FERIDAS CRÔNICAS

Prévia do material em texto

FERIDAS CRÔNICAS
Maio, 2018.
 
12 DE MAIO DIA DO ENFERMEIRO
“Não haverá borboletas se a vida não passar por longas e 
silenciosas metamorfoses”.
Rubem Alves
INDICE
• Úlceras Vasculogênicas:
✓Venosa
✓Arterial
• Úlcera Mista
• Pé Diabético
“Embora possam existir inúmeras causas de úlceras de perna 
referenciadas na literatura, este problema é maioritariamente causado 
por alterações no sistema venoso, arterial, ou surge associado a 
doença diabética.”
“Alguns autores definem uma úlcera de
perna como uma ulceração abaixo do joelho em qualquer parte da 
perna, incluindo o pé e que demora mais de seis semanas a cicatrizar”.
“Cerca de 70% de todas as úlceras de perna são de origem venosa, 10-
20% de origem arterial e 10-15% de etiologia mista”.
*Longa duração e recorrência (66%) 
**Frequência superior a 4% entre os idosos acima de 65 anos
ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS
O diagnóstico baseia-se em:
• história clínica completa, 
• exame físico com identificação dos sinais e 
sintomas;
• Exame complementar para analisar estrutura 
e função do sistema venoso.
ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS
ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS
Podem ser de origem: 
Venosa 
Arterial 
Pé Diabético
ÚLCERA VENOSA - A instalação costuma ser lenta, mas em alguns casos pode ser 
rápida. 
Os traumatismos nos membros inferiores são importantes fatores desencadeantes.
ÚLCERA VENOSA
Incompetência valvular, associada ou 
não à obstrução do fluxo venoso
Pode afetar o sistema venoso 
superficial, o sistema venoso profundo 
ou ambos.
Congênito ou adquirido
HIPERTENSÃO VENOSA – condição 
mais comum/ intensificação 
do fluxo sangüíneo retrógrado 
Associada ao acúmulo de líquido e o 
depósito de fibrina – interfere na 
nutrição dos tecidos
Baixa velocidade do fluxo sanguíneo
INSUFICIÊNCIA VENOSA
Fatores de Risco 
• Obesidade 
• Trombose 
• Doença neuromuscular 
• Válvulas insuficientes 
Características Gerais 
EDEMA
HIPERPIGUIMENTAÇÃO
DOR
ASPECTOS DAS ÚLCERAS VENOSAS
• Localização e exudação
Membros inferiores 
Maléolo 
Extremamente exsudativas
Induração da pele
ASPECTOS DAS ÚLCERAS VENOSAS
• Veias varicosas (congestão do fluxo sanguíneo/ incompetência das 
válvulas venosas/ dilatadas e tortuosas)
• Edema MMII (hipertensão venosa/refluxo venoso, fato que 
impossibilita a pressão no interior do vaso sanguíneo atingir um 
valor abaixo de 60 mmHg );
• Hiperpigmentação da pele (liberação de hemoglobina após o 
rompimento dos glóbulos vermelhos extravasados para o 
interstício, é degradada em hemossiderina);
• Dermatite venosa ou Dermatite Ocre (possível reação auto-imune
desencadeada contra proteínas que extravasam para a hipoderme 
ou contra bactérias infectantes, manifestada através de eritema, 
edema, descamação em exsudato na extremidade do membro 
inferior, podendo apresentar prurido intenso).
ÚLCERA VENOSA
• Lipodermatoesclerose (endurecimento da derme e 
tecido subcutâneo, decorrente da substituição gradual 
destes por fibrose.
• Eczema varicoso (extravasamento de enzimas 
proteoliticas irrtantes, hemosidrina e outros produtos 
degradados);
• Dor (sensação de peso e prurido, aliviado com a 
elevação da perna, exercício ou compressão);
• Atrofia Branca (áreas não vascularizadas de tecido 
branco com manchas rosadas resultantes da dilatação 
dos capilares. Pele fina e muito dolorosa ao toque). 
ÚLCERA VENOSA
Exames: Duplex Scan, hemograma completo, glicemia em jejum, dosagem de albumina sérica, 
proteínas totais e fracionadas 
TRATAMENTO
O tratamento é direcionado para obter cicatrização da 
úlcera e evitar recidivas.
A orientação adequada de repouso é muito valiosa para 
se obter cicatrização da úlcera, pois diminui os efeitos da 
hipertensão venosa. O repouso deve ser realizado com o 
membro inferior elevado acima do nível do coração cerca 
de três a quatro vezes durante o dia e por 30 minutos. 
Durante a noite a elevação do membro é obtida por 
elevação dos pés do leito em altura que varia de 15 a 
20cm. Essa medida não deve se realizada em casos de 
associação com doença arterial.
ÚLCERA ARTERIAL
SINAIS CLINICOS DE ISQUEMIA
• Claudicação intermitente
• Dor ao repouso 
• Pulso pedioso e tibial posterior 
diminuídos 
• Palidez na perna 
• Pés frios , cor arroxeada com 
cianose de extremidades 
• Ausência de pelos e alteração 
no crescimento ungueal 
• Redução da sensibilidade
ÚLCERA ARTERIAL
SINAIS CLINICOS DE ISQUEMIA
O doppler calcula o índice de pressão tornozelo braço (IPTB), isto é,
compara a tensão sistólica braquial com a tensão sistólica do tornozelo e determina se 
existe doença arterial significativa no membro inferior. Se houver doença arterial então 
o aporte sanguíneo está reduzido na membro inferior. 
ASPECTOS DAS ÚLCERAS ARTERIAIS
ASPECTOS DAS ÚLCERAS ARTERIAIS
CUIDADOS E PREVENÇÃO
• Repouso com cabeceira elevada 
• Manter extremidades aquecidas 
• Evitar cruzamento de pernas 
• Hidratar a pele o Inspeção dos pés 
• Não aplicar calor local
Na presença de um indivíduo com úlcera 
arterial, este deve ser referenciado para a 
cirurgia vascular para ser avaliado e 
eventualmente realizar-se uma re-
vascularização por angioplastia ou cirurgia por 
bypass
ÚLCERAS DE ETOLOGIA MISTA
• Aproximadamente 20% da população 
apresenta doença arterial e venosa 
(Moffatt,1998). 
• Estas úlceras colocam um problema difícil 
dado que o edema necessita de ser 
controlado, mas a compressão forte está 
contra-indicada na presença de doença 
arterial grave.
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
• De acordo com a OMS o pé diabético define-se como uma síndrome caracterizada por uma 
úlcera no pé, localizada abaixo do maléolo, acompanhada de neuropatia e diferentes graus 
de isquemia e infecção.
• Em 2011, o International Working Group on the Diabetic Foot, apresentou os seguintes factos 
sobre o Pé diabético no 6th International Symposium on the Diabetic Foot:
❑ A cada 20 segundos um membro é amputado em alguma parte do Mundo devido à Diabetes mellitus.
❑ Mais de 70% de todas as amputações do membro inferior são efetuadas em diabéticos.
❑ Mais de 70% dos amputados “maiores” do membro inferior morrem em 5 anos.
❑ Em cada ano, cerca de 4 milhões de pessoas desenvolverão uma nova úlcera de pé diabético.
❑ Nos países desenvolvidos, mais de 4% das pessoas com diabetes têm pé diabético, gastando 12-15% do 
orçamento da saúde destinado ao tratamento daquela entidade nosológica. 
❑ Nos países em desenvolvimento o pé diabético consome 40% do orçamento destinado para tratamento da 
diabetes.
❑ Mais de 85% das amputações são precedidas de uma úlcera que pode ser prevenida.
❑ O pé diabético é a principal causa de internação das pessoas com diabetes e é a principal causa de 
internação prolongada.
❑ O pé diabético constitui assim um problema com um elevado peso social e económico que põe em risco a 
sustentabilidade dos sistemas de Saúde e Segurança Social de qualquer país, mas sobretudo dos países em 
desenvolvimento, onde a pandemia da diabetes assume maior relevo.
PÉ DIABÉTICO 
PÉ DIABÉTICO 
FATORES DE RISCO
APROXIMADAMENTE 50% DESCONHECEM O DIAGNÓSTICO
24% NÃO FAZEM QUALQUER TIPO DE TRATAMENTO
135 MILHÕES EM 1995 PARA 300 MILHÕES EM 2025 – NO MUNDO
PÉ DIABÉTICO 
Hiperglicemia prolongada é o 
elo comum que une os três 
pilares responsáveis pela 
formação da úlcera no pé dos 
diabéticos: neuropatia, 
isquemia e infecção.
20 A 58% APRESENTAM 
NOVA ÚLCERA EM ATÉUM 
ANO APÓS A CICATRIZAÇÃO 
DA ANTERIOR.
NEUROPATIA
A neuropatia simpática é responsável 
pelo bloqueio da sudorese e pela 
abertura dos shunts pré-capilares, 
proporcionando o aquecimento e 
edema do pé e a desidratação da 
pele, o que favorece a formação de 
fissuras, possíveis "portas de 
entrada" para bactérias.
A EXPOSIÇÃO PERMANENTE E PROLONGADA À HIPERGLICEMIA PROVOCA ALTERAÇÕES 
DEGENERATIVAS NOS AXÓNIOS DE TODAS AS FIBRAS NERVOSAS. 
A neuropatia motora provoca atrofia 
dos músculos intrínsecos do pé 
dando origem a alterações 
estruturais da arquitetura do pé, 
responsáveis pelo desenvolvimento 
de áreas de hiperpressão intrínseca, 
locais potenciais para a formação de 
úlceras.
A neuropatia sensitiva que impede o 
doente de se defender das agressões 
intrínsecas ou extrínsecas, 
permitindo o desenvolvimento de 
lesões graves. Esta complexa 
polineuropatia periférica faz com que 
os doentes se "esqueçam" de que 
têm pés.
PRIMEIROSEGUNDO TERCEIRO
FISIOPATOLOGIA
• A angiopatia dificulta o aporte sanguíneo, 
reduzindo o suprimento de oxigênio e nutrientes, 
resultando em prejuízo na resposta inflamatória e 
as defesas imunológicas, que dificultará a 
cicatrização tecidual. 
• A neuropatia resulta em perda da sensibilidade a 
estímulos dolorosos, táteis e térmicos, 
predispondo a lesões dérmicas, principalmente 
nos pés.
FISIOPATOLOGIA
NEUROPATIA
PÉ DIABÉTICO 
NEUROPATIA
NEUROPATIA 
DEFORMIDADES NOS PÉS
NEUROPATIA
Podem estar cercadas por calos ou aparência de 
“furo”.
Geralmente são cobertas por tecido necrótico.
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
90% DE 
SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE 
TÁTIL
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
• Realização do Teste de Sensibilidade:
• Exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante;
• Aplique o monofilamento na mão ou no cotovelo ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o 
que será testado;
• Paciente não deve ver quando o examinador aplica o filamento;
• Aplique o monofilamento em torno do perímetro de uma úlcera, calo, cicatriz ou necrose. Nunca 
sobre tais lesões.
• Aplique o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele;
• Aplique apenas com força suficiente para encurvar o filamento;
• Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, não faça toques repetitivos sobre a área de teste.
• A duração total do procedimento, do contato com a pele não deve exceder 2 segundos;
• Pressione o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente se ele sentiu;
• Aplique uma segunda vez e verifique se o paciente identifica o local testado;
• A sensação protetora está presente se o paciente perceber o toque;
• A sensação protetora está ausente se o paciente não perceber o toque em qualquer uma das áreas.
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
• Na presença de 1 (um) dos pontos insensíveis, encaminhar 
para avaliação com o fisioterapeuta
do NASF.
• Diabéticos com amputações e lesões ulceradas em MMII 
devem ser encaminhados para
avaliação fisioterápica, independentemente do resultado do 
teste com o monofilamento.
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
• 1. Inspeção geral:
• • Pele (calosidades, hiperqueratose plantar, fissuras, ressecamentos, 
lesões).
• • Deformidades (dedos em garra, hálux valgo, dedos em martelo, 
alterações no arco
• plantar, úlceras e amputações).
• 2. Força muscular e amplitude de movimento em MMII.
• • A neuropatia é preferencialmente distal podendo em alguns casos 
acometer outras
• regiões. Demais articulações deverão ser testadas caso o profissional 
julgue necessário.
• 3. Avaliação do equilíbrio e marcha.
• 4. Avaliação dos calçados do paciente.
• • Adequado ou inadequado.
• 5. Escore neuropático
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
Monofilamento alterado + 1 ou mais testes anormais = PSP (perda da sensibilidade 
protetora).
Fonte: ADA (American Diabetes Association), 2008
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA ÚLCERAS 
DIABÉTICAS
Fatores como a 
cronicidade, a ausência 
de cuidados gerais pelo 
próprio doente e, 
principalmente, a 
diminuição da eficácia 
dos mecanismos de 
defesa da imunidade, 
determinam que 40 a 
80% das úlcera do pé 
diabético progridam 
para a infecção embora 
em grau de gravidade 
variável.
As úlceras de 0-3 tendem a ser 
predominantemente neuropáticas e 
as 4-5 a isquemia é o fator principal.
ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA ÚLCERAS 
DIABÉTICAS
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
(Protocolo de lesões, PBH, 2009)
• Paciente cuja única demanda seja o difícil controle do 
nível glicêmico e sem complicações de grau 2 e 3 : 
deverá ser acompanhado pelo endocrinologista da 
rede e médico da ESF.
• Pacientes com complicações agudas do pé diabético 
que configurem urgências clínicas e cirúrgicas (necrose 
e/ou infecção profunda e/ou comprometimento grave 
do estado geral): deverão ser encaminhados para o 
serviço de urgência.
• Riscos 2 e 3 deverão ser encaminhados para o serviço 
de pé diabético especializado.
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
PÉ DIABÉTICO
CUIDADOS COM OS PÉS DIABÉTICOS
CONTROLE RIGOROSO DA GLICEMIA, CESSAÇÃO DO TABAGISMO, CONTROLE DA 
HAS, DISLIPIDEMIAS E VASCULOPATIAS 
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
• JORGE, S.; DANTAS, S. Abordagem 
multiprofissional do tratamento de feridas. São 
Paulo: Editora Atheneu, 2003
• NEVES, J. et al. O pé diabético com infecção 
aguda: tratamento no Serviço de Urgência em 
Portugal. Rev. Port. Cir. [online]. 2013, n.27 
[citado 2015-05-07], pp. 19-36 . Disponível em: 
<http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1646-
69182013000400005&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 
1646-6918.