Caso Clínico - Tosse e Dispneia

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QUAL O DIAGNÓSTICO / WHAT’S THE DIAGNOSIS?
TOSSE E DISPNÉIA HÁ DOIS MESES
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Bianca Gisele Mariúba, Dalton Luis Lanna Pereira, Marta Elizabeth Kalil, Mônica Oliveira Bernardo 
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CASO CLÍNICO Temperatura: 36,8
Identificação: M.C.F., 58 anos, sexo feminino, Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, 
casada, natural de Belo Horizonte, procedente de normofonéticas em dois tempos sem sopros .
Porto Feliz, faxineira (há sete meses trabalhando 
com cloro e amoníaco). Aparelho respiratório: murmúrio vesicular 
diminuído bilateralmente com sibilos e roncos 
QPD: tosse e dispnéia há dois meses. difusos. Presença de estertores crepitantes nas 
bases pulmonares. Sem sopros, sem pectorilóquia.
HDA: refere tosse seca em crise há dois meses, 
acompanhada de dispnéia progressiva inicialmente Abdômen: plano, flácido, indolor à palpação 
aos grandes esforços, evoluindo para o s médios e superficial e profunda, sem visceromegalia, ruídos 
pequenos esforços e no momento da internação hidroaéreos presentes.
apresentava dispnéia em repouso. Refere, também, 
que apresentou dois episódios de febre não aferida, Extremidades: ausência de edema, pulsos palpáveis, 
sentiu o corpo quente e sudorese intensa. Nega simétricos e normais.
sibilância, dor torácica, hemoptise, emagrecimento. 
Refere que sente cheiro de cloro no nariz e na Exames da internação (de 10/3/03 a 28/3/03):
expectoração. Os sintomas foram progredindo em 
dois meses de forma que no momento teve que parar 
de trabalhar por muita dispnéia. Nesse período foi 
internada várias vezes em Porto Feliz, tendo sido 
medicada com Bactrim, aminofilina, salbutamol e 
Keflin, sem melhora dos sintomas, quando foi 
transferida para o CHS.
IDA: sem outras queixas.
Antecedentes mórbidos pessoais: alergia a Lisador 
e a produtos de limpeza (sic).
Antecedentes mórbidos familiares: nega doenças 
respiratórias e alergias na família.
Hábitos e vícios: nega etilismo e tabagismo.
Exame físico: regular estado geral, bom estado 
nutricional, hidratada, corada, dispnéica. Ausência 
de gânglios palpáveis, fácies atípica, atitude 
indiferente, consciente, orientada no tempo e no 
espaço.
Sinais vitais
PA: 130 x 60 mmhg
FC: 96 bpm
FR: 28 irmp
Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 5, n. 1, p. 60-64, 2003
1 - Residente de Clínica Médica - CCMB/PUC-SP.
2 - Residente da Disciplina de Pneumologia - CCMB/PUC-SP.
3-Professora Assistente, Mestra da Disciplina de Pneumologia - 
CCMB/PUC-SP.
4 - Médica Radiologista do Instituto de Diagnóstico de Sorocaba - SP.
Figura 1. Radiografia convecional do tórax com incidência 
ântero-posterior e perfil no dia 5/3 e 12/3 
demonstra opacidades tênues mal definidas, de 
aspecto acinar com distribuição difusa e bilateral 
predominantes em terço médio e inferior em 
ambos os pulmões com áreas de confluência nas 
bases.
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Figura 2. Estudo radiológico de controle da radiografia 
convencional de tórax com incidência ântero-
posterior no dia 27/3 demonstra redução das 
opacidades acinares com áreas de maior 
confluência basal à direita, identificando sinais 
de broncograma aéreo, sugerindo imagens de 
consolidações pulmonares nesta topografia.
Figura 3
Figuras 3 e 4. O estudo por tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) no 
dia 5/3 demonstra opacidades em vidro fosco bilaterais corticais 
predominantes em terço médio e inferior de ambos os pulmões com 
áreas de maior confluência basal à direita, identificando 
consolidações com broncograma aéreo de permeio em lobo médio e 
lobo inferior direito.
Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba
Figura 4
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Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 5, n. 1, p. 60-64, 2003
Hemograma de entrada: GV: 4.440.000, Ht: Diagnóstico diferencial: Pneumonia Organizante 
38%, Hb: 12g%, reticulócitos: 298.000, Criptogênica.
leucócitos: 13.600, bastonetes: 9%, segmentados: 
57%, linfócitos típicos: 25%, monócitos: 9%. Evolução: paciente foi tratada inicialmente com 
corticóide prednisona 60 mg via oral (VO) ao dia, 
Gasometria artérial de entrada (Fi O2 = 21%) claritromicina 500 mg VO 12/12h por dez dias, 
FR 28 irpm oxigenioterapia contínua com máscara dez litros por 
Ph: 7,49 minuto, evoluindo com melhora do quadro clínico de 
pO2: 46 tosse e dispnéia, porém, mantendo dispnéia aos 
pCO2: 27 mínimos esforços. Houve melhora da gasometria 
HCO3: 20 arterial, persistindo quadro de hipoxemia, 
CO2T:21 gasométrico final (FiO2 21%): ph 7,43, pO2 60 
BE:-1 mmHg pCO2 38 mmHg, HCO3 25, CO2T 26, 
Sat O2: 85% BE-1, SO2 91%. Como persistia a dispnéia e o 
quadro radiológico não melhorou, foi solicitado 
Hipótese diagnóstica inicial: pneumonia infecciosa biópsia pulmonar com videotoracoscopia. A biópsia 
complicada com insuficiência respiratória devido à pulmonar revelou o diagnóstico de Pneumonia 
SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Organizante Criptogênica.
Agudo).
Anátomo-patológico: segmento do pulmão. mostram fragmentos de pulmão onde se observa 
colapso do parênquima, tendo em meio áreas císticas 
Exame macroscópico: segmento de pulmão microscópicas. Há espessamento fibroso difuso dos 
medindo 3,5 X 3,0 X 1,2 cm parcialmente revestido septos alveolares acompanhado de infiltrado 
por pleura delgada fibrosa. Os cortes são constituídos inflamatório linfoplasmocitário moderado e 
por tecido firme castanho-acinzentado. ocasionais acúmulos linfóides. Há hiperplasia de 
pneumócitos tipo II. Observa-se, também, fibrose 
Exame microscópico: os cortes histológicos alveolar focal. Nos cortes examinados não se 
Figura 5. Exame microscópico.
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visualizam áreas de parênquima histologicamente completa com corticosteróides, mas um número 
normal. significante de recaídas ocorrem dentro de um a três 
meses com a redução ou suspensão do tratamento. É 
Diagnóstico: quadro morfológico compatível com recomendável manter a corticoterapia por seis meses 
Pneumonia Organizante Criptogênica (COP). ou mais. Raros casos foram descritos com evolução 
para insuficiência respiratória e morte.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
ACHADOS RADIOLÓGICOS
A Pneumonia Organizante Criptogênica 
(COP), antigamente conhecida como bronquiolite Aspectos na radiografia de tórax: 
obliterante com pneumonia organizante (BOOP), consolidações unilaterais ou bilaterais de 
muita vezes, imita a pneumonia infecciosa na distribuição subpleural ou esparsas, pequenas 
apresentação clínica e radiográfica. opacidades nodulares (10% a 50%), padrão 
Várias são as etiologias atribuídas a esta reticulonodular em uma minoria de pacientes, 
patologia, dentre elas: infecções virais (adenovírus, opacidades nodulares maiores que 1 cm (15%).
citomegalovírus, vírus influenza), distúrbios Aspectos na TC de alt a reso lução: 
reumatológicos (artrite reumatóide, poliomiosite- consolidações do e spaço aéreo com predomínio 
dermatomiosite, lupus eritematoso sistêmico, subpleural ou peribrôquica (10% a 50%), 
esclerose sistêmica progressiva, síndrome de broncograma aéreo, dilatação brônquica 
Sjögren, síndrome de Sweet), distúrbios cilíndrica, pequenos nódulos ao longo do feixe 
imunológicos (crioglobulinemia mista essencial) broncovascular (50%), vidro-fosco (60%). 
relacionados ao uso de medicamentos (amiodarona, Os pacientes que menos respondem a 
bleomicina, metotrexato, sulfassalazina, corticoterapia podem evoluir para fibrose.
cefalosporina), sendo que mais de 80% dos casos são Achados histológicos chaves: fibrose 
idiopáticos. Neste caso, chama a atenção o contato organizante nos espaços aéreos distais, distribuição 
com cloro diariamente no ambiente de trabalho nos focal, preservação da arquitetura pulmonar, 
últimos sete meses, porém, não encontramos em aparência temporal uniforme,leve inflamação 
revisão bibliográfica o cloro como causador de COP. intersticial crônica.
A Pneumonia Organizante Criptogênica é 
uma entidade clínico-patológica descrita por Davison TRATAMENTO
e cols., em 1983. Em 1985, Epler descreveu a mesma 
entidade com o termo bronquiolite obliterante com A COP pode se resolver sem tratamento. A 
pneumonia em organização (BOOP), m ais terapia com prednisona é recomendada para 
popularizado. pacientes com doença sintomática progressiva e 
Atualmente, o termo aceito pelas sociedades resulta em cura em 65% a 80% dos pacientes. A 
americanas e européias do tórax é Pneumonia dose é normalmente de 1 mg/kg (60 mg por dia) 
Organizante Criptogênica para distinguir dos casos por um a três meses; depois de 40 mg por três 
de Bronquiolite Obliterante. meses e a seguir de 10 a 20 mg por dia, durante um 
 ano. Pode ser usado esquema em dias alternados. 
ASPECTOS CLÍNICOS Um curso de seis meses pode ser suficiente. 
Recaídas podem ser tratadas com doses 
Existe uma igual distribuição entre os previamente utilizadas e que levarão a remissão.
sexos, mas o número de não-fumantes é maior que 
o de fumantes numa proporção de 2:1. A média de CONCLUSÃO
idade para início dos sintomas é 55 anos e 
geralmente são de curta duração com tosse e Este caso trata-se provavelmente de um 
dispnéia, podendo ser confundida com infecção. A caso de COP de etiologia idiopática. Ter em mente 
doença pode progredir com perda de peso, a existência dessa patologia é de fundamental 
sudorese, calafrios, febre e mialgia. importância para o clínico, quando este se defronta 
A maioria dos pacientes tem resolução com um quadro sugestivo de pneumonia que não 
Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba
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Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 5, n. 1, p. 60-64, 2003
2. King, TE Jr. Approach to the patient with interstitial lung apresenta melhora quer clínica ou radiológica, com 
disease. In: Kelley, W (Ed),Textbook of Internal tratamento convencional.
Medicine, 3 rd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, 
p.1954.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. Raghu,G. Intersticial lung disease: A diagnostic approach. 
Are CT scan and lung biopsy indicated in every patient? 
1. Multidisciplinar International Consensus ATS/ERS. Am J Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 909.
Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.
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