NUTRIÇÃO PARENTERAL

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NUTRIÇÃO PARENTERAL EM PEDIATRIA
Interno: Paulo Henrique Verri
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: Introdução
Após a introdução da Nutrição Parenteral em 1968 modificou-se o prognóstico de diversas doenças em Cirurgia Pediátrica, principalmente em afecções neonatais
NP visa manter um estado nutricional adequado quando a via digestiva não for possível ou implicar riscos
A prevenção do catabolismo proteíco pelo fornecimento adequado de calorias e proteínas previne complicações pós-operatórias e infecciosas
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: Indicações
Clínicas e Cirúrgicas
Jejum prolongado superior a quatro ou cinco dias
Indicações Cirúrgicas
Congênitas: atresia de esôfago, atresia intestinal, volvo intestinal, onfalocele e gastroquise
Adquiridas: enterite necrosante, fístulas digestivas pós-operatórias, síndrome do intestino curto, suboclusão intestinal crônica, grandes queimaduras, politraumatismo e após cirurgias de grande porte. 
Suporte nutricional a crianças em Quimioterapia ou Radioterapia
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: Indicações
Afecções Clínicas: 
Hipóxia Grave, Desconforto respiratório severo, prematuridade, intolerância a dieta enteral (RN de muito baixo peso), sepse, erros inatos do metabolismo, lactentes com diarréia crônica de várias etiologias, Insuficiência respiratória sob Ventilação Mecânica, Insuficiência hepática e Insuficiência renal.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: administração
VIA cateter venoso periférico:
Bom acesso venoso
Provável duração menor que 2 semanas
Concentração de glicose limitada preferencialmente a 10% (podendo atingir 12,5%)
Aporte calórico de 80-90 kcal/kg/dia
 vantagens: simplicidade, menor risco de infecção, economia.
desvantagens: não permite uso de soluções hiperosmolares, necessita rodízio de venopunção pelo risco de esclerose venosa e lesões cutâneas.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: administração
VIA central: punção percutânea ou dissecção venosa
Alta oferta de nutrientes quando há necessidade de restrição hídrica, glicose até 20%
Período prolongado (mais de duas semanas)
Reduz estresse de punções repetidas
Maior aporte energético em comparação a via periférica
Maior risco de infecção e trombose
Maior número de complicações técnicas
Cateterismo venoso umbilical para NPP não 
deve ser mantido por mais de 14 dias e a 
ponta do cateter deve ficar na junção da VCI
e o átrio direito 
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: composição
Quota Hídrica
Calorias
Carboidratos
Aminoácidos
Emulsão de Lipídios
Eletrólitos e Minerais
Vitaminas
Oligoelementos
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Necessidades Hídricas variam com idade, peso e situação clínica. Levar em consideração perdas insensíveis.
Restrição de volume está indicada em situações como edema, cardiopatias, secreção inadequada de ADH, insuficiência renal aguda
A quota hídrica deve ser aumentada gradativamente no período neonatal atingindo os valores máximos no 3º dia.
RNPT: QH máxima = 150 mL/kg/dia
RNT: QH máxima = 120 mL/kg/dia
Crianças maiores de acordo com necessidades calóricas 
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
CALORIAS
A necessidade calórica durante nutrição parenteral é inferior a necessidade para alimentação enteral
Varia de acordo com a idade, peso e situação clínica. As necessidades protéico-calóricas e hidroeletrolíticas estão aumentadas na infecção, pós-operatório ou perdas extras de fluidos
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
CARBOIDRATOS
Compartilha com os lipídios o aporte calórico não proteíco. Para evitar cetose deve fornecer de 45-55% do valor calórico total. 
As concentrações de glicose infundidas, além da via de acesso, são limitadas pela hiperglicemia que pode ser avaliada pela glicemia capilar e principalmente pela glicosúria. 
1g de glicose fornece 3,4 kcal
Crianças cardiopatas e hepatopatas, em restrição hídrica, podem receber concentrações de até 25% de glicose
A VIG inicial deve estar entre 4 a 6 mg/kg/min
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
AMINOÁCIDOS 2-3g/kg do peso ideal/dia
Soluções sintéticas de aminoácidos cristalinos fornecem os 20 aminoácidos.
Existem formulações especiais para recém-nascidos que visam equivaler-se ao aminograma pós-prandial de RN em nutrição oral.
Para que os aminoácidos subsidiem a síntese protéica deve-se fornecer uma quantidade adequada de calorias não protéica. Relação ideal N/Cal = 1/250
		Em RNPT = 1/220 ou 1/200
NPP via periférica = 1/180 ( balanço nitrogenado +)
1g de aa = 0,16 g de N
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
LIPÍDIOS 1g=9cal. 
Existem soluções a 10 e a 20%
Fosfolipídios + triglicerídeos
Fonte de energia com baixa osmolalidade e ácidos graxos essenciais (linoléico, linolênico, aracdônico, docoexaenóico)
Possuem efeito protetor sobre o endotélio vascular
Inicial 0,5g/kg/dia / Máx = 2,5-3g/kg/dia
Vel. RNT = 0,25 g/kg/hora
 	Vel. RNPT = 0,15g/kg/hora
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
O uso de fosfato inorgânico aumenta o risco de precipitação de fosfato de cálcio principalmente
nos prematuros, em que se utiliza concentrações mais altas desses minerais para promover a 
Mineralização óssea.
A vitamina K deve ser ofertada via IM semanalmente.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Prescrição: existem duas formas de prescrição
Detalhada para cada elemento da dieta
Soluções-padrão: múltiplos de 100 com quantidades fixas de cada elemento de acordo com a faixa etária
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Monitorização e Controle
Diariamente: peso, balanço hídrico, glicemia capilar + glicosúria + densidade urinária (2x)
Semanalmente: comprimento, PC, HMG+PQT, uréia, creatinina, transaminases
2x na semana: Na plasmático e urinário, K, Ca, Mg
Triglicerídeos: 24 h após a introdução e aumento de doses, semanalmente nos próximos 15 dias e quinzenalmente após estabilização da dose
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações
Técnicas:
Complicações da colocação de cateteres por punção percutânea
Pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, hidromediastino, lesões vasculares, embolia aérea, embolia por fragmento de catéter;
Complicações da permanência prolongada de cateter
Infecções locais e sistêmicas
Tromboses venosas (subclávia, VCS) e de átrio direito
Extravasamento da solução para cavidades devido a deslocamento do cateter
Via periférica: flebites superficiais e extravasamento de solução nutriente (necrose cutânea). Rodízio a cada 24h.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações
Infecções
Endocardite bacteriana com vegetações em válvula tricúspide
Avaliação a cada 2 semanas: ecocardiograma
Risco de embolia pulmonar
Sepse devido a vegetação em cateter causada por S. epidermidis, S. aureus ou Candida sp.
gram negativos devido translocação bacteriana.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações
Metabólicas:
Hiperglicemia, hipoglicemia
Hiperamonemia (aa antigos), icterícia colestática (NPP>2 sem., RNPT, falta de estimulação entérica, toxicidade hepática), acidose metabólica (imaturidade renal)
Hiperlipidemia (TGL>250 mg/dL), déficit de ácidos graxos essenciais, kernicterus (ác. Graxos competem com a bilirrubina na ligação com a albumina), plaquetopenia
Deficiência de oligoelementos, vitamínicas e distúrbios hidro eletrolíticos.
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OBRIGADO...
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BIBLIOGRAFIA
MARKONDES
NEONATOLOGIA IMIP
ARTIGOS NPP
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