excêntrico
Segurando um haltere na academia, coloque o antebraço com a palma da mão para cima na borda de uma mesa (com a mão que sai para fora da borda da mesa).
Começar com o punho em flexão.
Trazer lentamente (parando a queda) o pulso para a extensão.
Retornar à posição inicial com a outra mão.
A fim de evitar mais danos, um fisioterapista qualificado deve ensinar aos pacientes a correta execução da técnica e a carga adequada.
Os exercícios para evitar são aqueles para o fortalecimento do músculo bíceps e do braquiorradial, ou seja, a flexão do cotovelo com os pesos.