Megacólon Congênito

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MEGACÓLON CONGÊNITO OU DOENÇA DE 
HIRSCHSPRUNG 
→ Adoença de Hirschsprung, ou megacólon congênito agangliônico, é um distúrbio do desenvolvimento 
(neurocristopatia) do sistema nervoso entérico caracterizado pela ausência de células ganglionares nos plexos 
mioentérico e da submucosa. 
FISIOLOGIA NERVOSA DO SISTEMA GASTROINTESTINAL 
 
− O trato gastrointestinal tem um sistema nervoso próprio, denominado sistema nervoso entérico, localizado 
inteiramente na parede intestinal, começando no esôfago e se estendendo até o ânus. O número de neurônios 
nesse sistema entérico é de aproximadamente 100 milhões, quase a mesma quantidade existente em toda a 
medula espinal 
− Esse sistema nervoso entérico, bastante desenvolvido, é especialmente importante no controle dos 
movimentos e da secreção gastrointestinal. O sistema nervoso entérico é composto basicamente por dois 
plexos, mostrados na Figura 63-4: 
• (1) o plexo externo, disposto entre as camadas musculares longitudinal e circular, denominado plexo 
mioentérico ou plexo de Auerbach; 
✓ O plexo mioentérico controla quase todos os movimentos gastrointestinais 
✓ O plexo mioentérico consiste, em sua maior parte, na cadeia linear de muitos neurônios interconectados 
que se estende por todo o comprimento do trato gastrointestinal 
✓ Como o plexo mioentérico se estende por toda a parede intestinal localizada entre as camadas 
longitudinal e circular do músculo liso intestinal, ele participa, sobretudo, no controle da atividade 
muscular por todo o intestino. Quando esse plexo é estimulado, seus principais efeitos são (1) aumento 
da contração tônica ou “tônus” da parede intestinal; (2) aumento da intensidade das contrações 
rítmicas; (3) ligeiro aumento no ritmo da contração; (4) aumento na velocidade de condução das ondas 
excitatórias, ao longo da parede do intestino, causando o movimento mais rápido das ondas 
peristálticas intestinais. 
• (2) plexo interno, denominado plexo submucoso ou plexo de Meissner, localizado na submucosa 
✓ O plexo submucoso controla basicamente a secreção gastrointestinal e o fluxo sanguíneo local 
 
✓ O plexo submucoso está basicamente envolvido com a função de controle na parede interna de cada 
diminuto segmento do intestino. Por exemplo, muitos sinais sensoriais se originam do epitélio 
gastrointestinal e são integrados no plexo submucoso, para ajudar a controlar a secreção intestinal 
local, a absorção local e a contração local do músculo submucoso, que causa graus variados de 
dobramento da mucosa gastrointestinal. 
− Na figura a seguir, as fibras extrínsecas simpáticas e parassimpáticas se conectam com o plexo mioentérico e com 
o submucoso. Embora o sistema nervoso entérico possa funcionar independentemente desses nervos extrínsecos, 
a estimulação pelos sistemas parassimpático e simpático pode intensificar muito ou inibir as funções 
gastrointestinais, conforme discutiremos posteriormente. 
 
ETIOLOGIA FISIOLÓGICA DO MEGACÓLON CONGÊNITO 
− O megacólon congênito (MC), também conhecido como doença de Hirschsprung (DH), em homenagem a 
Harald Hirschsprung, que primeiramente descreveu tal desordem em recém-nascidos com constipação 
grave associada à dilatação e hipertrofia do cólon 
− Os distúrbios observados no MC estão relacionados aos seguintes fatores determinantes: 
NEUROCRISTOPATIA 
• Neurocristopatia: O SNE começa a ser formado na vida embrionária, as células nervosas migram 
totalmente da crista neural primeiramente para o estômago e duodeno após a 7ª semana, e para 
o restante do sistema gastrointestinal após a 12ª semana de gestação 
✓ Entre a 6ª e 16ª semana de desenvolvimento embrionário os gânglios intestinais do SNE 
amadurecem. No desenvolvimento do SNE podem ocorrer anormalidades congênitas como a 
interrupção da migração das células nervosas 
✓ ausência congênita das células ganglionares miontéricas acontece em um segmento distal do cólon ou 
outro segmento que venha a ser acometido. E dessa maneira, não acontecendo à inervação 
necessária para controlar sua motilidade 
✓ A desenervação congênita ocorre principalmente na parte terminal do intestino grosso, principalmente 
o reto, podendo atingir o cólon sigmoide, o cólon descendente ou todo o intestino grosso (mais raro → 
 
8% dos casos). Na grande maioria das vezes, o segmento denervado se limita ao reto e/ou ao sigmóide 
terminal (90%). Em 7% dos casos o segmento é longo e, em 2%, é total 
✓ Geralmente, o segmento proximal à parte do intestino desnervada, a qual é normalmente inervada, fica 
alongado, dilatado e hipertrofiado. 
✓ Logo acima do segmento não dilatado, porém denervado, há uma zona afunilada, de comprimento 
variável, denominada "zona de transição", com características histopatológicas que a tornam diferente 
do segmento denervado, bem como do segmento proximal dilatado, porém com inervação normal. Essa 
zona pode ser hipoganglionar ou hiperganglionar 
GENÉTICA: 
✓ A doença de Hirschsprung é habitualmente esporádica; entretanto, um padrão de herança dominante 
e recessivo tem sido demonstrado em grupos familiares. Foram identificados defeitos genéticos em 
vários genes que codificam proteínas da via de sinalização RET (RET, GDNF e NTN) e que estão 
envolvidos na via do receptor de endotelina (EDN) tipo B (EDNRB, EDN3 e EVE-1). 
➢ Até agora as mutações mais importantes são do gene RET, situado no braço longo do 
cromossomo 10, sendo detectado em cerca de 50% dos casos familiares do MC e até 
em 20% dos casos esporádicos 
✓ Foram detectadas alterações nos cromossomos 2, 10 e 13,sendo descritos até o momento nove 
genes que podem estar relacionados com a doença: RET, GDNF, NTN, ENDR-B, EDN3, ECE1, 
S0X10,SMADIP1e ZFHX1B 
✓ As formas sindrômicas de doença de Hirschsprung têm sido associadas aos genes L1CAM, SOX10 e 
ZFHX1B (previamente conhecido como SIP1). 
✓ O distúrbio é intrinsecamente funcional, tem caráter genético e o gene de maior relação com a doença 
está localizado no braço longo do cromossomo 10. Além disso, há muitas síndromes que são 
associadas ao quadro clinico de megacólon, com valores de associações que ascendem ao redor de 
28%, distribuídas entre anomalias cardíacas, cerebrais e craniofaciais, além da síndrome de Down 
EPIDEMIOLOGIA 
− Essa é a causa mais comum de obstrução intestinal baixa em recém-nascidos e ocorre em 1/20.000 a 1/5.000 
nascimentos, sendo mais comum nas crianças do sexo masculino, na proporção de 4meninos:1menina 
− Há incidência familiar aumentada na doença de segmento longo. 
− Isso significa que a DH pode aparecer como: 
• Traço isolado em 70% dos pacientes 
• Associada à anormalidade cromossômica em 12% 
• Com outras anomalias congênitas em 18% ou mais dos casos 
− A doença de Hirschsprung pode estar associada a outros defeitos congênitos, como as síndromes de Down, de 
Goldberg-Shprintzen, de Smith-Lemli-Opitz, de Shah-Waardenburg, da hipoplasia cartilagem-cabelo, 
hipoventilação congênita (“mal de Ondina”) e anormalidades urogenitais e cardiovasculares. Além de associação 
a microcefalia, retardo mental, fácies anormal, autismo, fenda palatina, hidrocefalia e micrognatia 
• Há associação da DH com síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), presente em 2 a 10% dos 
casos 
QUADRO CLÍNICO 
− O megacólon costuma se desenvolver de forma proximal ao segmento desinervado. 
 
− Na ausência das células ganglionares, a presença de várias fibras parassimpaticas adiciona variado grau de 
incoordenação na contração no segmento denervado. Esse fato é, também, influenciado pela inabilidade das fibras 
simpáticas em atingir os gânglios e, portanto, exercerem seu papel inibidor 
− Outro sintoma clínico são os espasmos da zona aganglionar. Na ausência dos neurônios simpáticos e 
parassimpáticos, a musculatura intestinal lisa esta desinervadae, por isso, em constante estado de contração. 
− O EAI, que na perda do reflexo reto-anal exibe comportamento anômalo com contrações espásticas ao invés de 
relaxamentos, quando o reto é distendido. 
 
− Em crianças com MC não tratadas, a massa fecal vai se acumulando ao decorrer dos anos causando 
uma hipertrofia, dilatação e alongamento do cólon. A porção aganglionar do cólon permanece contraída 
e a massa fecal não passa, acumulando-se e originando o megacólon. 
• Tal desenvolvimento fica muito aparente no crescimento abdominal em especial na parte esquerda 
do cólon, com alargamento bastante visível da base do tórax. A distensão abdominal é mais evidente 
ainda devido ao pouco desenvolvimento físico da criança (crescimento em altura e peso) dando 
assim um aspecto de desproporcionalidade 
 
− Mesmo a parte inervada do intestino grosso sofre com o aumento de diâmetro podendo passar dos 
15 até 20 cm de diâmetro, até romper as paredes do cólon próximo ao ceco, havendo hemorragia e 
extravasamento das fezes. Acontecem também inflamações e úlceras superficiais na mucosa 
− A dilatação intestinal acontece por falta da motilidade, uma vez que o intestino contrai e não relaxa em seguida, 
desse modo não há a movimentação das fezes resultando no megacólon. 
− A grande permanência das fezes no interior do intestino (constipação) alternada por diarréias, somadas a 
deficiente movimentação do mecônio torna a absorção dos nutrientes (eletrólitos, vitamina K e B12, riboflavina 
e timina) muito ineficaz. 
• Portanto, por mais que o indivíduo se alimente sempre terá aspecto de desnutrido e mal desenvolvido, em 
casos mais graves verifica-se um retardo mental nutricional 
• Contudo, atualmente, devido a melhora no atendimento e triagem neonatal, o megacólon congênito tem 
sido mais reconhecido e diagnosticado precocemente, fazendo com que os casos de desnutrição e 
diminuição do desenvolvimento devido à doença se tornem mais raros 
COM RELAÇÃO AO RN 
− A doença de Hirschsprung é normalmente diagnosticada no período neonatal, apresentando-se com abdome 
distendido, falha de eliminação meconial e/ou vômitos biliosos ou resíduos gástricos. MC em recém-nascidos 
pode ser percebido nas primeiras 24horas de vida do indivíduo através dos sintomas como 
distensãoabdominal, vômitos biliosos e diarréias aquosas e fétidas. A desidratação e a ampola retal vazia 
também são indícios da doença. Há também gases intestinais retidos por longos períodos de tempo 
− O aspecto clínico que mais contribui para o diagnóstico do megacólon congênito reside no fato do sintoma de 
constipação e/ou obstrução intestinal distal datar dos primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o 
nascimento 
− Em 99% dos lactentes saudáveis a termo, o mecônio é eliminado até 48 horas após o nascimento. 
• Noventa por cento dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas, após o 
nascimento, certamente têm doença de Hirschsprung. 
− 90% por cento dos recém-nascidos que nãoeliminam mecônio nas primeiras 24 horas, após o nascimento, 
certamentetêm MC 
− Deve-se suspeitar de doença de Hirschsprung em qualquer lactente nascido a termo (a doença é incomum em 
prematuros) com retardo na eliminação das fezes. 
• Alguns recém-nascidos eliminam o mecônio normalmente, mas posteriormente apresentam história de 
constipação crônica. 
− percebe-se à inspeção o peristaltismo intestinal e, quando a distensão abdominal se acentua, o quadro clínico de 
obstrução é acompanhado de desconforto respiratório que pode se expressar por certo grau de cianose 
 
− Além disso, a dilatação excessiva do segmento do cólon afetado causa obstrução de vasos sangüíneos e 
linfáticos devido à pressão exercida nas paredes intestinais. A estase possibilita a proliferação de bactérias, 
o que pode levar a enterocolite (Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, anaeróbios, coliformes), com diarreia 
associada, dor à palpação abdominal, sepse e sinais de obstrução intestinal. 
• O reconhecimento precoce da doença de Hirschsprung antes do surgimento de enterocolite é essencial 
para a redução da morbidade e mortalidade. 
COMPLICAÇÕES 
− a mais temível complicação é a enterocolite, antigamente interpretada e denominada como "diarréia putrefativa", 
mas que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose 
intestinal, perfuração, peritonite e morte. Essa complicação fatal é de ocorrência mais comum no período neonatal. 
Na nossa casuística, a incidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos. 
MANIFESTAÇÕES NOS PACIENTES MAIORES 
− Ao longo da infância, as crises de obstrução vão se tornando menos freqüentes e a constipação mais persistente, 
com notável prejuízo do desenvolvimento físico da criança 
− No lactente e pré-escolar, o aspecto físico é bem característico e chama a atenção o hipodesenvolvimento e o 
abdômen distendido com a base do tórax alargada. No exame, em geral, o reto está vazio e, nas crianças maiores, 
quando o segmento aganglionar não é longo, é possível tocar o fecaloma que pressiona a zona de transição 
− No exame físico, o abdome é timpânico e distendido, com grande massa fecal palpável no quadrante inferior 
esquerdo. 
− O exame retal demonstra ânus normalmente posicionado, que permite facilmente a entrada do dedo, mas parece 
firme. Normalmente, o reto não tem fezes e, quando o dedo é removido, pode haver uma descarga explosiva de 
fezes e gases com odor fétido. 
 
Enema de bário em menino de 14 anos com constipação grave. A enorme dilatação do reto e o cólon distal são 
típicos do megacólon funcional adquirido 
 
 
DIAGNÓSTICO 
RADIOGRAFIA 
Radiografia simples de abdome, no qual se pode observar grande distensão abdominal, principalmente de colo 
BIÓPSIA POR SUCÇÃO RETAL 
− A biópsia por sucção retal é o padrão-ouro para diagnosticar a doença de Hirschsprung. 
• O material da biópsia deve conter quantidade adequada de submucosa para avaliar a presença de células 
ganglionares. 
• Para evitar obter as biópsias na área normal da hipoganglionose, que varia de 3-17 mm de comprimento, a 
biópsia retal por sucção deve ser obtida com não mais que 2 cm acima da linha denteada. 
• A amostra para biópsia pode ser corada para acetilcolinesterase, para facilitar a interpretação. 
• Os pacientes com aganglionose demonstram grande número de feixes nervosos hipertrofiados, que coram 
positivamente para a acetilcolinesterase, e ausência de células ganglionares 
− A biopsia da parede retal (exige internação e anestesia) ou a biopsia por sucção (não exige internação e anestesia 
e pode ser feita no ambulatório)(mucosa e submucosa) podem levar a visualização da ausência do plexo 
mioentérico. Caso seja um paciente com segmento curto, pode-se fazer histoquímica para a atividade da 
acetilcolinesterase 
− A avaliação anatomopatológica é fundamental para o diagnóstico da DH, através da identificação da 
aganglionose 
HISTOLOGIA DA DOENÇA 
− Histologicamente, observa-se ausência do plexo de Meissner e Auerbach, e feixes nervosos hipertrofiados com 
concentrações elevadas de acetilcolinesterase entre as camadas musculares e na submucosa. 
− No local dos gânglios ausentes, observa-se coleção anormal de fibras nervosas espessadas. Na zona aganglionar, 
os nervos que deveriam terminar nos gânglios espalham-se pelas camadas musculares. Embora todos os casos 
sejam agangliônicos, a intensidade da inervação intramuscular varia enormemente, de paciente para paciente com 
a mesma doença. 
− 
− 
 
MANOMETRIA ANORRETAL 
− O reflexo de inibição reto-anal exige integridade do sistema nervoso intrínseco do reto. O EAI é relaxadotoda vez 
que há distensão do reto. Na DH, a distenção do reto não provoca o relaxamento do EAI e ainda, provoca 
contrações bruscas nele 
− A manometria anorretal mede a pressão do esfíncter anal interno enquanto um balão é inflado no reto. Nos 
pacientes normais, a distensão retal inicia o relaxamento do esfíncter anal interno em resposta à distensão retal 
pelo balão. 
− Nos portadores da doença de Hirschsprung, o esfíncter anal interno não consegue relaxar em resposta à distensão 
retal. 
− Embora a sensibilidade e a especificidade possam variar amplamente, em mãos experientes o teste pode ser 
bastante sensível. 
− No entanto, ele pode ser tecnicamente difícil de realizar em lactentes pequenos. 
− Uma resposta normal à manometria exclui o diagnóstico de doença de Hirschsprung; diante de resposta 
equivocada ou paradoxal, deve-se repetir a biópsia retal. 
ENEMA CONTRASTADO 
− O enema opaco constitui também um método dediagnóstico simples e apropriado para os casos clássicos. O 
enema revelaa zona aganglionar estreitada, espástica, de menor calibre que ossegmentos intestinais 
ganglionares a montante, mais dilatados 
− O enema baritado é útil para determinar a extensão da aganglionose antes da cirurgia e na pesquisa de outras 
doenças que se manifestam com obstrução intestinal baixa em recém-nascido. 
 
Visão lateral de um enema de bário em menina de três anos com doença de Hirschsprung. O segmento distal 
agangliônico é estreito, como intestino agangliônico normal distendido acima dele 
 
 
 
TRATAMENTO 
− O objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, obtendo um numero aceitável de 
evacuações, conservando a continência fecal e evitando o desenvolvimento de sintomas de enterocolite 
− Usa-se medicamentos para estimular a defecação 
− Não existe tratamento que consiga restituir a inervação perdida 
REALIZAÇÃO DE COLOSTOMIA 
− A colostomia auxilia na eliminação das fezes, mas não corrige o problema. 
− 
TRATAMENTO CIRURGICO 
− Dentre os procedimentos cirúrgicos existentes (Swenson, Soave e Duhamel), o mais execitado é o de Duhamel 
• Nessa técnica, há remoção da porção do intestino que não apresenta peristaltismo adequado, sendo 
posterioemente o cólon abaixado ao reto, evitando-se a dissecção pélvica com anastomose termino lateral 
no nível da linha pectina posterior 
 
• 
TÉCNICA TRANSANAL ENDORRETAL (VOLPATO, 2003) 
Consiste na dissecação, liberação, abaixamento e anastomose do colo normal à mucosa retal terminal totalmente 
por via endorretal. Além de se evitar laparotomia, o tempo de internação, sangramento, estresse cirúrgico, 
morbidade e complicações parecem ser menores se comparado às técnicas descritas anteriormente. 
 
Primeiro se faz uma lavagem intestinal, em seguida se faz mucosectomia real, em que o canal anal é exposto e se 
faz uma incisão acima da linha pectina na mucosa retal 
 
 
Depois faz uma separação da camada muscular da camada mucosa 
Depois o cólon é puxado e seccionado, retirando-se toda a região que estava agandlionada. O restante é 
anastomosado na mucosa retal 
 
 
PROGNÓSTICO 
− O prognóstico da doença de Hirschsprung cirurgicamente tratada geralmente é satisfatório; a maioria dos 
pacientes atinge a continência fecal. 
− Os problemas pós-operatórios de longo prazo incluem constipação, enterocolite recorrente, estenose, prolapso, 
abscessos perianais e escape fecal. 
− Algumas crianças poderão precisar de miectomia ou repetir o procedimento de abaixamento. 
− Após essas medidas, a evolução do RN é variável podendo ser relativamente boa, com períodos de constipação 
e/ou obstrução recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnóstico; ou persistir com quadro grave de 
obstrução intestinal, determinando intervenção cirúrgica e feitura de colostomia 
− Após essas medidas, a evolução do RN é variável podendo ser relativamente boa, com períodos de constipação 
e/ou obstrução recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnóstico; ou persistir com quadro grave de 
obstrução intestinal, determinando intervenção cirúrgica e feitura de colostomia 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
FIORINO, Kristin; LIACOURAS, Chris A.. Megacólon Congênito Agangliônico (Doença de Hirschsprung). In: 
KLIEGMAN, Robert M.; STANTON, Bonita F.; SCHOR, Nina F.; GEME, Joseph W. St.; BEHRMAN, Richard 
E.. Nelson Tratado de Pediatria. 19. ed. Brasil: Saunders Elsevier, 2013. Cap. 324.3. 
(FIORINO; LIACOURAS, 2013) 
 
HALL, Jhon E.. Princípios Gerais da Função Gastrointestinal: motilidade, controle nervoso e circulação sanguínea. 
In: HALL, Jhon E.. Tratado de Fisiologia Médica Guyton & Hall. 13. ed. K: Elsevier, 2017. Cap. 63. p. 1-1. 
(HALL, 2017) 
 
NUNES, Magda Lahorgue; FIORI, Humberto Holmer; HOLZHEY, Christine. Neurocristopatia no diagnóstico diferencial das 
apnéias do recém nascido: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 59, n. 4, p. 968-971, Dec. 2001 . Available 
from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2001000600025&lng=en&nrm=iso>. access 
on 22 Nov. 2020. https://doi.org/10.1590/S0004-282X2001000600025. 
(NUNES, 2001) 
 
TANNURI, Uenis; TANNURI, Ana Cristina Aoun. Megacolo congênito no recém-nascido: qual o melhor tratamento?. Rev. Assoc. 
Med. Bras., São Paulo , v. 53, n. 2, p. 100-101, Apr. 2007 . Available from 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000200008&lng=en&nrm=iso>. access 
on 22 Nov. 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302007000200008. 
(TANNURI, 2007) 
 
SANTOS JÚNIOR, Júlio César M.. MEGACÓLON - PARTE I: DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG. Revista Brasileira 
de Coloproctologia, Guaratinguetá - Sp, v. 3, n. 22, p. 196-209, mar. 2012. Disponível em: 
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr223/P196_209.htm. Acesso em: 22 nov. 2020. 
(JÚNIOR, 2012) 
ZANDONÁ, Diego Willian Legori; SCHOFFEN, João Paulo Ferreira. Megacóloncongênito: fisiopatologia,etiologia e 
tratamento. Revista Uningá, Maringá–Pr, n. 15, p. 119-134, mar. 2008. Disponível em: 
http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/649/300. Acesso em: 22 nov. 2020. 
(ZANDONÁ; SCHOFFEN, 2008) 
 
VOLPATO, Daniel. ABAIXAMENTO TRANSANAL ENDORRETAL DO COLO NA AGANGLIONOSE CÓLICA 
CONGÊNITA. 2003. 39 f. TCC (Graduação) - Curso de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, 
Florianópolis, 2003. Disponível em: http://www.ciperj.org/imagens/aganglionose.pdf. Acesso em: 22 nov. 2020. 
(VOLPATO, 2003) 
 
SOUSA, Júlio. Anos de constipação, jovem tem 14 kg de fezes removidas do intestino. 2017. Disponível em: 
https://projetomedicina.com.br/artigos/anos-de-constipacao-jovem-tem-14-kg-de-fezes-removidas-do-intestino/. 
Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
https://doi.org/10.1590/S0004-282X2001000600025
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302007000200008
 
COLORRETAL, Cmi -. PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS. 2020. Disponível em: 
https://cmicolorretal.com.br/principais-procedimentos/. Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
NUNES, Inês Gonçalves. Doença de Hirschsprung: caso clínico. 2015. 22 f. Dissertação (Doutorado) - Curso de 
Medicina, Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, 2016. Disponível em: 
https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/27413/1/InesGNunes.pdf. Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
KFOURI, Cláudio Franco do Amaral et al. DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG COM AGANGLIONOSE COLÔNICA 
TOTAL ASSOCIADO A SINAIS CLÍNICOS ATÍPICOS EM UM RECÉM-NASCIDO. Colégio Brasileiro de 
Cirurgiões, Araraquara, v. 3, n. 4, 2018. Disponível em: https://relatosdocbc.org.br/detalhes/178/doenca-de-
hirschsprung-com-aganglionose-colonica-total-associado-a-sinais-clinicos-atipicos-em-um-recem-
nascido#:~:text=A%20Doen%C3%A7a%20de%20Hirschsprung%20(DH,do%20intestino%20no%20segmento%20
agangli%C3%B4nico.. Acesso em: 23 nov. 2020.