COLOPROCTOLOGIA [miolo] (1)

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Capítulo
anatomia e f siologia 
do intestino grosso
i
1
Introdução
O intestino grosso abrange o cólon que vai des-
de a válvula ileocecal, do apêndice até o reto, final-
mente acabando no canal anal e ânus, dividindo-se 
em cinco segmentos:
  cólon direito (cólon ascendente);
  cólon esquerdo (cólon descendente);
  cólon transverso;
  cólon sigmoide;
  reto.
A extensão do cólon é de 1,5 metro e compreen-
de as seguintes camadas: serosa – muscular circular – 
muscular longitudinal (tênias) – submucosa – mucosa.
Flexura hepática: separa o cólon direito do transverso.
Flexura esplênica: separa o transverso do cólon 
esquerdo.
O cólon aparece no quadrante inferior direito e 
faz a forma de uma ferradura, terminando na pelve. 
Não existem vilos na mucosa colônica como no intes-
tino delgado; o que é característico histologicamente 
são as criptas de Lieberkun.
Embora o cólon seja considerado intraperitonial, é 
importante lembrar que o cólon ascendente e descenden-
te são retroperitoniais. Assim, um divertículo que rompe, 
por exemplo, no cólon descendente pode dar pneumore-
troperitônio, e não necessariamente pneumoperitônio.
Durante a embriologia, o cólon roda em sen-
tido horário ao longo do eixo da artéria mesentérica 
superior (AMS). O ceco migra do quadrante superior 
esquerdo do abdome até sua posição anatômica no 
quadrante inferior direito fi xado pelo peritônio. Anor-
malidades do ceco podem ocorrer com rotações in-
completas do intestino ou mesmo na má rotação onde 
o ceco pode se localizar solto na cavidade peritonial, o 
que pode levar à torção do intestino (volvo).
Existem três diferenças fundamentais do cólon 
para o intestino delgado:
1. tênias;
2. haustrações;
3. apêndices epiploicos.
A camada muscular longitudinal do cólon consti-
tui, na tênia, característica do intestino grosso. A união 
das três tênias é no apêndice vermiforme. No retossig-
moide, as tênias geralmente coalescem e formam uma 
camada muscular única ao reto. Quando as tênias se 
contraem, fi ca aquela forma característica do cólon com 
as haustrações (saculações que se projetam para o inte-
rior do cólon e dão o aspecto característico no raio X).
As haustrações são semicirculares e diferentes das 
válvulas coniventes do intestino delgado (válvulas de Ker-
ckring), que são circulares na totalidade da luz intestinal.
Os apêndices epiploicos são extensões da gordu-
ra peritonial na borda antimesentérica do cólon.
Ceco e apêndice
A válvula ileocecal é um esfíncter localizado na 
junção do ileoterminal e o ceco. O esfíncter é o resul-
tado da fusão das fi bras musculares circulares superio-
res e inferiores do íleo e ceco, que previnem o refl uxo 
das fezes do ceco de volta ao ileoterminal.
Embora não bem desenvolvido anatomicamente 
como a válvula ileocecal, existe um outro esfíncter na 
junção do ceco com o cólon ascendente. Essa válvula ce-
cocolônica foi estudada in vivo através da colonoscopia 
e ex vivo em espécimes cirúrgicos após estimulação far-
macológica (é equivalente ao rúmen nos ruminantes).
O ceco mede de 7-9 cm, é intraperitonial e é fi xa-
do no peritônio no quadrante inferior direito. Como o 
ceco é grande em diâmetro, difi cilmente existe obstru-
ção; na maioria das patologias que acomete essa área 
existe anemia e sintomas mais arrastados.
Lei de la Place = Tensão na parede + pressão x raio
 Espessura
Assim, segundo a lei de La Place, o ceco é geral-
mente o sítio de rotura quando existe uma obstrução 
distal no cólon (obstrução em alça fechada).
O apêndice vermiforme geralmente se projeta 
inferomedialmente no ceco. O comprimento e curso 
do apêndice são amplamente variáveis, sendo que a 
ponta do apêndice pode estar apontando para o baço 
(mais comum), mas também pode estar na pelve ou 
mesmo retrocecal (na apendicite retrocecal pode ocor-
rer diarreia e leucocitúria).
Similarmente ao ceco, o apêndice pode ser intrape-
ritonial ou parcialmente retroperitonial. Quando o apên-
dice é retroperitonial é chamado apêndice retrocecal.
Cólon ascendente e fl exura 
 hepática do cólon
Localiza-se no quadrante direito do abdome, 
indo até próximo ao fígado (ângulo ou fl exura hepáti-
ca, medindo 15 cm) onde dobra-se transversalmente 
para formar o cólon transverso. A fl exura hepática do 
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cólon é envolvida por dobra de peritônio que se fi xa ao 
retroperitônio, fígado e vesícula em local muito próxi-
mo ao duodeno. Assim, ocasionalmente, os tumores 
envolvendo a fl exura hepática do cólon podem fazer 
erosão para o duodeno.
Cólon transverso e fl exura 
 esplênica
É totalmente intraperitonial e mede cerca de 50 
cm e é a porção mais móvel do cólon, podendo ser acha-
do no abdome superior, mas pode chegar até a pelve.
O cólon transverso é suspenso pelo mesocólon 
transverso e coberto pelo omento maior. O omento 
maior pode ser separado do cólon transverso sem sa-
crifício vascular algum. Esse é o plano para a entrada 
da retrocavidade dos omentons (plano da gastrecto-
mia) onde temos a exposição da parede posterior do 
estômago e pâncreas.
A fl exura esplênica é o ângulo entre o cólon 
transverso e o cólon descendente localizado mais ce-
falicamente que a fl exura hepática. Junto com o reto 
infraperitonial, a fl exura esplênica é uma das mais di-
fíceis de se abordar e expor. Os ligamentos espleno-
cólico e frenocólico devem ser cuidadosamente dis-
secados durante a mobilização do cólon para evitar 
posterior esplenectomia.
Cólon descendente e sigmoide
O cólon descendente está no quadrante esquerdo do 
abdome e vai até o sigmoide. É parcialmente peritonizado, 
pois está retroperitonial. O sigmoide está na pelve e tem 
a forma de “S” com 10-30 cm e acaba no reto. O sigmoide 
tem mesentério livre, e muitas vezes existe propensão ao 
volvo. Alguns já descreveram também zona de esfíncter na 
junção retossigmoide (18 cm da margem anal). É essa área 
que é propensa a AGANGLIONOSE, criando a acalásia do 
sigmoide que ocorre não somente por megacólon chagási-
co, mas também na constipação crônica.
Reto
Tamanho = 15 cm
A junção retossigmoidiana é delimitada por ou-
tra fl exura em nível de promontório sacral. A junção 
do sigmoide móvel com o reto, que é mais fi xo, forma 
o ângulo sigmoidorretal. A origem do reto é no pro-
montório sacral, fazendo curvas junto ao sacro (vál-
vulas de Houston – geralmente três – que aparecem 
como projeções intraluminais) e fi nalmente se aca-
ba no canal anal e ânus. Entretanto, antes do canal 
anal existe uma anteriorização do reto pelo músculo 
puborretal (ângulo anorretal). Esses ângulos têm a 
forma de um número 7 e exercem papel fundamental 
na manobra de Valsalva com o aumento da pressão 
intra-abdominal.
A ampola retal é a parte mais distal do reto que 
é fusiforme e vai aumentando progressivamente de 
tamanho. No reto inferiormente já não existe peritô-
nio; assim, podemos dizer que a maior parte do reto 
é EXTRAPERITONIAL. Sangue e linfáticos chegam ao 
reto através do mesorreto, que cobre a parede latero-
posterior do reto.
Ânus
É a porção terminal do trato intestinal. É envol-
vido por dois tubos musculares que estão envolvidos 
no mecanismo da continência.
Desprovido de glândulas sebáceas, sudoríparas 
ou mesmo folículos pilosos. O anoderma acaba na 
margem anal. A área de mucosa colônica que se une ao 
anoderma cria a linha denteada, que está localizada a 
1,5 cm da margem anal.
Acima da linha denteada existe zona de transição 
de 6-12 mm, onde o epitélio escamoso gradualmente 
muda para cilíndrico simples. Acima da linha dentea-
da (ou pectínea), o intestino tem inervação simpática 
e parassimpática; a irrigação, a drenagem venosa e a 
linfática estão relacionadas aos vasos hipogástricos.Abaixo, a inervação é somática, e o suprimento san-
guíneo e a drenagem venosa derivam do sistema he-
morroidário inferior.
Colunas de Morgani (8 a 14) são pregas na mu-
cosa, localizadas acima da linha denteada, onde come-
çam a coalescer para formar as criptas anais.
O canal anal é envolvido por dois músculos tipo 
esfíncter que são responsáveis pela continência:
Esfíncter interno: continuação da camada mus-
cular interna do reto; é musculatura lisa com controle 
involuntário e inervação autônoma. Este músculo liso 
tem espessura média 0,5 cm e comprimento de 2,5 cm 
a 4 cm.
Esfíncter externo: músculo estriado com controle 
voluntário e inervação somática. A parte mais profun-
da do esfi ncter está intimamente relacionada ao mús-
culo puborretal, por qual é considerado atualmente 
um componente de ambos os grupos musculares, ele-
vador do ânus e esfíncter externo do ânus. 
1 Anatomia e fi siologia do intestino grosso
11
Vascularização
Arterial do cólon
Do ceco até a metade proximal do transverso = artéria mesentérica superior (MAS)
½ distal do transverso, cólon descendente e sigmoide = artéria mesentérica inferior (AM)
Na maioria das pessoas a artéria ileocólica e a artéria cólica média são ramos separados da MAS.
A artéria cólica direita nasce da ileocólica ou mesmo da cólica média.
A vascularização do cólon esquerdo e sigmoide vem da AMI através da cólica esquerda e ramos de vasos 
sigmoidianos e hemorroidários superiores. 
Arterial do reto
É segmentar:
1. artéria retal superior (ramo terminal da AMS) vasculariza o reto superior e médio;
2. artéria retal média e inferior (ramos da artéria ilíaca interna).
Artéria marginal de Drummond: bifurcação de vasos formando arcadas de 1-2 cm da borda mesentérica.
Arcada de Riolan: anastomose entre as arcadas de vasos mesentéricos superior e inferior. 
Anomalias vasculares são relativamente comuns no cólon. Assim, a cólica direita pode nascer da AMS em 
10%; a artéria hepática direita acessória pode nascer da AMS e mesmo a artéria cólica média pode nascer da ar-
téria esplênica.
Omento maior (removido)
Tênia
omental do
colo (exposta
pelo gancho)
Tênia omental do colo
Tênia
livre 
do colo
Apêndices
omentais (adiposos)
Pregas semilunares
do colo
Junção
retossigmoidea
Reto
Mesocolo
sigmoide
Tênia livre
do colo
Tênia mesocólica
do colo (exposta
pelo gancho)
Mesocolo transverso
Flexura
direita
do colo
Flexura
esquerda
do colo
Figura 1.1 Topografi a e estrutura do cólon.
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Artéria cólica média
Mesocolo
transverso
Artéria mesentérica superior
1ª artéria jejunal
Artérias jejunais e
ileais
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
mesentérica
inferior
Artéria cólica
esquerda
Ramo
ascendente
Ramo
descendente
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artérias
sigmóideas
Mesocolo
sigmoide
Artéria retal superior
Artéria retossigmóideas
Bifurcação da artéria
retal superior
Artéria pudenda interna no canal
pudendo (de Alcock)
Artérias
retas
Artéria retal infeiorRamo da artéria retal superior
Artéria retal média
Artéria vesical inferior
Artéria vesical superior (da parte
aberta da artéria umbilical)
Artéria sacral mediana
(da parte abdominal da aorta)
Artéria obturatória
Artéria ilíaca interna
Artéria
apendicular
Artéria cecal
posterior
Artéria cecal
anterior
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
ileocólica
Artéria cólica
direita
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
pancreatico-
duodenal
inferior
Parte
comum
Artérias retas
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Ramo
cólico
Ramo
ileal
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Figura 1.2 Suprimento vascular, linfático e nervoso do intestino grosso. Atenção: ponto crítico de Griffi ths localizado no ângulo esplênico e que 
corresponde ao limite de separação entre os territórios da artéria mesentérica superior e inferior. Ponto crítico de SUDECK: é uma região do cólon em 
que recebe, escassamente, uma mistura de dois suprimentos sanguíneos, das artérias sigmoideanas e retal superior (junção retossigmoide). 
As artérias intermediárias
Situam-se entre os três maiores ramos aórticos (AMS, TC e AMI) e os plexos microscópicos. São constitu-
ídas por uma rede de vasos anatomicamente visíveis, que incluem os vasos intestinais, as arcadas do intestino 
delgado e a circulação marginal e os vasos retos do cólon. Os ramos iniciais da AMS para o intestino delgado são 
estreitos, espaçados a intervalos de 1-2 cm e não formam um sistema de arcada. Porém, à medida que se avança 
distalmente, o sistema torna-se mais complexo e desenvolve-se em uma série de três a quatro arcadas paralelas. A 
artéria marginal do cólon (formada pela união dos três principais ramos colônicos que têm origem no lado direito 
da AMS) continua em direção à fl exura esplênica, para se juntar à artéria cólica esquerda (ramo da AMI).
A disposição dos vasos ao longo do cólon direito é constante e inclui uma artéria marginal fornecendo va-
sos retos e breves, os quais ocasionalmente se comunicam. Estes vasos retos dividem-se em ramos anterior e 
posterior, os quais caminham em direção à tênia antimesentérica, onde se dividem novamente e atravessam a 
musculatura circular. Os vasos breves, por sua vez, dirigem-se para a margem mesentérica onde se anastomosam 
e, fi nalmente, atravessam o músculo de cada lado da tênia mesentérica.
1 Anatomia e fi siologia do intestino grosso
13
Tênia antimesentérica 
Tênia 
mesentérica 
Vaso breve Vaso reto 
Artéria 
marginal 
Apêndice
epiploico
Circulação 
completa 
Figura 1.3 Vasos retos e breves.
Microcirculação
Compreende os vasos intramurais e a circulação 
para as vilosidades. Os primeiros são constituídos por 
pequenos ramos que partem dos vasos retos e breves e 
que se dirigem ao peritônio visceral e apêndices epiploi-
cos (no caso do cólon). Abaixo da serosa, eles formam 
um plexo muscular externo e, após perfurarem o mús-
culo, as artérias se unem em um rico plexo submucoso, 
o qual se estende como uma camada contínua ao longo 
do intestino. Nesta rede e entre os vasos existe uma ma-
lha mais fi na, da qual se originam arteríolas que cursam 
em direção às vilosidades ou entre as criptas para suprir 
a mucosa. O plexo submucoso é mais desenvolvido no 
intestino delgado do que no cólon, o que torna aquele 
mais resistente à isquemia do que este.
A densidade vascular é mais pronunciada nas ca-
madas mucosa e submucosa. Parecem existir conexões 
arteriovenosas no plexo submucoso, embora alguns 
autores considerem que elas sejam pouco numerosas 
e de pequena importância funcional. Essas comunica-
ções são mais facilmente demonstradas no estômago. 
Os vasos do plexo submucoso fornecem uma 
única arteríola para cada vilosidade, a qual caminha 
através do estroma central e se torna capilarizada (isto 
é, perde a camada muscular lisa) logo após ter deixa-
do a base. À medida que se aproxima da ponta da vi-
losidade, a arteríola começa a se arborizar, podendo 
se dividir em um sistema muito complicado de fi nos 
canais subepiteliais, os quais eventualmente drenam 
para uma veia central. Esta relação artéria/veia na cir-
culação das vilosidades é extremamente íntima e de 
crucial importância na manutenção da circulação da 
mucosa em estados de hipotensão e na produção de 
pseudomembranas (trocas contracorrentes de oxigê-
nio e nutrientes). Como resultado, a extremidade das 
vilosidades é relativamente hipóxica, o que explica a 
vulnerabilidade dessas células durante a isquemia.
Drenagem venosa
Veia mesentérica inferior = carreia sangue do có-
lon esquerdo para a veia esplênica.
Veia mesentérica superior = carreia sangue do 
cólon direito ese junta com a veia esplênica para for-
mar a veia porta.
A veia retal superior carreia sangue do reto supe-
rior e médio para a veia porta e mesentérica inferior.
As veias retais médias drenam o reto inferior e 
o canal anal, esvaziando na veia cava via veias ilíacas 
internas.
O importante é notar que tumores do reto po-
dem dar metástase para canais venosos que entram no 
sistema portal (veia porta) ou, ainda, sistêmico (veia 
cava) e daí disseminação generalizada.
Drenagem linfática
Os linfáticos intramurais da mucosa e submuco-
sa perfuram a camada muscular junto com os vasos e 
formam a rede linfática subserosa que se dirige à in-
serção do mesocólon para formar as cadeias linfáticas 
extramurais que acompanham os vasos sanguíneos. 
De acordo com sua localização, formam quatro grupos: 
epicólicos, paracólicos, intermediários e principais.
A drenagem linfática do reto e canal anal se faz 
através de três pedículos; pedículo superior formado pe-
los gânglios que acompanham as artérias retal superior 
e mesentérica inferior drenando para os gânglios peria-
órticos; pedículo médio, drenando para gânglios ao nível 
da origem da artéria retal média, sacrais laterais e sacral 
média; pedículo inferior, que drena a porção inferior do 
reto e o canal anal para os gânglios inguinais, ilíacos ex-
ternos e na origem da artéria pudenta interna.
Nodos
mesentéricos
superiores
Nodos
ileocólicos
Ceco
Nodos retais médios
Com vasos retais
inferiores para os
nodos ilíacos internos
Nodos ilíacos
Para os nodos inguinais Ânus
Reto
Colo sigmoide
Nodos
mesentéricos
inferiores
Nodos
cólicos
esquerdos
Nodos
paracólicos
AMI
AMS
Colo
Colo
Co
lo
transverso
as
ce
nd
en
te
descendente
Figura 1.4 Diagrama dos vasos linfáticos do intestino grosso. Os 
linfonodos do cólon dispõem-se em quatro grupos – 1: nodos cólicos, 
sobre a parede do intestino; 2: nodos paracólicos, ao longo das margens 
mediais dos colos ascendente e descendente; 3: nodos cólicos direitos, 
médios e esquerdos, ao longo das respectivas artérias cólicas; 4: nodos 
mesentéricos superiores e inferiores, próximos aos troncos principais 
das artérias mesentérica superior (AMS) e inferior (AMI).
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Inervação do cólon
O intestino grosso é inervado por fi bras simpáti-
cas e parassimpáticas.
Simpático:
Cólon direito: gânglios celíacos e mesentérico 
superior; cólon esquerdo: plexo mesentérico inferior.
Parassimpático: 
Cólon direito: nervo vago (X); cólon esquerdo: 
plexo hipogástrico (pélvico).
O parassimpático estimula a motilidade e o sim-
pático inibe.
Inervação autônoma intrínseca do intesti-
no grosso:
Plexo de Meissner (submucoso) e Auerbach (mio-
entérico), que são mais numerosos na porção distal do 
intestino. A ausência ou diminuição desses plexos de-
termina distúrbios na motilidade de grande repercus-
são clínica (megacólon adquirido ou congênito).
Fisiologia
A reciclagem dos nutrientes depende da ativida-
de metabólica da fl ora intestinal, da motilidade colô-
nica e da absorção e secreção da mucosa.
Função do cólon: reciclagem de nutrientes.
Função do reto: eliminação das fezes.
1. Absorção de água e eletrólitos
O cólon, com sua extensão aproximada de 1,5 m, 
é o segmento do canal alimentar responsável pela esto-
cagem, por longos períodos, dos materiais a serem eli-
minados pela evacuação. Essa função ocorre em razão 
de sua grande complacência, capacidade de adaptação e 
dos seus movimentos de propulsão, peristálticos, pouco 
frequentes. A ele cabe, também, concluir as últimas eta-
pas da absorção de água que recebe do intestino delgado, 
o que faz com efi ciência até maior, considerando-se que 
recupera 90% do seu volume, em particular na sua me-
tade direita, à custa da passagem de sódio para o meio 
interno, na troca com potássio, e de cloro por bicarbo-
nato, comandadas pela aldosterona. Por intermédio de 
contrações segmentares, as de maior número, o cólon 
fi ca dividido em compartimentos funcionais, retardando 
o deslocamento caudal do seu conteúdo, o que favorece 
o contato da água com a mucosa, chegando até a produ-
zir movimentos anterógrados com o mesmo objetivo. 
Não há mais nutrientes a serem absorvidos, à exceção de 
alguns ácidos graxos, remanescendo apenas a ação dos 
componentes da fl ora bacteriana sobre resíduos não di-
geridos, a auxiliar a formação fi nal do bolo fecal.
O tempo de trânsito fi siológico pelo cólon pode 
atingir cerca de 48 horas, portanto, muito acima do 
observado no intestino delgado.
2. Fermentação bacteriana
Os glicídios que não foram digeridos sofrem ação 
bacteriana e ocorre produção de ácidos graxos de ca-
deia curta que fornecem energia para o transporte ati-
vo de Na+ na mucosa colônica.
3. Armazenamento de fezes
Aquilo que não é absorvido fi ca armazenado no 
cólon até ser eliminado voluntariamente nas fezes.
Aproximadamente 1/3 do peso seco das fezes 
é BACTÉRIA. Cada grama de fezes contém 1011-1012 
bactérias com prevalência de anaeróbios.
O intervalo entre as evacuações é infl uenciado 
por hábitos alimentares e sociais, sendo mais frequen-
temente de 24 horas, mas podendo ser considerados 
normais intervalos de 8 a 12 horas ou de dois a três 
dias. O importante, do ponto de vista clínico, são as 
alterações do hábito intestinal que são muitas vezes 
um sinal precoce de doenças do cólon e do reto.
Bacteroides é anaeróbio e é o germe mais comum no cólon. 
Escherichia coli é o mais comum aeróbio.
4- Gás colônico
Resulta de três fatores: (1) ar digerido; (2) produção 
intraluminal e (3) difusão sanguínea. São eles: nitrogê-
nio, oxigênio, CO2 e metano. Repare agora nas bactérias 
que compõem a microbiota indígena (fl ora normal).
Anaeróbicos 
Coliformes 
Flora Gram + 
101 
103 
105 
107 
109 
1011 
Estômago Duodeno Jejuno Íleo Cólon
N
úm
er
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de
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rg
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Figura 1.5 Composição da fl ora bacteriana de acordo com a topogra-
fi a do trato gastrointestinal.
1 Anatomia e fi siologia do intestino grosso
15
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
Abordagem diagnóstica
2
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Exame clínico
Como na avaliação de qualquer afecção, a história clí-
nica e o exame físico formam a base para o diagnóstico das 
doenças do intestino grosso e do ânus. Ainda, orientam o 
médico na solicitação do exame complementar ideal, redu-
zindo custos e minimizando a manipulação do paciente.
Os sintomas das afecções colônicas e anorretais 
são variáveis, e é fundamental a correlação do exame 
físico com o complementar. Relacionamos a seguir os 
sinais e sintomas mais comuns em coloproctologia.
  Dor abdominal: quando decorrente de disten-
são do intestino grosso ou de peristaltismo co-
lônico exacerbado, a dor abdominal de origem 
colônica é geralmente em cólica. A dor é do tipo 
contínua ou em pontada quando provocada por 
irritação do peritônio visceral.
  Dor anorretal ou proctalgia: quando ocorre 
durante a defecação, está frequentemente asso-
ciada à fi ssura anal. A proctalgia dos abscessos 
anorretais é contínua, de forte intensidade, 
exacerbando-se quando há aumento de pressão 
intra-abdominal. A dor referida na região sacro-
coccígea, de origem proctológica, é rara e geral-
mente é ocasionada por infl amação ligamentar 
ou do periósteo do cóccix.
  Prurido anal: sintoma muito comum, tem 
etiologia variável, que inclui higiene precária, 
dermatite de contato alérgica (produtos de hi-
giene pessoal), irritante primário (detergentes), 
afecções dermatológicas do períneo (psoríase, 
fungos dermatófi tos e leveduras), neoplasias doânus ou do canal anal e infestações parasitárias 
como as por Enterobius vermicularis. Pode estar 
associado à mucorreia, ao sangramento ou a ul-
cerações do anoderma.
  Tenesmo: o tenesmo (esforço evacuatório inefe-
tivo, longo e doloroso) é um desconforto frequen-
te, decorrente de doenças infl amatórias, infeccio-
sas ou neoplásicas dos segmentos anorretais.
  Alteração do hábito intestinal (constipação e/
ou diarreia): qualquer alteração do hábito intes-
tinal, principalmente em pacientes acima de 40 
anos, requer investigação colônica. Alteração do 
hábito intestinal, emagrecimento, anemia e massa 
palpável sugerem carcinoma do cólon. Os pacientes 
com carcinomas colorretais distais ou anais podem 
apresentar fezes em fi ta, puxo e tenesmo.
  Incontinência: é a incapacidade de controlar fe-
zes e fl atos, que indica a ausência de integridade 
da musculatura e/ou da inervação esfi ncteriana.
  Prolapso mucoso: é a exteriorização da mu-
cosa e submucosa e deve ser diferenciado da 
procidência, em que todas as camadas do reto 
são exteriorizadas. Em geral associado à doença 
hemorroidária, papilas anais hipertrófi cas ou 
pólipos, o prolapso mucoso pode ou não ocor-
rer durante a evacuação e reduzir-se de forma 
espontânea ou manual.
  Sangramento: as hemorragias do intestino 
grosso podem apresentar-se como melena ou 
enterorragia (hematoquezia), dependendo da 
intensidade e do local de sangramento. Uma 
perda de 50 mL de sangue no trato gastroin-
testinal superior é suficiente para ocasionar 
melena. A hemorragia digestiva alta geral-
mente produz melena, mas hemorragias ma-
ciças do trato gastrointestinal alto ou do in-
testino delgado podem exteriorizar-se como 
enterorragia. A presença de sangue “vivo”, 
eliminado conjuntamente com as fezes, na 
superfície externa destas, é geralmente ori-
ginária de lesões anorretais distais. Assim, 
são importantes a sondagem nasogástrica e a 
aspiração do conteúdo gástrico em pacientes 
com enterorragia intensa.
  Evacuação de muco: a produção de muco, as-
sociada ou não ao sangramento, geralmente re-
laciona-se a doenças infl amatórias do intestino 
grosso ou ao adenoma viloso do cólon ou reto.
Exame físico
No exame abdominal, deve-se observar a presen-
ça de distensão, peristaltismo visível ou ascite. Procu-
ra-se palpar massas em topografi a colônica, identifi car 
a presença de hepatomegalia, esplenomegalia e linfa-
denomegalia inguinal.
O exame proctológico inicia-se com a inspeção 
da região perineal. Normalmente o períneo apresenta 
simetria e o orifício anal como fenda longitudinal. A 
simples inspeção pode trazer informações importan-
tes sobre o anoderma e doenças anorretais como fís-
tulas, fi ssuras, abscessos e hemorroidas.
O segundo tempo de um exame proctológico 
deve ser obrigatoriamente o toque retal, que também 
deve preceder todos os métodos endoscópicos. Cerca 
de 60 a 70% dos cânceres do reto e de 25% de todas 
as neoplasias malignas do intestino grosso são sen-
tidos no exame retal. Deve-se sentir a tonicidade dos 
esfíncteres, em repouso e por contrações voluntárias, 
estreitamentos anulares ou tubulares e a sensibilida-
de dolorosa (presente em fi ssuras, abscessos, criptites 
e ulcerações). As paredes retais são de consistência 
mole, lisa e depressível. A presença de sangue macros-
cópico ou oculto deve ser determinada. Os carcinomas 
colorretais apresentam-se como lesões vegetantes, ul-
ceradas e de consistência dura, sem limites precisos. 
Ainda pelo toque retal, podem-se avaliar a próstata, as 
vesículas seminais, o útero, os paramétrios e o fundo-
-de-saco de Douglas.
A anuscopia possibilita a avaliação do canal anal 
e faz parte do exame proctológico de rotina. Avaliam-
-se a presença de doença hemorroidária interna, fi s-
sura, papilas anais hipertrófi cas e carcinoma. Existem 
2 Abordagem diagnóstica
167
inúmeros modelos de anuscópicos, sendo que alguns, 
com iluminação própria, permitem a realização de pe-
quenos procedimentos. A ligadura elástica de mamilos 
hemorroidários internos ou a esfi ncterotomia para o 
tratamento cirúrgico da fi ssura anal são procedimen-
tos preferencialmente ambulatoriais.
Exame coprológico 
Macroscopia
  Volume: o volume das fezes é variável, de-
pendendo do conteúdo de fibras vegetais in-
gerida e da concentração de água das fezes. 
Em uma dieta hospitalar habitual, o volume 
diário de fezes situa-se entre 100 e 200 mL. 
Entretanto, nas síndromes diarreicas, como 
na doença celíaca e na insuficiência pancre-
ática exócrina, o volume fecal pode elevar-se 
para 1 a 2 litros por dia. Em pacientes com 
síndrome da cólera pancreática, secundária a 
uma neoplasia endócrina do pâncreas, o vo-
lume líquido perdido com as evacuações pode 
alcançar 10 litros por dia.
  Consistência: existe uma ampla variação da 
consistência normal das fezes. O estado físico 
depende da dieta, principalmente da quantida-
de de fi bra ingerida, sendo mais pastosa quanto 
maior a ingestão de vegetais.
  Cor: a cor normal das fezes deriva principal-
mente dos pigmentos biliares e varia normal-
mente do marrom-claro ao escuro. A dieta pode 
alterar a coloração das fezes. A ingestão de gran-
des quantidades de leite ou laticínios empresta 
tonalidade clara às fezes, confundindo com a 
acolia das hepatopatias colestáticas. Alimentos 
ricos em ferro tingem as fezes de negro e neces-
sitam ser diferenciadas de melena.
Na insufi ciência pancreática exócrina há um 
aumento dos triglicerídeos nas fezes, que adquirem 
manchas amareladas. As fezes fl utuam e aderem-se à 
parede do receptáculo.
  Odor: o indol e o escatol, derivados da descarbo-
xilação do triptofano pela ação bacteriana, são 
responsáveis pelo odor característico das fezes 
numa dieta equilibrada. Nas dietas hiperprotei-
cas, o odor é mais marcante devido à produção 
de mercaptanos, ácido sulfúrico, e ao metabo-
lismo putrefativo das proteínas. Por outro lado, 
em uma dieta rica em carboidratos ou láctea, as 
fezes são quase inodoras. A administração de 
antibióticos reduz o odor fecal pela diminuição 
da fl ora bacteriana entérica.
Sangue oculto nas fezes
O Hemocult II é o teste mais comumente utiliza-
do no rastreamento do câncer colorretal. Novos testes 
como o Hemocult II SENSA (baseado no guáiaco) e o 
teste imunoquímico HemeSelect e FlexSure melhoram 
a precisão no rastreamento do câncer.
Os reativos diferem entre si, principalmente 
quanto à sua sensibilidade. Em estudo recente, Gre-
enberg et al. avaliaram quatro testes em uso isolado e 
a associação de dois testes (associação de testes imu-
noquímicos com os baseados no guáiaco). Compro-
varam que testes modernos de pesquisa do sangue 
oculto melhoram a sensibilidade no rastreamento 
do câncer colorretal, enquanto o uso de dois testes 
melhora a especifi cidade.
Devido à alta sensibilidade dos métodos para 
detecção de sangue oculto nas fezes, é importante sa-
lientar que a perda de 1 mL de sangue por dia, dis-
tribuído em 150 g de fezes, resulta em uma concen-
tração de 1 mg de hemoglobina por grama de fezes, 
podendo positivar o exame para sangue oculto em 
11% das vezes. Normalmente há perdas de 2 a 3 mg 
de hemoglobina por grama de fezes por dia no trato 
gastrointestinal, podendo ocasionar resultados falso-
-positivos. É importante observar que, quando ocorre 
melena ou hematêmese persistente por 3 a 5 dias, o 
teste com o guáiaco pode permanecer positivo por 2 
a 3 semanas. Um teste positivo em três amostras de 
fezes obriga a investigação endoscópica ou radioló-
gica do intestino grosso. Cinco estudos controlados 
demonstraram que pacientes assintomáticos, fora de 
grupo de risco para câncer colorretal, com idade aci-
ma de 50 anos e exame positivo na pesquisa de sangue 
oculto, tiveram uma prevalência de câncer colorretal 
ou pólipo adenomatoso de 39% em média (variandode 22 a 58%). Com o objetivo de determinar méto-
dos de rastreamento do câncer colorretal, uma meta-
-análise foi realizada por Towler et al. Foi observado 
que um total de 10 mil pacientes submetidos a exame 
do Hemocult resultaria em 2.800 colonoscopias e na 
prevenção de 8,5 mortes em um período de dez anos.
Estudos fi siológicos 
São ainda controversos. Geralmente, a história 
e o exame físico já são sufi cientes para determinar 
diagnóstico e tratamento. Entretanto, alguns estudos 
podem ser úteis:
Manometria anorretal: dá informação de tônus 
e habilidade do esfíncter de se contrair; pode também 
documentar a presença do refl exo retoesfi nctérico (au-
sente no Hirschsprung). Eletromiografi a (velocidade 
de condução do nervo pudendo) pode evidenciar lesão 
aos nervos pudendos que inervam o esfíncter anal.
Clínica cirúrgica | Coloproctologia
SJT Residência Médica - 2015168
Análise fecal
Pesquisa de toxina do Clostridium diffi cile: 
deve ser feito em pacientes com diarreia e suspeita de 
colite pseudomembranosa.
Osmolaridade e eletrólitos: ajuda na diferen-
ciação entre diarreia secretora e má absorcão.
Gap osmótico: (Na+ fecal + K+ fecal) x 2 – osmo-
laridade calculada.
Se o gap for negativo, signifi ca diarreia secretora. 
Gap positivo é diarreia de má absorção.
Gordura fecal: sugere má absorção. A esteator-
reia é a excreção de mais de 7 g de gordura por dia.
Mutações K-Ras: têm sido pesquisada nas fezes 
e representam mutações que predispõem ao apareci-
mento de câncer colorretal. Entretanto, têm sido en-
contradas também em pacientes com pancolite.
Retossigmoidoscopia
Pode ser flexível ou rígida. O grande benefí-
cio da retossigmoidoscopia em relação à colonos-
copia é que pode ser feita sem sedação. Pode ser 
feita biópsia, polipectomia e mesmo hemostase. É 
interessante na avaliação das colites de cólon distal 
(isquêmica, actínica, granulomatosa ou mesmo co-
lite ulcerativa).
Antigamente, era muito comum se fazer proc-
tosigmoidoscopia rígida para diagnóstico de pato-
logias colorretais e ela acabou sendo substituída 
pela colonoscopia. Entretanto, hoje ainda é utili-
zada nos casos em que o coto retal do Hartmann é 
difícil de ser encontrado e facilita muito para esse 
achado no intraoperatório.
Indicações
 • Avaliação de anormalidades achadas no enema baritado.
 • Avaliação e acompanhamento de doença infl amatória.
 • Diagnóstico diferencial entre doença diverticular e câncer.
 • Presença de pólipo (ou histório de pólipo prévio).
 • Sintomas gastrointestinais (sangramento, dor, anemia etc.).
 • Follow-up de ressecção de câncer de cólon.
 • Sangramento agudo gastrointestinal.
 • Redução de volvo sigmoide.
 • Exclusão de metástases sincrônicas (mais de um foco de neo 
no cólon).
Tabela 2.1
Estudos radiográfi cos
Enema opaco
É exame muito custo-efetivo para identifi car 
patologias do cólon. O problema é que não é efetivo 
para screening de câncer e não pode fazer diagnóstico 
defi nitivo, pois não permite biópsia. Não é necessário 
fazer sedação, mas necessita de preparo de cólon pre-
viamente ao exame.
O enema contrastado hidrossolúvel (gastrografi -
na) é interessante em casos de suspeita de perfuração 
intestinal. Nesse caso, o uso do bário poderia induzir à 
peritonite química e formação de aderências.
Tomografi a computadorizada
Excelente método de avaliação de pacientes com 
suspeita de diverticulite (enemas podem piorar a in-
fl amação). Reações infl amatórias podem ser revela-
das, bem como abscessos, que podem ser drenados 
por TC. A TC é útil na detecção de metástases.
Ressonância magnética
Parece oferecer poucas vantagens sobre a TC. Tal-
vez uma das vantagens em especial é a diferenciação 
entre recidiva cancerosa e fi brose no pós-operatório.
O interessante na RM é que não se usa radiação.
– Limitantes do método: movimento e gás; isso 
explica por que a sensibilidade da TC no estadiamento 
do câncer colorretal é signifi cativamente maior do que 
na RM.
Colonoscopia virtual
É o exame do momento. Especula-se que futura-
mente esse exame irá substituir a colonoscopia. É si-
milar à TC e é feita tomografi a em 3D, reconstituindo 
a mucosa tridimensionalmente. É minimamente inva-
siva comparada à TC, sendo mais acurada em relação 
à localização, forma e tamanho das estruturas. Pode 
fazer desde detecção de pólipos e/ou carcinomas até o 
estadiamento de neoplasias colônicas.
O nome colonoscopia virtual refere-se à repre-
sentação da mucosa em imagem sem a necessidade da 
endoscopia. Segundo o Consenso do Colégio Brasileiro 
dos Cirurgiões, a colonoscopia virtual ainda não substi-
tui a colonoscopia e não deve ser empregada como tal. 
Entretanto, em pacientes nos quais não se consegue ou 
não existem condições clínicas para fazer colonoscopia 
talvez, a colonoscopia virtual seja uma boa opção. 
2 Abordagem diagnóstica
169
Cintilografi a
A cintilografi a com hemácias marcadas é exa-
me de escolha para sangramento baixo ativo do TGI. 
Atualmente tem ainda duas novas aplicações: trânsito 
intestinal e rastreamento de recidiva de câncer color-
retal (cintilografi a rastreadora de CEA).
O uso da cintilografi a para verifi car anormalida-
des de trânsito intestinal é uma analogia da cintilo-
grafi a para detectar anormalidades de esvaziamento 
gástrico. Assim, alterações na motilidade intestinal 
podem ser detectadas.
Defecografi a
A defecografi a é uma técnica radiográfi ca contras-
tada e dinâmica utilizada para o estudo da evacuação. 
O exame consiste na ingesta de 300 mL de solução di-
luída de bário e na realização do enema de uma pasta de 
bário no momento do exame. Com o paciente sentado, 
tomam-se imagens radiográfi cas; com o paciente em 
repouso, quando contrai vigorosamente o ânus (conti-
nência voluntária); e durante a defecação propriamente 
dita. Medições são realizadas ao repouso, durante a eva-
cuação, e o tempo da evacuação é controlado (que pode 
ser parcial ou completa). Os seguintes parâmetros são 
analisados: ângulo anorretal, alterações anatômicas du-
rante a continência e a defecação, comprimento e calibre 
do canal anal e porcentagem de expulsão do material 
contrastado. Algumas patologias podem ser suspeitadas 
ou confi rmadas com a proctografi a evacuatória como a 
retocele, o anismo, a intussuscepção e o prolapso.
Colonoscopia
A colonoscopia é um excelente método diagnós-
tico das afecções do intestino grosso, apresentando 
sensibilidade e, quando realizada sob condições ideais, 
a especifi cidade é próxima a 100%. Quando realizada 
por endoscopistas experientes, a frequência de colo-
noscopia total (intubação cecal) varia entre 91 e 99% 
em vários estudos publicados. Estudos recentes repor-
tam taxas de complicações variando de 0,2 a 1% para 
sangramento importante, de 0 a 0,2% para perfuração 
e de 0 a 0,06% para mortalidade.
As soluções orais para limpeza colônica mais co-
mumente utilizadas são o polietileno glicol (PEG), a 
solução de fosfato de sódio e, no Brasil, a solução de 
manitol a 10%. Apesar de obrigar o paciente a ingerir 
um grande volume líquido, as vantagens do PEG são 
as de uma solução osmoticamente balanceada (uma 
solução eletrolítica não absorvida), que limpa o intes-
tino por simples lavagem e não promove trocas signi-
fi cativas de água e eletrólitos. A solução de fosfato de 
sódio e o manitol são preparados hiperosmóticos que 
promovem a secreção de fl uídos na luz para estimular 
a evacução. Apresentam grande tolerabilidade, mas al-
teram os níveis de eletrólitos e podem causar depleção 
do volume intravascular. O manitol e a solução fosfa-
tada estão contraindicados em pacientes com insufi -
ciência renal, cardiopatia congestiva ou isquêmica e 
ascite. Os esquemas de preparo podem ser alterados 
(como nos casos de retocolite ulcerativa) ou até mes-
mo contraindicados(como na suboclusão intestinal). 
É exame que substituiu o enema baritado desde 1990.
Apesar de a colonoscopia permitir visualização 
direta da mucosa, o índice de detecção de lesões não 
é 100%. Isso ocorre porque o colonoscópio passa rapi-
damente por determinadas áreas tipo junção retossig-
moidiana, fl exura hepática e esplênica.
Indicações para estudo diagnóstico
Estudo Indicações mais comuns
Raio X Obstrução, perfuração, megacólon 
tóxico
Enema baritado Sangramento retal (investigação 
eletiva)
Trânsito intestinal Constipação crônica
Colonoscopia Screening/Follow-up câncer colo, 
biópsia, polipectomia
Sigmoidoscopia 
fl exível
Monitorização colite distal, redução 
de volvo
Sigmoidoscopia
rígida
Planejo pré ou intraoperatório,
redução volvo
TC Câncer colorretal, diverticulite,
doença infl amatória
RNM Câncer de reto
Ultrassom abdominal Avaliação de massa em sigmoide
Ultrassom endorretal Câncer de reto, incontinência fecal
Defecografi a Prolapso retal, constipação crônica
Manometria 
anorretal
Incontinência fecal
Cintilografi a Sangramento, constipação crônica, 
recidiva de câncer cólon
Colonoscopia virtual Rastreamento de câncer de cólon
Tabela 2.2 Sabiston, 2001.
Ultrassom endorretal
É a interpretação ultrassonográfi ca de quatro ca-
madas básicas da parede e tecidos do reto e do canal 
anal: a submucosa, o esfíncter anal interno, a camada 
longitudinal e o esfíncter anal externo. É um exame 
pouco disponível no Brasil, mas não expõe o doente a 
radiações ionizantes. Sua principal limitação é a este-
nose da luz retal menor do que 2 cm (o que impossibi-
lita a introdução do transdutor).
Clínica cirúrgica | Coloproctologia
SJT Residência Médica - 2015170
O exame é realizado com a introdução endor-
retal do transdutor do aparelho ultrassonográfi co. 
Estudam-se 360º de toda a parede retal e as estrutu-
ras pélvicas adjacentes. Nas mulheres, também podem 
ser obstipadas imagens com o transdutor introduzi-
do via vaginal. A ultrassonografi a intrarretal é muito 
utilizada na avaliação de possíveis lesões traumáticas 
dos esfíncteres. Também é um método útil para o es-
tagiamento das neoplasias do reto, da invasão dos 
órgãos adjacentes e linfonodos comprometidos. Pode 
auxiliar, portanto, na determinação do procedimento 
cirúrgico a ser empregado.
A correlação histopatológica do grau de infi ltra-
ção neoplásica da parede intestinal (estagiamento T) 
varia entre 80 e 95% quando comparado com 65 e 75% 
da tomografi a e 75 e 85% da ressonância magnética. 
Em estudos recentes, a precisão do ultrassom na de-
tecção de linfonodos perirretais comprometidos tem 
sido desapontadora. Resultados demonstram precisão 
aproximada entre 70 e 75% para a ultrassonografi a, 
comparada com 55 e 65% da tomografi a e 60 a 65% da 
ressonância magnética. O exame ultrassonográfi co é 
operador-dependente, e estudos demonstrando baixa 
correlação histopatológica não são uma surpresa, já 
que 20% dos linfonodos comprometidos são menores 
que 5 mm.
Outras aplicações da ultrassonografi a intrarretal 
são o seguimento pós-operatório do câncer, objetivan-
do a detecção precoce de recidivas locais e regionais, é 
a avaliação da fístula perianal, da dor anal de etiologia 
desconhecida ou abscessos.
Figura 2.1 Colonoscopia virtual (TC colonográfi ca); A: imagem de 
pólipo (seta) evidenciada em padrão bidimensional na TC scan; B: TC 
colonográfi ca em visão tridimensional; C: imagem colonoscópica da le-
são polipoide (seta).
Figura 2.2 A: colonoscopia evidenciando lesão polipoide obstrutiva 
da região do sigmoide; B: clister-opaco mostrando lesão estenosante 
de contornos irregulares na mesma topografi a; C: espécime cirúrgica 
mostrando lesão anular estenosante com aparência em guardanapo.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
doenças do apêndice
3
Clínica cirúrgica | Coloproctologia
SJT Residência Médica - 2015172
Anatomia e fi siologia
O apêndice vermiforme é um órgão estreito, oco 
e muscular que, caracteristicamente, se origina da face 
posteromedial do ceco na junção das três taenia coli, 
cerca de 1 a 2 cm abaixo do íleo. O tamanho varia de 2 
a 20 cm (com média de 10 cm) de comprimento. Apre-
senta uma posição extremamente variável; na maioria 
das vezes se encontra a 5 cm da espinha ilíaca anteros-
superior, na linha que vai desta espinha até o umbigo. 
Nas situações em que o ceco desce menos que o habi-
tual durante a rotação do intestino sobre a artéria me-
sentérica superior, o apêndice fi cará em posição alta, 
próximo do fígado. Às vezes a descida do ceco durante 
a fase embrionária é maior do que a normal, e o apên-
dice irá se encontrar na pélvis. Quanto à sua posição 
em relação ao ceco, o apêndice pode estar (Figura 3.1):
  lateral interno;
  lateral externo;
  descendente;
  retrocecal.
Sua função não é bem conhecida. Sabe-se que 
secreta muco, que é eliminado para o ceco em uma 
quantidade média de 1 a 2 cm3 diariamente. Em geral, 
há fezes na luz apendicular, mas se torna difícil saber 
se este se enche a cada ciclo digestivo. Quando exci-
tado, apresenta movimentos peristálticos. Em casos 
de infl amação, tende a desenvolver um espasmo (este 
assim como a distensão origina uma dor que é referi-
da no epigástrio) – se o peritônio parietal adjacente se 
infl ama, a dor é percebida também no quadrante infe-
rior direito do abdome, e os músculos suprajacentes 
frequentemente mostram um espasmo refl exo.
A importância do apêndice segundo Boyd não 
reside na sua fi siologia, mas na frequência com que se 
torna sede de perturbações patológicas. 
POST. ANT.
retro-cecal pós-ileal
pré-ileal
subcecal
pélvica
Figura 3.1 Posições do apêndice.
A apendicite aguda é a doença mais frequen-
te do apêndice vermiforme e a operação é a conduta 
de primeira escolha para o seu tratamento. Sua inci-
dência é mais frequente em jovens em idade escolar e 
adolescentes, predominando no sexo masculino. Pode 
manifestar-se em diferentes fases: catarral, supurativa, 
gangrenosa e hiperplásica. A depender de cada caso, 
há presença de neutrófi los, pus, ulcerações, gangrena 
e peritonite local ou difusa se ocorreu rotura do órgão. 
As taxas de mortalidade geral atuais são de cerca 
de 0,2%, mesmo nas apendicites complicadas, podendo 
chegar até 15% em idosos.
Incidência
Cerca de 7% dos indivíduos ocidentais apresen-
tam apendicite em algum momento da vida. 
Sexo: segundo a maioria dos autores, é 3 a 4 ve-
zes mais frequente em homens; contudo, há autores 
que consideram a incidência igual nos dois sexos. 
Idade: é uma afecção predominatemente de jo-
vens, sendo muito comum antes dos 20 anos. É rara an-
tes dos 2 anos de idade. A maioria dos pacientes está en-
tre 5 e 30 anos, porém pode ser encontrada em idosos. 
Raça: não há preponderância.
Herança: certas famílias apresentam maior inci-
dência de casos. Tal fator, no entanto, permanece ain-
da de certa forma pouco defi nido. 
Etiologia e patogenia
Pode-se identifi car fatores obstrutivos em até 
70% dos casos. Em até um terço dos casos pode não 
ser identifi cado um foco de obstrução intraluminal.
A obstrução pode ser determinada por hiper-
trofi a linfoide (60%), fecalitos ou estase fecal (35%), 
por tecido fi broso (fi brose) que fecha a luz, corpos 
estranhos vindos com os alimentos ou mesmo para-
sitas intestinais (4%) e por tumores (1%). Às vezes 
ela se resolve espontaneamente com a expulsão do 
corpo obstrutor; quando não expulsos, acabam trau-
matizando a mucosa e determinando a infl amação. 
A doença pode existir de forma concomitante 
com moléstias exantêmicas e associação a viroses. Vá-
rios autores referem casos de apendicite aguda asso-
ciada com sarampo. 
De forma geral, são identifi cadas três fases da 
apendicite: infl amatória, purulentae gangrenosa.
Apendicite aguda: bactérias isoladas
Aeróbios Anaeróbios
Escherichia coli
Streptococcus viridans
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus grupo D
Enterococcus species
Bacteroides fragilis e outros
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species
Tabela 3.1
3 Doenças do apêndice
173
Quadro clínico
Quadro clássico: mantém uma sequência bem 
defi nida dor – naúseas – vômitos – hiperestesia na 
área do apêndice – febre.
Apenas 55% dos pacientes com apendicite 
aguda apresentam o quadro clássico. Em geral, na 
apendicite aguda temos um período de 12 a 48 h desde 
o início dos sintomas até a hospitalização. Nos casos 
de apêndice em FID, mais de 95% referem dor que, de 
início, tem localização em região epigástrica e perium-
bilical e posteriormente localizando-se no quadrante 
inferior direito, onde permanece constante e intensa. 
Pode irradiar para MMII devido ao envolvimento do 
psoas. Devemos, todavia, ressaltar que esta sequência 
não é notoriamente observada em todos os pacientes, 
em especial naqueles com apendicite retrocecal. Além 
disso, a dor não se localiza no quadrante inferior di-
reito em um número considerável de pacientes, em es-
pecial nas mulheres no segundo/terceiro trimestre de 
gravidez, sendo difusa ou fi cando no abdome inferior. 
A dor na apendicite pélvica pode localizar-se no qua-
drante inferior esquerdo. Na apendicite retrocecal pode 
irradiar-se para a coxa ou para o testículo direito, tendo 
em muitas vezes seu epicentro característico na região 
lombar direita – torna-se, portanto, com um caráter se-
melhante à cólica renal ou abcesso perinéfrico com os 
quais deve ser diferenciada. A disúria é frequente em 
ambos os tipos de apendicite.
Luz ocluída levando ao aumento do
peristaltismo e distensão do apêndice
Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbilical
Hipersecreção, aumento da luz
e proliferação bacteriana
Pressão intraluminal acima de 85 cmH2O
determinando dor constante pela compressão
das terminações nervosas da parede do apêndice
Hipóxia apendicular com pequenos infartos 
da parede e invasão por bactérias
Surge febre, leucocitose e taquicardia
Congestão vascular, edema e diapedese com maior 
distensão do órgão. Dor referida em FID (distensão 
dos filetes nervosos), náuseas e vômitos
Ulceração da mucosa, invasão bacteriana maciça, 
infecção da parede apendicular, distensão 
abdominal por íleo adinâmico
Dor peritoneal intensa e bem localizada
Trombose vascular com piora do edema e isquemia
Gangrena e perfuração
Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior
Figura 3.2 Eventos envolvidos no desenvolvimento e evolução da 
apendicite aguda.
O padrão de dor irradiada para mesogástrio 
deve-se ao estiramento do órgão nas fases iniciais do 
processo infl amatório. A princípio ela é vaga e leve, 
mas aumenta pouco a pouco no decorrer de aproxima-
damente 4 h, podendo ser em cólica. Ela tende a ceder 
indo localizar-se sobre o ponto da doença depois que o 
processo atingiu a serosa e o peritônio. Nesse momen-
to tem em geral de média a grande intensidade, sen-
do referida normalmente como “em pontada”, comu-
mente sem caráter de cólica ou torção. O desconforto 
parece ser aliviado no momento da perfuração em 
alguns pacientes; depois da perfuração, a localização 
da dor depende se o processo é ou não rapidamente 
bloqueado. Assim, há um desconforto abdominal vari-
ável quando a infecção não é contida. Dessa maneira, 
de um ponto de vista didático, podemos observar o 
ocorrência de três fases no tocante à dor que envolve a 
apendicite aguda (Tabela 3.2).
A anorexia e náuseas (com ou sem vômitos) são 
respectivamente o segundo e terceiro sintomas mais 
frequentes. Os vômitos são em geral pouco frequen-
tes, porém, nos casos em que há perfuração do apên-
dice com o desenvolvimento de peritonite franca, 
podem se tornar mais intensos e ter um aspecto fe-
caloide. Cerca de 10% dos pacientes referem constipa-
ção; a diarreia é incomum. A febre é em geral discreta, 
de 38 a 38,6ºC; os níveis mais elevados indicam quase 
sempre perfuração. A dissociação da temperatura re-
tal e axilar pode ser maior que 0,5ºC, dado que deve 
ser considerado.
Características 
da dor Localização Causa
1ª fase
Intensidade cres-
cente (de leve 
desconforto a in-
tensa), podendo 
ser em cólica 
Pouco espe-
cífi ca, sendo 
referida em 
epigástrio 
e região pe-
riumbelical 
(95%) 
Distensão 
do apêndi-
ce nas fases 
iniciais do 
processo in-
fl amatório
2ª fase
Intensidade 
média a forte, 
normalmente 
em pontada e 
contínua
Localização 
mais precisa 
sobre o ponto 
da doença – 
quadrante in-
ferior direito 
Envolvi-
mento da 
serosa e do 
peritônio 
parietal no 
processo in-
fl amatório 
3ª fase
Alguns pacientes 
referem melhora 
no desconforto, 
suas característi-
cas vão depender 
da contenção do 
processo infec-
cioso
Depende se 
o processo 
é ou não 
rapidamente 
bloqueado
Perfuração
Tabela 3.2
Clínica cirúrgica | Coloproctologia
SJT Residência Médica - 2015174
Apêndice em FID Apêndice pélvico
Apêndice 
retrocecal
- Dor abdominal difusa 
- Náuseas e vômitos 
- Dor referida em FID 
- Febre moderada 
- Raramente há diarreia 
- Piora progressiva do 
quadro
Infl amação si-
lenciosa 
Pode haver 
disúria 
Sensibilidade 
em fundo de 
saco retovesical 
e retouterino
Sinais obscu-
ros (apêndice 
retroperito-
nial) 
Frequente-
mente evolui 
para abscesso 
Tabela 3.3
Exame físico
Os achados vão depender não só do grau da infl a-
mação, mas também da idade do paciente.
Na maioria dos casos, onde o apêndice é lateroce-
cal, o sinal mais comum e característico é a dor à palpa-
ção (99%), sendo que sua ausência praticamente invali-
da o diagnóstico. Normalmente se limita ao ponto de 
McBurney, o qual corresponde à localização habitual da 
víscera. À medida que os dedos do examinador se afas-
tam desse ponto, para cima ou para baixo, a dor vai di-
minuindo. Nas outras localizações do apêndice haverá 
dor à palpação em lugares diferentes como já foi citado.
Além de dor, encontra-se em 20% dos casos hi-
perestesia da pele na fossa ilíaca direita, por refl exo 
viscerocutâneo. A defesa muscular é encontrada em ¾ 
dos casos.
Nos casos de dor baixa, por provável apêndice 
pélvico, o toque retal torna-se valioso, principalmente 
em crianças em que o dedo do médico pode atingir um 
nível relativamente mais alto. Nas mulheres, com fre-
quência, impõe-se o toque vaginal, para excluir outras 
causas plausíveis.
Os tratados geralmente nos trazem sinais carac-
terísticos no diagnóstico de apendicite aguda, todos 
eles com um valor um tanto relativos, pois não descar-
tam a hipótese de outras causas de abdome agudo. São 
eles (guarde todos!):
  Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa. 
  Sinal de Rowsing: deslocamento de gases do 
colo esquerdo para o hemicolo direito, provo-
cando dor na fossa ilíaca direita nos casos de 
apendicite aguda. 
  Sinal de Dumphy: dor desencadeada pela per-
cussão abdominal ou a referida quando se solici-
ta ao paciente para tossir.
  Sinal de Lapinsky: compressão do ceco contra a 
parede posterior do abdome, enquanto se manda o 
doente elevar o membro inferior direito estendido; 
nos apêndices retrocecais, principalmente, surgiria 
dor provocada pela compressão do apêndice entre 
o músculo psoas e a mão do examinador. 
  Sinal de Lenander: diferença de temperatura 
axilo-retal > 1ºC (retal > axilar).
  Sinal do Obturador: dor epigástrica à rotação in-
terna da coxa direita fl exionada sob decúbito dorsal.
  Sinal do Psoas: dor à extensão seguida de ab-
dução da coxa direita, com o paciente em DLE 
(apendicite retrocecal).
  Sinal de Murphy: não se obtém som timpânico 
(pelapresença de exsudato) na zona apendicu-
lar. Todas as manobras e sinais auxiliam, mas 
nenhum deles isoladamente, sem outros dados 
clínicos e laboratoriais, fazem o diagnóstico de 
apendicite aguda.
  Manobra de Sloan: levantamos a perna direita 
do paciente sem fl exionar o joelho, mais com-
pressão da zona apendicular. Teoricamente, a 
compressão do apêndice entre a mão e o múscu-
lo psoas aumenta a dor. 
A dor generalizada à descompressão indica peri-
tonite difusa. A peristalse pode estar presente ou não; 
a ausência associada à distensão e à descompressão 
dolorosa generalizada é compatível com perfuração e 
peritonite difusa.
Com frequência, o paciente com apendicite agu-
da não parece doente. O médico não deve fi car decep-
cionado; o diagnóstico reside na dor persistente e na 
sensibilidade localizada. 
Ponto de
Lantz
Ponto de
McBurney's
Ponto de
Morris
Figura 3.3 Pontos apendiculares.
3 Doenças do apêndice
175
Figura 3.4 Atitude passiva antálgica de um paciente com apendicite 
aguda e/ou abscesso periapendicular, ou qualquer outro processo in-
fl amatório agudo dos órgãos pélvicos do hemiabdome inferior direito.
Figura 3.5 Esquema representativo do sinal de Rowsing. A compres-
são deslizante do cólon descendente e da metade esquerda do trans-
verso determinará dor na fossa ilíaca direita ou dor espontânea que o 
paciente apresenta por hipertensão interna na luz dos cólons.
Figura 3.6 Sinal do psoas (Sinal de Cope).
Figura 3.7 Sinal do obturador.
Diagnóstico
Hemograma completo
Em até 90% dos pacientes, encontra-se leu-
cocitose moderada – 10.000 a 15.000 cels/mm3 –, 
com neutrofi lia geralmente superior a 75% e/ou des-
vio para a esquerda de discreto a moderado. Entretan-
to, essas alterações também são observadas em várias 
outras patologias abdominais e pélvicas agudas, ten-
do, assim, baixa especifi cidade para apendicite.
A ausência de leucocitose ou percentual de 
neutrófi los < 70% torna improvável a hipótese 
de apendicite aguda. Leucocitose > 15.000 cels/
mm3 e neutrofi lia acima de 80% são sugestivos de per-
furação e/ou peritonite pélvica da mulher.
Níveis elevados de proteína C-reativa (PC-R) 
também reforçam a suspeita de apendicite aguda, 
especialmente quando combinados às alterações 
previamente observadas no leucograma.
Urina I
  De modo geral, o exame é normal. Cerca de 15% dos 
pacientes apresentam uma pequena concentração 
de proteínas ou uma discreta piúria e hematúria, este 
último muito frequente nas apendicites retrocecais 
(mais um elemento para confusão diagnóstica).
Radiografi a simples de abdome
  presença de fecalitos calcifi cados na região in-
guinal direita é um achado útil, mas que ocorre 
em um número pequeno de pacientes;
  velamento da sombra do músculo psoas direito;
  apagamento da gordura pré-peritonial;
  nível hidroaéreo;
  sinais de obstrução intestinal;
  escoliose antálgica de concavidade à direita;
  alça ileal em sentinela na FID;
  desvio das alças para a esquerda;
  corpo estranho em topografi a de apêndice;
  pneumoperitônio (raro).
Ultrassonografi a e TC
O ultrassom de abdome tem hoje a especifi cida-
de e sensibilidade de cerca de 98% na visibilização do 
apêndice, mas em até 15% dos casos pode mostrar um 
apêndice normal, em quadros de apendicite clinica-
mente evidente, sendo útil no diagnóstico de exclusão 
de outras patologias. A tomografi a é útil na suspeita de 
perfuração intestinal para diagnosticar um abscesso 
periapendicular. Casos com clínica evidente não ne-
cessitam exame de imagem.
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SJT Residência Médica - 2015176
Achados radiológicos da apendicite aguda
 • Escoliose antálgica de concavidade voltada para a direita
 • Apagamento da gordura pré-peritoneal
 • Espessamento da parede do ceco
 • Gás fora de alça na fossa ilíaca direita 
 • Pneumoperitônio
Tabela 3.4
Apendicete aguda – achados ultrassonográfi cos
 • Diâmetro apendicular > 7 mm
 • Distensão luminal
 • Edema da mucosa
 • Não compressibilidade
 • Aperistalse
 • Correspondência com o ponto doloroso
 • Apendicolito
 • Coleção periapendicular
Tabela 3.5
A laparoscopia pode ser útil no diagnóstico dife-
rencial, particularmente em mulheres jovens com dor 
na FID. A visualização de apêndice infl amado confi rma 
o diagnóstico e a de um normal o exclui. A presença de 
massa infl amatória na região é bastante sugestiva de 
apendicite aguda.
Apendicite aguda – achados tomográfi cos
 • Apêndice infl amado e distendido, com líquido
 • Diâmetro apendicular maior que 7 mm
 • Espessamento da parede apendicular (1-3 mm)
 • Realce da parede infl amada e hiperêmica pelo contraste EV
 • Infi ltração da gordura periapendicular e do mesoapêndice
 • Coleções adjacentes ao apêndice
 • Massa com densidade de partes moles na FID
 • Apendicólito
 • Pneumoperitônio
Tabela 3.6
Diagnóstico diferencial
São inúmeras as doenças que precisam ser afas-
tadas para chegarmos ao diagnóstico fi nal de apendi-
cite aguda. Zerbini costumava dividir estas patologias 
em três grupos: aquelas que apresentam dor intensa, 
acompanhada de sensibilidade e defesa muscular; 
aquelas que se acompanham de cólica abdominal sem 
defesa, e aquelas que podem ser confundidas com ab-
cesso apendicular.
Primeiro grupo: doenças que apresentam dor intensa 
acompanhada de sensibilidade e defesa muscular
 • Úlcera perfurada (história clínica/dor violenta em facada 
no epigástrio/pneumoperitônio) 
 • Colecistite aguda (dor irradiada para o ombro direito ou 
dorso/hiperestesia e defesa muscular mais alta/vômitos 
mais intensos) 
 • Calculose ureteral (confundida com apendicite retroce-
cal/cólica renal/sinal de Giordano positivo/paciente agi-
tado/não há febre nem leucocitose/hematúria no EAS/ao 
raio X podem ser vistos cálculos) 
 • Pielite aguda direita (não há sinais de irritação peritonial/
febre elevada – 39 a 41ºC/disúria) 
 • Prenhez tubária rota (quadro mais dramático/queda rápi-
da da PA/sinais evidentes de hemorragia interna) 
 • Anexite aguda (inflamação dos anexos uterinos – 
trompa e ovário: em geral a sensibilidade à palpação 
é bilateral / corrimento vaginal / disúria / hemossedi-
mentação elevada) 
 • Linfandenite mesentérica (muito mais frequente em 
crianças/casos agudos não têm diferenciação clínica) 
 • Doença de Crohn (ileíte regional: história clínica mais 
arrastada de 4 a 6 evacuações diárias diarreicas ou com fe-
zes pastosas acompanhadas de dores abdominais difusas, 
mal-estar abdominal, perda progressiva de peso e crises 
suboclusivas) 
 • Divertículo de Meckel (quadro clínico inteiramente su-
perponível ao da apendicite aguda) 
 • Pneumonia (na criança é comum a pneumonia determinar 
dor refl exa na fossa ilíaca direita/faltam a defesa muscular 
e os sinais de peritonite/presença de sinais estetoacústicos 
pulmonares/a mortalidade nos casos de os pacientes com 
pneumonia serem apedicectomizados é enorme; a confu-
são de pneumonia com apendicite é um erro imperdoável) 
 • Peritonite penumocócica (pode ser secundária à pneu-
monia ou otite ou mesmo primária pela ascensão de ger-
mes a partir dos anexos) 
 • Infarto mesentérico (mais comum em portadores de lesão 
cardiocirculatória/quadro de comprometimento do estado 
geral/toxemia)
Segundo grupo: doenças que se acompanham de cólica 
abdominal sem defesa
 • Cólica intestinal (paciente. inquieto entre as crises/ausên-
cia de sinais de peritonite) 
 • Cólica biliar (dor mais súbita e mais grave/irradiação para 
o ombro/pode ser aliviada pela compressão/dispepsia an-
tiga/intolerância a alimentos gordurosos/crises anteriores 
semelhantes à atual) 
 • Cólica renal (paroxismos violentos/hematúria sempre 
presente, mas nem sempre macroscópica)
Terceiro grupo: doenças que podem ser confundidas 
com abcesso apendicular• Linfandenite supurada 
 • Tuberculose ileocecal (evolução mais lenta/lesões pulmo-
nares residuais ou em atividade ao raio X) 
 • Carcinoma do ceco (consumo do paciente/diarreia com 
muco e sangue/indolor à palpação) 
 • Cisto ovariano torcido (ausência de sinais infl amatórios/
início brusco, dor violenta/choque) 
 • Hematoma da parede abdominal (principalmente em 
crianças pode haver um quadro que simule um abcesso 
apendicular/empastamento é de parede e não de cavidade 
abdominal/referência a um trauma) 
Tabela 3.7
3 Doenças do apêndice
177
Tratamento
Hoje, pode-se dizer que, feito o diagnóstico de 
apendicite aguda, o tratamento cirúrgico (apendicec-
tomia) é imediato, a menos que haja uma contraindi-
cação muito forte.
Deve-se corrigir a desidratação do paciente e ini-
ciar uso de antibióticos pré-operatórios que reduzem 
os índices de infecções de ferida.
A fl ora bacteriana encontrada no apêndice é si-
milar à colônica. Assim, antibióticos contra bactérias 
aeróbicas (gram-positivas e negativas) e anaeróbicas 
devem ser iniciados no pré-operatório. Se a apendicite 
não for complicada, os antibióticos são utilizados em 
dose única ou no máximo por 24 horas. Se a apendicite 
for complicada (gangrenosa ou perfurativa), o antibi-
ótico deve ser empregado até o paciente permanecer 
afebril por 48 horas, com um mínimo de cinco dias. 
Ainda existe uma grande controvérsia sobre a seleção 
de antibióticos. Os esquemas mais empregados são: 
1- somente cefoxitina para as apendicites não 
complicadas; e 
2- combinação de cefalosporina de terceira gera-
ção e metronidazol para as apendicites complicadas. 
Muitos autores usam o esquema tríplice (ampicilina, 
aminoglicosídeo e metronidazol ou clindamicina) para 
as apendicites complicadas.
Pacientes com abscessos periapendiculares po-
dem ser tratados por drenagem percutânea, hidrata-
ção e antibióticos devido à difi culdade cirúrgica nestes 
casos. Uma apendicectomia deve ser realizada após 
seis semanas para prevenir uma apendicite recorrente.
A apendicectomia pode ser realizada por incisões 
específi cas para apendicite, como as incisões de Mc-
Burney (incisão na FID, oblíqua ao ponto de McBur-
ney, perpendicular à linha do umbigo à espinha-ilíaca 
anterossuperior) e de Rocky-Davis (incisão transversa 
passando pelo ponto de McBurney) ou por incisões 
medianas e paramedianas, dependendo da avaliação 
do quadro.
O apêndice é identifi cado seguindo-se a taenia an-
terior. O mesoapêndice é ligado, sendo a base do apên-
dice seccionada entre duas pinças de Kelly. O coto apen-
dicular pode ser tratado de três maneiras diferentes: 
1. simples ligadura; 
2. invaginação e 
3. ligadura seguida de invaginação. A última ma-
neira tem o inconveniente de criar condições para o 
desenvolvimento (muito raro) de um abscesso intra-
mural ou mucocele.
Se houver difi culdade de localizar o apêndice pela 
presença de intensa infl amação, é preferível drenar a 
região e realizar a apendicectomia 2-3 meses após.
Se em vez de apendicite aguda o achado for 
de tumor carcinoide ou mucocele simples, a apen-
dicectomia simples com 2 cm de margem de segu-
rança é suficiente.
Se o carcinoide ultrapassar 2 cm de diâmetro, ou 
se o tumor for adenocarcinoma, está indicada a hemi-
colectomia direita.
Na presença de coleção purulenta localizada, um 
dreno de Penrose deve ser colocado e retirado pela in-
cisão de McBurney ou por contraincisão. Na presença 
de peritonite difusa ou apendicite sem coleção puru-
lenta localizada, não está indicada a colocação de dre-
nos. Na presença de pus, a pele e o tecido celular sub-
cutâneo são deixados abertos com fi o de mononáilon 
passado na pele.
Se não ocorrer infecção até 72 horas após, os 
pontos são aproximados (fechamento primário re-
tardado). O fechamento de todos os planos da inci-
são está indicado nos casos em que não houver pus 
na cavidade.
Figura 3.8 A: incisões longitudinais; a: mediana infraumbilical; b: 
paramediana pararretal externa; B: incisões localizadas; C: incisão de 
McBurney; D: incisão de Davis, E: incisão baixa.
Complicações da apendicite 
 • Peritonite 
 • Abscesso localizado (apendicular ou em fundo de saco) 
 • Abscesso subfrênico 
 • Obstrução intestinal 
 • Fístulas enterocutâneas (fístula estercoral) ou entre alças 
 • Hérnia incisional 
 • Complicações clínicas (infecção sépsis)
Tabela 3.8
Complicações pós-operatórias
 • Supuração da incisão operatória*
 • Abscessos pélvicos e subfrênicos 
 • Abscesso de parede 
 • Fístula cecal (estercoral ou entre alças) 
 • Hérnia incisional
Tabela 3.9 *Complicação mais comum.
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SJT Residência Médica - 2015178
Conduta não operatória na 
apendicite
Os pacientes que se apresentam tardiamente no 
curso da apendicite com massa e febre podem benefi ciar-
-se de um período de tratamento não operatório, que re-
duz as complicações e a permanência geral no hospital. 
Os estudos por imagem são úteis para confi rmar o diag-
nóstico e para avaliar o tamanho de qualquer abscesso 
presente. Os pacientes com abscessos grandes, de mais 
de 4 a 6 cm de tamanho, e especialmente os pacientes 
com abscesso e febre alta, benefi ciam-se da drenagem do 
abscesso. Isso pode ser conseguido pela rota transretal 
ou transvaginal usando-se orientação ultrassônica se o 
abscesso for convenientemente localizado, ou por uma 
abordagem percutânea orientada por imagem. Esses 
pacientes com abscessos menores ou fl eimão e que não 
estão doentes podem ser tratados inicialmente, com su-
cesso, com antibióticos isoladamente. Os pacientes que 
continuam a ter febre e leucocitose após vários dias de 
tratamento não operatório têm probabilidade de exigir 
apendectomia durante a mesma hospitalização, enquan-
to aqueles que melhoram prontamente podem ser consi-
derados para apendectomia com intervalo.
Após o tratamento não operatório de apendici-
te tardia suspeitada, os adultos se submetem a colo-
noscopia ou enema de bário, uma vez que câncer de 
cólon é detectado em cerca de 5% dos casos. O risco 
de apendicite recidivando é de cerca de 15 a 25% após 
tratamento não operatório e justifi ca a consideração 
de apendicectomia com intervalo. Realizamos tipica-
mente esse procedimento com laparoscopia cerca de 6 
semanas após o acesso inicial de apendicite. A apendi-
cectomia com intervalo associa-se a baixa morbidade 
e a curta permanência hospitalar. O procedimento é 
rotineiramente realizado em crianças. A decisão sobre 
proceder com apendectomia com intervalo para pa-
cientes adultos inclui fatores como idade do paciente, 
condições comórbidas e cirurgia abdominal anterior.
Apendicite na gravidez
Uma em cada 2 mil mulheres grávidas sofre com-
plicações com apendicite aguda, o que não difere pra-
ticamente da incidência em mulheres não grávidas da 
mesma faixa etária.
O procedimento cirúrgico não obstétrico mais 
comum durante a gestação é a apendicectomia. Esse 
quadro ocorre com a mesma frequência nas gestantes 
e nas não gestantes, e parece não haver uma predi-
leção por qualquer trimestre. A taxa de perfuração é 
signifi cativamente aumentada, entretanto, durante o 
terceiro trimestre, devido à demora no diagnóstico e à 
imunossupressão relativa da gravidez.
O sinal de Alder pode ser útil para diferenciar 
doença uterina da dor abdominal extrauterina. O 
ponto máximo de dor é identifi cado com a paciente 
supina. A paciente é então colocada em uma inclina-
ção lateral para a esquerda, deslocando efi cazmente 
o útero gravídico para a esquerda, e o ponto de dor 
máxima é novamente localizado. A dor de origem 
uterina, como a degeneração fi brinoide ou tração 
de anexo, tende a se mover com o útero, enquanto a 
dor de um apêndice infl amado favorece uma dor com 
uma posição constante.
A indicação de apendicectomia durante a gravi-dez deve ser a mesma que para uma mulher não grá-
vida. As complicações materna e fetal são muito mais 
elevadas após a perfuração; portanto, a operação deve 
ser indicada precocemente. A apendicite é mais grave 
no 3º trimestre de gravidez porque o omento frequen-
temente não consegue alcançar o apêndice infl amado 
para ajudar a conter a infl amação. Trabalho de parto 
prematuro ocorre em aproximadamente metade das 
gestantes de 3º trimestre com apendicite, dependen-
do do prognóstico do feto e de sua maturidade. Cesa-
riana é indicada na presença de peritonite difusa. Se a 
apendicectomia for realizada em gestantes nos 1º e 2º 
trimestres, antes da perfuração do apêndice, possivel-
mente a gestação não será alterada.
Apendicite no idoso
A apendicite aguda é um quadro mais grave no 
idoso e 50 a 90% apresentam perfuração. Parece que 
essa maior propensão a perfurar está associada à de-
mora em procurar o médico, à atipia do quadro de dor, 
à insufi ciência vascular que predispõe à perfuração.
A dor é comumente discreta e difusa no QID. 
As alterações de exame físico são em geral mínimas 
na fase inicial. Febre e leucocitose estão frequente-
mente ausentes.
Apendicite na criança
Apendicite aguda é incomum em criança com me-
nos de dois anos de idade, provavelmente pelo fato de 
o apêndice possuir forma cônica e base larga, que difi -
cultam sua obstrução.
Nas crianças com doença de Hirschspring, a apen-
dicite pode ocorrer em idade inferior a um mês de vida.
Este diagnóstico deve ser suspeitado em toda 
criança com quadro de diarreia cujo primeiro sinto-
ma tenha sido dor abdominal. A febre é mais alta, 
e ao exame físico a distensão abdominal é o dado 
mais significativo.
3 Doenças do apêndice
179
A incidência de perfuração é de quase 100% em 
crianças com menos de um ano de idade e acima de 
50% naquelas entre um e cinco anos de idade. Portan-
to, a morbidade e a mortalidade são mais signifi cativas 
nesta população.
Apendicite crônica ou
 recorrente
Raramente este conceito clínico foi documenta-
do. Um episódio agudo pode regredir espontaneamen-
te e, depois, novos surtos podem se repetir, com dor 
na FID. A defi nição desse diagnóstico deve ser criterio-
sa e uma vez decidida, proceder à cirurgia. O diagnós-
tico defi nitivo será anatomopatológico.
Apendicectomia laparoscópica
A apendicectomia laparoscópica pode ser con-
siderada a abordagem adequada, virtualmente para 
qualquer paciente para o qual haja a hipótese diagnós-
tica de apendicite. No entanto, a indicação mais co-
mum é para pacientes que apresentam dor abdominal 
de origem duvidosa na FID.
Contraindicações:
1. Inexperiência do cirurgião;
2. Coagulopatia não tratável;
3. Comorbidades (DPOC);
4. Múltiplas cirurgias pregressas (aderências).
Complicações:
  Abscessos;
  Infecção da ferida operatória (frequência menor 
quando comparada com a cirurgia convencio-
nal);
  Lesão iatrogênica (pneumoperitôneo do proce-
dimento versus distensão intestinal pelo proces-
so infl amatório-infeccioso).
Tumores do apêndice
 e mucocele
Os tumores do apêndice são incomuns e rara-
mente suspeitados antes da operação. O diagnóstico 
pré-operatório é importante porque pode infl uenciar 
não apenas no acesso cirúrgico (via laparoscópica ou 
aberta), mas também no procedimento apropriado 
(apendicectomia ou colectomia direita).
As neoplasias do apêndice podem ser classifi ca-
das em quatro categorias principais: tumor carcinoide 
puro, adenocarcinoma do tipo colônico, mucocele ma-
ligna e tumor adenocarcinoide.
Os pacientes com tumor do apêndice, indepen-
dente do tipo histológico, apresentam uma incidên-
cia aumentada de neoplasias metacrônicas ou 
sincrônicas, principalmente relacionadas ao tra-
to gastrointestinal, devendo ser investigados e 
acompanhados apropriadamente.
Embora se acreditasse antes que os tumores car-
cinoides fossem as neoplasias apendiculares mais co-
muns, atualmente os tumores mucinosos do apêndice 
são considerados os mais comuns.
Tumor carcinoide
O apêndice é o primeiro local mais frequente 
de tumor carcinoide gastrointestinal. O íleo é o lo-
cal mais comum quando o tumor carcinoide expressa 
a síndrome carcinoide, assunto este já abordado no ca-
pítulo das doenças do intestino delgado. 
A maioria dos tumores carcinoides do apêndi-
ce é menor do que 1 cm, e poucos são maiores do 
que 2 cm. Carcinoides do apêndice quase sempre são 
benignos, e metástases ocorrem em menos de 2% dos 
tumores; estas geralmente ocorrem em tumores maio-
res que 2 cm de diâmetro e praticamente inexistem 
nos menores do que 2 cm. Quando o carcinoide do 
apêndice é maior do que 2 cm, o risco de metás-
tase é de 30 a 60%, comparado com 86 a 95% no 
caso de carcinoide do intestino delgado e 80 a 
100% dos tumores carcinoides do reto. Assim, tu-
mores carcinoides do apêndice têm melhor prognósti-
co do que aqueles originários de outra localização.
Pacientes do sexo feminino apresentam uma 
incidência duas vezes maior. Essa predominância no 
sexo feminino é também observada em carcinoides de 
outros locais, como intestino grosso, estômago e pul-
mão, sugerindo a possibilidade de uma predisposição 
genética nas mulheres.
Sinais e sintomas
A maioria dos casos é assintomática e são acha-
dos incidentais durante apendicectomias ou outras 
operações abdominais. Raramente causam apendici-
te aguda devido à sua localização mais frequente na 
ponta do apêndice ou ao seu tamanho pequeno, insu-
fi ciente para obstruir a luz do apêndice quando locali-
zado na sua base.
Clínica cirúrgica | Coloproctologia
SJT Residência Médica - 2015180
A síndrome carcinoide (síndrome de Thor-
son-Biörck) é raramente observada nos tumores 
carcinoides do apêndice, sendo mais bem docu-
mentada com a doença de localização ileal as-
sociada a metástase hepática. Para a abordagem 
diagnóstica laboratorial reporte-se ao capítulo “Tu-
mores neuroendócrinos” na abordagem das doen-
ças do intestino delgado.
Apêndice – Classifi cação TNM para tumores neuroen-
dócrinos de acordo com AJCC
Tumor (T)
Tx Tumore primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
T1 Tumor < 2 cm em sua maior dimensão
T1a Tumor < 1 cm em sua maior dimensão
T1b Tumor > 1 cm e < 2 cm em sua maior dimen-
são
T2 Tumor > 2 cm e < 4 cm em sua maior dimen-
são ou se estendendo até o ceco
T3 Tumor > 4 cm ou se estendendo até o íleo
T4 Tumor invade diretamente outros órgãos ou 
estruturas adjacentes, como a parede abdomi-
nal ou musculatura esquelética
Estádios/grupos prognósticos. Classifi cação TNM 
para tumores neuroendócrinos de acordo com AJCC
Estádio I T1 N0* M0*
Estádio II T2, T3 N0 M0
Estádio III T4 N0 M0
Qual-
quer T
N1 M0
Estádio IV Qual-
quer T
Qualquer N M1
Tabela 3.10 *Classifi cação N e M conforme descrito anteriormente.
Tratamento e prognóstico
Metástases em pacientes com tumor carcinoide 
menor que 2 cm praticamente inexistem. A apendi-
cectomia é o tratamento de escolha para carcinoide 
do apêndice menor do que 1 cm. A colectomia di-
reita é indicada para os tumores com mais de 2 cm 
de diâmetro. O tratamento de carcinoides entre 1 e 
2 cm é controverso, e a decisão deve ser baseada na 
localização. A grande maioria dos tumores com esse 
tamanho necessita somente de apendicectomia. 
Entretanto, na presença de invasão do mesoapên-
dice e de tumores localizados na base do apêndice 
(fatores de risco para metástase), está indicada a 
colectomia direita. A sobrevida em cinco anos é de 
86%, superior à do tumor carcinoide dos demais locais 
do trato gastrointestinal (54%).
Mucocele e pseudomixoma 
 peritoneal
Mucocele do apêndice é o acúmulo anormal de 
muco na luz do apêndice, que se distende, indepen-
dentemente da causa. Pseudomixoma peritoneal é o 
implante de epitélio mucinoso na superfície