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07/09/2017 1 AVALIAÇÃO : Gasometria arterial EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE • Mecanismos fisiológicos responsáveis por manter a concentração de íons H+ do organismo em um nível compatível com a vida. Fernandes, Rocco & Rocco, 2009. [H+] & METABOLISMO PROCESSOS METABÓLICOS GERAM H+. ALTERAÇÕES na [H+] afetam a ATIVIDADE ENZIMÁTICA. Ácidos Cedem H+ Bases Ganham H+ pH Ácidos Cedem H+ Bases Ganham H+ pH = 7,35 – 7,45 O organismo produz continuamente íons H+, porém o pH dos fluidos corporais varia minimamente. 07/09/2017 2 pH H+ H+ H+ H+ EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Equilíbrio ácido-base se refere aos mecanismos que mantêm a concentração de hidrogênio dos líquidos corpóreos numa faixa compatível com a vida: SOLUÇÃO TAMPÃO SOLUÇÃO TAMPÃO “Uma solução tampão resiste a alteração do pH quando um ácido ou uma base é adicionado à ela.” Pode ser classificado como: • Bicarbonato • Não bicarbonato: fosfato e proteínas (Hb). Sistema tampão bicarbonato: Sistema tampão bicarbonato: – H+ é tamponado pelo HCO3- gerando H2CO3 que se dissocia em H2O e CO2, sendo este último exalado. • SISTEMAABERTO (CO2 é eliminado através da respiração)! – O SISTEMA TAMPÃO BICARBONATO É O MAIS IMPORTANTE NO SANGUE! • CO2 é continuamente removido pela ventilação! Fernandes, Rocco & Rocco, 2009. CO2 + H2O ↔↔↔↔ H2CO3 ↔↔↔↔ H+ + HCO3- Sistema tampão não-bicarbonato: – Fosfatos; – Proteínas (Hemoglobina o tampão mais importante: CO2 e H+). SISTEMAS FECHADOS (OS COMPONENTES DA REAÇÃO PERMANECEM NO SISTEMA)! Fernandes, Rocco & Rocco, 2009. Hb: H+ e CO2 CO2 + H2O ↔↔↔↔ H2CO3 ↔↔↔↔ H+ + HCO3- ANIDRASE CARBÔNICA Na+ Mg2+ K+ TAMPONADO Hb - Bicarbonato de potássio - Bicarbonato de magnésio - Bicarbonato de sódio 07/09/2017 3 Oxigênio Formas de transporte: dissolvido e combinado com a hemoglobina. O O2 carreado pela hemoglobina é liberado quando reduz tensão de O2 ou na acidose. MuitoMuito poucopouco dissolvidodissolvido comocomo soluçãosolução.. Fatores importantes: - Hemoglobina - Saturação - Débito Cardíaco Adequado Dissociação de Oxigênio Causas da HIPOXEMIA Hipoventilação (reduz O2 e aumenta PCO2), alteração na difusão dos gases, desigualdade da relação ventilação/perfusão (shunt/espaço morto alveolar). Sinais de HIPOXEMIA Palidez, Cianose, Pele Fria, alterações de comportamento. A solução de urgência pode ser oxigenioterapia, uma vez que o aumento da FR pode aumentar o trabalho respiratório. Equilíbrio ácido-base A química envolvida no transporte do dióxido de carbono interfere diretamente no equilíbrio ácido-base do organismo, diferentemente do oxigênio. 07/09/2017 4 1) A medida de saturação de O2 é obtida pela oximetria (medida não invasiva). A informação deste aparato não fornece informação da hipoventilação ou da PaCO2. 2) A avaliação do equilíbrio ácido-base requer medida das pressões dos gases no sangue arterial (pH, HCO3 - e pCO2). 3) Pressão arterial IDEAL de Oxigênio: PaO2 = 109 – 0,43 x (idade em anos) 4) O pH está inversamente relacionado com a paCO2. 5) A alteração da ventilação altera a pCO2 e modifica o pH. Alcalose Respiratória: PaCO2 abaixo do normal (menor 35 mmHg). Acidose Respiratória: PaCO2 excede limite máximo normal (45mm Hg). 6) A hipo/hiperventilação não associada à alteração do pH pode refletir condição crônica. ����Hiperventilação Alveolar Crônica: compensação renal com aumento da eliminação de bicarbonato. ����Hipoventilação Alveolar Crônica: compensação renal com redução da excreção de bicarbonato (DPOC). 7) Alterações do bicarbonato acima ou abaixo da variação normal (22-26 mEq/l) produzem acidose ou alcalose metabólica. Os pulmões compensam os distúrbios metabólicos e as alterações da ventilação ocorrem associadas. 07/09/2017 5 Equação de Henderson Hasselbach Ph Gasometria Arterial � Indica oxigenação e eliminação de dióxido de carbono � Equilíbrio Ácido-Base �Fornece pH, PaO2, PaCO2, bicarbonato e Saturação de O2. �Exame invasivo: amostra de sangue arterial. Gasometria Arterial Permite rápida identificação da hipoxemia (PaO2 menor que 60 mmHg) e hipercarbia ou hipercapnia (PaCO2 maior que 45mm Hg). Permite identificar acidose e alcalose, assim como suas causas. pH NORMAL: 7,35 – 7,45. ACIDOSE: pH abaixo de 7,35. ALCALOSE: pH acima de 7,45. Causas Metabólicas – alterações do bicarbonato. Causas Respiratórias – alterações do dióxido de carbono. 1) ACIDOSE METABÓLICA Causas: Acúmulo de lactato se acumula na oxigenação inadequada dos tecidos (choque - hipoperfusão), acúmulo de cetoácidos (diabetes: associado ao aumento de glicose e falta de insulina – uso de gordura como fonte de energia). Perda de bicarbonato (intestino delgado – diarréia - ou pelos rins – insuficiência renal). Ingestão de ácidos (aspirina). Compensação: HIPERVENTILAÇÃO com resultante redução do CO2. Respiração profunda (KUSSMAUL) vista na acidose metabólica. 07/09/2017 6 1) ACIDOSE METABÓLICA Tratamento: bicarbonato (efeitos adversos), auxiliar aumento do volume minuto, se paciente em ventilação mecânica (aumentar Volume Corrente), e tratar a causa da acidose metabólica. 2) ACIDOSE RESPIRATÓRIA Causas: aumento da PaCO2, pode resultar da hipoventilação, devido ao baixo volume minuto (Vol Min=VC x FR) ou pelo aumento do espaço morto (DPOC grave). Compensação: aumento do bicarbonato no plasma (rins aumentam a reabsorção, limita excreção) e excreção de H+. Permite verificar se acidose respiratória é aguda (bicarbonato normal) ou crônica (bicarbonato aumentado). 2) ACIDOSE RESPIRATÓRIA Causas Aguda: lesão do SNC (coma, trauma); comprometimento anatômico ou funcional da caixa torácica (ossos, músculos) – hipoventilação. Causas Crônica: Insuf. Respiratória Crônica. 3) ALCALOSE METABÓLICA Causas: infusão excessiva de bicarbonato (iatrogenia) ou perda de ácido (rins pela hipocalemia, em que há quantidade insuficiente de íons de K+ para trocar com Na+, íons Hidrogênio são trocados no lugar), vômito perda HCl-. Compensação: redução de ventilação. 4) ALCALOSE RESPIRATÓRIA Causas: baixa PaCO2, resultante da hiperventilação. Pode ocorrer em estados de dor e ansiedade; alterações respiratórias com hipoxemia (pneumonia, TEP, SDRA). Pacientes em ventilação mecânica que recebem grande volume minuto. Compensação: renal aumenta eliminação de HCO3 -. 4) ALCALOSE RESPIRATÓRIA Causas Aguda: estimulação do centro respiratório (febre, infecções, hipoxemia) Causas Crônica: assistência ventilatória (ventilação mecânica), insuficiência hepática (acidose metabólica – acúmulo de ác. lático devido à diminuição clearance hepático), hipoxemia. 07/09/2017 7 ANÁLISE DA GASOMETRIA: ETAPAS PaO2: indica oxigenação (Avaliar P/F e pO2 ideal, comparar!) pH: equilíbrio Ácido – básico Estabelecer: Acidose, alcalose ou normal. Anormal: BUSCAR A CAUSA!!!Bicarbonato ou CO2??? Ou mista? Dúvidas: A alteração relacionada com o pH é a causa, a outra alteração é a compensação. Parâmetro Sangue arterial Sangue venoso pH 7.35 a 7.45 0.05 unidades menor PaCO2 35 a 45 mmHg 6 mmHg maior PaO2 70 a 100 mmHg ~ 50% (35 a 50 mmHg) 1) pH: 7.35 – 7.45. 2) PaCO2: 35 – 45 mm Hg ���� Hipercapnia: Acidose Respiratória. ����Hipocapnia: Alcalose Respiratória. 3) PaO2: 70 – 100mm Hg ���� Hiperoxemia ����Hipoxemia (RELATIVO!) B.E (Base Excess): Resulta do “balanço” de compostos ácido/base no organismo. Indica o excesso ou déficit de bases dissolvidas no plasma sanguíneo: ±2 E.B+: ganho de base ou perda de ácidos de causa não respiratória.E.B-: perda de bases ou ganho de ácidos de causa não respiratória. Avaliação de Gasometria Verificar pH (acidemia, alcalose, normal) Verificar PCO2 (componente respiratório), explica pH? Verificar HCO3 (componente metabólico), explica pH? Checar se existe compensação. O componente não causal respondeu adequadamente? 07/09/2017 8 Caso I: Uma mulher de 35 anos foi admitida no serviço de urgência com diagnóstico de overdose de heroína. A sua respiração era superficial e lenta. A gasometria revelou pH de 7.3, pCO2 de 55mmHg e bicarbonato de 26mEq/l. Como você avalia sua condição ácido-básica? Caso II: Um homem de 73 anos de idade está sendo tratado ambulatoriamente de enfisema pulmonar, diagnosticada há sete anos. Sua respiração de repouso é trabalhosa, com uso excessivo de musculatura acessória. A gasometria arterial revela pH de 7.36, PCO2 de 64 mmHg e bicarbonato de 35 mEq/l. Como você avalia sua condição ácido-básica? Caso III: Um homem agitado com 77 anos, apresentando agitação aparentemente psicossomática, foi trazido ao hospital pela esposa. O paciente apresentava respiração rápida e profunda. A gasometria revelou pH de 7.57, PCO2 de 23 mmHg e bicarbonato de 20 mEq/l. Como você avalia sua condição ácido-básica? Caso IV: Um homem de 27 anos de idade foi admitido no hospital com quadro persistente de pneumonia bacteriana, que não respondeu ao tratamento ambulatorial de 6 dias. Apresentava cianose e respiração trabalhosa. A gasometria arterial indicou pH de 7.44, PaCO2 de 26 mmHg, bicarbonato de 17 mEq/l e pO2 de 53mmHg. Como você avalia sua condição ácido-básica? Caso V: Um homem de 35 anos de idade apresentou diarréia persistente por semanas sem tratamento médico. A gasometria revelou pH de 7,36, pCO2 de 24 mmHg, bicarbonato de 13 mEq/l. Como você avalia seu equilíbrio ácido- base? Referências - Egan, Fundamentos da Terapia Respiratória. - Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação, Maria da Glória - MATERIAL DIDÁTICO: Rocco, Patrícia Rieken Macêdo; Zin, Walter Araujo, Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica - Fisiologia Respiratória Aplicada, editora: Guanabara Koogan, edição: 1, ano:2009. Capítulo: Regulação Respiratória do Equilíbrio Ácido-Base, nº de páginas: 14 - Artigos: Diagnóstico dos Distúrbios do Metabolismo Ácido-base. José Rodolfo. RBTI. Volume 15 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2003 / EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE. Paulo Roberto Barbosa Évora & Luis Vicente Garcia. Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA, Ribeirão Preto, 2008; 41 (3): 301-11. 07/09/2017 9 Casos Clínicos: xlung Um paciente de 50 anos, com obesidade mórbida foi admitido no hospital para realização de cirurgia bariátrica. Evoluiu no 2o dia de pós-operatório com hipocalemia (redução K+) e a seguinte gasometria arterial foi colhida em ar ambiente: Que distúrbio ácido-básico está presente? Um paciente de 52 anos, não fumante, chega a emergência com dispneia há um dia após início de um quadro de resfriado comum. Devido a uma SpO2 de 88%, na chegada foi administrado O2 por cateter nasal com fluxo de 3l/min. Relata ter o diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) há 8 meses. Está alerta e ansioso. A frequência respiratória é de 28 irpm, com uso de musculatura acessória e movimento respiratório paradoxal. AP: MV reduzido em bases. PA: 135x90 FC: 106 bpm. A gasometria arterial, colhida com O2 3l/min, encontram-se abaixo. Casos Clínicos: xlung Qual a conduta mais apropriada no momento? a) Remover de imediato a oferta de O2 b) Indicar suporte ventilatório mecânico invasivo c) Indicar suporte ventilatório não-invasivo (VNI) d) Observar evolução após 30 minutos Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque séptico consequente a peritonite e insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA) em fase avançada. Suporte circulatório, reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)? Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão é inadequada, apresentando extremidades frias, cianose periférica, anúria e sonolência. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa? Avaliar se compensação esperada? Paciente com choque hipovolêmico: pH=7,25 PaCO2=25 mm Hg HCO3-=10,7 mEq/L Como você avalia a gasometria??? 07/09/2017 10 Avaliar se compensação esperada: pH=7,25 PaCO2=25 mm Hg (dentro do esperado?) HCO3-=10,7 mEq/L Como você avaliar a gasometria??? Compensação: distúrbios SIMPLES Compensação: distúrbios SIMPLES pH=7,25 PaCO2=25 mm Hg HCO3-=10,7 mEq/L Fórmula compensatória da acidose metabólica: qual seria o valor esperado para a PaCO2? Fórmula: ΔPaCO2=1-1,4 x ΔHCO3 - Logo, ΔPaCO2=1-1,4 x (24 - 10,7)=13,3 a 18,6 PaCO2: (40 - 13,3 a 18,6)=21,4 a 26,7 mm Hg Compensação: distúrbios SIMPLES Avaliar se compensação esperada: DPOC em IR pH=7,31 PaCO2=67,5 mmHg HCO3-=33 mEq/L Como você avalia a gasometria??? Avaliar se compensação esperada: pH=7,31 PaCO2=67,5 mm Hg HCO3-=33 mEq/L (dentro do esperado?) Como você avalia a gasometria??? 07/09/2017 11 Compensação: distúrbios SIMPLES Compensação: distúrbios SIMPLES Usar fórmula de acidose respiratória CRÔNICA: ΔHCO3-=0,25-0,55 x ΔPaCO2 ΔHCO3-=0,25-0,55 x (67,5 - 40) = 6,8-15,1 HCO3- esperado : 24 + (6,8 a 15,1)=30,8 a 39,1 mEq/L. Compensação: distúrbios SIMPLES MATERIAL DIDÁTICO: Rocco, Patrícia Rieken Macêdo; Zin, Walter Araujo, Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica - Fisiologia Respiratória Aplicada, editora: Guanabara Koogan, edição: 1, ano:2009. Capítulo: Regulação Respiratória do Equilíbrio Ácido- Base, nº de páginas: 14 07/09/2017 12 APACHE II http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm http://www.szpilman.com/CTI/ARTIGOS_LINKS/APACHE.htm • De 0 – 4 pontos: 4% de mortalidade • De 5-9 pontos: 8% de mortalidade • De 10-14 pontos: 15% de mortalidade • De 15-19 pontos: 25% de mortalidade • De 20-24 pontos: 40% de mortalidade • De 25-29 pontos: 55% de mortalidade • De 30-34 pontos: 75% de mortalidade
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