Terapia Nutricional aula 01

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Terapia Nutricional
Profa Patricia Simões
Docente responsável
Terapia Nutricional
• Conjunto de procedimentos
terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional
do paciente,
• Tipos:• Tipos:
– Terapia nutricional enteral
(TNE)
– Terapia nutricional parenteral
(TNP)
Terapia Nutricional Enteral (TNE):
• Conjunto de procedimentos
terapêuticos para a
manutenção ou recuperação
do estado nutricional do
paciente por meio de nutriçãopaciente por meio de nutrição
enteral (NE)
• Através do sistema
digestório.
Terapia Nutricional Parenteral (TNP):
• Conjunto de procedimentos
terapêuticos para manutenção
ou recuperação do estado
nutricional do paciente por
meio de nutrição parenteralmeio de nutrição parenteral
(NP).
• Via acessos venosos.
• Não utiliza o sistema
digestório.
Regulamentação da Terapia Nutricional
• Estas duas terapias são regulamentadas,
respectivamente, pela:
– Resolução RDC No 63/2000 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
– Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministério– Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministério
da Saúde,
• Fixam os requisitos mínimos, estabelecem
as boas práticas e definem a
obrigatoriedade de uma equipe
multidisciplinar de terapia nutricional
(EMTN).
Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional
(EMTN)
• Grupo formal e obrigatoriamente
constituído de, pelo menos, um
profissional de cada categoria:
– médico, 
– nutricionista, – nutricionista, 
– Enfermeiro,
– Farmacêutico.
• Habilitados e com treinamento 
específico para a prática da 
terapia nutricional;
Atribuições do Nutricionista em 
Terapia Nutricional
• Na atuação clínica na TN, segundo a
Portaria No 272/1998 do MS e a
Resolução RDC no 63/2000 da ANVISA,
o nutricionista é responsável por:
– Avaliar os indicadores nutricionais
objetivos e subjetivos;
– Acompanhar a evolução nutricional do
paciente;
– Participar e promover atividades de
treinamento;
– Elaborar a prescrição dietética;
– Formular a NE estabelecendo a suaobjetivos e subjetivos;
– Identificar riscos ou a deficiência
nutricional e a evolução de cada
paciente até a alta nutricional
estabelecida pela EMTN;
– Avaliar qualitativa e quantitativamente
as necessidades de nutrientes
baseadas na avaliação do estado
nutricional do paciente;
– Formular a NE estabelecendo a sua
composição qualitativa e quantitativa;
– Adequar a prescrição dietética;
– Garantir o registro claro e preciso de
todas as informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente;
– Orientar o paciente, a família ou o
responsável legal.
Quando iniciar a Terapia Nutricional (TN) 
Enteral e Parenteral
1. Estabilidade Hemodinâmica
– O paciente hipermetabólico deve
receber terapia nutricional tão
logo esteja hemodinamicamente
estável;
• Condições básicas para a
Estabilidade Hemodinâmica:
– Estabilização das funções vitais e
perfusão de tecidos;
– Independente da via de
administração, geralmente leva 2 a
5 dias para alcançar o objetivo da
terapia nutricional. Portanto, é
razoável iniciar imediatamente
após o paciente se tornar
hemodinamicamente estável;
perfusão de tecidos;
– Função ácido-base dentro das
variações fisiológicas;
– Restabelecimento do balanço
hidroeletrolítico;
Quando iniciar a Terapia Nutricional (TN) 
Enteral e Parenteral
2. Tempo:
• A TN deve ser iniciada, de
preferência, em tempo precoce;
• Classificação de Tempo e
indicação para inicio da TN:
– Precoce: dentro de 36 horas da
internação e/ou dentro de 48
horas do evento traumático (ex.horas do evento traumático (ex.
cirurgia);
– Intermediário: em 36 horas a 72
horas da internação;
– Tardio: > 72 horas da internação;
Tempo indicado para INICIAR a Terapia Nutricional
Tipo de Paciente Bem nutrido Desnutrido ou hipermetabólico
Quando iniciar a Terapia Nutricional (TN) 
Enteral e Parenteral
Recém-nascido pré-termo 1 a 2 dias 0 a 2 dias
Recém-nascido a termo 3 a 4 dias 0 a 2 dias
Criança 4 a 5 dias 0 a 2 dias
Adulto 7 a 10 dias 0 a 2 dias
Quando NÃO iniciar a Terapia Nutricional
• Mal prognóstico (doenças
terminais, coma irreversível
documentado);
• Terapia indesejada pelo
paciente ou responsável legal;
• Choque;
Decisão clínica em Terapia Nutricional 
Enteral e Parenteral
Avaliação 
Nutricional
Avaliação 
Nutricional Desnutrição ou Risco NutricionalDesnutrição ou Risco Nutricional
NãoNão
Aguardar e reavaliarAguardar e reavaliar
SimSim
Aguardar e reavaliarAguardar e reavaliar Trato Gastrintestinal funcionante?Trato Gastrintestinal funcionante?
NãoNão
Nutrição ParenteralNutrição Parenteral
SimSim
Via Oral Adequada?Via Oral Adequada?
NãoNão
Nutrição por SondaNutrição por Sonda
SimSim
Alimentação Via OralAlimentação Via Oral
Terapia Nutricional Enteral
• Nutrição Enteral (NE):
– alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada paradefinida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para
uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.
Indicações para Nutricional Enteral
• Incapacidade de ingestão adequada
de nutrientes pela via oral;
• Trato gastrintestinal que pode ser
utilizado de maneira segura e
efetiva. Ausência de:
• DCP com ingestão oral inadequada
de nutrientes nos últimos 5 dias;
• Estado nutricional normal, com
ingestão oral inadequada de
nutrientes (menos que 50% do
utilizado de maneira segura e
efetiva. Ausência de:
– Gastroparesia;
– Obstrução intestinal;
– Íleo paralítico ou adinâmico;
– Fistulas digestivas de alto débito
(>500ml/ dia);
– Fase inicial de síndrome do intestino
curto;
ingestão oral inadequada de
nutrientes (menos que 50% do
estimado) nos últimos 7 a 10 dias;
• Em pediatria: em recém-nascidos
com as indicações acima,
apresentando estabilidade cardio-
circulatória e respiratória;
EXEMPLOS DE INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA - Adulto
Desnutrição calórico-protéica
 Pós-cirúrgico de fraturas de quadril;
 Câncer de oro-faringe, gastrintestinal e esofágico ou estenose esofágica;
 Anorexia severa e/ou anorexia nervosa;
 Esofagite e faringite;
 Caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
Estado nutricional normal  Pós-operatório de risco nutricional; Lesão de face e mandíbula;
Distúrbios neurológicos  Demência de Alzheirmer; outros
Disfagia Severa
 AVC;
 Tumores cerebrais;
 Traumas de cabeça;
Esclerose múltipla;Disfagia Severa  Esclerose múltipla;
 Esclerose lateral amiotrófica (ELA);
 Síndrome de Guillain-Barret;
Ressecção intestinal extensa 
em combinação com a nutrição 
parenteral
 Trauma abdominal extenso;
 Oclusão vascular mesentérica;
 Enterite por radiação;
 Doença inflamatória intestinal;
Fistulas digestivas de baixo 
débito
 Doença de Crohn;
 Fistula colo-cutânea secundária a diverticulite;
 Trauma;
Grande queimado Sepse
Pancreatite leve e moderada Coma
EXEMPLOS DE INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA - Pediatria
Anomalias esofágicas
 Atresia de esôfago;
 Fistula traqueoesofágica;
Hipermetabolismo
 Queimaduras;
 Sepse;
 Trauma múltiplo;
Deficiência de crescimento e desenvolvimento Fibrose císticaDeficiência de crescimento e desenvolvimento Fibrose cística
Insuficiência renal Doença cardíaca congênita
Dificuldade de sucção e deglutição; Doença de Crohn
Síndrome do Intestino curto Doença hepática crônica
Anorexia Perda de peso
Contra-indicaçõesem TNE
• Disfunção do TGI
• Condições que requerem repouso
intestinal
• Obstrução Gastroesofágico intenso
• Íleo Paralítico
• Enterocolite severa
• Pancreatite aguda grave
• Doença terminal
• Íleo Paralítico
• Hemorragia GI severa
• Vômitos e diarreia severa
• Fístula no TGI de alto débito (>
500mL/dia)
Vias de Vias de 
Acesso
Características e Tipos de Sondas
Características das Sondas
Diâmetro
 Adultos: calibre 8 a 12 Fr;
 Adultos com necessidade de administração de medicamentos através da sonda:
sondas de calibre 12;
 Pediatria: calibre de 4 à 8;
Comprimento
 Dependerá de: tamanho do paciente, do local de inserção e da localização intencionada da
ponta;
Comprimento
ponta;
 Posicionamento gástrico: mínimo de 100 cm;
 Posicionamento intestinal: mínimo de 120 cm;
Tipos de Sondas Comerciais
Tipos Características
Sonda Levine
Sonda de plástico (PVC) ou borracha, de grande calibre, por isso pode causar faringite, otite e
maior risco de refluxo e broncoaspiração, se utilizadas a longo prazo.
Sonda 
Dobbhoff
Sonda de poliuretano/polietileno, flexível para uso nasogástrico e nasoduodenal e com peso de 
mercúrio na extremidade 
Cuidados Diários com a Sonda
Verificação do 
posicionamento 
intestinal
 Infusão contínua: verificar a cada 8 horas;
 Infusão intermitente: verificar antes de cada administração da dieta;
 Auscultar a região epigástrica, injetando ar com uma seringa de 60ml;
 Verificar o pH do resíduo aspirado. Um ph > 6 confirma o posicionamento intestinal.
Cuidados com 
nariz e boca
 Examinar diariamente as narinas, a boca e faringe, verificando a presença de irritações,
ulcerações ou necrose por pressão;
 Limpar diariamente a narina onde a sonda está inserida com cotonete embebido em
vaselina. Se a narina apresentar crostas, limpá-la com soro fisiológico;
 Trocar os adesivos que fixam a sonda sempre que estiverem se soltando ou sujos, ou a
cada 5 dias, observando se existe presença de irritação da pele;
 Realizar, ou orientar, a higiene da cavidade oral 2 vezes /dia com antisséptico bucal, e a
lubrificação dos lábios com vaselina líquida;
Irrigação Administração de Medicamentos
 Injetar 20ml de água ou soro fisiológico;
 Administração contínua: interromper a
administração da dieta a cada 4 a 6 horas;
 Avaliar as interações entre medicamento e a
dieta.
Cuidados Diários com a Sonda
 Antes e após a administração intermitente;
 Antes e após a administração de
medicamentos;
 Após a verificação de resíduo;
Vias de Acesso
Tipos Indicações
Orogástrica  Prematuros e recém-nascidos de baixo peso com dificuldades respiratórias;
Nasogástrica
 Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período inferior a 4 semanas;
 Pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente, consciente, ausência de
refluxo gastroesofágico);
 Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e duodenal;
Pacientes sem envolvimento do estomago com a doença primária (ausência de obstrução, Pacientes sem envolvimento do estomago com a doença primária (ausência de obstrução,
etc.);
 Pacientes sem presença de vômitos intratáveis;
Nasoduodenal
 Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período igual ou inferior a 4 semanas;
 Pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente, nível de consciência
diminuído, refluxo esofágico significativo);
 Pacientes com gastroparesia ou esvaziamento gástrico anormal (estase gástrica), náuseas e
vômitos refratários;
 Pacientes com disfunção gástrica passageira, em caso de trauma ou cirurgia;
 Pacientes que necessitam de alimentação precoce no pós-operatório;
Vias de Acesso
Tipos Indicações
Gastrostomia
•Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período superior a 4 semanas;
•Pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente, consciente e com ausência
de refluxo gastroesofágico);
•Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e duodenal;•Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e duodenal;
•Pacientes sem envolvimento do estômago com a doença primária;
Jejunostomia
•Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período > a 4 semanas;
•Pacientes com  risco de aspiração pulmonar;
•Pacientes com incapacidade de utilizar a parte superior do TGI (obstrução, fistulas, tumor, ...);
•Pacientes com GASTROPARESIA ou Esvaziamento Gástrico deficiente (estase gástrica), náuseas e
vômitos refratários;
•Pacientes que necessitam de alimentação precoce no pós-operótorio;
Indicações Clínicas para Gastrostomia (GTT)
• Pacientes neurológicos com incapacidade
total ou parcial de deglutição;
• Câncer de oro-faringe;
Câncer sistêmico com ingestão oral• Câncer sistêmico com ingestão oral
inadequada;
• Pacientes pediátricos com fibrose cística;
• Doença cardíaca congênita;
Contra-indicações para Gastrostomia
• Distúrbios incorrigíveis de coagulação;
• Anatomia insatisfatória ou dificuldade de acesso
ao estômago (microgastria, pós-gastrectomia
parcial com pouco estômago remanescente, má
rotação);
• Sepse; Imunossupressão;
• Ascite acentuada;
• Peritonite;
• Hipertensão portal com varizes intra-
abdominais;
• Carcinoma peritoneal;
• Íleo paralítico;
• Doença de Crohn ou colite ulcerativa (risco de
fístula);
• Principalmente em GTT endoscópica percutânea:
obesidade mórbida e obstrução esofageana;
Contra-indicações para Jejunostomia
• Distúrbios de coagulação;
• Sepse;
• Imunossupressão;
• Ascite;
• Peritonite;• Peritonite;
• Carcinoma peritoneal;
• Íleo paralítico;
• Doença de Crohn ou colite
ulcerativa (RISCO DE FÍSTULA
INTESTINAL)
Algoritmo para seleção da via de acesso
Métodos de Administração 
da 
Nutrição Enteral
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
Características Indicações Vantagens Desvantagens
CONTÍNUA
Administração CONTÍNUA;
Volume adminstrado: 12 a 24h;
Tempo de repouso inferior a 8
horas (se houver);
Pacientes INSTÁVEIS (graves),
com indicação da menor taxa de
infusão possível;
Alimentação transpilórica (de
preferência);
Intolerância à alimentação
intermitente;
Melhor tolerância da alimentação;
Redução do risco de refluxo e
broncoaspiração;
Menor flutuação dos níveis de
insulina;
Possibilidade de maior aporte
nutricional;
Exige bomba de infusão;
Maior custo;
Menor liberdade ao paciente;
Maior risco de oclusão da sonda;
INTERMITENTE E EM BOLO
Administração rápida e de grande
volume em 15 a 45 minutos (< 15
Preferível na alimentação
gástrica;
Não exige bomba de infusão;
Maior liberdade ao paciente
Maior risco de intolerância à
alimentação;volume em 15 a 45 minutos (< 15
minutos quando em bolos);
Infusão de 4 a 8 alimentações /
dia;
gástrica;
Pacientes estáveis;
Sempre que o tempo livre entre
as dietas possibilitar outras
atividades (ex. alimentação oral e
deambulação);
Maior liberdade ao paciente
ambulatorial;
Similar aos padrões alimentares
normais;
Menor custo;
alimentação;
Maior flutuação dos níveis de
insulina;
Risco elevado de refluxo e
broncoaspiração;
CÍCLICA
Administração de nutrientes por
um período definido, usualmente
de 8 a 16 horas;
Realizada, de maneira usual,
durante a noite, para facilitar a
ingestão alimentar oral durante o
dia.
Pacientes estáveis, em transição
para a via oral;
Pacientes com necessidade de
liberdade física e/ou psicológica
durante as 24 horas;
Período maior de tempo livre
entre as alimentações (8 a 16
horas/dia)
Exige tempo para infusão de todo
volume;
Risco elevado de intolerância e
broncoaspiração;
Dose e Velocidade de Administração
Método de Administração
Posicionamento 
da Sonda Intermitente Contínua
Posição GÁSTRICA
Iniciar com volume de 100mL/hora, sendo aumentado a cada
24/48h até atender as necessidades nutricionaisdo paciente
Se for preciso grandes volumes, 500mL, são infundidos de 3 a 4
horas.
É indicado verificar resíduos gástricos antes de cada refeição.
Devendo suspender a próxima etapa, se os resíduos forem
Iniciar com volume de 25 a
30mL/hora/dia e deve-se aumentar
gradativamente até a velocidade máxima
de 100 a 150mL/hora.
Devendo suspender a próxima etapa, se os resíduos forem
superiores a 150mL.
Posição DISTAL 
(Pós-pilórica)
(Duodeno ou Jejuno)
Gotejamento com atenção.
Gotejamento RÁPIDO pode ocasionar diarreia e cólica, com 
consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao 
paciente.
Ideal para pacientes com GASTROPARESIA, retardo do esvaziamento
gástrico e elevado risco de aspiração e no período pós-operatório
imediato.
Necessária confirmação radiológica da posição da sonda.
Iniciar a alimentação com gotejamento de 25mL/h.
Caso não hajam efeitos colaterais gastrointestinais, evoluir a
velocidade a 50 mL/h/dia até ser atingido o volume necessário
Semelhante ao posicionamento gástrico.
Complicações da Nutrição Enteral
Anormalidades 
Gastrintestinais
RespiratóriasMetabólicas Respiratórias
InfecciosasMecânicas
Metabólicas
Complicações da Nutrição Enteral
• Anormalidades 
Gastrintestinais:
– São as mais comuns
– Náuseas e vômitos
– Estase gástrica
– Refluxo GE
– Distensão abdominal, cólicas
– Empachamento
– Flatulência
– Diarreia/constipação
• Metabólicas:
– Hiper ou desidratação
– Hiper ou hipoglicemia
Complicações da Nutrição Enteral
– Hiper ou hipoglicemia
– Distúrbio eletrolítico e 
elementos-traços
– Alterações da função hepática
• Mecânicas:
– Erosão nasal e necrose
– Abscesso septonasal
– Sinusite aguda, rouquidão e otite
– Faringite
Complicações da Nutrição Enteral
– Faringite
– Esofagite, ulceração esofágica, 
estenose
– Fístula traqueosofágica
– Ruptura de varizes esofágicas
– Obstrução da sonda
– Saída ou migração acidental da 
sonda
• Infecciosas:
– Gastroenterocolites por
contaminação microbiana
(preparo, utensílios e
administração)
Complicações da Nutrição Enteral
administração)
• Respiratórias:
– Aspiração pulmonar com 
síndrome de Mendelson* ou 
Pneumonia infecciosa
Complicações da Nutrição Enteral
* Pnemonia causada por aspiração de 
conteúdo gástrico.
Cuidados do preparo da Nutrição Enteral
• Necessários para prevenir
contaminação microbiológica
• Desde a recepção dos• Desde a recepção dos
materiais, preparo,
distribuição e administração
das dietas.
Higienização das Mãos e Antebraço
Uniformização para o preparo da Dieta Enteral
Higiene dos Utensílios e no Preparo