Terapia Nutricional 05 Nutrição Parenteral Cálculo e prescrição

Prévia do material em texto

11/11/2017
1
Nutrição Parenteral
Cálculo e Prescrição - passo a passo
IBMR – Curso de Nutrição – 6º Período
Disciplina: Terapia Nutricional
Profa Patrícia Simões
Nutrição Parenteral
• Solução estéril de nutrientes
• Usada quando se espera uma
duração de pelo menos 7 dias.
• Objetivo:
– Fornecer elementos necessários à
demanda nutricional de pacientes
cuja via gastrintestinal esteja
impossibilitada de ser utilizada
• Quando iniciar:
– Após estabilização das funções
vitais, equilíbrio ácido-básico, de
fluidos e eletrólitos e melhora da
perfusão tecidual
Indicação para Nutrição Parenteral
• 3a opção para nutrição
• Paciente elegível:
– Comprometimento do TGI
(INCOMPETÊNCIA GASTROINTESTINAL)
– Estados hipermetabólicos com
baixa tolerância enteral ou
pouca acessibilidade
• Condições que a indicam:
– Impossibilidade GI:
• Anatômica
• Infecciosa
• Metabólica
– Parte terapêutica em certas
doenças que necessitam de
repouso intestinal e/ou
pancreático.
Indicações 
GERAIS para TNP
Pré-operatório de 
pacientes desnutridos 
com doenças obstrutivas 
do TGI
(7 a 10 dias)
Pós-trauma GRAVE 
(queimados, infecção, 
lesões múltiplas)
Doença 
Inflamatória 
intestinal
Insuficiência 
renal grave
Pancreatite 
aguda grave
Pacientes 
CRÍTICOS 
hipermetabólicos
Síndrome do intestino 
curto
(< 60cm funcionante)
Íleo 
paralítico
Fístulas intestinais 
de ALTO débito
(> 500ml)
Complicações cirúrgicas 
no pós-operatório 
(fístulas intestinais, 
infecção peritoneal)
11/11/2017
2
Definição segundo Portaria no 272 MS/SNVS 
de 8 de abril de 1998
“Solução ou emulsão composta basicamente
de carboidratos, aminoácidos, lipídeos,
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico, destinada à administração
endovenosa em pacientes desnutridos ou
não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando à síntese ou manutenção
dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
• Todas as necessidades nutricionais do paciente são
fornecidas pela via endovenosa, sem nenhum ingestão
enteral ou oral.
Total 
(NPT)
• Parte das necessidades nutricionais é administrada
pelo TGI e o restante, infundido por via endovenosa.Suplementar (NPS)
• Administração diretamente em uma veia central.
Central
(NPC)
• Administração por meio de uma veia periférica.
Periférica
(NPP)
Tipos de Nutrição Parenteral
PICC • Cateter central com inserção periférica (membrossuperiores ou inferiores).
Vias de Acesso Venoso da 
Nutrição Parenteral
Periférico Central
PICC
11/11/2017
3
Acesso Venoso Periférico - NPP
• Localização do cateter em uma veia
superficial de grosso calibre (veias
das extremidades superiores – mão
e antebraço)
• Vantagens:
– Punção venosa superficial rápida,
segura e sem necessidade de
cuidados especializados;
– Menores complicações
– Menor custo
• Aporte calórico: 1000 a 
1500kcal/dia (pode ser uma 
desvantagem)
Acesso Venoso Periférico - NPP
• Não permite infusão de
soluções hiperosmolares (>
850mOsm/L)
• Requer grandes volumes para
atender demanda energética e
nutricional, porém não tolera
altas osmalalidades.
• Não indicada para pacientes
com restrição hídrica!:
– Ins. Cardiopulmonar
– Ins. Renal e hepática
Via de Acesso 
PERIFÉRICO Curta duração
Punção central é 
contraindicada 
OU impossível
Alimentação 
COMPLEMENTAR
Sepse ou bacteremia
relacionada ao cateter
Sistema “3 em 1”
(AA + Glicose + 
emulsão lipídica)
Complicações 
da NPP
FLEBITE 
(inflamação da 
veia)
Supuração 
local 
(secreção 
purulenta)
Necrose 
tissular 
local
Bacteremia
Sepse
11/11/2017
4
Acesso Venoso Central - NPC
• Localização da ponta do cateter em
veia de alto fluxo sanguíneo
interligada à veia cava superior ou
ao átrio direito.
• Solução parenteral chega
rapidamente ao coração.
• Indicação:
– Períodos longos (>14 dias)
Acesso Venoso Central - NPC
• Permite administração de soluções
hiperosmolares sem que haja risco
de flebite ou trombose.
• Possibilita a administração de todos
os nutrientes necessários para uma
nutrição completa e balanceada.
• Acesso à veia cava superior:
– Subclávia (lado D)
– Jugular interna (lado E)
Complicações associadas à NP Central
Sépticas/
Infecciosas
Trombótica
GastrointestinaisMetabólicas
Mecânicas 
Manipulação da NP
• LOCAL: capela de fluxo laminar
• Procedimentos padronizados e
validados
• Assegura qualidade dos
componentes
• Requer alto controle de qualidade e
supervisão constante
(FARMACÊUTICO)
11/11/2017
5
Conservação, distribuição e controle de 
qualidade da NP
• Refrigerador 2 a 8oC
• Proteger da luz solar e
temperatura ambiente
• Controle de qualidade:
– Inspeção visual:
• Mudança de coloração
• Separação de fases
(precipitação)
– Cultura microbiológica
Sistemas de Nutrição Parenteral 
Nutrientes Misturas “2 em 1” Misturas “3 em 1”
Aminoácidos
Mistura apenas glicose
e aminoácidos Combina-se a emulsão
lipídica com a solução
de glicose e
aminoácidos.
Glicose
Lipídeos
A Emulsão de lipídeos
pode ser administrada
separadamente
Composição da Nutrição Parenteral
• PROTEÍNAS
– Solução de aminoácidos a 6,7%,
8%, 10% a 15%
• Valor calórico a considerar das
Soluções de aminoácidos:
– 1g = 4 kcal
Composição da Nutrição Parenteral
• CARBOIDRATO
– Concentrações das soluções de glicose
disponíveis: 5% a 70%
– Via periférica:
• Preferir até 10%
– Via Central:
• > 10% até 70%
• Valor calórico das Soluções de
Glicose:
– Glicose ANIDRA:
• 1g = 3,85 kcal
– Glicose MONOHIDRATADA:
• 1g = 3,4 kcal
11/11/2017
6
Composição da Nutrição Parenteral
• LIPÍDEOS
– Responsáveis 15-30% energia 
parenteral
• Valor calórico das Emulsões lipídicas
(EL):
– EL 10% = 1,1kcal/ ml
– EL 20% = 2kcal/ ml
• Dosagem máxima:
– 2g/kg/dia
Resumo de Recomendações Nutricionais
MACRONUTRIENTE PACIENTES GRAVES PACIENTES ESTÁVEIS
Proteína
1,2 a 2g/kg/dia (Sobotka, 2010)
1,5g/kg/dia (ESPEN, 2006)
ASPEN (2009):
IMC < 30 = 1,2 a 2g;kg/dia
IMC 30 a 40 = ≥ 2g/kg/dia
IMC > 40 = ≥ 2,5g/kg/dia
0,8 a 1,2g/kg/dia
Carboidrato VIG ≤ 3mg/kg/min VIG ≤ 5mg/kg/min
Lipídeo 1g/kg/dia 1 a 2g/kg/dia
Calorias Totais Fase AGUDA = 20 a 25 kcal/kg/diaFase ANABÓLICA: 25 a 30 kcal/kg/dia 30 a 35kcal/kg/dia
Liquidos Quantidade necessária para fornecermacronutriente 25 a 40mL/kg/dia
Relação Kcal não protéica/ g de nitrogênio
• Em torno de 120 a 140 ou em torno de 150 (é a razão entre a
soma das calorias do carboidratos + lipídeos e a
quantidade em g de nitrogênio – g de ptn / 6,25)
SITUAÇÃO PROBLEMA
• A.M.S., sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E = 1,80 m, PA = 120x80 mmHg, com
diagnóstico de pancreatite aguda necrohemorrágica. Paciente com
noradrenalina 0,2 μg/kg/min., com íleo metabólico e dificuldade de introdução
de nutrição enteral. Encontra-se a 8 dias de jejum. Qual o tipo de terapia
nutricional você indica? Prescreva-a.
11/11/2017
7
Passo-a-passo para Cálculo Nutrição Parenteral
• 1O Passo: Estimar a Necessidade HÍDRICA:
– 25ml x 70 (peso) = 1750ml/dia
• 2O Passo: Estimar a Necessidade Energética:
– Considerando recomendação – regra de bolso para Pacientes críticos fase inicial:
• 25 a 30 kcal/kg/dia
• GET = 25 x 70 (peso) = 1750 kcal
• 3o Passo: Estabelecer a Necessidade Proteica:
– Proteína: 1,3 x 70 = 91 g/dia
3o Passo: Estabelecer a Necessidade Proteica
a) Proteína (15-20% energia total)
1 g - 4 kcal
91g - X
X = 364kcal
1750 kcal - 100%
364 kcal - Y
Y = 20,8 %
• Solução de aminoácidos = 10 %
10 g - 100 ml
91 g - Z
Z = 910 ml de solução
4o Passo: Estabelecer a Necessidade de Lipídeos
b) Lipídeos (15-30% energia total) 
Decisão atual = 25% VET
1750 kcal- 100 %
X - 25 % 
X = 437,5 kcal
• Solução de lipídeos = 20 %
1 ml - 2 kcal
Y - 437,5 kcal
Y = 218,75ml (200ml)
• Volume de Emulsão lipídica:
– 200 ml = 400 kcal (22,8 %)
5o Passo: Estabelecer a Necessidade Glicídica
c) CHO (50-60% energia total)
1750 – (364 + 400) = 986 kcal
Aporte calórico de CHO = 986 kcal
• Glicose 50 %
1g glicose - 3,4 kcal
X - 986kcal
X = 290g
50g - 100ml
290g - Y
Y = 580ml (56,4 %)
11/11/2017
8
Cálculo da Velocidade de Infusão de Glicose (VIG)
• Quantidade de carboidrato
estimada (em miligramas) e o
peso do paciente (em Kg) em um
período de 24 horas de infusão.
• Tempo em MINUTOS:
– 24h
– 1h = 60min
– 24h = 1440min
• Transformar gramas de glicose
em miligramas:
– Exemplo:
• 290g de glicose X 1000 (mg)
• 290.000mg de glicose
VIG = glicose mg
(peso em Kg) x 1440 (min 24h)
VIG = 290g X 1000 (mg)
70 x 1440
VIG = 290.000 = 2,87mg/dL
100.800
6o Passo: Prescrever os Micronutrientes
a) Vitaminas
• Trezevit A e B: 5 mL de cada 
http://www.inpharma.com.br/imagens/bula
_trezevit.pdf
• Cerne 12: 5 mL
http://ceqweb1.ceqnep.com.br/site/produc
ao/composicoes/ba833b42cb5e990b79c4
e357b1520dee.pdf
b) Minerais
• Oligoelementos
– oligotrat: 2 mL (01 ampola)
– Composição: Zn, Cu, Mn, Cr
• Eletrólitos: 
– de acordo com os níveis séricos
– Recomendações 
Os multivitamínicos habitualmente utilizados em NP omitem a vitamina K, que deve ser ofertada
separadamente em dose de 5mg/ 1x na semana ou diariamente na dose de 1mcg.
Obs.: Vitaminas e oligoelementos são incompatíveis em uma mesma solução.
Prescrição Final da Nutrição Parenteral
Solução de Aa - 10%: 910 mL
Solução de Glicose - 50%: 580 mL
Emulsão de Lipídios - 20%: 200 mL
Oligoelementos: 2 mL
Polivitamínico A + B: 5 mL
Cloreto de Potássio - 19,1%: 10 mL
Cloreto de Sódio - 20%: 20 mL
Fosfato de Potássio: 4 mL
Sulfato de Mg 10%: 10 mL
Gluconato de cálcio 10%: 10 mL
Volume Total: 1755 mL
Infusão mL/h: 75 mL/h
Glutamina
• Considerada essencial em pacientes catabólicos (stress);
• Regula a homeostase de aminoácidos;
• Precursora da glutationa – antioxidante celular;
• Importante para o equilíbrio ácido-basico;
• Fonte energética para enterócitos, colonócitos, fibroblastos e
linfócitos;
• Pode gerar precipitação, devendo ser armazenada em no
máximo 2 dias, a 4º C;
• Recomendação: 0,2 a 0,57g/ Kg/ dia.
11/11/2017
9
Planejamento e Evolução da TNP
Macronutrientes 1º dia(1/3)
2º dia
(2/3)
3º dia
(Total)
% Distribuição 
Calórica
Proteína 300ml 600ml 910ml 20,8%
Lipídeo 50ml 150ml 200ml 22%
Carboidrato 190ml 380ml 580ml 56,4%
Polivitaminico + 
Oligoelementos 61ml 61ml 61ml -
Volume Total 601ml 1191ml 1751ml -
Infusão 28ml/h 54ml/h 80ml/h -
Como iniciar e finalizar a NPT
• Iniciar abaixo da meta da taxa de infusão e aumentar o gotejamento a
cada 2 a 3 dias.
- Pacientes desnutridos e longos períodos em jejum: iniciar com
25ml/h, progredindo lentamente – prevenção da síndrome do roubo
celular ou realimentação*
• Finalizar reduzindo o gotejamento para metade por 1h e para ¼ na
hora seguinte com posterior suspensão. Pacientes que já se
encontram com aproximadamente 60% do VET VO ou NE.
* Rápido influxo de fósforo e potássio para o interior da célula, levando a uma queda no
plasma, também ocorre redução do Mg e intolerância à glicose – arritmias, morte
súbita, confusão mental, IRpA, taquicardia, convulsões, alcalose metabólica, esteatose
hepática, hiperglicemia, hipernatremia, coma, tremor muscular, tetania, etc.
Modelos de algumas formulações 
“Padrão” de Nutrição Parenteral
Fonte: Manual de Terapia Nutricional – Hospital de Clínicas UNICAMP - Grupo de Apoio Nutricional