Assistência de enfermagem ao cliente com problemas gastrointestinais hepatobiliares e urologicovesicais

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Assistência de enfermagem ao cliente com problemas
gastrointestinais hepatobiliares e urologicovesicais
Profª. Michele Garcia
Descrição
Assistência de enfermagem na identificação e no tratamento da sintomatologia das doenças
gastrointestinais, hepatobiliares e urologicovesicais.
Propósito
A identificação dos sinais e sintomas das doenças é fundamental no planejamento da assistência em saúde
que será realizada pela equipe de enfermagem para um cuidado direcionado aos problemas
gastrointestinais, hepatobiliares e urologicovesicais realizados pela equipe multiprofissional.
Preparação
Antes de iniciar o estudo, tenha em mãos algum dicionário de termos médicos para consulta.
Objetivos
Módulo 1
Assistência de enfermagem em doenças do sistema gastrointestinal
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Descrever as medidas de enfermagem necessárias em doenças do sistema gastrointestinal.
Módulo 2
Assistência de enfermagem em doenças hepatobiliares
Descrever a assistência de enfermagem em doenças hepatobiliares.
Módulo 3
Assistência de enfermagem em doenças urologicovesicais
Descrever a assistência de enfermagem em doenças urologicovesicais.
Em razão do estilo de vida sedentário da população — com maus hábitos alimentares —, associado à
industrialização, o número de casos de portadores de doenças crônicas gastrointestinais,
hepatobiliares e urologicovesicais apresentou elevação, segundo Araújo (2012). O avanço
tecnológico das últimas décadas modificou o perfil epidemiológico mundial; observou-se uma queda
no percentual de mortes por agentes infecciosos (graças ao advento das vacinas e novos
medicamentos disponíveis) e uma elevação do número de casos com consequente óbito por
doenças crônicas não transmissíveis, entre elas a cirrose hepática e o diabetes (BRASIL, 2020). Em
virtude dessa mudança epidemiológica, a estimativa de vida da população aumentou para além de
70 anos de idade.
Araújo (2012) ainda refere que o envelhecimento da população mundial deflagrou casos de distúrbios
gastrointestinais como gastrite, diarreia e obstipação, bem como problemas geniturinários, como
infecções e insuficiência renal, resultando num tempo de internação maior do que o esperado. Nesse
caminhar, as ações da enfermagem buscam intervir de forma preventiva e curativa, promovendo o
conforto e a adaptação do indivíduo na sociedade após a alta hospitalar.
Introdução
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1 - Assistência de enfermagem em doenças do sistema
gastrointestinal
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever as medidas de enfermagem necessárias
em doenças do sistema gastrointestinal.
Assistência de enfermagem nas doenças
gastrointestinais
As doenças gastrointestinais (DGI) têm representado, anualmente, um custo elevado para a saúde mundial,
uma vez que a maioria delas evolui para cronicidade e, em muitos casos, resultam em sequelas graves ou
até mesmo no óbito do paciente. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2020), somente em 2018
houve 156.480 mortes em decorrência de DGI, a maioria resultante de cânceres gastrointestinais como de
esôfago, estômago, fígado e cólon.
O aparecimento de sintomas é indicativo de doença em curso, porém a maioria dos pacientes não valoriza
essas alterações, buscando um serviço de saúde apenas diante da piora. Por esse motivo:
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as desordens do trato gastrointestinal, além de causarem um grande
desconforto, causam também um maior tempo de internação, custos
relacionados, visitas frequentes ao médico, hospitalizações e mortes.
(RUSSO, 2004 apud BRASIL, 2020, p. 17)
O papel da enfermagem no preparo do paciente para
exames do trato gastrointestinal
O especialista Rodrigo Lima fará um breve resumo sobre a incidência de pacientes com doenças
gastrointestinais bem como a atuação da enfermagem no preparo para exames diagnósticos como
endoscopia e colonoscopia. Vamos lá!
No quadro a seguir, veremos alguns sintomas gastrointestinais mais frequentes.
Sintomas Aspecto Fator desencadeante
Pirose (azia)
Queimação ou ardência
no esôfago ou
estômago
Alimentos quentes, apimentados,
gordurosos, tabagismo, alcoolismo,
gastrite, presença da bactéria H. pilory.
Dispepsia
(indigestão)
Dor, inchaço,
desconforto,
queimação, plenitude,
eructação, azia
Após as refeições, principalmente após
ingestão de alimentos gordurosos.

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Sintomas Aspecto Fator desencadeante
Dor
Depende de localização
e duração
Pós-alimentação, atividades físicas,
repouso ou durante a defecação.
Gases intestinais
Eructação (eliminação
de gases pela boca)
Mastigação inadequada, gastrite.
Flatos (eliminação de
gases pelo ânus)
Quando em excesso, podem ser
causados por doença biliar ou alguma
má absorção alimentar.
Náuseas
(enjoos)
Desconforto seguido de
vômito ou não
Odores, atividades físicas, alimentos ou
medicamentos.
Vômitos
Bilioso Doença hepática, pancreática ou biliar.
Hematêmese (aspecto
de sangue)
Sangramento resultante de fístulas ou
ulcerações no trato gastrointestinal
(TGI) alto.
Coproemese
(fecaloide/fezes
líquidas)
Obstrução intestinal.
Em jato
Pressão intracraniana elevada e
infecções.
Alteração no
hábito intestinal
Diarreia Infecção intestinal ou uso de laxantes.
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Sintomas Aspecto Fator desencadeante
Obstipação/constipação
Dieta constipante, trânsito intestinal
lento.
Alteração das
fezes
Melena (preto) Ulceração no intestino delgado.
Esbranquiçadas ou
cinza-claras
Doença hepática, pancreática ou biliar.
Diarreia com muco ou
pus
Síndrome de má absorção, doença de
Crohn.
Fecalito (petrificada) Megacólon, trânsito intestinal lento.
Esverdeadas
Infecção intestinal, uso de alguns
medicamentos, alimentação rica em
verduras escuras.
Veremos a seguir as doenças gastrointestinais mais comuns e como a equipe de enfermagem deve
proceder diante de cada caso.
Gastrite
A gastrite consiste num quadro inflamatório da mucosa do estômago resultante da ação de ácidos, da
bactéria Helicobacter pylori, do uso indiscriminado de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), do consumo
abusivo de álcool ou resultante de radioterapia. De acordo com Hinkle e Cheever (2016), a gastrite se
classifica em dois tipos: não erosiva e erosiva.
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A gastrite não erosiva pode se apresentar num quadro agudo ou crônico, desencadeado pela ação
direta da bactéria H. pylori. Estima-se que grande parte da população esteja contaminada com essa
bactéria, sendo ela adquirida pelo consumo de hortaliças e frutas mal higienizadas. Quintairos et al.
(2020) referem que a maioria dos casos de cânceres do estômago estão relacionados à presença do
H. pylori. No entanto, alguns pacientes contaminados com essa bactéria não apresentam qualquer
sintoma; a doença passa a ser percebidaapenas após longo período de exposição, quando o H.
pylori já causou a inflamação da mucosa.
Os casos de gastrite erosiva são mais graves e resultam do uso prolongado de anti-inflamatórios,
ingestão acidental ou proposital de ácidos, lesões agudas graves, queimaduras, cirurgia de grande
porte, tratamento radioterápico e etilismo. A gastrite erosiva, quando não tratada, causa perfuração
da mucosa gástrica, gangrena e estenose, sangramentos e até o óbito.
Sintomatologia da gastrite
O paciente com gastrite aguda não erosiva pode apresentar sintomas de início abrupto, como: desconforto
abdominal, náuseas e vômitos, fadiga, cefaleia e soluços. Esses sintomas imediatos podem durar horas e
até dias. De forma mais grave, portadores de gastrite erosiva apresentarão sintomas relacionados ao
sangramento resultante da erosão e possível perfuração do trato digestivo, como: melena (fezes escuras,
cor de piche), hematêmese (vômito com sangue) e hematoquezia (saída de sangue vivo pelo ânus).
Paciente com alterações no estômago sendo avaliado por médicos.
Nos casos de gastrite crônica, são comuns os seguintes sintomas: pirose (azia), inapetência (em virtude do
desconforto causado pela ingestão de alimentos), desconforto pós-alimentação, dor leve ou intolerância a
Não erosiva 
Erosiva 
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determinados alimentos, como condimentos e gorduras. Além disso, pacientes com gastrite crônica podem
também apresentar deficiência de vitamina B12, resultando dessa deficiência a anemia perniciosa.
Tratamento do paciente com gastrite
O tratamento da gastrite, sendo ela erosiva ou não erosiva, consiste em:
Antibioticoterapia.
Uso de inibidores de prótons (derivados azólicos, como: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol etc.).
Antiácidos.
Bloqueadores de H2 (ranitidina, famotidina).
Dietoterapia (no caso, uma dieta livre dos irritantes gástricos, como condimentos e gorduras).
Repouso.
Mudança de hábitos (vício).
Diminuição do estresse.
Em casos mais graves, podem ser necessários:
Administração de solução venosa.
Aporte nutricional através de sonda nasoentérica (SNE) ou gastrostomia (GTT), ou por catéter de nutrição
parenteral parcial (NPP) ou nutrição parenteral total (NPT).
Cirurgia (ressecção gástrica do tipo Billroth I ou II ou gastrectomia parcial) — trata-se de uma cirurgia em
que o estômago é ressecado parcialmente e o coto é anastomisado ao duodeno na porção terminal
(Billroth I) ou o coto do estômago é interligado ao jejuno (Billroth II).
Cuidados de enfermagem com o paciente
portador de distúrbio gástrico
A nutrição pode ser fornecida pelas seguintes vias: enteral — através de sonda nasoentérica ou
gastrostomia, utilizando botton ou sonda de reposição — e parenteral — quando uma solução contendo os
nutrientes é preparada pelo farmacêutico para ser administrada por meio de punção venosa profunda.
Na via enteral, utilizam-se as SNE — sondas que atravessam a narina do paciente —, de aspecto longo,
calibre fino (de 5 a 12FR), radiopaco e com fio guia para auxiliar a passagem e a visualização durante exame
de radiografia (o fio é retirado após confirmação do posicionamento).
Recomendação
A finalidade dessa sonda é fornecer dieta ou medicação por gavagem diretamente na 1ª porção duodenal. É
indicada para pacientes com irritação gástrica ou que precisam desse tipo de aporte nutricional.
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Alguns pacientes têm alta hospitalar com essa sonda, necessitando de orientação quanto aos cuidados e o
tipo de dieta a ser utilizada. Diante disso, o papel do enfermeiro como executor de cuidados e orientação é
fundamental para o sucesso dessa terapia. Hinkle e Cheever (2016) recomendam que o limite para
utilização da sonda seja de até quatro semanas. São complicações do uso de SNE: diarreia, náuseas e
vômitos, hipervolemia (excesso de líquidos), distensão abdominal, pneumonia por aspiração, saída do tubo,
obstrução do tubo, irritação nasofaríngea e hiperglicemia.
Exemplo
Se o paciente necessitar de um período bem maior para nutrição enteral, recomenda-se a realização de GTT,
que consiste numa abertura cirúrgica comunicando a parte externa da parede abdominal ao interior do
estômago. Essa situação pode ser temporária ou permanente, dependendo do quadro do paciente. A sonda
é suturada no abdome e permanece no local por, no mínimo, seis meses até a primeira troca. A partir desse
momento, serão utilizados dispositivos de baixo perfil (sondas de reposição ou bottons) ou sonda foley (de
forma provisória). Por se tratar de ostomia, requer atenção redobrada na avaliação e nos cuidados.
São comuns estes tipos de complicações: ulceração na ostomia, necrose, infecção da ostomia,
sangramentos, alargamento do óstio, isquemia periostomial, saída da sonda e fechamento do óstio.
Imagem ilustrativa para gastrostomia.
Entretanto, quando o paciente é incapaz de digerir alimentos num período de até dez dias, como nos casos
de queimaduras, problemas psiquiátricos, patologias gastrointestinais (pancreatite aguda, íleo paralítico,
fístula enterocutânea, doença de Crohn) e cirurgias, a NPT ou NPP (administrada concomitante com dieta
enteral) é indicada. Trata-se de uma fórmula composta por aminoácidos, vitaminas, dextrose, eletrólitos, em
volume calculado meticulosamente para atender à necessidade do paciente, administrada por um acesso
venoso profundo.
Atenção!
Para a administração dessa solução, é necessário que o médico realize punção de um acesso profundo,
utilizado exclusivamente para esse fim. As complicações mais comuns nessa modalidade são:
pneumotórax, embolia, obstrução do catéter, contaminação do catéter, sepse, hiper-hidratação,
hiperglicemia e hipoglicemia.
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A assistência de enfermagem é específica para cada modalidade, conforme veremos no quadro 2.
 
Sonda nasoentérica
(SNE)
Gastrostomia
Nutrição
parenteral total
Tipo de dieta Enteral Enteral Parenteral
Tempo de troca
do equipo
A cada 36h A cada 36h
A cada nova
fórmula
Cuidados de
enfermagem
Higienizar cavidades
oral e nasal
 
Avaliar aspecto
do estoma
 
Avaliar o local da
punção
diariamente
 
Avaliar posição da
sonda mensurando
comprimento,
analisando aspirado
gástrico e o pH
desse conteúdo e
auscultando o ar
injetado
 
Verificar
temperatura da
dieta antes da
administração
 
Manter o acesso
exclusivamente
para a NPT
 
Trocar fixador nasal
diariamente
 
Realizar limpeza
do estoma com
água e sabão
 
Atentar para
sinais flogísticos
no local
 
Administrar dieta Manter o local Trocar o equipo
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com o paciente em
fowler ou semifowler
 
livre de gaze ou
outro objeto
 
a cada nova
administração
de NPT
 
Verificar se a dieta
está em temperatura
ambiente antes da
administração
 
Lavar a sonda
com água morna
após cada a
gavagem
 
Manter a NPT
em temperatura
ambiente antes
da
administração
 
Atentar para a troca
a cada quatro
semanas
 
Atentar para a
troca do
dispositivo a
cada seis meses
Manter o sítio da
punção
protegido com
curativo oclusivo
Atentar para o prazo
de administração de
cada frasco de dieta
– não deve
ultrapassar 6h
Atentar para o
prazo de
administração
de cada frasco
de dieta –
não deve
ultrapassar 6h
Realizar a troca
do curativo a
cada 48h
Macerar, dissolverbem medicações e
lavar a sonda após
administrar as
soluções
Macerar,
dissolver bem
medicações e
lavar a sonda
após administrar
as soluções
Administrar a
fórmula num
prazo de 6 a 12
horas. Após esse
prazo, o restante
deverá ser
devolvido à
farmácia
hospitalar para
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descarte
adequado
Quadro 2: Resumo da assistência de enfermagem nas modalidades nutricionais. 
Elaborado por: Michele Andrade.
Úlcera péptica
Trata-se de uma escavação na mucosa do trato gastrointestinal. Pode ser esofágica, gástrica ou duodenal.
Hinkle e Cheever (2016) afirmam que o número de idosos com úlcera tem aumentado, em virtude da baixa
produção de muco. Essa doença está relacionada, na maioria das vezes, com a presença de H. pylori no
estômago, o que nem sempre resulta em escavação, como vimos no estudo da gastrite. O uso abusivo de
anti-inflamatórios não esteroides (AINE), o álcool, o estresse, o etilismo e o tabagismo também podem estar
relacionados com o surgimento de úlceras, por alterarem a excreção de ácido clorídrico.
A tendência familiar também pode ser um fator de predisposição significativo.
Pessoas com sangue tipo O são mais suscetíveis às úlceras pépticas do que
aquelas com sangue dos tipos A, B, ou AB.
(HINKLE; CHEVEER, 2016, p. 2037).
A úlcera de Curling é uma lesão que surge 72 horas depois de o paciente ter sofrido queimaduras graves, e
sua extensão vai do início do estômago até o piloro. Outro tipo de úlcera resultante de estresse é a úlcera de
Cushing, comum em pacientes que sofreram traumatismo craniano. Estas últimas são mais profundas e
penetrantes do que as primeiras, apresentando assim maior gravidade do quadro. Também existe uma
associação entre as úlceras pépticas e a doença pulmonar crônica ou a nefropatia crônica.
Sintomatologia da úlcera péptica
O principal sintoma da úlcera é a dor, que pode variar de fraca e incômoda até uma queimação irradiando
até as costas, com ocorrência de 3 a 4h após a alimentação. Alguns sintomas inespecíficos da úlcera são:
pirose, constipação, vômitos, náuseas, hematêmese, melena, diarreia e sangramento.
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Úlcera gástrica.
Tratamento do paciente com úlcera péptica
O tratamento consiste numa combinação de dois antibióticos (amoxicilina, claritromicina ou metronidazol)
com um inibidor de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol etc.) ou quádrupla, incluindo
também sais de bismuto. Recomenda-se que o tratamento dure de 10 a 14 dias. Além disso, o paciente é
orientado a evitar AINE por uma semana, até a remissão dos sintomas. Além dessas medicações, pode ser
prescrito o uso de citoprotetores (sucralfato ou misoprostol) e octreotida para supressão dos níveis de
gastrina.
Outras condutas orientadas ao paciente com úlcera são:
Abandono do fumo.
Mudança de hábitos alimentares.
Cirurgia (somente em caso de úlceras refratárias ao tratamento proposto) — caso haja necessidade pode
ser realizada vagotomia, Billroth I ou Billroth II.
Evitar ingestão de bebidas cafeinadas e álcool.
Cuidados de enfermagem com o paciente
portador de úlcera péptica
O primeiro passo no cuidado de enfermagem é identificar, pela fala do paciente, os sinais e sintomas
decorrentes da doença e em que momento se intensificam. Após a obtenção dessas informações, a
assistência será pautada em:
Minimizar a dor, administrando os medicamentos prescritos.
Reduzir a exposição do paciente a fatores que lhe causem estresse.
Registrar a aceitação da dieta prescrita e estimular ingesta hídrica.
Estimular o autocuidado.
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Atentar para complicações potenciais, como: sangramentos, hipotensão, bradisfigmia, tontura, náusea e
perfuração (percebido pelos seguintes sinais: desmaio, abdome extremamente rígido — em tábua —,
vômito e choque).
Apendicite
O apêndice é um anexo de aspecto vermiforme, medindo 10cm de comprimento, localizado na porção inicial
do intestino delgado, sendo preenchido por alimentos e esvaziado regularmente no intestino grosso, a cada
ciclo da digestão. Entretanto, por possuir um lúmen de pequeno calibre, há maior risco de ficar obstruído e
assim resultar no quadro inflamatório denominado apendicite. A evolução do quadro é muito rápida,
necessitando de intervenção médica imediata.
Apendicite.
A apendicite é a maior causa de abdome agudo, sendo necessária cirurgia de emergência para salvar a vida
do paciente. O apêndice se torna edemaciado, dolorido, inflamado e repleto de conteúdo fecal. O maior risco
envolvido nesse quadro é a ruptura e consequente contaminação da cavidade abdominal. A partir desse
momento, o risco de morte por sepse triplica. As principais complicações da apendicite são a peritonite
(resultante da ruptura do apêndice) e a pileflebite portal (trombose séptica resultante da presença de
trombos vegetativos originados no intestino doente).
Sintomatologia da apendicite
Os sintomas da apendicite são específicos e fecham o diagnóstico no momento do exame clinico:
Dor periumbilical com irradiação para o quadrante inferior direito.
Febre baixa.
Náuseas e vômitos.
Constipação ou diarreia.
Dor lombar (se o ceco estiver enrolado para trás).
Sinal de Rovsing positivo (verificado ao palpar o quadrante inferior direito, profundamente, com a mão em
faca, retirando-a rapidamente. Se o paciente queixar-se de dor, o sinal é positivo!).
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Abdome em tábua, rígido e dolorido.
Paciente com dor irradiando para a fossa ilíaca direita.
Tratamento do paciente com apendicite
O tratamento consiste numa cirurgia de emergência para remoção do apêndice inflamado
(apendicectomia), realizada via laparotomia. Além disso, é necessário corrigir qualquer distúrbio
hidroeletrolítico, sendo necessária terapia endovenosa. Podem ser utilizados antibióticos e drenos, se
houver abscesso.
Cuidados de enfermagem com o paciente pós-apendicectomia
A assistência no pós-operatório consiste em aliviar a dor com medicações prescritas, registrar sinais
vitais, atentar para sinais de complicações, como sangramentos, deiscência e evisceração no local da
cirurgia, registrar aceitação de dieta e aspecto das eliminações fisiológicas.
Exames de imagem usados no diagnóstico de
doenças gastrointestinais
Existem três tipos de exames endoscópicos: gastroduodenoscopia (visualiza esôfago, estômago e
duodeno), enterosocopia de duplo balão (alcança até a porção final do íleo) e colonoscopia (visualiza até o
cólon transverso). Esses exames são grandes aliados no diagnóstico de doenças do trato gastrointestinal,
além de facilitarem a execução de terapias in situ (no local da lesão), como bandagem de varizes
esofagianas, esclerose de lesões, utilização de cianoacrilato em locais de sangramento. Os exames
endoscópicos, por serem invasivos, necessitam de um preparo prévio, para que o órgão seja visualizado de
forma adequada.
Preparo do paciente para exames
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endoscópicos
Endoscopia digestiva alta (EDA)/duodenoscopia:
Fornecer dieta leve no dia anterior ao exame.
Iniciar dieta zero de 8 a 12 horas antes do exame.
Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
Puncionar acesso venosoperiférico.
Monitorar os sinais vitais.
Administrar sedativo conforme orientação médica.
Manter o paciente em observação após o exame.
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Possíveis complicações pós-endoscopia: sangramento, hematêmese e perfuração do esôfago, estômago
ou piloro.
Colonoscopia / enteroscopia duplo balão:
Orientar o paciente a permanecer em dieta zero até que o reflexo de deglutir retorne.
Fornecer dieta liquida sem resíduos no dia anterior ao exame.
Administrar medicamentos laxativos conforme prescrição.
Iniciar dieta zero 8 horas antes do exame.
Puncionar acesso venoso para hidratação.
Realizar fleet enema/enema glicerinado no dia do exame.
Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo.
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Possíveis complicações pós-colonoscopia: sangramento retal, perfuração intestinal e choque.
Atenção!
Para os dois tipos de procedimento, devem ser checadas a assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido, e a presença de uma pessoa para acompanhar o paciente após o exame.
Um exemplo prático:
Sra M. C. S., 51 anos, oficial da ativa da Marinha, foi realizar endoscopia digestiva para averiguar uma azia
refratária aos medicamentos prescritos. Durante o exame, ao introduzir o endoscópio, o médico visualizou
o estômago repleto de alimentos. O exame foi interrompido e adiado para a semana seguinte.
Ao acordar da sedação, a paciente disse que fez jejum de apenas 6 horas, pois não viu necessidade de um
jejum tão longo, além de ter comido massas na noite anterior. Mesmo sendo orientada quanto à dieta e ao
Monitorar os sinais vitais.
Administrar sedativo conforme orientação médica.
Manter o paciente em observação após o exame.
Fornecer dieta leve após o paciente acordar da sedação.
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tempo de jejum, a paciente não cumpriu e isso prejudicou a realização do exame.
A endoscopia digestiva requer que o estômago esteja livre de resíduos alimentares para facilitar a
visualização e, se necessário, proceder à biópsia da mucosa do trato gastrointestinal. Assim como essa
paciente, muitos outros têm digestão lenta e necessitam de um tempo maior para esvaziamento gástrico
completo.
Por esse motivo, a enfermagem deve interagir com o paciente e o acompanhante, reforçando a importância
de que sejam seguidas todas as orientações fornecidas para o preparo adequado à realização do exame.
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Módulo 1 - Vem que eu te explico!
Sinais e sintomas de doença gastrointestinal
Módulo 1 - Vem que eu te explico!
Exames de imagem usados no diagnóstico de doenças gastrointestinais
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um paciente idoso esteve internado por alguns meses na unidade de tratamento intensivo. Em virtude do
seu quadro de saúde, foi prescrita alimentação pela sonda nasoentérica. Conforme melhora apresentada, o
idoso teve alta para a enfermaria e, depois, para casa, utilizando a sonda. Segundo orientação da
enfermagem, de quanto em quanto tempo deve ser realizada a troca da sonda nasoentérica?
A De seis em seis meses.
B A cada quatro semanas.
C Uma vez ao ano.
D De dois em dois meses.
E Não há necessidade de troca periódica.
Parabéns! A alternativa B está correta.
A troca periódica da sonda nasoentérica visa prevenir possíveis complicações pela manutenção
na mesma narina; por esse motivo, deve ser realizada a cada quatro semanas, revezando entre as
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narinas.Questão 2
As doenças gastrointestinais apresentam diversos sintomas, alguns inespecíficos (iguais em todas elas) e
outros específicos a cada quadro patológico que o paciente apresenta. Diante dessa afirmativa, assinale a
alternativa que é um sintoma específico na apendicite:
A Sinal de Rovsing positivo
B Sangramento
C Vômitos
D Diarreia
E Dor
Parabéns! A alternativa A está correta.
As doenças gastrointestinais apresentam um conjunto de sintomas comuns a todas elas, não
sendo fator diferencial para diagnóstico de doença, por exemplo, dor, náusea, vômito, febre.
Entretanto, cada patologia apresenta um sintoma considerado ponto-chave para sua
identificação. No caso da apendicite, o paciente apresenta sinal de Rovsing positivo.

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2 - Assistência de enfermagem em doenças
hepatobiliares
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever a assistência de enfermagem em
doenças hepatobiliares.
Impacto das doenças hepatobiliares na saúde da
população
Nas últimas décadas, houve um aumento de casos de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT); entre as cinco maiores causas de mortalidade, encontram-se a cirrose hepática e o diabetes
mellitus. Toda alteração no perfil epidemiológico é fruto de mau investimento da verba governamental em
campanhas com alcance insuficiente de pessoas, bem como de doentes incapazes ou refratários à prática
do autocuidado. Além dessas causas, predisposição genética, moradia em local insalubre e sem
saneamento básico, hábitos alimentares inadequados e distúrbios endócrinos também influenciam no
desenvolvimento de patologias hepáticas, pancreáticas e biliares.

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Desa�os da enfermagem na manutenção da
regularidade do paciente diabétco
O especialista Rodrigo Lima vai falar sobre o papel assistencial e de educador quanto a medidas profiláticas
na manutenção da saúde do paciente diabétco. Vamos lá!
Colecistite e colelitíase
A vesícula biliar é um órgão sacular, medindo de 7,5 a 10cm de comprimento, com formato de pera,
localizado na parte inferior do fígado. Sua função é armazenar a bile produzida pelo fígado para liberá-la
durante a digestão. Entretanto, quando esse órgão apresenta alterações que o impedem de liberar a bile, os
níveis de bilirrubina sanguíneos se elevam, e o paciente apresenta inúmeras alterações, entre elas,
dificuldade para digerir gorduras, alterações de mucosas e de pele.
A vesícula biliar é um órgão sacular, medindo de 7,5 a 10cm de comprimento, com formato de pera,
localizado na parte inferior do fígado. Sua função é armazenar a bile produzida pelo fígado para liberá-la
durante a digestão. Entretanto, quando esse órgão apresenta alterações que o impedem de liberar a bile, os
níveis de bilirrubina sanguíneos se elevam, e o paciente apresenta inúmeras alterações, entre elas,
dificuldade para digerir gorduras, alterações de mucosas e de pele.A colecistite é a inflamação da vesícula
biliar, causada por obstrução do ducto biliar, iniciando um processo de autólise e fazendo com que esse
órgão fique repleto de pus. Essa inflamação se classifica em dois tipos: calculosa e acalculosa.
Na colecistite calculosa, a causa da doença é a obstruçãomecânica do ducto biliar por cálculo,
impedindo a liberação da bile no intestino. Nesse caso, a vesícula pode sofrer uma gangrena seguida
de ruptura.
Calculosa 
Acalculosa 
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A colecistite acalculosa é uma infecção pós-procedimento cirúrgico de grande porte, em que ocorre
contaminação pelas bactérias Escherichia coli, alguns tipos de Klebsiella e Streptococcus. Outras
causas da colecistite acalculosa: torção do órgão ou obstrução do ducto cístico. Os sintomas de
colecistite são: febre, dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e calafrios.
A colelitíase consiste na presença de cálculos produzidos pela própria vesícula por acúmulo de
determinados resíduos nesse órgão. Os cálculos são compostos por: pigmentos, colesterol e misto.
Geralmente a colelitíase é assintomática, causando apenas discretos sintomas gastrointestinais, que podem
ser classificados em: causados pela própria vesícula e causados pela obstrução. Os sintomas são: cólica
biliar, icterícia, colúria (urina marrom), acolia fecal (fezes esbranquiçadas por ausência de bile) e déficit de
vitamina K.
Diagnóstico e tratamento para colecistite e
colelitíase
Na presença desses sintomas, solicitam-se vários exames diagnósticos, tanto laboratoriais como de
imagem. O diagnóstico somente é confirmado após a realização dos seguintes exames de imagens:
ultrassonografia, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), tomografia e ressonância
magnética.
Recomendação
A CPRE é o exame mais indicado, pois permite a visualização direta das estruturas biliares pela introdução
de um duodenoscópio. Durante esse exame, o médico introduz um papilótomo (acessório para corte de
esfíncter), onde realizará a secção do esfíncter de Oddi, permitindo assim a remoção de cálculos sem
necessidade de uma laparotomia.
Remoção do cálculo por CPRE.
As medidas terapêuticas para colecistite e colelitíase consistem em preservar o órgão mediante tratamento
medicamentoso, ou por procedimentos não invasivos, como litotripsia ou remoção do agente por CPRE, ou
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ainda pela dissolução dos cálculos por administração de monooctanoína ou éter metilterciário butírico
(MTBE) administrado diretamente dentro da vesícula por meio do duodenoscópio. Porém, quando não é
possível preservar o órgão, é realizada colecistectomia por videolaparoscopia para remoção cirúrgica da
vesícula.
Quanto à colecistite, visando preservar a vesícula do paciente, o tratamento é do tipo conservador, com
repouso, medicamentos e aporte nutricional; caso isso não seja possível, torna-se necessária a remoção do
órgão. A maioria dos casos de pacientes com colecistite responde bem ao tratamento medicamentoso, que
utiliza ácido ursodesoxicólico.
Cuidados de enfermagem com o paciente com
distúrbio da vesícula
Embora alguns pacientes se recuperem sem que haja intervenção cirúrgica, a maioria dos casos de
colecistite ou colelitíase passa pela colecistectomia, em que o foco da assistência de enfermagem passa a
ser a recuperação desse paciente no pós-operatório. Além das medidas de alívio da dor, a assistência
consiste em avaliar a ferida cirúrgica em relação a sangramentos ou deiscências, monitorar o padrão
respiratório e cardíaco, avaliar aceitação da dieta e aspectos das eliminações fisiológicas, estimular
deambulação e avaliar nível de consciência.
Cirrose hepática
A cirrose hepática é uma doença na qual o tecido saudável do fígado é substituído por tecido fibrótico,
alterando o aspecto e o funcionamento do órgão. De acordo com Hinkle e Cheever (2016), a cirrose se
subdivide em três tipos:
Cirrose alcoólica
É causada pelo alcoolismo, sendo esse o tipo mais comum de cirrose. Uma das características é a
formação de fibrose ao redor do espaço porta.
Cirrose pós-necrótica
Resulta de um surto pós-infecção por hepatite viral. A característica dessa cirrose é a formação de fibrose
em faixas largas por todo o fígado.
Cirrose biliar
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É causada pela obstrução do ducto biliar, culminando na formação de fibrose ao redor desse canal.
Nos três casos, o tecido fibrótico se torna inflamado, passando a produzir uma bile de aspecto espesso e
purulento. Por esse motivo, o fígado procura criar novos canais para drenar a bile produzida, resultando num
excesso de novo tecido. Em virtude dessa hipertrofia do tecido hepático, as enzimas são alteradas,
sinalizando lesão no tecido do fígado, como elevação dos níveis das transaminases TGO, TGP e fosfatase
alcalina, por exemplo. Outro parâmetro utilizado para diagnosticar a cirrose são os exames de imagem,
como: ultrassom abdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia hepática e
biópsia hepática. Geralmente este último é o determinante para o diagnóstico de cirrose. São complicações
da cirrose hepática: sangramentos, encefalopatia hepática, peritonite bacteriana, hepatocarcinoma,
síndrome hepatorrenal.
Sintomatologia da cirrose hepática
Hepatoesplenomegalia.
Varizes esofagianas e anais.
Ascite.
Edema.
Déficit de vitamina K.
Sangramentos (quando há complicação).
Encefalopatia hepática.
Asterixe.
Epistaxe.
Icterícia (em alguns casos).
Febre intermitente.
Dor abdominal.
Dispepsia.
Flatulência.
Fraqueza.
Baqueteamento de dedo.
Unhas quebradiças.
Hipotensão.
Perda de peso.
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Sinal de icterícia.
Tratamento para cirrose hepática
O tratamento consiste no controle dos sintomas, visando à melhoria da qualidade de vida do paciente. As
medicações prescritas são utilizadas para minimizar os sintomas e estabilizar o quadro do paciente:
Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona ou triantereno) — para reduzir a ascite.
Colchicina — bloqueia o efeito inflamatório da doença.
Lactulose — ajuda na liberação de toxinas pelas fezes.
Inibidores de angiotensina — regulam a pressão arterial.
Imunossupressores — impedem a rejeição pós-transplante.
Glitazonas (pioglitazona e roziglitazona) — aumentam a sensibilidade das células à ação da insulina.
Ácido ursodesoxicólico — trata da quantidade e da qualidade da bile produzida pelo fígado.
Em casos de falência hepática, torna-se necessário o transplante do fígado.
Conduta da enfermagem com o paciente
portador de cirrose
O objetivo da assistência de enfermagem nesse período é estimular o repouso do paciente, porque isso
aumenta o fluxo sanguíneo para o fígado e reduz as demandas sobre o órgão doente. Em virtude desse
repouso prolongado, é necessário que o enfermeiro intervenha no posicionamento do paciente no leito,
como forma de prevenir o surgimento de outras patologias, como pneumonia, lesão por pressão e distúrbios
circulatórios.
Atenção!
É importante o controle do peso, visando acompanhar o quadro evolutivo de ascite e edemas isolados.
A monitorização do paciente quanto à aceitação da dieta oferecida deve ser realizada conscientizando-o
quanto à importância da reposição de nutrientes e eletrólitos necessários para sua recuperação. Medidas
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simples como restrição de sal, uso de lactulose e dieta pobre em proteínas e gorduras são utilizadas para
acelerar a recuperaçãoe impedir a evolução da doença para encefalopatia hepática. O controle dos sinais
vitais deve estar presente em todas as etapas do tratamento, pois o paciente cirrótico tende a
descompensar facilmente, sendo necessária intervenção para estabilizar.
Diabetes mellitus
As doenças crônicas são as maiores responsáveis pela morbidade da população. Entre elas está o diabetes
mellitus. Acometendo em sua maioria pacientes de meia idade e idosos, essa doença é silenciosa, sendo
diagnosticada apenas quando o paciente realizou hiperglicemia em teste glicêmico ou laboratorial. Segundo
Araujo e colaboradores:
No Brasil, a grande magnitude das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
corresponde a 72% das causas de mortes, sendo crescente o número de óbitos por
diabetes. O diabetes mellitus tipo 2 é preocupante, em virtude, particularmente, dos
riscos de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares que diminuem a
expectativa e qualidade de vida dos pacientes.
(ARAUJO et al., 2018, p. 1.158)
O diabetes consiste numa deficiência pancreática relativa à produção do hormônio insulina, responsável
pela quebra de moléculas de açúcar, resultando numa elevação de glicose na corrente sanguínea. Essa
deficiência pode ocorrer nas seguintes formas: ausência de produção de insulina, resistência à insulina ou
produção insuficiente desse hormônio. Por esse motivo, o diabetes mellitus se classifica em: tipo I ou tipo II
(ou mellitus), insipidus (mais raro, ocorre devido a uma falha da glândula hipófise), diabetes gestacional e
diabetes secundária resultante de outras patologias.
Diabetes tipo I (insulinodependente)
O diabético tipo 1, ou insulinodependente, apresenta destruição das ilhotas beta pancreáticas,
responsáveis pela produção de insulina, por meio de um ataque autoimune, resultando na ausência de
produção de insulina ou na redução da quantidade desse hormônio. O insulinodependente necessita da
insulina para sobreviver e está mais propenso ao desenvolvimento de cetoacidose diabética. Esse tipo de
diabetes é detectado bem cedo, em alguns casos ainda na infância ou na adolescência (em obesos),
sendo conhecido como diabetes juvenil.
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Diabetes tipo II
Quando o paciente apresenta produção reduzida de insulina, resultando numa hiperglicemia, dizemos que
ele tem diabetes mellitus. Outra denominação dessa patologia é diabetes insulinorresistente, pois, em
muitos casos, a baixa produção de insulina pelo indivíduo não apresenta quaisquer efeitos sobre a glicose
que foi ingerida, necessitando de um tratamento mais complexo para manter a produção controlada.
Manifesta-se depois dos 30 anos de idade, e geralmente associa-se à presença de obesidade, à
predisposição genética, a fatores ambientais e à idade.
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional ocorre durante o 3º trimestre da gestação e tem caráter transitório, apresentando
cura após o parto. Sua detecção é feita por meio do teste oral de tolerância à glicose (TTGO) em jejum,
sendo este um dos exames de protocolo para acompanhamento no pré-natal. Além da associação à
obesidade, outros fatores que predispõem a gestante a desenvolver diabetes são: histórico familiar,
hipertensão, sucessivas perdas fetais. Quando o diabetes se manifesta na gestação, há risco de
complicação pós-parto e desenvolvimento de macrossomia fetal.
Diabetes secundário
Alguns pacientes desenvolvem o diabetes secundário quando apresentam outras patologias que afetam o
sistema endócrino, como síndrome de Cushing, hipertireoidismo, pancreatite, câncer no pâncreas,
acromegalia etc.
Sintomatologia do diabetes
O paciente diabético apresenta um grupo de sintomas bem característico da patologia, conhecido como os
4 P: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. A principal queixa de um paciente com suspeita de ser
diabético é a poliúria, que consiste em urinar várias vezes e em grande quantidade, principalmente à noite
(noctúria). Além desses sintomas, o paciente apresenta os seguintes:
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cicatrização lenta;
fadiga;
dor abdominal;
vômitos e náuseas;
irritabilidade;
pele ressecada;
alteração da visão;
formigamento de extremidades; e
infecções recorrentes.
O paciente diabético, mesmo em tratamento, pode apresentar complicações agudas ou crônicas. As
complicações agudas estão relacionadas à terapia ou à descompensação do quadro, como hipoglicemia,
cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH). Quando o paciente desenvolve
hipoglicemia, seus níveis de glicose estão abaixo de 70mEq/dl e ele apresenta os seguintes sintomas:
sudorese, desorientação, tontura, lentidão, cefaleia, dormência nos lábios e língua, e visão borrada, podendo
o quadro evoluir para convulsão e coma.
Vejamos um quadro clínico:
Sra. M., 79 anos, entrou desesperada na emergência, pedindo socorro para seu
esposo, que estava dentro do carro. Quando a equipe chegou ao local, o paciente,
J.R.S., estava desorientado, agressivo, com fala embolada, sudoreico e tinha
dificuldade para andar. Após ser encaminhado ao serviço de emergência,
suspeitava-se de AVC isquêmico, mas, antes de encaminhar o paciente para
realizar exames, foi coletado o hemoglicoteste, que acusou 31mEq/dl. Ao saber
desse resultado, o médico logo prescreveu 1mg de glucagon intramuscular, pois o
paciente não tinha condições de deglutir. Quando recobrou a consciência, o
paciente relatou que havia passado o dia inteiro na rua resolvendo problemas e que
havia se esquecido de comer, mesmo tendo utilizado insulina naquele dia.
Muitos pacientes sabem que devem manter uma ingestão regular de alimentos após o uso de insulina, a fim
de evitar hipoglicemia; porém, relativizam a sua importância e, por esse motivo, ficam hipoglicêmicos.
A cetoacidose diabética (CAD) é um quadro caracterizado pela tríade dos seguintes sintomas:
acidose, hiperglicemia e desidratação com perda de eletrólitos. Além desses, o paciente apresenta
ainda alterações gastrointestinais, queda da pressão arterial, respiração de Kussmaul, hálito
Cetoacidose diabética (CAD) 
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cetônico. É um quadro que evolui facilmente para gravidade se não tratado, necessitando de
internação em uma unidade de terapia intensiva. O paciente com CAD pode perder 6,5L de água em
apenas um dia. As principais causas do CAD são: quadro infeccioso, redução ou omissão de dose de
insulina e diabetes não tratado.
A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica é um quadro caracterizado pela hiperglicemia e
hiperosmolaridade, afetando o nível sensório do paciente. É comum entre idosos. A diferença entre a
CAD e a SHH é a presença de acidose, que ocorre somente no primeiro caso. Os demais sintomas da
SHH são: hipotensão, desidratação profunda e alterações neurológicas. O tratamento para ambos
consiste em corrigir a depleção de eletrólitos, hidratar, reduzir a hiperglicemia e estabilizar o
paciente.
Atenção!
As complicações a longo prazo do diabetes são resultantes de lesões teciduais ou em nervos nos quais a
má cicatrização causa isquemia tecidual, resultando em: mal perfurante plantar, neuropatia periférica,
retinopatia diabética (podendo evoluir para cegueira), nefropatia, doença vascular periférica (responsável
pela maioria das amputações) e insuficiência renal crônica.
Diagnóstico e tratamento do diabetes
Após realizar testes de glicose (hemoglicoteste) ou exame de glicose sérica e sinalizando taxa elevada em
ambos os casos, o paciente é encaminhado para realização deexames mais específicos, como a
hemoglobina glicosilada, a glicose plasmática em jejum (GPJ) e o teste de tolerância oral à glicose (TTGO).
A hemoglobina glicosilada é um exame laboratorial em que, pelo sangue, é analisado um perfil glicêmico
dos últimos três meses.
Esse exame é o mais confiável na detecção de diabetes. O exame de glicose plasmática em jejum serve
para mensurar a quantidade de glicose restante no organismo mesmo após um período de jejum, podendo
sinalizar resistência à insulina. O teste de tolerância à glicose oral é o mais utilizado por gestantes; trata-se
de um exame que analisa os níveis de glicose do paciente em jejum de 8 horas e após 2 horas da ingestão
de solução açucarada. Esse teste identifica pré-diabetes ou diabetes.
Para que o diagnóstico de diabetes seja confirmado, é necessário obedecer aos seguintes critérios:
Sintomas de diabetes associados ao nível sérico de glicose superior a 200mg/dl pós-prandial.
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica 
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Nível sérico de glicose em jejum acima de 126mg/dl (é necessário que o jejum tenha pelo menos 8h
de duração).
Nível de glicose pós-prandial elevado (> de 200mg/dl após 2h da ingestão de alimentos).
Confirmado o diagnóstico de diabetes, inicia-se o tratamento, que consiste em manter os níveis glicêmicos
otimizados por meio de hipoglicemiantes orais, insulinoterapia e dieta controlada, com monitoramento de
sinais de complicação. Os medicamentos utilizados no tratamento se dividem em: hormônio (insulina) e
hipoglicemiantes orais (sulfonilureia, biguanidas, inibidores de alfaglicolidase, secretagogos de insulina,
glitazonas e inibidores de dipetidil peptidase). O médico vai avaliar cada caso e identificar a medicação que
atende ao quadro apresentado pelo paciente, pois cada uma tem um sítio de ação diferente, conforme
mostra o quadro 3.
Nome Tipo Indicação Efeito colateral
Clorpropamida
Sulfonilureia 1ª
geração
Menos usada Hipoglicemia
Tolazamida
Usada no diabetes
tipo 2 para controlar
níveis glicêmicos
Sintomas
gastrointestinais
leves
Tolbutamida
Estimula o pâncreas
a produzir insulina
Ganho de peso
Reação cutânea
Glipizida
Gliburida
Glimepirida
Sulfonilureia 1ª
geração
Estimulam o
pâncreas a produzir
insulina, mantêm os
níveis de glicose
baixos. Podem ser
utilizados junto com
a metformina
Hipoglicemia
Sintomas
gastrintestinais
leves
Ganho de peso
Reação cutânea
Metformina Biguanidas Inibem a produção
de glicose pelo
Acidose lática
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Metformina +
gliburida
fígado, aumentam a
sensibilidade dos
tecidos à insulina e
inibem a síntese do
colesterol pelo
fígado
Hipoglicemia de
rebote (se
usadas junto
com insulina)
Acarbose
Miglitol
Inibidores de
alfaglicosidase
Retardam a absorção
de carboidratos no
intestino
Utilizados para
controlar níveis de
glicemia, podem ser
associados à
metformina ou à
insulina
Hipoglicemia
Sintomas
gastrintestinais
Interação com
outros
medicamentos
Meglutinida
Nateglinida
Secretagogos de
insulina
Estimulam a
secreção de insulina
pelo pâncreas
Controlam os níveis
de glicemia
Podem ser utilizados
junto com a
metformina
Hipoglicemia
Ganho de peso
 
Pioglitazona
Rosiglitazona
Glitazonas Sensibilizam o tecido
corporal à insulina
Podem ser utilizados
junto com
metformina ou
insulina
Hipoglicemia
Anemia
Ganho de peso
Possível
disfunção
hepática
Hiperlipidemia
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Sitagliptina
Vildagliptina
Inibidores de
dipeptidil
peptidase-4
Aumentam e
prolongam a ação de
incretina, hormônio
que aumenta a
liberação de insulina
e diminui os níveis de
glucagon
Infecção
respiratória
superior
Faringite
Nariz entupido
Cefaleia
Diarreia
Hipoglicemia
Quadro 3: Hipoglicemiantes orais. 
Extraído de: Hinkle e Cheever, 2016, p. 2303-2305.
Terapia medicamentosa
A terapia medicamentosa pode ser utilizada isoladamente ou em conjunto com a insulina, potencializando
os efeitos hipoglicemiantes. No entanto, a utilização conjunta dessas substâncias pode causar hipoglicemia
de rebote, sendo necessário controle dos níveis glicêmicos diários.
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas e tem como função quebrar as moléculas de glicose.
Quando o pâncreas está doente, não secreta insulina ou a produz em níveis baixos, causando sobrecarga
celular por acúmulo de glicose. Por esse motivo, a insulina também é utilizada como medicamento SOS
(quando é necessário baixar o nível glicêmico sanguíneo).
A insulina utilizada é a de origem suína, devendo ser conservada na geladeira antes
e após o seu uso. As insulinas disponíveis para uso no Brasil apresentam, no geral,
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uma concentração de 100ui/ml, exceto a glargina, que pode ser encontrada tanto
na concentração de 100ui/ml quanto de 300ui/ml.
Além da concentração, as insulinas disponíveis no mercado são classificadas quanto ao mecanismo de
ação, variando desde a ultralenta (glargina 300) até a ultrarrápida (lispro, asparte e glulisina). Por esse
motivo, é comum a aplicação de dois tipos de insulina em um mesmo paciente, sendo uma delas utilizada
somente em casos de pico hiperglicêmico.
Nome Início da ação Pico da ação Duração P
Lispro 5-15min 30-90min 3-4h
Asparte 5-15min 30-90min 3-4h
Glulisina 5-15min 30-90min 3-4h
Regular 30-60min 2-3h 5-8h
NPH 2-4h 4-10h 10-18h
Glargina 100 2-4h Sem pico 20-24h
Detemir 1-3h 6-8h 18-22h
Degludeca 21-41min Sem pico Até 42h
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Glargina 300 6h Sem pico Até 36h
Quadro 4: Farmacocinética das insulinas utilizadas no Brasil. 
Extraído de: BRASIL, 2019, p.10.
A administração da insulina é feita no tecido subcutâneo encontrado no abdome, na face interna dos braços,
na face lateral das coxas e no quadril, e ela tem de ser descartada se houver alteração do aspecto. Deve ser
realizado rodízio nos locais de aplicação para evitar a lipodistrofia, uma das complicações mais comuns
resultantes do uso contínuo de insulina num mesmo local. Utiliza-se seringa de 1ml ou 3ml e agulha de
13x3mm ou 13x4mm.
Caneta de insulina.
Criança com bomba infusora de insulina.
Somente em casos graves, como cetoacidose diabética ou quadros hiperglicêmicos não responsivos à
terapia, é que a via de administração da insulina é alterada para intravenosa, realizada por infusão contínua
por meio de bomba (dripping). Há também formas de autoadministração de insulina, com caneta insulínica
ou bomba autoinfusora; embora seguras e mais confortáveis para o paciente, têm custo elevado para
aquisição e manutenção.
Assistência de enfermagem ao paciente
diabético
Uma das maiores dificuldades encontradas pela equipe de saúde se refere à adesão ao tratamento pelo
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paciente, em função da necessidade de mudança no estilo de vida (o que inclui, em muitos casos,
abstenção de álcool, de carboidratos e doces), do uso dos medicamentos e da monitorização glicêmica. Por
esses motivos, o primeiropasso na assistência de enfermagem é convencer o paciente a seguir o
tratamento proposto e manter os níveis de glicose adequados, alertando-o quanto à necessidade de seguir
as orientações para evitar futuras complicações. Além disso, outras ações da enfermagem são:
Orientar quanto ao cuidado com lesões, principalmente nos pés, e quanto ao corte das unhas.
Estimular ingesta hídrica.
Estimular a prática de exercícios físicos.
Orientar quanto à necessidade de jejum somente para a realização de exames.
Orientar quanto ao uso da insulina.
Estimular a autoadministração de insulina.
Orientar quanto aos cuidados com a dieta a ser ingerida.
Verificar sinais de desidratação e ressecamento da pele.
Avaliar o nível de orientação do paciente.
Administrar medicação conforme prescrição.
Orientar a equipe quanto a sinais de complicação mostrados pelo paciente.
Registrar alterações durante todo o dia.
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Módulo 2 - Vem que eu te explico!
Colecistite e colelitíase
Módulo 2 - Vem que eu te explico!
Diabetes mellitus

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A Sra. J. S., 32 anos, cirrótica, deu entrada na emergência do hospital do bairro Alcântara, em São Gonçalo,
RJ, alcoolizada, desorientada, agressiva, pele ressecada, ictérica. Não deixou que a equipe se aproximasse
para socorrê-la. Em virtude disso, minutos depois iniciou quadro de hematêmese e posterior síncope, sendo
encaminhada para a unidade de terapia intensiva. Diante desse quadro, quais sinais e sintomas
apresentados pela paciente indicaram risco de vida?
A Pele ressecada e síncope.
B Desorientação e icterícia.
C Hematêmese e síncope.
D Pele ressecada e desorientação.
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E Hematêmese e icterícia.
Parabéns! A alternativa C está correta.
A cirrose hepática apresenta vários sintomas relacionados ao excesso de bilirrubina no sangue,
como icterícia e pele ressecada. Entretanto, a evolução da doença, com piora clínica do quadro,
apresenta sinais de sangramento (hematêmese) e perda da consciência (síncope), indicando que
o paciente iniciou quadro de gravidade.
Questão 2
O diabetes mellitus acomete milhões de pessoas no mundo todo, sendo um dos maiores causadores de
complicações, como: retinopatia, neuropatia diabética e mal perfurante plantar. O diagnóstico correto e o
tratamento associado ao controle dos sintomas são as principais maneiras de evitar complicações.
Assinale a alternativa que apresenta uma característica específica do diabetes tipo 1:
A Hipoglicemia
B Polidipsia
C Perda de peso
D Produção de insulina deficiente
E Resistência à insulina
Parabéns! A alternativa D está correta.
O diabetes tipo 1 (também conhecido como insulinodependente) caracteriza-se pela produção
insuficiente ou inexistente de insulina pelo pâncreas, resultante da ação de células autoimunes
destruindo as ilhotas betapancreáticas.
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3 - Assistência de enfermagem em doenças
urologicovesicais
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever a assistência de enfermagem em
doenças urologicovesicais.
Doenças do trato urinário
A infecção do trato urinário (ITU) é a segunda doença de maior incidência mundial, perdendo apenas para
doenças respiratórias e circulatórias (OLIVEIRA et al., 2020). Essas infecções se classificam de acordo com
o agente etiológico: bacteriano (Escherichia coli), por cálculos (litíase) ou por lesão do parênquima renal
resultante de doença autoimune ou secundário a alguma doença crônica não transmissível (DCNT), como
hipertensão e diabetes mellitus. Uma das doenças urológicas de maior morbidade é a insuficiência renal,
principalmente quando o paciente inicia um quadro de falência dos rins. As terapias renais substitutivas,
como diálise peritoneal, são responsáveis pela manutenção da vida de muitos desses pacientes — alguns
dos quais aguardam na fila de transplante por um rim saudável.
Pielonefrite

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Caracteriza-se por um processo inflamatório de origem bacteriana que acomete a pelve renal, túbulos e
parte do tecido renal. A pielonefrite se divide em dois tipos: aguda e crônica.
Na pielonefrite aguda, é observado um aumento do tecido renal resultante de um processo
inflamatório, podendo haver formação de abscessos na cápsula renal. Em decorrência disso, o rim
inicia um processo de atrofia e destruição das estruturas glomerulares.
Porém, se esse rim afetado formar fibrose local, contraindo-se e perdendo sua função, dizemos que
o paciente desenvolveu pielonefrite crônica — essa é uma das causas de insuficiência renal crônica,
levando o paciente a necessitar de terapia dialítica ou transplante.
Sintomatologia da pielonefrite
Quando o paciente apresenta pielonefrite aguda são observados os seguintes sintomas:
febre;
calafrios;
leucocitose;
náuseas;
vômitos;
dor no flanco afetado;
dor lombar;
dor na micção;
bacteriúria;
piúria; e
polaciúria.
Quando o quadro de pielonefrite evolui para crônica, os seguintes sintomas se manifestam:
fadiga;
inapetência;
perda de peso;
poliúria;
Aguda 
Crônica 
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polidipsia; e
cefaleia.
Diagnóstico e tratamento da pielonefrite
A pielonefrite é diagnosticada por meio de exames de imagem, como ultrassom, tomografia, cintilografia. Se
o médico encontrar alguma alteração anatômica no paciente, pode solicitar uma urografia excretora, a fim
de observar se há esvaziamento adequado da bexiga. Também é solicitada urinocultura, para determinar o
agente etiológico e iniciar a antibioticoterapia.
Recomendação
Se o paciente faz acompanhamento ambulatorial, o médico inicia um esquema de antibiótico via oral de
duas semanas. Caso esteja internado, a terapia de escolha será antibiótico endovenoso por até 10 dias. Se o
paciente apresentar recidiva, poderá fazer antibioticoterapia por seis semanas.
Cuidado de enfermagem com o paciente
acometido por pielonefrite
Se o paciente for internado, o enfermeiro deverá controlar a ingesta hídrica e registrar todas as eliminações,
por meio de um balanço hídrico, que consiste numa planilha diária em que todos os líquidos ingeridos,
administrados via venosa (excesso derivados do sangue), são somados e subtraídos de todo o líquido
expelido. Deve haver um equilíbrio no resultado: se este acusar que o paciente ingeriu mais líquido do que
eliminou, dizemos que o balanço foi negativo; se o paciente eliminar mais líquido do que ingeriu, dizemos
que foi positivo.
Recomendação
Além disso, o registro da temperatura do paciente e se este apresenta disúria devem auxiliar a equipe
quanto à necessidade de utilizar analgésicos ou não. Outra ação da enfermagem que é pertinente nesse
quadro envolve orientações quanto à higiene perineal, à micção regular e ao consumo de líquidos
adequados.
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Urolitíase
Alitíase urinária é a presença de cálculos de fosfato de cálcio retidos em órgão do sistema urinário. De
acordo com Hinkle e Cheever (2016), a formação desses cálculos é lenta, tendo sua manifestação por volta
da terceira década de idade, com predominância de casos no sexo masculino. A formação de cálculos
urinários está ligada aos seguintes fatores: consumo excessivo de leite, presença de cânceres, produção
aumentada de vitamina D, acidose tubular renal, hiperparatireoidismo e doenças da medula óssea, como
policitemia vera. Existem quatro tipos de cálculos renais: os compostos por fosfatos de cálcio, por ácido
úrico, por estruvita e por cistina. Não se sabe ao certo como se formam os cálculos, mas, conforme Hinkle e
Cheever (2016), podem estar relacionados com alguma patologia de base.
Sintomatologia e diagnóstico da urolitíase
Os sintomas são diversos e dependem da localização do cálculo, se há obstrução ou outros problemas. Veja
a seguir:
Se localizado na pelve renal, o cálculo causará sintomas como dor intensa e profunda costovertebral,
hematúria, piúria, náuseas, vômitos, desconforto abdominal, diarreia e cólica renal.
Se localizado no ureter, provoca dor aguda, excruciante, oligúria com sangue e cólica ureteral. Se o
cálculo medir entre 0,5 e 1cm, é esperado que seja expelido; porém, se ultrapassar 1cm, deverá ser
fragmentado por litotripsia.
Quando localizado na bexiga, o cálculo causa hematúria e, se houver obstrução, retenção urinária. Neste
caso, o risco de desenvolver sepse urinária é iminente.
Para diagnosticar urolitíase, são realizados exames de imagem e laboratoriais, como: radiografia pélvica,
ultrassom, urografia excretora, pielografia retrógrada, urina de 24h e bioquímica sanguínea.
Tratamento da urolitíase
Dependendo do tamanho do cálculo, aguarda-se a expulsão espontânea após tratamento medicamentoso.
Se isso não ocorrer, deverão ser realizadas intervenções endoscópicas ou cirúrgicas para remoção do
cálculo. A ureteroscopia é utilizada para visualizar e fragmentar o cálculo por meio de um litotripsor ou
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aparelho de ultrassom. Após o procedimento, é inserido um stent (cateter duplo J), que permanece no local
por 24h até serem expelidos todos os fragmentos do cálculo.
Litotripsia.
Outro tratamento de escolha é a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), utilizada para
fragmentar o cálculo de forma não invasiva, por meio de ondas de choque que rompem o cálculo até ficar
do tamanho de grãos de areia, facilitando sua eliminação pela uretra.
Cuidados de enfermagem com o paciente
acometido por urolitíase
Os cuidados de enfermagem estão voltados para alívio da dor pela administração de medicações anti-
inflamatórias, com uso de AINE. O mecanismo de ação dos AINE vai diminuir a produção de
prostaglandinas, reduzindo o edema urológico e facilitando a expulsão do cálculo ali presente. A aplicação
de compressas mornas ou o banho morno são outras formas de aliviar a dor do paciente. Estimulá-lo a
ingerir mais água é importante, pois manterá a urina diluída, diminuindo assim o risco de formação de novos
cálculos. Também é importante monitorar possíveis sinais de complicação, como sangramentos, choque,
hipotenção, entre outros. O paciente é instruído a realizar o autocuidado quando estiver de alta, atentando
para observar o aspecto da urina e a higiene local, aumentar a ingesta de líquidos e procurar o serviço de
saúde na presença de sangramentos ou dor excruciante.
Insu�ciência renal
Em todo o mundo, 60% das mortes são resultantes de agravos de DCNT, responsáveis também pela
ocupação da maioria dos leitos hospitalares (BRASIL, 2014). Entre as DCNT com maiores taxas de
mortalidade, estão as cardiovasculares e as complicações resultantes de doenças como hipertensão
arterial e diabetes. De acordo com Hinkle e Cheever (2016), o diabetes mellitus é a principal causa da
insuficiência renal crônica (IRC). Uma forma de evitar o surgimento de novos casos de pacientes renais é a
prevenção, além do acompanhamento regular de pacientes crônicos.
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Atenção!
A insuficiência renal é a perda momentânea ou irreversível do funcionamento renal. Quando os rins perdem,
de forma abrupta, a sua capacidade de filtrar o sangue, então o paciente apresenta insuficiência renal aguda
(IRA), que geralmente está relacionada a quadros de choque, sepse, queimaduras extensas, desidratação
grave (esta é a principal causa), hipertensão maligna e síndrome hemolítico-urêmica. Porém, se um quadro
de falência do órgão vem se instalando de forma lenta e gradativa, o estado do paciente é irreversível, sendo
denominado de insuficiência renal crônica (IRC) ou doença renal de estágio terminal (DRET).
A IRA apresenta quatro fases de desenvolvimento: início, oligúria, diurese e recuperação.
Início
Na primeira fase, a lesão renal é causada, e o rim inicia quadro de dificuldade para filtrar o
sangue.
Oligúria
A diminuição na produção de urina é resultante dessa lesão.
Diurese
Em virtude dessa redução na urina, as escórias no sangue aumentam subitamente e então
surgem os primeiros sintomas de uremia.
Recuperação
Quando o corpo consegue responder ao tratamento, é observado um retorno gradual da
diurese.
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Esses sinais de recuperação vão avançando num período de 3 a 12 meses. Se o paciente mantiver o mesmo
quadro oligúrico e urêmico por um período superior a 3 meses, as lesões renais são irreversíveis e ele
desenvolve IRC.
Sintomatologia da IRA e da IRC
A insuficiência renal é dividida em estágios, e cada um deles apresenta sintomas característicos. A IRA tem
três estágios: pré-renal, renal e pós-renal.
Segundo Yu et al. (2007), na fase pré-renal, o paciente apresenta hipotensão arterial e hipovolemia.
Na fase renal, observa-se o aparecimento de febre, taquicardia, taquipneia, acidose, alteração no
leucograma e nos bastões, rash cutâneo, dor lombar, proteinúria e eosinofilia.
Quando o paciente entra na fase pós-renal, um dos sintomas mais comuns é a anúria, acompanhada
de dor muscular ou articular e mal-estar. A presença desses sintomas é indicativa do grau de perda
de função do rim.
Na IRC, o paciente apresenta nível de creatinina elevado, insuficiência cardíaca congestiva, anemia, edema,
neuropatia periférica, dor intensa e desconforto, confusão, acidose metabólica, asterixe, pele acinzentada,
gosto metálico na boca, alterações intestinais, soluços e hipertensão de difícil controle. São complicações
resultantes da IRC:
hipercalemia;
tamponamento cardíaco;
pericardite;
Pré-renal 
Renal 
Pós-renal 
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derrame pericárdico;
doença óssea;
hipertensão grave; e
falência renal total.
Diagnóstico e tratamento da insu�ciência
renal
Na fase aguda, o diagnóstico de insuficiência renal é feito por meio de exames laboratoriais como clearance
de creatinina, urina de 24 horas, creatina sérica, contagem de eletrólitos, osmolaridade e sedimentação de
urina. Em alguns casos, o médico pode solicitar biópsia renal. Exames de imagem, como ultrassonografia,
são solicitados.
Saiba mais
A biópsia renal é realizada pelo médico, utilizando uma pistola com agulha oca, que retira fragmentos do
tecido renal. Após esse procedimento, o paciente deve ficar em repouso e evitar exercícios físicospor 72h.
O tratamento do paciente na fase aguda busca recuperar o rim lesionado enquanto os níveis de escórias são
normalizados. Na maioria dos casos, o tratamento é medicamentoso, somente utilizando diálise quando o
nível de creatinina está perigosamente elevado. O paciente com IRC necessita de terapia dialítica regular a
fim de manter a função renal pelo maior tempo possível. Caso evolua para falência renal, o paciente é
encaminhado para a fila do transplante renal.
Imagem ilustrativa para um sistema de diálise.
Terapias de substituição renal e as intervenções da
enfermagem
Hemodiálise
Essa modalidade é indicada para extrair excesso de líquidos e toxinas do sangue de pacientes muito
doentes e que necessitam eliminar escórias num curto período. Os pacientes realizam hemodiálise em nível
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ambulatorial, numa frequência de três a quatro vezes por semana e cada sessão dura, em média, três a
cinco horas. A máquina (dialisador) funciona como um rim artificial, em que o sangue drenado passa por
membranas semipermeáveis (capilares) deixando ali as escórias e o excesso de líquido. Esse processo de
purificação é baseado nos princípios de difusão, osmose e ultrafiltração. As complicações mais comuns que
ocorrem durante e após a diálise são: hipotensão, cãibras, náuseas, vômitos, anemia, sangramentos,
hipovolemia, dispneia, arritmia cardíaca, convulsões e desmaios.
Foto ilustrativa para hemodiálise.
A hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) consiste numa remoção mais lenta de líquidos por meio da
ultrafiltração. Utiliza uma pequena bomba e seus efeitos são mais suaves e bem tolerados pelos
pacientes. Nessa terapia, um enfermeiro treinado pode manejar o equipamento.
A hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD), além de retirar excesso de líquidos pela ultrafiltração,
“utiliza um gradiente de concentração para facilitar a remoção das toxinas urêmicas e do líquido,
acrescentando uma solução de dialisado no circuito” (HINKLE; CHEEVER, 2016, p. 2499). Também pode
ser realizada pelo enfermeiro, porém necessita de um acesso profundo.
Os acessos utilizados para hemodiálise podem ser feitos por uma punção profunda ou pela confecção de
uma fístula arteriovenosa (FAV) ou enxerto arteriovenoso (EAV). O acesso vascular profundo é puncionado
na veia jugular, subclávia ou femural, com um cateter duplo lúmen. A FAV é uma anastomose de uma artéria
e uma veia confeccionada em intervenção cirúrgica. Necessita de um período de dois a três meses pós-
cirurgia para “amadurecer” (hipertrofiar) e, assim, estar adequada para suportar o forte fluxo da diálise. Se o
paciente não apresentar condições anatômicas ou de saúde para construir uma FAV, o médico realiza um
enxerto de material biológico ou utiliza um tubo plástico macio. O processo de construção do EAV é o
mesmo da FAV, mas, nessa situação, o tubo plástico é que ligará a artéria à veia. O tempo para maturação é
de dois meses após a confecção.
Diálise peritoneal
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Esse tipo de diálise consiste num processo de drenagem e depuração de escórias por meio de uma
membrana semipermeável natural (peritôneo). O processo de depuração ocorre em três etapas: infusão,
retenção e drenagem do dialisado. Um cateter de Tenckhoff (cateter com duplo cuff) é instalado na
cavidade peritoneal e ali é infundida uma solução hipertônica de glicose aquecida. Essa solução fica retida
por um período de 30 a 40 minutos e depois se inicia a drenagem do dialisado. Em um único paciente
podem ser necessários vários ciclos por dia. Esse tipo de diálise pode ser realizado ambulatorialmente ou
em casa. Existem três tipos de diálise peritoneal: diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC), diálise
peritoneal intermitente noturna (DPIN) e diálise peritoneal periódica (DPP).
DPCC
A diálise peritoneal cíclica contínua é realizada durante o dia, com duração de 12 a 15 horas, sendo
necessárias de 3 a 6 trocas noturnas.
DPIN
A diálise peritoneal intermitente noturna é realizada somente à noite, com três trocas automáticas,
mantendo o paciente com o peritônio livre de dialisado durante o dia. É mais confortável para ele e pode ser
realizada enquanto dorme.
DPP
Na diálise peritoneal periódica, há permanência de alguma quantidade de dialisado na cavidade peritoneal.
Pode ter ou não trocas diurnas.
Atenção!
As complicações dessa modalidade de diálise são: hemorragia, contaminação do cateter, esclerose
peritoneal, hiperglicemia, obstrução parcial intestinal, obstipação, hipotireoidismo e hérnia abdominal ou
inguinal.
A assistência de enfermagem ao paciente em diálise prioriza preservação do acesso, monitoramento dos
sinais vitais e observação sistemática de alterações durante o processo, como veremos a seguir:
Pesar o paciente antes e após a diálise.
Avaliar o acesso venoso quanto à perviedade e à presença de sinais flogísticos.
Registrar os sinais vitais antes, durante e após a diálise.
Orientar o paciente a se alimentar durante o procedimento.
Em caso de náuseas, vômitos, sangramentos e desmaios durante a diálise, suspendê-la imediatamente.
Orientar o paciente a relatar formigamentos, dor ou outros sintomas, caso haja.
Proteger o cateter com curativo oclusivo.
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Colher amostra de sangue antes e depois da diálise.
Registrar perdas hídricas (incluir diurese).
Estimular o paciente a praticar atividades físicas regulares.
Estimular o paciente a seguir a dieta proposta.
Orientar o paciente quanto à quantidade de líquido que pode ser ingerida durante o dia (incluindo frutas e
sucos).
Assistência da enfermagem ao paciente renal crônico
O especialista Rodrigo Lima vai falar sobre como o enfermeiro pode intervir por meio de medidas
profiláticas a fim de reestabelecer o quadro do paciente renal crônico. Vamos lá!
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Módulo 3 - Vem que eu te explico!
Tratamento da urolitíase
Módulo 3 - Vem que eu te explico!
Insu�ciência renal


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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Numa clínica de nefrologia, dezenas de pacientes realizam hemodiálise; eles entram em grupos conforme a
quantidade de aparelhos disponíveis para a filtragem e aguardam cerca de cinco horas até a finalização do
procedimento. Assinale a assistência de enfermagem ao paciente em diálise que é realizada logo ao recebê-
lo.
A Orientar quanto à necessidade de se alimentar.
B Pesar.
C Solicitar que relate qualquer alteração.
D Aferir sinais vitais.
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E Colher amostra de sangue.
Parabéns! A alternativa B está correta.
Quando o paciente é recebido para dialisar, o primeiro passo é pesá-lo, para que seja calculada a
perda após o processo. Além disso, uma alteração no peso pode implicar o adiamento da sessão,
visando preservar o paciente.
Questão 2
A insuficiência renal aguda é caracterizada pela perda súbita da função renal do paciente. Se não tratada
adequadamente, a doença pode evoluir para crônica e a lesão do parênquima renal torna-se irreversível.
Qual dos sintomas