Asma na criança

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ASMA BRÔNQUICA
Prof. Fernanda Sales de Oliveira
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Conceito
Asma é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por hiper-responsividade (HR) das
vias aéreas inferiores e por limitação variável ao
fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento, manifestando-se clinicamente por
episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.
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Epidemiologia
 350.000 internações/ano (Brasil)
 4ª causa de internação pelo SUS (2,3% do total)
 3ª causa entre crianças e adultos jovens
 Mortalidade baixa (5-10% das mortes por causas respiratórias) – vem aumentando; óbitos domiciliares
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Patogenia e Patologia
Inflamação Brônquica (principal fator)
 
Resultante de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas
 
Infiltração eosinofília
 
Degranulação dos mastócitos
Lesão intersticial das paredes das vias aéreas
Ativação de linfócitos Th2 (produtores de citocinas)
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Patogenia e Patologia
Células inflamatórias:
Mastócitos;
Eosinófilos;
Linfócitos T;
Células dendríticas;
Macrófagos;
Neutrófilos. 
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Patogenia e Patologia
Células brônquicas estruturais: 
Células epiteliais;
Células musculares lisas;
Células endoteliais;
Fibroblastos;
Miofibroblastos;
Nervos. 
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Patogenia e Patologia
Mediadores inflamatórios: 
Quimiocinas;
Citocinas;
Eicosanoides;
Histamina;
Óxido nítrico.
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Patogenia e Patologia
Mediadores inflamatórios liberados
Mastócitos: histamina, leucotrienos, triptase, prostaglandinas
Macrófagos: fator de necrose tumoral (TNFa), IL-6, óxído nítrico
Linfócitos T: IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator alfa de crescimento de colônia de granulócitos (GM-CSF)
Eosinófilos: MBP, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas
Neutrófilos: elastase
Células Epiteliais: endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido nítrico
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Patogenia e Patologia
Ação dos Mediadores
Lesões e alterações na integridade epitelial
 Anormalidades no controle neural autonômico
 Alterações no tônus da via aérea
 Alterações na permeabilidade vascular
 Hipersecreção de muco
 Mudanças na função mucociliar
 Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea
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CLÍNICA
Sibilos;
Tosse;
Dispneia;
Pressão torácica.
Particularmente à noite e no início da manhã. 
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CARACTERÍSTICAS DA SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA
Sibilante transitório 
Sibilante persistente de início precoce (antes dos 3 anos)
Sibilância persistente de início tardio/asma
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CARACTERÍSTICAS DA SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA
Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; 
Pai ou mãe com asma; 
Diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; 
Sibilância sem resfriado (virose); 
Eosinofilia sanguínea > 4% (na ausência de parasitoses).
Resposta inequívoca (melhora da taquidispneia e/ou sibilância) aos broncodilatadores inalatórios associados ou não a corticoides sistêmicos. 
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Diagnóstico Clínico
 
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DIAGNÓSTICO
Espirometria com prova broncodilatadora;
Teste broncoprovocativo ;
PFE – pico de fluxo expiratório;
Pletismografia;
Avaliação do estado alérgico – teste cutâneo e IgE sérica específica.
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Diagnóstico Funcional
Espirometria
Valores de VEF1 > 80% são considerados normais;
Entre 60 e 80% considerados como obstrução leve;
Entre 40 e 60% considerados como obstrução moderada;
Valores < de 40% indicam obstrução grave ao fluxo aéreo.
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Diagnóstico Funcional
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DIAGNÓSTICO
É importante avaliar a inflamação das vias aéreas através da análise do escarro induzido, que na asma é rico em eosinófilos.
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Diagnóstico da Alergia
No teste cutâneo os alérgenos mais importantes no Brasil são os inalantes, destacando-se os ácaros das espécies Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis, além de baratas, epitélios de animais (cão e gato) e, em algumas regiões mais ao sul do Brasil, os poléns.
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EXAME FÍSICO
Atentar para os sinais de manifestações atópicas, como rinite e dermatite.
O baqueteamento digital suscita a possibilidade de outras doenças pulmonares crônicas.
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EXAME FÍSICO
A ausculta pulmonar dever ser realizada em três tempo: com respiração fisiológica, com inspiração profunda e com expiração forçada. 
Sibilos e prolongamento da fase expiratória são comumente observados. 
Roncos, sons graves e de baixa tonalidade, bem como sibilos exclusivamente expiratórios - reduzido grau de obstrução ao fluxo aéreo. 
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EXAME FÍSICO
Sibilos inspiratórios e expiratórios de grande intensidade - alto grau de obstrução do fluxo aéreo. 
No caso de obstrução intensa, o fluxo aéreo pode estar reduzido a ponto de não gerar sibilos; é o tórax silencioso que traduz gravidade. 
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CLASSIFICAÇÃO
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CLASSIFICAÇÃO
Asma de difícil controle - pacientes que não obtêm controle (sintomas crônicos, exacerbações episódicas, necessidade contínua de broncodilatador de curta duração), apesar do uso de no mínimo 800 mcg/dia de Budesonida ou equivalente por no mínimo 6 meses, acrescentado de um beta 2 agonista de longa duração e outro controlador. 
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Diagnóstico Diferencial
Anel vascular
 Apnéia obstrutivo do sono
 Aspergilose broncopulmonar
alérgica
 Bronquiectasias
 Bronquiolites
 Carcinoma brônquico
 Discinesia da laringe
 Disfunção de cordas vocais
 Doença respiratória crônica
da prematuridade
 DPOC
 Embolia pulmonar
 Fibrose cística
 
Fístula traqueoesofágica
 Incoordenação da deglutição
 Infecções virais e bacterianas
 Insuficiência cardíaca
 Massas hipofaríngeas
 Massas mediastinais
 Obstrução alta das vias
aéreas
 Obstrução mecânica das vias
aéreas
 Refluxo gastroesofágico
 Síndrome de Loeffler
 Síndrome de hiperventilação
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Classificação da asma quanto a origem
Intrínseca ou não-alérgica
Características: 
História familiar negativa, teste alérgico cutâneo negativo, IgE sérica normal, eosinofilia
Causas ou fatores precipitantes das crises:
Exercícios, fatores psicológicos, viroses respiratórias, Infecções bacterianas, Clima, Inalantes irritantes
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Classificação da asma quanto a origem
Extrínseca alérgica
Característica: 
Início na infância, relação com eczema-rinite-urticária, história familiar positiva, teste cutâneo imediato positivo, IgE sérica aumentada, eosinofilia
Causas ou fatores precipitantes das crises: 
Alérgenos
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Classificação da asma quanto a origem
Extrínseca não-alérgica ou ocupacional
Características:
História pregressa negativa, pouca inflamação
Causas ou fatores precipitantes das crises:
Inalantes em ambientes de trabalho, químicos domésticos
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Tratamento
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CORTICOIDES
Melhora da função pulmonar;
Redução da hiper-responsividade brônquica;
Redução dos sintomas;
Redução da frequência e da gravidade das crises. 
Os corticoides reduzem a produção de citocinas, o recrutamento de eosinófilos para as vias aéreas e a liberação de mediadores inflamatórios. 
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CORTICOIDES
Considera-se que a fluticasona tem o dobro de potência da beclometasona e que a budesonida tem dose intermediária. 
A ciclesonida é um novo corticoide inalado que foi recentemente liberado para uso em crianças > de 4 anos. A ciclesonida tem um perfil de segurança bastante atrativo para utilização em crianças, pois se trata de uma pró-droga, convertida em droga ativa apenas nos pulmões. 
A menor biodisponibilidade sistêmica são a fluticasona e a budesonida. 
 
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CORTICOIDES
Uma das formas de reduzir a absorção da fração que atinge a boca e orofaringe é a utilização de espaçadores e também a higiene bucal, que evitam os principais efeitos colaterais dos CI que são candidíase oral e rouquidão. 
Outros efeitos colaterais como glaucoma, cataratas, supressão adrenal e mesmo alterações no metabolismo ósseo raramente
têm sido descritos. É indicado o acompanhamento com oftalmologista para a criança em uso prolongado de corticoide. 
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CORTICOIDES
 
A avaliação de crianças que utilizaram corticosteroides inalatórios por vários anos mostrou que a redução na velocidade de crescimento acontece apenas durante o primeiro ano de tratamento. A seguir, há uma recuperação, de modo que não há comprometimento da estatura final do paciente.
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XANTINAS
Efeito diurético e aumentam a força muscular diafragmática, mas têm o papel anti-inflamatório pouco conhecido. 
As apresentações de ação prolongada de teofilina são úteis no controle de sintomas noturnos, em asma persistente grave e associadas aos CI.
Alto risco de intoxicação.
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BETA 2 AGONISTA DE LONGA AÇÃO
Ação mantida por 12 horas. 
Alguns estudos têm demonstrado efeito anti-inflamatório discreto dos LABA, porém seu uso isolado não é eficaz.
Salmeterol e Formoterol.
Seu uso esta indicado em crianças maiores de 5 anos, pois ainda não se têm segurança sobre os efeitos colaterais em menores de 5 anos.
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BETA 2 AGONISTA DE LONGA AÇÃO
Os LABA promovem a melhoria dos sintomas em geral, da asma noturna, da função pulmonar e reduz o uso de beta-2-agonista de curta duração e o número de crises. 
Os efeitos colaterais dos LABA incluem estimulação cardiovascular, tremores musculares e hipocalemia, mas são mais raros do que o uso de beta 2 de curta.
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ANTILEUCOTRIENOS
O bloqueio dos cisteinil leucotrienos promove broncodilatação induzida por aspirina, exercícios e após exposição alergênica, redução de sintomas (incluindo a tosse), melhora da função pulmonar, redução no número de crises e efeito anti-inflamatório, mas com menor ação quando comparado a baixas doses de CI. 
Os consensos de asma têm indicado a monoterapia apenas nos casos de asma persistente leve, como segunda alternativa. 
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ANTI - IgE
Consiste no anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE que se liga aos receptores de alta afinidade para IgE em mastócitos e basófilos, evitando a liberação de mediadores (histamina) e inibindo a síntese de outras moléculas pró-inflamatóras (leucotrienos, citocinas e quimoquinas). 
Seu uso tem sido restrito apenas aos casos de asma alérgica persistente grave, que não se beneficia com nenhum outro esquema terapêutico em pacientes maiores de 12 anos e com níveis séricos de IgE de até 700 UI/L.
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EXACERBAÇÕES
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EXACERBAÇÕES
SINAIS DE GRAVIDADE:
Batimentos de asa de nariz;
Palidez;
Cianose;
Retração esternocleidomastoideia ou supraesternal.
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EXACERBAÇÕES
Oxigenoterapia 
Adultos, a meta é manter a SpO2 ≥ 92%;
Gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças, a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%.
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Broncodilatadores de curta ação 
A administração de doses repetidas de β2-agonistas por via inalatória, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento. 
Em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de nebulização contínua.
Salbutamol intravenoso – apenas em crianças. 
Relaxamento da musculatura lisa da via aérea por ativação de mecanismos mediados pelo AMPc. O início da ação é de 5 minutos, com pico em 20 minutos e duração aproximada de 6 horas. 
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Broncodilatadores de curta ação 
Além da broncodilatação, os outros efeitos dos agonistas beta-adrenérgicos incluem a estimulação da depuração mucociliar, diminuição da hiperpermeabilidade microvascular brônquica e vasodilatação pulmonar em pacientes com vasoconstricção pulmonar hipóxica.
 
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Broncodilatadores de curta ação 
Os principais efeitos colaterais são aumento da pressão sistólica, diminuição da pressão diastólica, taquicardia com palpitações, tremor, hipopotassemia, aumento dos ácidos graxos livres, insulina e glicemia. A ocorrência de tremores e palpitações, principal efeito adverso, tende a diminuir com a utilização prolongada desses agentes. A hiperglicemia é sinal precoce de intoxicação por broncodilatador de curta duração. O broncodilatador deve ser mantido por 5 a 7 dias. 
 
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Brometro de ipatrópio 
Derivado da atropina que promove broncodilatação mediante a redução do tônus colinérgico das vias aéreas decorrente do bloqueio dos receptores muscarínicos, além de bloquear a produção de muco pelas glândulas mucosas. 
Sua utilização é controversa, mas trabalhos recentes demonstram ação aditiva dessa droga aos agonistas beta-adrenérgicos. 
Metanálise recente da utilização de brometo de ipatrópio associado ao agonista beta-adrenérgico via inalatório evidenciou redução do risco relativo de hospitalização para o grupo recebendo o brometo de ipatrópio.
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Corticoides 
Asma aguda grave ou quando ocorre resposta incompleta à terapia inicial com beta 2 agonista de curta duração;
Paciente já está em uso de CI;
Nas recaídas após uma exacerbação recente;
Curso prolongado de corticoide oral nos últimos 12 meses;
Corticoterapia oral nos últimos 3 meses;
História prévia de asma aguda grave;
Quando os sintomas são prolongados. 
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Corticoides 
Reduzem a inflamação;
Aceleram a recuperação;
Reduzem recidivas e hospitalizações;
Diminuem o risco de asma fatal;
Potencializam a ação das drogas beta-2-adrenérgicas
Previne a progressão do episódio.
 
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Sulfato de magnésio 
O magnésio relaxa o músculo liso dos brônquios in vitro e dilata as vias aéreas asmáticas in vitro. 
Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual. 
Quando favorável, a resposta terapêutica ocorre em 1-2 h após a infusão. 
Seus principais efeitos adversos são rubor cutâneo e náuseas, geralmente durante a infusão. Fraqueza, arreflexia e depressão respiratória podem potencialmente ocorrer, mas com níveis séricos da droga muito elevados (> 12 mg/dL). 
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Aminofilina 
Não tem indicação como tratamento inicial. 
Em pacientes muito graves ou em crises refratárias ao tratamento convencional, poderá ser considerada como tratamento adjuvante. 
Deve-se dar atenção para sua estreita faixa terapêutica, para a alta frequência de interações medicamentosas e para os efeitos adversos cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais.
 
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OBRIGADA!
 Consenso Brasileiro no Manejo da Asma