Obstetrícia 2 - DHEG e DM na gravidez

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Obstetrícia II – DHEG e DM na gravidez
Distúrbios hipertensivos da gestação
Definição: DHEG é um termo genérico que se refere à hipertensão que se desenvolve durante a segunda metade da gravidez, associada à proteinúria, decorrente das alterações ocorridas durante a invasão trofoblástica.
Pré-Eclâmpsia Hipertensão e proteinúria que surgem após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa.
Eclampsia Ocorrência de crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas.
Epidemiologia: São a maior causa de morte materna, principalmente em negras, estando associado a um índice de cesariana de 40%.
Fisiopatologia: na gravidez normal, ocorre uma queda da pressão arterial no segundo trimestre, decorrente da invasão trofoblástica, com consequente redução da resistência vascular periférica. Na ausência deste fenômeno, que ocorre entre as 16 e 20 semanas gestacionais, o fluxo placentário ficara diminuído e observa-se isquemia placentária e lesão endotelial. Ocorre então aumento dos agentes vasopressores (tromboxano A2, diminuição de prostaciclinas e aumento da agregação placentária). O distúrbio endotelial leva à hipertensão, enquanto o estado de permeabilidade aumentada resulta em edema e proteinúria. A expressão endotelial anormal de pró-coagulantes leva à coagulopatia.
Fatores de Risco:
Primiparidade
Gestação múltipla ou molar
HAS e DM / Obesidade
Pré-eclampsia em gestação anterior
Extremos de vida reprodutiva
Raça negra
Troca de parceiro (nova paternidade) e nova gravidez
Manifestações clínicas:
Hipertensão > 140 x 90 mmHg
Glomeruloendoteliose capilar Proteinúria > 300mg/24h
Elevação das transaminases e necrose periportal 
Hemoconcentração
Trombocitopenia
CIVD
Hemólise microangiopática
Critérios de gravidade da DHEG:
PA > 160 x 100 mmHg
Proteinúria > 2g/24h
Oligúria < 25ml/h ou 400ml em 24h
Elevação de creatinina > 1,3mg/dl
Síndrome HELLP Hemólise + AST/ALT elevadas + Trombocitopenia < 100.000
Iminência de eclampsia:
Distúrbios cerebrais (cefaleia, torpor)
Distúrbios da visão (turvação, escotomas, diplopia)
Dor epigástrica Rotura hepática
Reflexos tendinosos profundos exaltados
Seguimento:
Casos leves Conduta Expectante Solicitar bioquímica, USG doppler, CTG, Perfil biofísico fetal. NÃO UTILIZAR ANTI-HIPERTENSIVOS.
Casos graves Conduta Ativa Avaliação materna e fetal + Anti-hipertensivos (HIDRALAZINA) + Prevenção de convulsões (SULFATO DE MAGNÉSIO) + Antecipação do parto
		*A via de parto é definida de acordo com as condições maternas e fetais.
		*Os IECA estão TOTALMENTE contraindicados.
Diabetes Gestacional
Definição: é a intolerância aos carboidratos iniciada ou diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, que pode ou não persistir após o parto. É a complicação CLINICA mais comum da gravidez.
Fisiopatologia:
Primeiro Trimestre: Aumento das necessidades fetais de glicose Uso de ácidos graxos como fonte de energia Tendência à hipoglicemia Diminuição da necessidade de insulina.
Segundo Trimestre: Aumento da produção de hormônios que aumentam a resistência periférica à insulina Aumento da produção pancreática de insulina (compensar) Hiperinsulinismo fisiológico da gravidez Caso o pâncreas da gestante não consiga produzir toda a insulina necessária Desenvolvimento de intolerância à glicose Diabetes.
Terceiro Trimestre: Aumento das necessidades de insulina Tendência à estabilização da Diabetes, ocorrendo hipoglicemia, que denuncia um envelhecimento placentário e a proximidade do parto.
Puerpério: Queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta dos hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta.
Fatores de risco:
Idade superior a 25 anos.
Obesidade ou ganho de peso excessivo na gravidez
Historia familiar de DM
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual
Antecedentes de DM gestacional
Classificação de Priscila-White:
	A - Diabetes gestacional
	D – Retinopatia benigna
	F – NeFropatia
	R – Retinopatia
	H – Coronariopatia (Heart)
	T – Transplante Renal
Rastreio da paciente de alto risco:
	Glicemia de jejum + Fatores de risco ou TTG 50g
Rastreio Positivo se:
Glicemia de Jejum > 85mg/dl
Presença de fatores de risco
TTG 50 > 140 mg/dl
Diagnostico do diabetes prévio à gestação:
	Glicemia de jejum > 110mg/dl na primeira consulta (confirmada)
	Glicemia aleatória > 200 mg/dl (confirmada)
Diagnóstico do diabetes gestacional:
	TTG 75 OU TTG 100 entre 24 a 28 semanas
		Alterado se TTG 75 > 110 mg/dl (em jejum) ou > 140mg/dl (após 2 horas)
Seguimento:
Dieta + Atividade física
NÃO usar hipoglicemiantes
Insulina se glicemia de jejum > 95mg/dl ou pós-prandial > 120mg/dl
Para todas as gestantes que já faziam uso antes da gestação
Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes
Quando o controle dietético e físico não é satisfatório
Dose: 8,5 U/Kg
Parto:
A termo no máximo com 40 semanas
Cesariana se:
Estimativa do peso fetal > 4000g
Presença de sofrimento materno/fetal
Retinopatia