Incontinência Urinária no Idoso

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Incontinência Urinária
Epidemiologia e Quadro Clínico
Incontinência urinária é a perda involuntária de
urina pelo meato uretral, caracterizando um sintoma
(a queixa de perda urinária), um sinal (a demonstração
objetiva da perda de urina) e indicando uma doença
de base que deve ser investigada. Cerca de 10 a 30%
dos adultos apresentam perda de urina em alguma
fase de sua vida. Em instituições asilares atinge
metade dos indivíduos. Devido ao estigma social e
ao fato de muitos acreditarem ser esta condição um
processo natural do envelhecimento, alguns deles
não relatam o fato ao médico, estimando-se que
menos da metade dos indivíduos com incontinência
urinária procura serviço médico pela queixa.
Evidências recentes indicam que o tratamento
adequado diminui a morbidade e seus custos,
particularmente em pacientes institucionalizados.
As causas mais freqüentes da incontinência
urinária são multiparidade (gestação/parto vaginal/
episiotomia), obesidade mórbida, diabetes,
imobilidade, alterações da cognição, medicamentos
(diuréticos, drogas de ação central), obstipação, baixa
ingestão hídrica, deficiência estrogênica, acidentes
vasculares cerebrais, esclerose múltipla, doença de
Parkinson) e atividades físicas de alto impacto.
Diversas condições podem causar ou contribuir
para a incontinência urinária, algumas das quais
reversíveis. O tratamento dessas condições pode
reduzir ou até mesmo resolver a queixa urinária. São
chamadas causas reversíveis de incontinência (tabela
1). A classificação de incontinência urinária aqui
apresentada é baseada em sintomas como a urge-
incontinência, a de esforço e a paradoxal.
Na urge-incontinência, o principal sintoma é a
perda involuntária de urina associada ao forte desejo
miccional (urgência). A incontinência urinária de
esforço associa-se a condições que elevam a pressão
abdominal, como durante a tosse ou espirro. A
incontinência paradoxal é a perda urinária involuntária
com estados onde existe hiperdistensão vesical. Pode
apresentar-se com gotejamento constante.
Marco Antonio Arap1
Cristiano Mendes Gomes1
1Médico Assistente da Clínica Urológica do HCFMUSP
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Tabela 1. Principais causas e tratamentos de incontinência urinária.
causa tratamento
trato urinário inferior
infecção urinária
vaginite atrófica
gestação/parto vaginal/episiotomia
pós-prostatectomia
obstipação
antibióticos
estrogenoterapia (quando não contra-indicado)
reabilitação do assoalho pélvico e treinamento vesical
(especificar como feitas a reabilitação e o treinamento)
reabilitação do assoalho pélvico e treinamento vesical
desimpactação de fezes, dieta com fibras, hidratação,
laxativos, etc
efeitos colaterais de drogas
diuréticos: causam poliúria e urgência
cafeína: irritante vesical
anticolinérgicos: retenção urinária, incontinência paradoxal,
obstipação
psicotrópicos:
• antidepressivos: ação anticolinérgica (retenção urinária) e
sedação
• antipsicóticos: ação anticolinérgica, sedação, rigidez e
imobilidade
• sedativos, hipnóticos: sedação, delírio, imobilidade e
relaxamento muscular
analgésicos narcóticos: retenção urinária, sedação, impactação
fecal e delírio
bloqueadores alfa-adrenérgicos: relaxamento uretral
agonistas alfa-adrenérgicos: retenção urinária (presentes em
muitas drogas para resfriados)
agonistas beta-adrenérgicos e bloqueadores de canal de cálcio:
retenção urinária
álcool: poliúria, freqüência, urgência, sedação, delírio e
imobilidade
com todas as medicações, interromper ou mudar tratamento
se clinicamente possível e alteração de dosagem caso uso
seja imprescindível
aumento da produção de urina:
metabólico pela hiperglicemia no diabetes ou para a
hipercalcemia aumento da ingesta hídrica hipervolemia:
• insuficiência venosa com edema
• insuficiência cardíaca
melhor controle do diabetes; tratamento para hipercalcemia,
dependendo da causa de base reduzir ingesta hídrica e
líquidos diuréticos (cafeína)
elevação de membros inferiores; restrição de sódio, meias
elásticas
tratamento clínico
diminuição da capacidade da necessidade de urinar:
delírio
doenças crônicas e ortopédicas que restringem a mobilidade
psicológicas e psiquiátricas
diagnóstico e tratamento da causa do estado confusional
agudo
micção de horário; uso de recipientes de coleta urinária
tratamento farmacológico ou não-farmacológico das
causas
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Diagnóstico
Importantes aspectos a serem definidos na história
são: a duração e as características da incontinência
urinária (esforço, urgência, gotejamento); o sintoma
mais intenso e o uso de forros, fraldas ou
absorventes, inclusive procurando quantificar as
perdas, bem como o padrão de ingesta hídrica; o
padrão miccional (jato urinário, hesitação);
antecedentes de cirurgias genitais, história de
diabetes, uso de diuréticos, alterações cognitivas,
alterações de função sexual e intestinal, radioterapia
pélvica e traumatismo externo.
O exame físico deve incluir:
(1) exame geral para identificar condições como
edema, distúrbios neurológicos evidentes e
alterações da cognição;
(2) exame abdominal, avaliando a presença de
massas, distensão vesical, dor e cicatrizes de cirurgias
ou traumas prévios;
(3) exame retal, avaliando-se sensibilidade
perineal, tônus esfincteriano, tumor retal ou
impactação fecal (no homem deve ser incluída
avaliação prostática);
(4) exame genital, no homem dando-se
importância a afecções dermatológicas e de meato
uretral e na mulher condições cutâneas, atrofia
mucosa, prolapsos e massas pélvicas;
(5) avaliação da região sacral, procurando-se
identificar anormalidades sugestivas de disrafismos
(assimetria de prega glútea, tufos capilares e
hemangiomas) principalmente em crianças.
Em todos os pacientes deve-se procurar reproduzir
a qeixa de incontinência com manobras provocativas
como tosse, riso ou esforço abdominal. Além disso,
avalia-se as condições das roupas íntimas e o uso de
forros.
O exame de urina deve ser realizado em todos os
pacientes, dando-se importância à hematúria
(infecção, câncer ou litíase), glicosúria (diabetes),
piúria/bacteriúria (infecção) e proteinúria (nefropatia).
Exames de sangue como uréia, creatinina e glicemia
podem ser úteis na avaliação básica de pacientes com
diagnóstico ou suspeita de diabetes, obstrução
urinária ou insuficiência renal.
Após a avaliação básica e estabelecimento de um
diagnóstico presuntivo para a IU, pode-se introduzir
medidas terapêuticas iniciais, a não ser que existam
indicações para investigação adicional. Estas
incluem:
(1) diagnóstico incerto e/ou incapacidade de
estabelecer um plano terapêutico baseado na
investigação inicial;
(2) falta de correlação entre sintomas e achados
clínicos;
(3) falha terapêutica;
(4) indicações cirúrgicas, particularmente se já
submetidos a outros procedimentos sem sucesso;
(5) hematúria sem infecção;
(6) outras condições como incontinência urinária
associada a infecção urinária de repetição,
dificuldade persistente de esvaziamento vesical,
cirurgia antiincontinência prévia ou cirurgia pélvica
radical, prolapso genital grave, nódulo ou assimetria
prostática, esclerose múltipla, trauma raquimedular.
A avaliação adicional objetiva a(s) causa(s)
específica(s) da incontinência urinária, permitindo
diferenciar alterações que cursam com sintomas
similares, como hipermobilidade uretral e deficiência
esfincteriana. Além disso, pode detectar lesões
funcionais, neurológicas ou anatômicas que afetem
o trato urinário. Permite ainda identificar fatores de
risco para a evolução do paciente, bem como definir
tratamento adequado. Entre os testes que podem ser
realizados destacam-se o exame urodinâmico,uretrocistoscopia e radiografias do trato urinário.
Esses exames são geralmente realizados e
interpretados por médicos especializados na
avaliação e tratamento de pacientes com disfunção
miccional.
Tratamento
Pacientes que não necessitem investigação adicional
podem ser tratados com medidas não-invasivas ao
nível primário de atendimento como nas
incontinências com bom esvaziamento vesical e sem
comorbidades; e na urge-incontinência ou
incontinência mista com bom esvaziamento vesical
e também sem comorbidades. As opções iniciais para
este tratamento estão descritas na tabela 2.
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Tabela 2 – opções iniciais de tratamento de IU.
Tipo de IU Opções terapêuticas
Urge-incontinência Técnicas comportamentais:
Treinamento vesical
Reabilitação pélvica
Restrição hídrica
Tratamento farmacológico:
Anticolinérgicos
Antidepressivos tricíclicos
IUE Técnicas comportamentais:
Treinamento vesical
Reabilitação pélvica
Restrição hídrica
Tratamento farmacológico:
Alfa adrenérgicos
Antidepressivos tricíclicos
Estrógenos
Mista Combinação das alternativas acima
Opções de tratamento
inicial (tabela2)
Diagnóstico
presuntivo
Outros métodos
diagnóstico
Requer maior
avaliação
Paciente curado
ou satisfeito
Ainda
incontinente
Identificação de
fatores reversíveis?
Algoritimo de avaliação de IU
Avaliação básica:
• História, incluindo fatores de risco
• Exame físico
• Urinálise
Tratamento de
condições reversíveis
Sim
Sim
Não
Sim
IU
mantida
Paciente curado
ou satisfeito
Tratamento
Não
Sim
Não
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Encaminhamento
Casos que requerem tratamento cirúrgico ou
investigação mais detalhada adicional devem
preferencialmente ser encaminhados para centros
especializados.
BIBLIOGRAFIA
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