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Doença de Parkinson Profa.: Érica Miranda Núcleos da base Sung-Joo Lim, et. al., 2014. Núcleos da base Regulam: • Contração e força muscular; • Movimentos de múltiplas articulações; • Sequência de movimentos. CÓRTEX CEREBRAL Laurie Lundy Ekman, 2008. Núcleos da base Núcleos da base • Não há conexão direta com os NMIs (neurônios motores inferiores); • Tálamo; Laurie Lundy Ekman, 2008. Núcleos da base / neurotransmissores • Efeitos de inibição e estimulação; • Dopamina; Laurie Lundy Ekman, 2008; Maria Strokes, 2000. Substância negra Javad Hami, et. al., 2016. Corpos de Lewy • Os neurônios sobreviventes, na substância negra, contêm inclusões citoplasmáticas eosinofílicas conhecidas como Corpos de Lewy (CL) - a característica patológica da doença. • Os CL são formados principalmente por proteínas α-sinucleína, por proteínas neurofilamentares e pela ubiquitina. Modelo de Braak Modelo de Braak Modelo de Braak Patologia dos núcleos da base • Distúrbios hipocinéticos; • Distúrbios hipercinéticos; • Os núcleos da base inibem o tálamo motor e o núcleo pedunculopontino. Laurie Lundy Ekman, 2008. Doença de Parkinson (DP) • É uma doença neurodegenerativa comum dos idosos. Compreende um grupo de distúrbios caracterizados por tremor e perturbação do movimento voluntário, da postura e do equilíbrio; • Ela foi descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817; • Doença idiopática; • Parkinsonismo Meredith A. Achey, et al., 2014. Medicamentoso Toxinas (Chumbo, manganês, Etanol) Infecções (Sífilis, HIV, encefalites) Traumatismos cranianos (lutadores de boxe) Incidência • 8-18 casos por 100.000 da população por ano; • 74% tem mais de 70 anos de idade; • Média de início é de 65,3 anos. Laurie Lundy Ekman, 2008; Maria Strokes, 2000. Fisiopatologia SUBSTÂNCIA NEGRA NÚCLEO ESTRIADO (Caudado e Putâmen) DEGENERAÇÃO DOPAMINA Laurie Lundy Ekman, 2008. Mesencéfalo / substância negra Christopher Frank, et. Al., 2006. Alterações na atividade dos NB na DP Laurie Lundy Ekman, 2008. Sinais e sintomas • Lentidão de movimento (bradicinesia); • Rigidez; • Tremor em repouso; • Instabilidade postural; • Hipotensão postural; • Constipação; • Depressão; • Desordens do sono; • Hiposmia. Meredith A Achey, et al., 2014. Tétrade Produção de força / Quedas • A hipocinesia pode estar relacionada à menor capacidade de controlar a produção de força dos músculos; • Pacientes com DP são propensos a quedas, devido a incapacidade de gerar força adequadamente rápida, possuindo assim correções posturais lentas. Pope, et al., 2006. Tremor em repouso • São movimentos rítmicos involuntários dos membros produzidos por contrações de músculos antagonistas; • “Rolar pílula” ou “contar moeda”; • Cabeça; • Micrografia. Laurie Lundy Ekman, 2008. Congelamento de marcha • “Freezing”; • São episódios em que seus movimentos cessam abruptamente. Ocorrem geralmente no início da marcha ou próximo ao local de chegada, assim transferências locomotoras; • O congelamento interrompe frequentemente a marcha; • Alterações da percepção visual; Laurie Lundy Ekman, 2008. O QUE FAZER? Instabilidade postural • Secundária a extrema rigidez dos flexores e extensores posturais e progride com a evolução da doença; • Deambulação em bloco; • Marcha festinada; • Perda de reflexos posturais. Laurie Lundy Ekman, 2008. Rigidez • Aumento do tônus muscular quando o examinador move os membros, o pescoço ou o tronco do paciente (movimentos passivos); • A rigidez é igual em todas as direções; • Fenômeno da roda denteada (catraca) / cano de chumbo. Bradicinesia • Lentidão de movimentos, dificuldade em iniciar movimentos e perda de movimentos automáticos; • Fácies em máscara; • A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom monótono; • Andar lento; • Distúrbio da deglutição; • Acinesia / Hipocinesia. Diagnóstico • Anamnese + exame neurológico. Tétrade; Boa resposta à terapia dopaminérgica. • Não há exames de sangue que façam o diagnóstico; • TC de crânio e RNM de encéfalo, nada revelam de anormal. Diagnóstico • PET Scan (Tomografia por emissão de positron com fluorodopa) – Índice útil da função dopaminérgica do corpo estriado; – Cara e de acesso restrito. Diagnóstico diferencial • O tremor essencial ou tremor familiar é predominante postural, com um componente cinético; • Na maioria das vezes tem caráter genético; • É relativamente simétrico. ESCALA DE HOEHN & YAHR (MODIFICADA) Degree of Disability Scale • ESTÁGIO Ø - Nenhum sinal da doença • ESTÁGIO 1 - Doença unilateral • ESTÁGIO 1,5 - Envolvimento unilateral e axial • ESTÁGIO 2 - Doença bilateral sem déficit de equilíbrio • ESTÁGIO 2,5 - Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão” • ESTÁGIO 3 - Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente • ESTÁGIO 4 - Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda • ESTÁGIO 5 - Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda. Sintomas não-motores • Depressão e psicose; • Disfunção autonômica (constipação, hipotensão ortostática, disfunções urinárias, diminuição da variabilidade da FC); • Demência Fenômeno ON-OFF • Períodos de mobilidade normal alternando-se com períodos de imobilidade. Laurie Lundy Ekman, 2008. Tratamento da DP • Visa o controle dos sintomas; • A doença evolui de forma lenta. A demência pode ocorrer após longos anos; • A Levodopa® é o tratamento padrão ouro (É um precursor da Dopamina ; aumenta a concentração de Dopamina na corpo estriado). Tratamento da DP Levodopa® Complicações a longo prazo (4 a 8 anos) em 50% dos casos: -Flutuações motoras (deterioração fim de dose = a degeneração neuronal diminui a capacidade de armazenar dopamina derivada da levodopa) “On e off”; -Discinesias (movimentos anormais involuntários). Tratamento da DP Opções terapêuticas: • Inibidores da Monoamino Oxidase (MAO = Responsável pelo catabolismo da Dopamina, no cérebro); • Selegilina (Niar®) 5 mg 2x/dia; • Efeito dura 3 a 4 meses após interrupção da droga; • Retarda a terapia com Levodopa® - cerca de 9 meses; • Efeito sintomático fraco. Tratamento da DP Medicamentos que devem ser evitados com os IMAO: • Inibidores da recaptação de serotonina (Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina); • Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos (maproptilina); • Meperidina; • Opiáceos; • Dextrometorfano (Silencium®); • Triptofano (Forten® ); SÍNDROME SEROTONINÉRGICA: Confusão, agitação, rigidez, hiperreflexia, tremores, mioclonias, febre, náuseas, diarréia, coma e morte. Tratamento da DP • Levodopa – Náuseas; • Associação de Inibidores de descarboxilase periférica (Carbidopa ou Benzerazida); • Diminui a incidência de náuseas e vômitos: – Levodopa/carbidopa (Sinemet®, Cronomet®); – Levodopa/benzerazida (Prolopa®, Parkidopa®). Tratamento cirúrgico na DP • Estereotaxia; • Células produtoras de Dopamina fetais Princípios da condutafisioterapêutica na DP • Implementação imediata de programa preventivo de exercícios; • Identificação das prioridades do tratamento e monitorizar o progresso; • Definir programas baseados nos princípios de aprendizado psicomotor; • Envolvimento do paciente e do cuidador para melhorar a motivação e cooperação; • Identificação das necessidades do paciente. Instrumentos de medida MINI-MENTAL Instrumentos de medida MoCA Instrumentos de medida – UPDRS – 42 questões Instrumentos de medida – PDQ-39 Instrumentos de medida FOG-Q – Escala de congelamento da marcha Instrumentos de medida Nine hole peg test (9 PINOS) Interpretação da análise e plano de tratamento DEFICIÊNCIAS INCAPACIDADES X Abordagem fisioterapêutica • Técnicas de relaxamento; • Exercícios respiratórios; • Exercícios de amplitude de movimento; • Flexibilidade; • FNP; • Bobath; • Pistas visuais e verbais; • Exercícios funcionais; • Dupla tarefa Abordagem fisioterapêutica relacionada com o estágio da doença ESTÁGIO INICIAL • Prevenção de deficiências músculo-esqueléticas; • Orientações aos cuidadores / exercícios domésticos (fortalecimento, ADM, alongamentos); Maria Stokes, 2000. Abordagem fisioterapêutica relacionada com o estágio da doença ESTÁGIO INTERMEDIÁRIO • Continuar com a abordagem anterior; • Implementar estratégias para facilitar as mudanças de decúbito; • Conscientização postural e de marcha. Maria Stokes, 2000. Abordagem fisioterapêutica relacionada com o estágio da doença ESTÁGIO TARDIO • Fisioterapia respiratória; Maria Stokes, 2000. Instrumentos de avaliação • 9HPT; • Velocidade da marcha; • TC6` • Teste de subir e descer escadas; • TUG; • 1RM ou 10 RM; Destreza e velocidade, velocidade da marcha, capacidade cardiorrespiratória(??) e capacidade funcional. Mobilidade e marcha, força muscular e equilíbrio Realidade virtual (RV) Para leitura: SF-36 SF-36 • O SF-36 é um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida, de fácil administração e compreensão; Capacidade funcional Dor Aspectos físicos Estado geral de saúde Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Saúde mental SF-36 SCORE FINAL 0 (ZERO) 100 (CEM) PIOR ESTADO GERAL DE SAÚDE MELHOR ESTADO GERAL DE SAÚDE FES • Tinetti, Richman e Powell Falls Efficacy Scale (FES); • A Rede Européia de prevenção às quedas FES-I Teste de velocidade da marcha • Possui boa sensibilidade na avaliação das mudanças funcionais do indivíduo; • É necessário possuir: Um cronômetro, um corredor com 20 metros no mínimo; • O solo deverá ser sinalizado nos primeiros e últimos 5 metros. Escala de Berg • Este teste é constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. • A realização das tarefas é avaliada através de observação e a pontuação varia de 0 – 4 totalizando um máximo de 56 pontos.
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