Problema 3 A cegonha chegou

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Problema 3- “A cegonha chegou”
Reconhecer pródromos (sinais que aparecem antes do trabalho de parto) de trabalho de parto e o trabalho de parto. Explicar as fases do trabalho de parto.
Clinicamente, o estudo do parto analisa três fases principais (dilatação, expulsão, secundamento), precedidas de estádio preliminar, o período premunitório (pré-parto). Há tendência a considerar um quarto período, que compreenderia a hora imediata à saída da placenta. O conjunto desses episódios constitui os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos executados pelo feto, na sua penetração rotativa através do canal parturitivo, impulsionado pelas contrações uterinas (mecanismo do parto).
Sob o ponto de vista clinico, a ampliação do diafragma cervicossegmentário (colo do útero) corresponde ao primeiro período do parto (fase de dilatação), e a passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal ao segundo período (fase de expulsão). O secundamento (dequitadura, delivramento, ou dequitação) é o terceiro período, já o quarto é a primeira hora após o parto, assim individualizada por estar carregada de riscos para a paciente.
O período premunitório, ou pré-parto, é caracterizado pela descida do fundo uterino. Situada nas vizinhanças do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravido baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar, dificultada, até esse momento, pela compressão diafragmática. 
Há um aumento na incidência de dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica, e transtornos circulatórios decorrentes dos novos contatos, isso por causa da adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior. É possível perceber também um aumento na secreção das glândulas cervicais, com eliminação de muco, por vezes mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero, com espaços que se vão aumentando a sua frequência e contrações que vão se intensificando. 
No pré-parto acentuando-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior, e caracteriza-se a madurez, a ser observada clinicamente com o amiudamento dos exames vaginais. O hormônio relaxina tem um papel importante nesse amadurecimento da cérvice.
Dá-se importância à orientação e ao abaixamento do colo, posto que o parto só principia com essa porção da matriz locada no centro do eixo vaginal, depois a sua descida em relação à fenda vulvar. 
OBS.: o falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto são quadros clínicos encontrados no final da gestação. Em comum possuem as metrossistoles, de ritmo irregular e sem coordenação, que por não produzirem modificações no colo do útero, servem de diagnostico diferencial do verdadeiro trabalho de parto. É praticamente muito difícil, muitas vezes, surpreender o exato momento do inicio do trabalho de parto, que pode começar de forma gradual, quase insensível. 
Diagnóstico do trabalho de parto:
Há de se considerar o trabalho de parto como uma síndrome: os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto e é, somente o conjunto deles, fiador da precisão. As contrações dolorosas e rítmicas (mínimo 2 em 10 min), que se estendem a todo o útero e tem duração de 50 a 60 segundos. Doze contrações por hora (2/10 minutos) é sinal valioso de trabalho de parto verdadeiro ou iminente. Colo apagado nas primíparas e dilatado para 2 cm; nas multíparas semiapagado e com 3 cm de dilatação. Há também a formação de bolsas d’água e a perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.
FASE DE DILATAÇÃO:
Essa fase se inicia com as contrações uterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice e termina quando a sua ampliação está completa, com 10 cm.
As pacientes referem sentir dor na região de hipogastro e/ou na região sacra. Durante o esse período, o diafragma cervicossegmentário se abre, formando assim o canal do parto. 
Dilata-se o colo graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, eu se encurta durante as contrações uterinas e de outros fatores convergentes, como as bolsas de água e a apresentação do feto.
O apagamento do colo do útero é diferente da dilatação, que nas primíparas acontece nessa ordem (1° apagamento 2° dilatação), nas multíparas ocorre simultaneamente. O orifício externo do colo vai se ampliando de modo a criar espaço onde irá se coletar o liquido amniótico. É a bolsa das aguas o polo inferior do ovo, insinua-se ela, a principio, pelo orifício interno do colo, a cujos lábios transmite a onde contratural, mantem-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos. 
A rotura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo do liquido do ovo, da-se em 80% dos casos, no final da dilatação ou inicio da expulsão.
As roturas amnióticas podem ser: a) prematuras- quando ausente o trabalho de parto; b) precoce- quando acontece no inicio do trabalho de parto; c) oportunas- quando ocorrem no final da dilatação e d) tardias- quando sobrevêm concomitante à expulsão do feto. 
FASE DE EXPULSÃO:
Tem começo quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, pela associação sincrônica, às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem (enrijecem), formam cinta muscular poderosa a comprimir o útero de cima para baixo e de diante para trás. 
A sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de 5 contrações em cada 10 minutos. Por efeito das metrossístoles, é o feto propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado, e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina. São movimentos de vaivém, que a apresentação descreve ao impulso assim das metrossístoles como da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntarias da prensa abdominal. Origina-se então a vontade de espremer, os puxos, movimentos aos suscitados pela evacuação ou micção penosas.
Devem estar presentes, e somados, os dois fatores: sístole involuntária do útero e contração voluntaria da prensa abdominal, para maior eficiência do período expulsivo. 
Em pouco, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente, e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não. Dá-se a eliminação do liquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue, oriunda das soluções de continuidade.
O útero se retrai, logo a seguir, ficando o seu fundo perto da cicatriz umbilical. Depois do grande esforço sofrido pela parturiente, vem um período de repouso clinico, a despeito da coexistência de contrações uterinas, que persistem com a mesma intensidade e frequência apesar de indolores.
SECUNDAMENTO:
Também chamado de decedura e delivramento, é o estádio da parturição que se processa após o nascimento do feto, e se caracteriza pelo descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais. 
O secundamento consta de três tempos fundamentais:
Deslocamento: decorre essencialmente, da retração do musculo uterino, após o parto fetal, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de forma acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento.
A placenta se descola como se destacaria selo acolado a uma superfície elástica, previamente distendida, quando essa se retraísse. 
A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede, e se desloca ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo, e também pela existência de processosdegenerativos e necróticos que ai se iniciaram nas ultimas semanas da gravidez. A clivagem se continua em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares. 
No ponto em que se iniciou o deslocamento, forma-se o hematoma retroplacentário que não é indispensável, nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência. 
O descolamento da placenta pode se dar por dois mecanismos diferentes (Baudelocque-Schultze-placenta na parte superior do útero- e Baudelocque-Duncan-placenta na lateral do útero). 
O descolamento da membrana se faz, também, pelas contrações e pregueamento do útero e, subsequentemente, pela queda.
Sinais de descolamento placentário: alongamento do cordão protruso através da vulva; elevação do fundo do útero acima do umbigo, que se torna duro e globular; e hemorragia de pequena monta (300-500 ml) devido à separação da placenta, que normalmente cessa rapidamente mercê da retração das fibras miometriais. 
Descida: as contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam a migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, passa a placenta ao segmento inferior, que então se distende, percorre a cérvice e cai na vagina.
Normalmente o secundamento dura 5-10 minutos; se maior que 30 minutos a sua duração deve ser considerada prolongada.
QUARTA FASE:
É também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta momento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, pelos riscos imanentes de hemorragia e pelo descuido quase universal daqueles que acompanham as puérperas. Tem algumas fases típicas:
Miotamponagem: imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável num ponto intermediário entre o pube e o umbigo. A retração inicial determina a laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo a primeira linha de defesa contra hemorragia.
Trombotamponagem: é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma intrauterino que recobre, de modo continuo a ferida aberta no sitio placentário. Esses trombos são aderentes, pois os coágulos se continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. 
Indiferença miouterina: o útero se torna apático e do ponto de vista dinâmico apresenta fases de contração e de relaxamento, com perigo de encher-se progressivamente de sangue. Maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, tende a crescer o tempo de indiferença miouterina. 
Contrações uterina fixa: após 1 hora do parto, o útero adquire maior tônus e a contração se torna maior do que o relaxamento, e essa contração se mantém. GLOBO DE SEGURANÇA DE PINARD (útero de consistência lenhosa permanente). 
Descrever os aspectos importantes na assistência ao parto.
Assistência à dilatação
Cuidados iniciais:
Serão dispensados à parturiente cuidados imediatos, higiene corporal e será fornecido vestuário apropriado.
No passado recomendava-se tricotomia do monte de vênus (púbis) e da genitália externa, bem como enema intestinal (jogar água no ânus). A tricotomia era ultimada a fim de reduzir-se a incidência de infecções na episiotomia, bem como para facilitar a episiorrafia e propiciar melhor higiene no pós-parto. Pelo não haver aumento da morbidade nas pacientes não submetidas a este procedimento, recomenda-se, hoje, que ele apenas seja realizado consoante solicitação da parturiente. 
Da mesma forma, enteroclisma (enema intestinal) que era realizado para diminuir o risco de infecção perineal e neonatal, demais de exercer o efeito benéfico junto às contrações uterinas e à descida do feto pelo desfiladeiro pelvino, mostrou ser incapaz de diminuir a incidência de infecções maternas ou fetais, além de provocar desconforto às pacientes e onerar (aumento de gastos) a assistência médica prestada, só devendo ser realizada quando acertada previamente com a paciente.
A presença de um acompanhante a escolha da parturiente, a segui-la durante o trabalho de parto, o parto e o puerpério, durante toda a sua estada na maternidade, oferece, demais de elemento alentador, conforto psíquico, segurança e estimulo para contribuir na assistência ao parto. Devem as maternidades se adequar física e logisticamente para a recepção deste acompanhante, com a elaboração de protocolos que discriminem a atuação desta novel figura na assistência ao parto.
Toque vaginal: 
É uni ou bidigital. Para efetua-lo- e jamais dispensando os cuidados prévios de antissepsia e de assepsia, da região vulvoperineal e das mãos do parteiro, essas corretamente enluvadas- afastam-se os pequenos lábios da vulva e introduzem-se na vagina os dedos indicador e médio, ou apenas o primeiro, untados em vaselina esterilizada ou sabão liquido. O exame procura explorar sucessivamente: o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa-das-águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia, demais de outras minudências como a flexão e o assinclitismo).
Ao toque, as diversas partes fetais têm caracteres específicos que lhes permitem a identificação. A apresentação cefálica mostra-se como corpo duro, arredondado e liso, onde se percebem as suturas e as fontanelas. 
 No decurso do trabalho de parto, os ossos da abóbada craniana se sobrepõem, uns acavalando os outros, as suturas não são percebidas como espaço membranoso mas se exibem como cristas ósseas, e, das fontanelas, apenas a bregmática tem essas características de espaço membranoso, sentindo-se o lambda como superfície angular. 
O dedo explorador há de percorrer a área ocupada pela região fetal que se apresenta, até encontrar a linha de orientação, que varia com o caso: SUTURA SAGITAL, nas apresentações de cabeça fletida. Em seguida, procura reconhecer o ponto de referencia fetal que nas cefálicas fletidas é o LÂMBDA ou PEQUENA FONTANELA. 
O numero de toques deve ser reduzido ao mínimo necessário. Toques frequentes e sem apuro técnico são traumatizantes para os tecidos maternos, provocam edema da cérvice e propiciam a infecção ovular e da genitália. 
Altura da apresentação:
Um dos elementos, juntamente com a dilatação cervical, que importa acompanhar na evolução do parto, é a altura da apresentação. Nas primíparas, ao inicio do trabalho de parto, está a apresentação ao nível das espinhas isquiáticas (nível 0 de de De Lee) e diz-se que está insinuada. Nas multíparas, a insinuação só se fará n fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo a apresentação, durante maior parte do trabalho, alta. A apresentação está baixa, quando, após ter sofrido a rotação interna (sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia), toma contato com o períneo, o que ocorrerá no período de expulsão. 
Após o toque, retirados os dedos, é sempre de bom alvitre verificar as secreções que tingem a luva nas extremidades digitais, pode ter mecônio ou sangue com odor diverso, que permitirá o diagnostico de sofrimento fetal, de síndromes hemorrágicas ou de infecção. 
 
Bolsas-das-águas:
Pelo geral, é fácil diagnosticar a rotura das membranas. A gestante, nesse caso, percebe a perda liquida pela vagina, e a acusa, incisiva, quando surge antes do inicio do trabalho de parto. 
Empurrando-se a apresentação levemente para cima, durante o toque, o liquido amniótico se jorra, nas amniorrexes consumadas; se as membranas estiverem intactas, ele se acumula entre elas e o polo fetal, mais tensas durante as contrações uterinas. Pelo tato é possível distinguir a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais (no caso de apresentações pélvicas), da superfície lisa das membranas. 
Evitar amniotomia. A rotura das membranas deve ser realizada apenas quando houver alguma indicação formal: necessidade de ultimar-se o parto, nas distocias (perturbação do bom funcionamento do parto) funcionais, em se querendo avaliar o liquido amniótico e a variedadede posição ou programando-se parto operatório (como deverá ocorrer em cardiopatias por exemplo). A rotura artificial não deve ser realizada de rotina, vez que a amniotomia isolada não se mostrou efetiva para acelerar o parto que progride lentamente, bem como aumentou a incidência de cesariana e de cardiotocografia anormal. 
Indicada a amniotomia, ela será realizada durante a contração uterina, quando a bolsa-das-águas ficar tensa. 
O liquido amniótico deve ser analisado, porque se tiver mecônio ou se for esverdeado, indica sofrimento do feto, presente ou já havido.
Vitabilidade do concepto:
É a auscultação dos BCF. É indispensável para saber a vitabilidade do feto durante o trabalho de parto. Os ruídos do coração constituem a única manifestação clinica objetiva de funcionamento do aparelho circulatório do concepto.
Antigamente usava-se o estetoscópio de Pinard, hoje utiliza-se o sonar-doppler, e a ausculta será feita, na fase de dilatação, 30 segundos após o termino da contração, a cada 30 minutos. Na pausa intercontrátil, o numero de ruídos se mantem entre 110 a 160 bpm, em media 140 bpm.
Alimentação:
Deve a paciente durante o pré-natal se orientada a perceber a sintomatologia clinica da chegada do trabalho de parto. Pelo geral, as dores do pré-parto deveriam sinalar a proximidade do parto e a necessidade de ingerir apenas alimentos leves, devendo se abster de grandes refeições. 
Os alimentos sólidos são proscritos; nas gestantes de baixo risco poderá ser permitida a ingestão de pequenas quantidades de líquidos claros (água, sucos de fruta sem poupa e chás). Entretanto, àquelas com maior risco para cesariana (obesas, diabéticas, com via aérea difícil) parece ser o jejum a melhor opção. 
Havendo a necessidade de hidratação (dias quentes, muitas horas de trabalho de parto), usa-se soluções glicosadas a 5 ou 10% por via venosa. 
Deambulação:
A parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, até a rotura das membranas, e desde que não esteja sob analgotocia. Depois, será mais prudente permanecer no leito, em decúbito lateral, para a melhoria das contrações uterinas e da oxigenação fetal.
Cateterismo vesical:
Impossível a micção espontânea e se houver presunção de bexiga repleta. Não esquecer os rigores da assepsia e da antissepsia (perigo de infecção ascendente). A bexiga cheia, sobre ser a causa de dor aumentada durante as contrações, ocasiona distocias e dificuldades várias durante os atos operatórios e no decurso do parto espontâneo.
Faixas abdominais:
São boas para corrigir posições uterinas anômalas; nas multíparas, em maior numero, fica a matriz, frequentemente desviada para os lados, a provocar a falha de convergência entre o seu eixo longitudinal e o canal da parturição.
Ocitocina:
Seu uso deve ser limitado aos casos em que há pouca contração uterina. A perfusão venosa é a única de ser utilizada. Se diluir 2 U de ocitocina, administramos 10 gostas (1/2 ml) por minuto. 
Qualquer perfusão venosa deve ser iniciada com 1 um/min, passando-se, decorrido algum tempo, e se necessário, para 2 um/min (20 gotas), 4 (40 gotas) e até 8 (80 gotas), não se justificando doses maiores. 
A resposta do útero à ocitocina no período de dilatação, é quase que imediata. A sensibilidade do útero varia muito, individualmente
Deve-se averiguar a frequência das contrações e sua duração, bem como auscultar os BCF. Na impossibilidade de registrar a pressão amniótica pode-se inferir da contratilidade, anotando o numero e a duração das contrações. Isso permite avaliar a eficácia da perfusão venosa de ocitocina. 
Meperidina:
Via intramuscular, na dose de 50 mg, espaçada, de no mínimo, duas horas. É um anestésico que não tem qualquer ação inibidora na contratilidade uterina, pode, ao contrario, coordená-la, pela sedação que determina. 
É melhor que seja aplicada nas ultimas horas que antecedem o final do parto, pois são menores as repercussões ruins ao neonato, se administrada nesse período. Quando o medicamento é empregado distante do nascimento pode ser maior a depressão do RN.
Bloqueio combinado raquidiano-peridural (BCRP):
Consiste na injeção de opioide subaracnóideo e a passagem de cateter peridural no mesmo procedimento e de preferencia através de uma única punção (agulha através de agulha ou coaxial). Pelo geral inicia-se com 4-5 cm de dilatação. O BCRP reúne o inicio rápido da raquidiana com a extensão e a duração do bloqueio por intermédio do cateter peridural. 
Como complicações do BCRP s vômitos, prurido, hipotensão, retenção urinaria e o período expulsivo prolongado, exigindo maior emprego do fórcipe.
Assistência à expulsão
Por ocasião da expulsão deverá se a paciente colocada na posição de parir; decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre o abdome e abdução dos joelhos. É a postura de Laborie-Ducan, que objetiva ampliar o estreito inferior e, escancarando o períneo e a vulva, vai favorecer a libertação do concepto e as intervenções obstétricas vaginais.
A vitabilidade do concepto será acompanhada auscultando-se os batimentos cardíacos a cada 10 minutos. 
Quando a paciente já estiver em posição, deve então fazer a antissepsia da região perineal (polivinil ou similar); a seguir deve-se colocar campos esterilizados de forma a isolar, cobrindo todas as partes maternas, exceto a vulva. 
Anestesia locorregional:
É conveniente aplicar analgesia durante o primeiro período, para fazer elevar o limiar da dor (meperidina).
Procede-se, inicialmente, o bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na extremidade da espinha ciática; antes da introdução da agulha, é o local meticulosamente reparado pelo indicador, colocado na vagina; só então faz-se a deposição de 10 ml do anestésico. Procede-se identicamente no lado oposto.
A zona de incisão da episiotomia também deve ser especificamente anestesiada.
Bloqueio combinado:
Utilizado já no período de dilatação, serve para a anestesia do período expulsivo.
Episiotomia:
A passagem do feto pelo anel vulvoperineal será raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e roturas das mais variadas, a condicionarem frouxidão do assoalho pélvico.
O momento adequado para realizar a episiotomia depende de prever-se, com segurança, o fim da expulsão; a sal execução acontece antes da apresentação estar distendendo acentuadamente o períneo.
Ela pode ser mediana (perineotomia) ou mediolateral. OBS.: a episiotomia mediana eleva o risco de extensão para o reto e o comprometimento do esfíncter externo do anus, e, portanto, de incontinência fecal tardia. Os dois tipos de episiotomia aumentam a dispaurenia quando comparadas a lacerações espontâneas. 
Sendo a previsão correta, o parto se deve dar logo após a episiotomia. Durante a espera, comprimir as bordas da ferida para evitar perdas sanguíneas; os vasos calibrosos seccionados sofrerão laqueadura imediata.
Manobra de Kristeller:
Uma compressão do fundo uterino, é totalmente desconfortável para mãe e para o feto, pode levar a lesões perineais graves. Desarranja a contratilidade uterina, produz hipertonia, repercute na vitabilidade fetal, além de poder culminar inclusive com o deslocamento prematuro de placenta e embolia amniótica. É um procedimento ofensivo.
DEVE SER EVITADO!
Fórcipe de alívio:
Havendo o menor impedimento à progressão da cabeça, é aconselhável terminar o parto a fórcipe, intervenção profilática.
Assistência ao desprendimento dos ombros:
Após o nascimento do polo cefálico, explora-se a região cervical do concepto em busca de circulares do cordão que, presentes, serão desfeitas ou seccionadas. Ultimada a rotação externa da cabeça, o parteiro apreende com ambas as mãos a apresentação, traciona para baixo com objetivo de liberar o ombro anterior, depois para cima, auxiliando a saída do posterior. 
Durante a expulsão do ombro anterior, ou logo que for possível, eis o momento adequado para a injeção IM de 10 UI de ocitocina, com o que se consegue reduzir as perdas sanguíneas no secundamento, apressando a dequitação. 
Revisãoda vagina e do colo:
Depois do secundamento; ausente hemorragias ou rotura de extensão considerável, rasgaduras pequenas não requerem maiores cuidados, porque, pelo geral, superados o edema e a congestão das primeiras 24 horas, ficam muito reduzidas. É aconselhável, porem, nas de maior importância, que mesmo exangues (sem sangue) se lhes faça a síntese, ao momento da revisão do colo, na boa pratica procedida imediatamente depois de completado o parto, como profilaxia de futuras lesões.
Episiorrafia:
Reparo da episiotomia, após o secundamento, evitando que os pontos sejam rompidos durante parto da placenta, especialmente se estiver usando a retirada manual. 
Assistência ao secundamento 
Normalmente o secundamento dura de 5-10 minutos, deve-se:
--Administrar agente uterotônico (1° linha: ocitocina 10-40 UI em 1000 ml de salina IV ou 5-10 UI IM). Não havendo resposta uterotônica ou persistindo sangramento, usar: metilergonovina 0,2 mg IM ou misoprostol 1000 ug via retal.
--Concluído o parto fetal, o cordão é clampeado após 1-2 minutos, junto à vulva, de tal sorte que o seu alongamento possa ser facilmente identificado (sinal de descolamento da placenta).
--Tração controlada do cordão. Quando for sentida a contração uterina pela mãe esquerda do pateiro, o fundo é elevado e ao mesmo tempo a mão direita exerce tração continua sobre o cordão de tal sorte a descolar e expulsar a placenta gentilmente, com o cuidado de não romper as membranas, usualmente exercendo movimento de torção das páreas (manobra de Jacob-Dublin).
--Massagem continua do útero após o parto da placenta. 
NÃO TRACIONAR O CORDÃO NA AUSENCIA DE CONTRAÇÃO, pode haver inversão uterina. 
Recomenda-se que se espere 60 segundos para a ligadura do cordão, pois é benéfica para o infante porque aumenta as suas reservas de ferro e diminui a anemia, especialmente em pretermos. 
Expelida a placenta deve ser feita a antissepsia dos genitais externos, inspecionando cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo, procurando descobrir roturas ou dilacerações que devem ser imediatamente suturadas, assepticamente e sob anestesia, se o não foram antes, apenas havido o parto fetal. Verificar o globo de segurança de Pinard, a indicar boa retração do útero. 
Após o secundamento a placenta é colocada sobre a mesa, e com face materna voltada para cima, afastam-se as membranas que podem mascarar o exame e removem-se todos os coágulos de sua superfície. 
Face materna apresenta-se com um aspecto brilhante, corresponde a decídua compacta, as áreas sem brilho decorrem da ausência de decídua que ficou no útero. 
A face fetal tem o ponto de inserção do cordão e a integridade do âmnio que quando desprendido, deve ser reconstituído até cobrir totalmente a massa placentária. Os vasos umbilicais desaparecem gradualmente perto da borda da placenta; a interrupção de vaso de grosso calibre, nessa região, significa a falta de fragmento da placenta (sucenturiada).
 
Assistência ao RN na sala de parto
Índice de Apgar:
Avaliação clinica do RN com 1 minuto de vida. 
O índice de Apgar sofre influencia de muitos outros fatores, tais como imaturidade fisiológica, medicações maternas e presença de malformações congênitas.
Ligadura do cordão:
Faz-se o esmagamento do cordão com duas pinças, mais ou menos a 4 cm de distancia do abdome. Antes do pinçamento deve-se proceder ao exame do funículo, para que se não esmague parte do conteúdo abdominal acaso ali localizadas (hérnias).
O retardo na ligadura do cordão ate 180 segundos após o nascimento, demais de não estar associado a prognostico adverso para o neonato, é benéfico para aumentar as reservas de ferro do infante ate 6 meses de idade ou mais. A ligadura precoce do cordão também não faz parte da conduta ativa no secundamento para prevenir a hemorragia pós-parto.
O cordão é seccionado entre as duas pinças e a ligadura se faz com fi esterilizado, ou com um pequeno anel de borracha que constringe a extremidade distal do coto umbilical. 
Profilaxia da oftalmia gonocócica (método de Credé):
Pinga-se 1 ou 2 gotas da solução de nitrato de prata a 1% nos olhos do RN. A solução deve ser recém-preparada e guardada em frasco escuro, com rolha de vidro. 
Identificação:
Será feita na sala de parto, quando a mãe e o filho ainda estiverem presentes nela. Colocar bracelete nos punhos ou tornozelos, confeccionados com material à prova de água ou de óleos. No bracelete será escrito, com tinta indelével, o nome completo da mãe, sexo da criança, data e hora do nascimento. A atual legislação torna obrigatória essa obtenção das impressões plantares do recém-nascido. 
Fenômenos plásticos do concepto:
Na apresentação, para se adaptar melhor ao canal do parto, sofre deformações e moldagens as mais variadas, segundo o tipo e as particularidades do polo, os contatos estabelecidos e as impulsões que recebe. 
As transformações da estrutura tegumentar surgem nos vários segmentos do feto: cabeça, nádegas, ombros, etc.
 
Cefalematoma:
É o acumulo de sangue entre a superfície dos ossos do crânio e o periósteo, causado pelas roturas vasculares em consequência a fricções da cabeça do feto contra as proeminências da pelve materna. 
Partograma:
É a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. 
A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, de inicio com menor velocidade de dilatação. No final, após 4 cm de dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente. Essa diferenciação na velocidade da cervicodilatação caracteriza a fase latente (incial) e a fase ativa (final). Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante. Em muitas mulheres a duração é superior a 20 horas e os ocitócitos devem ser evitados pelo risco aumentado de cessaria, decorrente do colo desfavorável. 
Na montagem do partograma utiliza-se papel quadriculado, colocando no eixo X tempo em horas e, no eixo Y, em centímetros a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge- espinhas ciáticas do estreito médio da bacia; acima desse ponto estão os valores negativos e abaixo positivos.
Na construção do partograma existem duas linhas paralelas denominadas linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta isso significa a necessidade de melhor observação clinica; somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção médica torna-se necessária, o que não significa conduta cirúrgica. 
Diferenciar parto vaginal, a fórceps e cesariana. 
--Parto vaginal: inicio espontâneo; apresentação cefálica de vértice, única; gravidez de termo (37-42 semanas)-[normalmente], nenhuma intervenção artificial, duração de 12 horas em primíparas e de 8 horas em multíparas. 
--Fórcipe obstétrico: instrumento destinado a extrair fetos por preensão do polo cefálico e, dessa forma, diminuir o tempo do segundo período do parto. Sabe-se que o pH do sangue fetal tende a diminuir gradativamente no período expulsivo e que, decorridos os primeiros 30 minutos deste, o feto desenvolve moderada acidose. Por outro lado, quando o feto apresenta desaceleração tardia, sua pressão parcial de oxigênio apresenta-se em níveis baixos (≤ 18 mmHg). Nestas circunstâncias, abreviar o período expulsivo por meio do uso de fórcipe é de enorme utilidade na obstetrícia dos dias atuais.
O fórcipe exerce três funções básicas: preensão, rotação e tração. 
A função preensora deve observar os seguintes preceitos: 
As colheres devem ser aplicadas em pontos diametralmente opostos, sobre as regiões parietomalares. Caso não haja esse cuidado, as colheres podem deslizar horizontalmente (transvio horizontal). 
A extremidade anterior das colheres nas apresentações fletidas deve ultrapassar a arcada zigomática bilateralmente; e nasdefletidas, as bossas parietais. Caso contrário, as colheres podem deslizar verticalmente (transvio vertical).
As colheres devem ser aplicadas no sentido do diâmetro sagital, dispostas no meridiano lateral. A pega ideal é a parietomalar.
A função tratora deve observar os seguintes cuidados: 
Acompanhar o eixo da parte preensora das colheres (curvatura pélvica). 
Obedecer à linha de direção de Sellheim, ou seja, tração vertical do estreito superior para o médio, tração oblíqua do estreito médio para o inferior e tração ascendente para completar o desprendimento cefálico. 
Reproduzir o ritmo das contrações uterinas de parto, ou seja, a tração deve coincidir com as contrações e entre elas deve ser interrompida. 
Não ser excessiva, evitando-se sempre manobras intempestivas e exageradas, como apoiar os pés na mesa cirúrgica. A tração deve ser elegante e, de certa forma, suave.
A função rotatória pode ser exercida anterior (púbica) ou posteriormente (sacra), podendo ser de 45°, 90° e 135°. Existem duas técnicas de acordo com o fórcipe utilizado: 
Circundação ampla dos cabos: é indicada nos fórcipes com curvatura pélvica acentuada, como os de Simpson-Braun. Essa técnica evita lacerações de fundo de saco vaginal e deve ser realizada na bacia mole.
Chave em fechadura: é utilizada nos fórcipes de pequena curvatura pélvica, como o de Kielland. Este procedimento pode ser executado eventualmente em um polo cefálico muito pequeno e muito móvel dentro da pelve materna. Em outras condições, com polo cefálico de dimensões normais, aumentam os traumas maternos. Nesse caso, a cabeça fetal de tamanho normal se encontra totalmente enluvada pelo manguito vaginal e o procedimento de rodar “feito chave em fechadura” causará traumatismos vaginais importantes, constituídos de lacerações bilaterais das paredes vaginais laterais, desde o fundo de saco vaginal até a vulva.
Abaixamento dos cabos: para se fugir do trauma descrito nas rotações tipo “chave em fechadura”, sugere-se simplesmente o abaixamento dos cabos contra o sacro materno, com consequente rotação para a apresentação occipitopúbica. É manobra fácil de executar e a rotação ocorre possibilitada pela forma em baioneta do fórcipe.
As principais indicações maternas são doença cardíaca, comprometimento pulmonar, infecção amniótica, algumas condições neurológicas, exaustão, falha de progressão após determinado período de espera ou segundo período do parto prolongado. Nas primigestas, segundo definição do ACOG, o segundo período do parto é considerado prolongado quando tem mais que 3 horas com analgesia ou mais que 2 horas sem esse procedimento; e nas multíparas, quando dura mais que 2 horas com analgesia ou mais que uma hora sem.
As indicações fetais são todas aquelas associadas ao sofrimento fetal, que exige o fim do período expulsivo de forma rápida e segura. Prolapso de membros irredutível e prolapso do cordão umbilical, com cabeça insinuada nas apresentações cefálicas e cabeça derradeira nas pélvicas, são indicações menos frequentes.
--Cesariana: No parto que ocorre pela operação cesariana, ou cesárea, o nascimento se dá por meio de incisão cirúrgica abdominal, ou seja, laparotomia e incisão uterina (histerotomia). Essa concepção do termo cesárea não inclui a extração fetal da cavidade abdominal quando há rotura completa do útero e nas gestações abdominais.
A indução do parto tem se associado ao aumento do risco de cesárea45 em muitas circunstâncias, especialmente em nulíparas com colo desfavorável. Tipicamente, esse aumento é considerado justificável se os benefícios para a mãe e para o feto forem evidentes.
Tem-se verificado em todo o mundo aumento das taxas de operações cesarianas. As indicações para esse procedimento vêm crescendo substancialmente; por exemplo, quando a apresentação é pélvica, a preferência quase global tem sido pelo parto por via abdominal. Acrescentam-se a isso os procedimentos da medicina reprodutiva, que resultam em incremento das gestantes que integram o grupo de alto risco (gestação múltipla, idade materna avançada etc.), levando ao crescimento das indicações operatórias.
A cesárea eletiva inclui a cirurgia planejada por uma série de razões maternas, fetais e placentárias (ou por demanda) e se distingue daquelas efetuadas em regime de urgência/emergência, que, por regra, são executadas após períodos variáveis de trabalho de parto.