acesso venoso central fioretto

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Jose Roberto Fioretto 
 
Professor Adjunto-Livre Docente 
Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica 
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 
1988 
Acesso Vascular em Pediatria 
Acesso Vascular em Pediatria 
“Nada pode ser mais frustrante e consumir tanto tempo como 
obter acesso venoso no paciente pediátrico”, Haas NA, 2004 
 
“Meu reino por uma linha intravenosa”, Orlowski 1984 
 É essencial para o tratamento 
 
 Interfere com qualidade do tratamento e desfecho do caso 
 
 Não há regras imutáveis – deve prevalecer o bom senso 
Acesso Venoso - Visão Geral 
Acesso Vascular - Ações 
 Prover acesso seguro e confiável 
 Capacitar médicos para punção IO em casos emergenciais e 
para acesso venoso profundo em casos selecionados 
 Capacitar enfermeiros nos cuidados de cateteres profundos e 
na implantação dos PICC 
 Técnicos de Enfermagem: capacitar para acessso venoso 
periférico e manutenção de acessos especiais 
Na emergência... 
Acesso IO 
Na emergência... 
Intra-óssea - Possibilidades 
Acesso Venoso Central 
• CVC permite 
– Administração de grandes volumes em menor tempo 
– Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica, 
quimioterapia e nutrição parenteral 
– Monitoração hemodinâmica (PVC) 
– Rápida e eficiente administração de drogas na PCR 
 
 Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso 
venoso difícil em crianças 
Acesso Venoso Central 
• CVC permite 
– Administração de grandes volumes em menor tempo 
– Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica, 
quimioterapia e nutrição parenteral 
– Monitoração hemodinâmica (PVC) 
– Rápida e eficiente administração de drogas na PCR 
 
 Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso 
venoso difícil em crianças 
 Monitoração: ECG e oximetria de pulso 
 Juntar material necessário 
 Conhecer o material 
 Posicionar o paciente 
 “Limpar” região: Clorexidine superior a povidini 
 Lavar as mãos cuidadosamente 
 Utilizar proteção de barreira total: aventais longos, luvas, 
gorros, máscaras 
Técnica de Seldinger Modificada 
Sven Ivar Seldinger 
Não dá para falar de Acesso Vascular sem lembrar de.... 
 Determinar local de inserção, ângulo e profundidade 
 Lidocaína 1% → agulha de punção inserida com bisel 
para cima 
 Sucção gentil é aplicada a todo momento 
 Se não pegar a veia → retirar a agulha lentamente até o 
subcutâneo e mudar a angulação 
 Assim que entrar na veia a seringa deve ser rodada para 
que o bisel fique para baixo 
Técnica de Seldinger Modificada 
 Retirar seringa, ocluir entrada e introduzir o guia 
 A ponta do cateter deve localizar-se bem acima da junção 
da VCS e átrio direito 
 Cuidado com arritmias 
 Retirar agulha e seringa, deixando o guia 
 Utilizar dilatador e bisturi para pequena incisão na pele 
 Inserir o cateter e assim que entrar na veia, retirar o guia 
 Confirmar saída de sangue 
 Conectar solução salina 
Técnica de Seldinger Modificada 
Referências anatômicas para JID e SCD 
Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo 
no ápice das inserções do esternocleiomstoideo, próximo a veia 
jugular externa 
Acesso Venoso Central 
 Veia Jugular Interna 
Útil e confiável 
Reparos anatômicos + palpação 
Várias técnicas – via anterior mais utilizada 
Em 50% dos casos: 
 Diretamente anterior e lateral à carótida 
 Entre as duas cabeças do músculo ECM 
Em 30% dos casos: 
• Anterior ou ântero-lateral na altura da cricóide 
 
Acesso Venoso Central 
 Veia Jugular Interna 
– Punção guiada por Eco-Doppler / Punção guiada por US 
convencional 
• Verghese et al, 1999: 100% acerto com US x 75% sem; 
punção arterial 0% x 25% 
• Asheim et al 2002: 100% acerto em 45 crianças; tempo 
médio 12s 
– Técnica: manobra de Valsava, posição de Trendelenburg e 
compressão manual do fígado 
 Trendelenburg de 15º 
 VJID é preferida pelo caminho direto a VCS 
 VJIE → ângulo reto com V. Subclávia; ápice do pulmão E 
mais alto; mais lesão do ducto torácico 
Veia Jugular Interna → Técnica 
 Posicionar-se na cabeceira e rodar a cabeça do paciente 
para o lado oposto 
 Coxim sob os ombros 
 Identificar o triângulo formado pelas porções medial e 
lateral do ECM e a clavícula (base) 
 Veia jugular corre a partir do ápice do triângulo p/ base 
 A carótida segue o mesmo trajeto, porém, medial// 
Veia Jugular Interna → Técnica 
 Punção da pele no ápice do triângulo, direcionando a 
agulha caudal// a 45º do plano frontal, pouco lateral ao 
mamilo ipsilateral 
 Introduzir 3 a 5 cm. 1 cm caudal a junção medial e 1/3 
médio da clavícula 
Acesso Venoso Central 
 
 Veia Jugular Externa 
– Sucesso em 75-100% em adultos 
– Baixa taxa de complicações 
– Grande série: Soong et al, 1995 
• 488 de 1318 CVCs na UTI neonatal 
• Menor duração? 
Acesso Venoso Central 
 Veia Jugular Externa 
 
 Opinião pessoal: 
• Excelente para PICC 
• Ótima opção de dissecção / flebotomia para não-
cirurgiões (em situações de emergência) 
• Dificuldade de acesso central: principalmente no 
lado direito 
• Tempo de uso depende mais do CVC que da veia 
Veia Subclávia: Punção em direção ao manúbrio esternal, 
introduzindo agulha no terço médio da clavícula. 
Acesso Venoso Central 
 Veia Subclávia 
– Rápida alternativa a flebotomias 
– Complicações: 3 a 34% (Idade, indicação e lado) 
– Finck et al, 2002: 
• 78,8% sucesso em < 6m (peso médio 3,1 kg) 
• 96% sucesso em > 6m (peso médio 7,6 kg) 
– Citak et al, 2002: 
• Sucesso em 94,9% (148/154) 
–Punção arterial 12,8% 
–Pneumotórax em 2 pacientes 
Acesso Venoso Central 
 Veia Subclávia 
 
– Iovino et al 2001: 2.290 CVCs 
• Risco maior que jugular interna 
• Pneumotórax e punção arterial 
• Baixa taxa de trombose 
– Técnicas guiadas por US 
 Trendelenburg de 15º 
 Coxim colocado na vertical ao longo da coluna vertebral 
 Virar a cabeça do paciente para o lado oposto 
 
Via Infraclavicular para Veia Subclávia Direita 
 Punção da pele 1 cm caudal a junção medial e 1/3 médio 
da clavícula 
 Agulha segue abaixo da clavícula, paralela// ao plano 
frontal horizontal e direcionada para a fúrcula 
 Ângulo da agulha nunca deve ficar abaixo plano frontal 
Veia Subclávia 
 Pernas pouco abduzidas 
 Ficar do lado do leito 
 Identificar crista ilíaca anterior/superior e tubérculo púbico 
 Ligamento inguinal fica entre estas duas marcas ósseas 
Veia Femoral → Técnica 
 Tentar identificar a artéria femoral 
 Veia femoral está a 1 cm medial da artéria paralela// 
 Pele puncionada 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 
cm medial ao pulso femoral em ângulo de 45º. 
 A agulha vai a profundidade de 3-5 cm 
Acesso Venoso Central 
 Veia Femoral 
 
– Não expõe o paciente a riscos intratorácicos 
– Complics: 3,7% F x 7,3% NF (Stenzel 1989) 
– Sepse relacionada a CVC: 3,5% 
– Complics. Mecânicas: 3,5% 
– Trombose: 4 a 35% 
– Idade, tamanho e condições clínicas 
Acesso Venoso Central 
 Veia Femoral 
– É a preferida da literatura 
– Alta taxa de sucesso e baixa taxa de 
punção arterial acidental 
• 92% em UTI 
• 89-95% em crianças 
• 80% em pré-termos < 1000g 
• Em obesos: guiado por US 
Complicações mecânicas relacionadas ao cateter 
Perda acidental do cateter 
Complicações relacionadas ao sítio de inserção 
Veia subclávia → 4%, principalmente a direita!!! 
Veia jugular → preferível em sedados e com VA controlada 
Veia femoral → preferível para acesso rápido em crianças 
não sedadas, quando cateter de menos de 5 dias for 
esperado.Complicações relativas aos pacientes e procedimento 
 Pneumo, hidro ou hemotórax e punção arterial 
 Síndrome da VCS 
 Tamponamento cardíaco 
 Arritmia cardíaca grave 
 Hematomas 
 Sangramento persistente 
 Embolia gasosa 
 Embolia do cateter 
CURATIVOS 
Cateter Venoso Central de Inserção Periférica 
PICC → Características 
PICC → cada vez mais utilizado 
 
 Dispositivo com tempo de permanência prolongado e de fácil 
instalação 
 
 Associado a < risco de complicações mecânicas e infecciosas 
 
 Poliuretano ou silicone, este mais flexível e inerte (causando menor 
irritação à parede dos vasos e interação medicamentosa) 
PICC → Indicações 
 Acesso venoso profundo prolongado; 
 
 Ministrar soluções hiperosmolares (nutrição parenteral, 
solução glicosada em concentração maior que 12,5%, 
aminas vasoativas); 
 
 Ministrar soluções vesicantes ou irritantes. 
PICC → Contra - Indicações 
 Ministrar grandes volumes “em bolus” e sob pressão; 
 
 Difícil acesso venoso periférico por punções repetidas 
com formação de hematoma e trombo; 
 
 Lesões cutâneas no local da inserção. 
PICC → Vantagens 
 Preservar demais acessos venosos; 
 Menor risco de infecção; 
 Melhor hemodiluição das drogas → < agressão aos vasos; 
 Não há risco de trombose de sistema porta; 
 Menor desconforto e dor para o paciente; 
 Menor restrição da mobilidade; 
Diminuição do estresse do paciente 
Relativas aos pacientes 
PICC → Vantagens 
 Maior facilidade de inserção/manuseio quando comparado 
com outros dispositivos vasculares; 
 
 
 ↓ do estresse da equipe pelas punções repetitivas; 
 
 Maior relação custo/benefício. 
Relativas à equipe/instituição 
PICC → Escolha do Acesso 
 Veias preferenciais: basílica, cefálica, ou mediana cubital. 
 
Características das veias escolhidas: palpáveis, calibrosas, e 
“retas” o suficiente para a inserção e adequação da agulha 
introdutória. 
 
 A pele sobrejacente à veia escolhida deverá estar íntegra e sem 
sinais de Hematomas ou Infecção (flebites, celulites e abscessos) 
PICC → Sítios de Inserção 
PICC → Antes da Inserção 
 Comunicar ao setor de radiologia a necessidade de se realizar a 
radiografia imediatamente ao término do procedimento; 
 
 Lavar as mãos; 
 
 Avaliar as condições clínicas do paciente; 
 
Reunir/conferir os materiais necessários; 
PICC → Antes da Inserção 
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro 
selecionado para punção (preferencialmente MSD) em ângulo de 
90º em relação ao tórax; 
Garrotear o membro escolhido para a punção; 
 Inspecionar e palpar os vasos e retirar o garrote depois disso; 
Mensurar com a fita métrica: perímetro braquial; distância entre o 
possível ponto de punção e a articulação escápulo-umeral, deste 
ponto até a fúrcula esternal e em seguida até o 3º espaço 
intercostal (acrescentar ao valor mensurado, ≅ 3cm). 
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