Técnicas Cirúrgicas Estômago, Intestino e Baço

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TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM ESTÔMAGO
Em contato com a mucosa, utilizar fios absorvíveis de curta a média duração. O próprio ácido faz a digestão do fio, então deve-se utilizar fios absorvíveis de longa duração se englobar a mucosa na sutura.
Gastrotomia 
Somente a abertura. A vascularização dos tecidos deve ser mantida para uma cicatrização satisfatória; o espaço entre a curvatura menor e maior é um local de trabalho ideal. Na curvatura maior estão os vasos curtos do estomago, vinculados ao ligamento gastroesplênico – ligação com o baço e importância na torção gástrica, pois a curvatura maior é a primeira região a necrosar na torção. 
Ao se trabalhar somente no baço, deve-se trabalhar muito próximo a ele pra não comprometer a vascularização do ligamento gastroesplênico. 
Um ponto de reparo auxilia na incisão, dando mais tensão na linha de incisão. A agulha e o fio passam apenas a seromuscular, sem ganhar a luz do órgão. São mantidos com hemostáticas retas. Incisão inicial em estocada é uma perfuração com o bisturi feita perpendicularmente na linha de incisão já com o ponto de reparo, limitando a entrada da lâmina com o dedo na mesma. É feita a separação da mucosa e submucosa, que tendem a everter com a rafia. O plano único de sutura/rafia vai até a luz do órgão e ultrapassa as quatro camadas da parede do órgão. Pode-se fazer também um 1º plano de sutura na mucosa e submucosa e um 2º plano de rafia apenas na seromuscular – sutura com característica não contaminante (não atinge a luz do órgão) com efeito invaginante. 
Gastrostomia
Necessita de comunicação com o meio externo – utilização de sonda para alimentação involuntária parenteral. Indicações: processos obstrutivos anteriores, dilatação volvo gástrica (baço enegrecido por isquemia e necrose), trauma maxilofacial, fratura de mandíbula, neoplasias.
Não se deve distorcer o baço em casos de volvo antes da correção do problema, pois há a liberação de substâncias tóxicas ao miocárdio que podem provocar a morte do animal. 
A bolsa de tabaco é feita na parede gástrica englobando apenas nas camadas seromuscular ainda com o estômago fechado. O ponto de reparo facilita a confecção da bolsa de tabaco. No momento da incisão em estocada, deve-se direcionar a parte cortante da lâmina para o lado onde não tem nó atado, para não cortar o fio. A sonda é passada através de uma seriotomia longitudinal paramediana paraventral de no máximo 2 cm. Com uma pinça hemostática, apontar de dentro para fora (do peritônio em direção à pele) e com o bisturi, incisar da pele até o peritônio, o que vai permitir a saída da ponta da pinça hemostática – facilitando na hora de puxar a sonda, sem fechar a pinça. Denominada Sonda de Foley a partir desse momento. A sonda é introduzida no local incisado na parede do estômago, a bolsa de tabaco é fechada (fixação indireta da sonda) e o balonete da sonda é insuflado – tudo isso para evitar a saída da sonda. A sonda deve ser retirada no mínimo após 12 dias devido à formação de um túnel cicatricial ao seu redor, que termina de se formar após esse intervalo de dias – há extravazamento de conteúdo alimentar na cavidade abdominal e posterior peritonite caso a sonda seja retirada precocemente. 
A sonda não pode ficar completamente solta, por isso é feita a fixação indireta externamente através da sutura de bailarina. Um ponto simples é feito na pele, próximo à passagem da sonda, exatamente na metade do fio, que é trançado dos dois lados no comprimento da sonda como uma sapatilha de bailarina, e na extremidade os nós são atados. A sonda não é perfurada e nem transfixada – apenas ao seu redor.
Gastropexia – fixação na parede
Gastropexia em 4 pontos cardeais – mantém fixo o estômago na parede abdominal. É feito na seromuscular do estomago e na parede abdominal. Posição: norte sul/leste oeste. O fio é inabsorvível –pelo tempo de permanência da sonda e pra impedir que ocorra novamente a torção. 
Gastropexia em elipse – a incisão de serosa e muscular do estômago provoca o afastamento das margens da ferida criada também parede abdominal interna. Nas margens da elipse criada, é rafiada de um ao outro, criando aderência sem a realização da omentalização. 
Gastropexia em alça de cinto – na parede do estômago, é feita uma incisão na seromuscular aproveitando uma vascularização significativa que irá auxiliar na cicatrização, descola-se através de divulsão com uma tesoura. A partir desse ponto na parede abdominal interna são feitas duas incisões paralelas com a formação de um túnel entre elas. A alça criada a partir da parede do estômago é passada nesse túnel, e volta para o “leito” na parede gástrica permitindo a cicatrização adequada. 
É incomodo ao animal porque o órgão é deslocado da posição normal e alimentação tem que ser adequada; pois há alteração na peristalse.
TÉCNICAS CIRÚGICAS EM BAÇO
Principais neoplasias
Hemangiossarcoma (mais frequentes), hemangioma (pode não apresentar sinais clínicos e ser apenas um achado), linfossarcoma, fibrossarcoma. Deve-se verificar a presença de metástases e a sobrevida do animal. 
Evitar o reposicionamento do baço em casos de torção, exceto nos raríssimos casos em que o animal chega a clinica com o quadro muito recente; o baço ainda não está com muito comprometimento e a sua preservação é possível.
Hematoma subcapsular – animal com rompimento do parênquima sem rompimento da cápsula, que se rompe após pressão exercida durante um período com posterior hemorragia – o animal fica com mucosas marmóreas. Animais em condições pós trauma devem ser observados por no mínimo 24 horas e até 48 horas. Difícil diagnostico macroscópico ou diferenciação de neoplasias (como por exemplo, um leiomiossarcoma). 
Esplenectomia – retirada total ou parcial do baço. Sempre fazer a ligadura dos vasos o mais próximo possível ao hilo esplênico. Ao colocar a pinça hemostática na parte sadia do órgão, ocorre laceração e destruição dos tecidos desse órgão. A utilização de clamps intestinais – que realizam apenas uma leve compressão – impedem que isso ocorra. Com o baço ainda clampeado, pode-se fazer uma sutura de corrediça (continua simples) que vai e volta, com efeito de X continuo. O mesmo procedimento é feito para a esplenectomia total. 
Ao suturar um órgão parenquimatoso, utilizar fio um número mais grosso e englobar a cápsula – confere maior segurança na sutura, pois é mais resistente que o próprio parênquima. Sempre utilizar agulha atraumática.
	
TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA INTESTINO
Possui um fator limitante: desembocadura dos ductos colédoco e pancreático no intestino delgado. 
Enterotomia
Abertura. A presença de corpo estranho linear está ligada ao ancoramento cranial ou na região do piloro desse fio. A outra extremidade continua com a peristalse como tentativa de expulsão desse corpo estranho. Como está ancorado também cranialmente, começa a formar um enrugamento da alça intestinal em torno desta linha, com o passar do tempo essa linha pode cortar o órgão de dentro para fora (mucosa até serosa) podendo causar uma peritonite. Denominada de plicatura intestinal. Existe uma técnica com esse mesmo nome que evita a recidiva da intussuscepção intestinal fazendo uns pontos de fixação seromusculares de uma alça pra outra 
Caso esteja ancorado na base da linha, ela deve ser cortada para desfazer esse ancoramento cranial. O fio não deve ser tracionado ao ser removido, com o risco de corte da mucosa até a serosa das estruturas internas. Caso esteja ancorado no piloro, deve-se fazer a remoção gástrica ou intestinal. O diferencial é a realização de múltiplas enterotomias na extensão do órgão para localizar o ponto exato de ancoramento. São feitos os pontos de reparo e a colocação de clamps intestinais ou até mesmo dedos para evitar a entrada de fezes no campo cirúrgico. A incisão é sempre feita na borda antimesentérica. Etapas: estocada em bisturi > extensão a tesoura. 
Especificidades: há contaminação e contato com a mucosa; a rafia é com fio monofilamentado (contato com a mucosa); cicatrização tende a ser intensae pode ser suficiente para obstruir passagem das fezes no pós operatório, por isso quando a incisão longitudinal tende a ser maior que o diâmetro da alça a tendência é a rafia transversal à incisão – a retração cicatricial não faz obstrução pois é compensada com o embeiçamento na forma da realização da sutura transversal. O diâmetro da alça é mantido e não há risco de obstrução na Rafia Transversal. 
Num único plano de rafia não favorece o processo de retração cicatricial e dá uma boa coabitação das margens. No momento da passagem da agulha da parede é recomendado dar uma inclinada da agulha, fazendo com que ela fique mais coabitada e um efeito parcial de invaginação. Outra forma é trabalhar a mucosa e submucosa ou atar o nó lacerando a mucosa, e o ponto fica ancorado na submucosa. A sutura Gambee só tem um plano de rafia. 
A omentalização pode ser feita através da colocação de uma ponta do omento e fixação com apenas um ponto no local desejado. 
Colotomia 
Maior contaminação e diâmetro das alças. Sempre que possível utilizar dois planos de sutura com fio inabsorvível ou absorvível de longa duração monofilamentado. Podem-se fazer rafias longitudinais ou transversais. Ressecção intestinal é a retirada de um segmento, anastomose é a união desses segmentos. 
Coloca-se um clamp intestinal no segmento que vai permanecer e é importante a permanência da vascularização para boa cicatrização. Ligadura e transecção somente pro que vai sair, posterior à ramificação pro que vai permanecer. Após a retirada do segmento, deve-se suturar o mesentério para evitar uma hérnia interna iatrogênica – sutura feita com fio absorvível de curta ou media duração com cuidado, pois é uma estrutura friável. 
A anastomose pode ser feita de várias formas, pois nem sempre os dois segmentos a serem unidos têm o mesmo diâmetro. Intestino delgado: plano único e intestino grosso: dois planos; 360º graus e rafia do mesentério. 
Anastomose termino-terminal modificada – primeiro é rafiado o segmento de menor diâmetro fazendo a anastomose, para depois rafiar e fechar o maior segmento (pode-se também fechar o segmento para depois fazer a anastomose, porém é mais difícil).
Anastomose termino-terminal em bisel – a alça de menor diâmetro é incisada em forma de bisel (meio que na diagonal), enquanto a de maior diâmetro permanece com corte transversal. Onde vai passar a agulha e o fio tem um espaçamento que é mais amplo no segmento de maior diâmetro, o que dá uma acomodação dos dois segmentos. Ao biselar a alça, ela ganha uma extensão maior e passa a se acomodar melhor. Desvantagem: essa técnica não serve quando a diferença entre os segmentos é muito grande, e ao biselar em excesso a alça pode dobrar demais e criar uma dificuldade de passagem das fezes.
Anastomose termino-terminal com triangulação – pequena incisão na extremidade antimesentérica com afastamento das margens, formando um triângulo. No vértice superior do triângulo a agulha é passada na parte mais extrema da margem antimesentérica (também feito na alça de maior diâmetro), processo repetido na borda mesentérica. Isso cria duas extensões de rafia.
Anastomose termino-lateral – fecha-se totalmente a alça de maior diâmetro e a incisão é feita lateralmente, do tamanho da alça de menor diâmetro (angulação de 90º entre uma e outra). No ponto excedente da união pode ocorrer um acúmulo de fezes, impedido pelo sentido da peristalse.