Trabalho de parto

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Universidade Tiradentes - Medicina P4
Trabalho de parto
CLÍNICAS
● O estudo do parto analisa três
fases principais (dilatação,
expulsão e secundamento),
precedidas de estágio
preliminar, o período
premunitório (pré-parto).
● Há tendência a se considerar
um 4º período, que
compreenderia a hora imediata
à saída da placenta;
● Esses episódios constituem os
fenômenos passivos do parto,
que se completam com o
mecanismo do parto.
● Na realidade, os fenômenos
clínicos e mecânicos do parto
ocorrem no ritmo comandado
pela contratilidade uterina.
● Resumem-se na abertura de
dois diafragmas, o
cervicossegmentário (colo do
útero) e o vulvoperineal, através
dos quais o feto passa.
● Do ponto de vista clínico, a
ampliação do diafragma
cervicossegmentário
corresponde ao 1º período do
parto (fase de dilatação), e a
passagem do feto pelo
diafragma vulvoperineal
corresponde ao 2º período
(fase de expulsão).
● Os autores latinos não
englobam a expulsão dos
anexos fetais (placenta,
membranas e cordão umbilical),
que constitui o secundamento
(dequitadura, delivramento ou
dequitação);
● Nos livros de língua inglesa, as
fases clínicas do parto, divididas
em 1º, 2º e 3º período,
abrangem-no. Após o
secundamento (ou 3º período),
nomeia-se 4º período a
primeira hora do pós-parto, por
apresentar muitos riscos para a
paciente.
PERÍODO PREMUNITÓRIO
(PRÉ-PARTO):
● O período premunitório é
caracterizado principalmente
pela descida do fundo uterino.
● A cúpula do útero gravídico,
localizada nas proximidades do
apêndice xifóide, baixa de 2 a 4
cm, condicionando maior
amplitude à ventilação
pulmonar.
● A adaptação do polo proximal
do feto ao estreito superior traz
consigo, no entanto, a
incidência de dores lombares, o
estiramento das articulações da
cintura pélvica e distúrbios
circulatórios decorrentes dos
novos contatos.
● Há grande quantidade de
secreções das glândulas
cervicais, com eliminação de
muco e, eventualmente,
mesclado de sangue;
encurta-se a porção vaginal do
colo; inicia-se a percepção das
metrossístoles intermitentes do
útero, com espaços que passam
a ser frequentes e contrações
que se intensificam,
prenunciando a deflagração do
parto (dolores praeparantes).
● A atividade uterina se mantém
reduzida até 30 semanas,
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ficando, sobretudo, limitada a
pequenas áreas da matriz.
● Especialmente após 36
semanas, as contrações vão
crescendo com aumento
gradual, como consequência do
incremento na intensidade e na
frequência das contrações de
Braxton-Hicks, apresentando
melhor coordenação e
envolvendo áreas cada vez
maiores.
● No pré-parto, acentua-se o
amolecimento do colo,
combinado ao apagamento,
que anuncia a incorporação da
cérvice ao segmento inferior.
● É importante ressaltar a
orientação e o abaixamento do
colo, posto que o parto só tem
início com essa porção da
matriz posicionada no centro do
eixo vaginal.
● O falso trabalho de parto e as
contrações dolorosas do
pré-parto são quadros clínicos
frequentes no final da gravidez;
Apresentam em comum as
metrossístoles, de ritmo
irregular e sem coordenação,
mas não produzirem
modificações do colo, o que é
um diferencial no diagnóstico.
● Fase latente: o final do
pré-parto ou o início do
trabalho, quando as contrações
uterinas, embora rítmicas, não
determinam ainda a dilatação
progressiva do colo.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE
PARTO:
● O diagnóstico do início real do
parto nem sempre será
estabelecido facilmente.
● É necessário considerar o
trabalho parturiente como
síndrome: os elementos que a
compõem não têm,
isoladamente, valor absoluto, e
somente o conjunto deles é
fiador da precisão.
● Podem ser consideradas:
○ Contrações dolorosas,
rítmicas (no mínimo, 2
em 10 min), que se
estendem a todo o útero
e têm duração de 50 a
60 s. Doze contrações
por hora é sinal
importante.
○ A fase ativa do parto
pode não ter se iniciado
com 5 cm de dilatação
em multíparas e até com
dilatação maior em
nulíparas;
○ Formação da bolsa das
águas;
○ Perda do tampão
mucoso, denunciando o
apagamento do colo;
FASE DE DILATAÇÃO OU 1º PERÍODO:
● Inicia-se com as contrações
uterinas dolorosas (que
modificam ativamente a cérvice)
e termina na sua ampliação
completa (10 cm);
● Cerca de 70% das parturientes
referem dor da contração
uterina no hipogástrio, 20% na
região sacra e 10% em ambos
os lugares.
● O colo dilata-se graças ao
efeito de tração das fibras
longitudinais do corpo, que se
encurta durante as contrações
uterinas, e de outros fatores
convergentes;
Dilatação do colo. Representou-se,
esquematicamente, a convergência dos fatores
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que a condicionam: tracionamento do
segmento inferior e do colo pela contração do
corpo do útero; ação direta da apresentação,
recoberta ou não pela bolsa das águas.
● As dores praeparantes (dores
preparatórias) do período
premunitório sucedem-se as
dores praesagiantes (dores de
presságio ou sinalização) da
fase de dilatação.
● Durante o 1º período, abre-se o
diafragma cervicossegmentário
e o canal do parto se forma, isto
é, a continuidade do trajeto
uterovaginal, com dois
fenômenos a predominar:
○ O apagamento do colo,
incorporado à cavidade
uterina;
○ A dilatação da cérvice,
ao fim da qual as suas
bordas limitantes ficam
reduzidas a simples
relevos, aplicados às
paredes vaginais.
● O apagamento e a dilatação
são fenômenos distintos, que,
nas primíparas, se processam
nessa ordem sucessiva;
● Nas multíparas, ocorre a
simultaneidade dos dois: o colo
se desmancha em sincronismo
com a dilatação.
● O orifício externo do colo vai se
ampliando pouco a pouco, de
modo a criar espaço em que o
líquido amniótico será coletado.
● A bolsa das águas é o polo
inferior do óvulo;
● Ao iniciar-se o 1º período, passa
a ter contato cada vez mais
direto com a cérvice.
● Em 80% dos casos, a ruptura
(amniotomia), com evasão
parcial do conteúdo líquido do
óvulo, ocorre no final da
dilatação ou no início da
expulsão.
Apagamento do colo em primíparas nas
proximidades do parto (1 a 4) e apagamento e
dilatação do colo em multíparas em pleno
trabalho de parto (5 a 8). B. Apagamento e
dilatação do colo em multíparas durante o
trabalho de parto.
● Com relação à cronologia, as
rupturas âmnicas são
consideradas:
○ Prematuras: quando não
há trabalho de parto;
○ Precoces: no início do
parto;
○ Oportunas: quando
ocorrem ao final da
dilatação;
○ Tardias: quando
sobrevêm concomitantes
à expulsão do feto, que,
ao nascer envolto é
chamado feto
empelicado.
● Ainda com relação às rupturas,
é possível classificá-las como:
espontâneas, quando ocorrem
sem envolvimento médico;
provocadas ou artificiais,
quando decorrem da ação
direta do parteiro; e
intempestivas, quando
acarretam prolapsos,
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procidências ou escape quase
total do líquido amniótico.
● A ruptura das membranas que
ocorre no parto pode ser
atribuída ao enfraquecimento
generalizado, atuando as
contrações uterinas e o repetido
estiramento.
FASE DE EXPULSÃO OU 2º PERÍODO:
● Inicia-se quando a dilatação
está completa e se encerra com
a saída do feto.
● Caracteriza-se,
fundamentalmente, pela
associação sincrônica às
metrossístoles da força contrátil
do diafragma e da parede
abdominal, cujas formações
musculoaponeuróticas, ao se
retesarem, formam cinta
muscular forte, que comprime o
útero de cima para baixo e de
frente para trás.
● No curso do 2º período, ocorre
a sucessão das contrações
uterinas, cada vez mais intensas
e frequentes, com intervalos
progressivamente menores, até
cinco contrações em cada 10
min.
● Por efeito das metrossístoles, o
feto é propelido através do
canal do parto, franqueia o colo
dilatado e passa a distender
lenta e progressivamente a
parede inferior do diafragma
vulvoperineal.
● Ao comprimir as paredes
vaginais, o reto e a bexiga, o
polo inferior do feto provoca,
por via reflexa, o aparecimento
das contrações voluntárias da
prensa abdominal. Assim,
origina-se a “vontade de
espremer”.
● Para maior eficiência do
período expulsivo, é necessário
que dois fatores estejam
presentes e somados: sístole
involuntária do útero e
contração voluntária da prensaabdominal.
● A parturiente imobiliza o tórax,
firmando os braços em pontos
de apoio no leito; interrompe a
respiração e abaixa o
diafragma como nos
movimentos expiratórios
violentos, executando forte
contração da musculatura
abdominal.
● Por efeito de tal esforço, a
apresentação desce pelo canal
do parto, passa a pressionar o
períneo, que se deixa distender,
encosta-se às paredes do reto,
elimina o conteúdo ocasional e
turgesce o ânus.
● Além disso, a urina flui, aos
jatos, pelo meato.
● Aos poucos, a vulva se
entreabre, dilata-se lentamente
e se deixa penetrar pela
apresentação; após muito
esforço, o feto se desprende do
leito materno, ao qual fica
ligado unicamente pelo cordão
umbilical.
● Ocorre a eliminação do líquido
amniótico remanescente,
mesclado a uma quantidade
pequena de sangue decorrente
do parto.
● Em seguida, o útero se retrai,
ficando o seu fundo na cicatriz
umbilical.
● A parturiente, após o parto
continua com contrações
uterinas, que persistem com a
mesma intensidade e
frequência, mas indolores.
Expulsão
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DURAÇÃO NORMAL DO TRABALHO
DE PARTO:
● Nas primíparas, a fase latente
dura, em média, 20 h; nas
multíparas, 14 h.
● O parto propriamente dito (fase
ativa) tem o período de
dilatação completo em torno de
12 h, nas primíparas, e de 7 h
nas multíparas;
● A expulsão leva,
respectivamente, 50 e 20 min.
● Sem analgesia é normal
considerar a duração do
período expulsivo de até 2 h em
primíparas e 1 h em multíparas.
● Sob anestesia peridural, essa
duração se eleva para 3 h em
primíparas e 2 h em multíparas.
ASSISTÊNCIA À DILATAÇÃO:
▶ Cuidados iniciais:
● Serão dispensados cuidados
imediatos à parturiente,
incluindo higiene corporal e
fornecimento de vestuário
apropriado.
● Durante o trabalho de parto, o
parto e o puerpério, a presença
de um acompanhante à escolha
da parturiente oferece conforto
psíquico, segurança e estímulo.
▶ Toque vaginal:
● Trata-se do toque vaginal uni ou
bidigital.
● Afastam-se as ninfas e
introduzem-se na vagina os
dedos indicador e médio, ou
apenas o primeiro, untados em
vaselina.
● O exame procurará explorar
sucessivamente: o colo
(apagamento, dilatação,
orientação e consistência), a
bolsa das águas e a
apresentação (posição,
variedade, altura e
proporcionalidade à bacia).
● Ao toque, as diversas partes
fetais apresentam caracteres
específicos, o que possibilita sua
identificação.
● No decurso do trabalho de
parto, os ossos da abóbada
craniana se sobrepõem, uns
acavalando os outros, as
suturas não são percebidas
como espaço membranoso, mas
se exibem como cristas ósseas;
das fontanelas, apenas a
bregmática tem essas
características de espaço
membranoso, sentindo-se o
lambda como superfície
angular.
● O dedo explorador percorre a
área ocupada pela região fetal
que se apresenta até encontrar
a linha de orientação. Em
seguida, procura-se reconhecer
o ponto de referência fetal, que,
nas cefálicas fletidas, é o
lambda ou pequena fontanela.
● O número de toques deve ser
reduzido ao mínimo necessário.
▶ Altura da apresentação:
● É importante observar,
juntamente com a dilatação
cervical, a altura da
apresentação.
● Nas primíparas, ao início do
trabalho, a apresentação está
no nível das espinhas ciáticas
(nível “0”) e diz-se que está
insinuada.
● Nas multíparas, a insinuação
ocorre somente no fim da
dilatação ou no começo da
expulsão; durante a maior parte
do trabalho, a apresentação
permanece alta; e está baixa
quando, após ter sofrido a
rotação interna.
● Após o toque, retirados os
dedos, é sempre recomendável
verificar as secreções que
tingem a luva.
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A altura da apresentação. A primeira cabeça
não está insinuada (alta), a segunda está
insinuada e a terceira é considerada baixa.
▶ Bolsa das águas:
● Em geral, é fácil diagnosticar a
ruptura das membranas.
● A gestante, nesse caso, percebe
a perda líquida pela vagina,
acusando-a, de maneira
incisiva, quando surge antes do
início do trabalho de parto.
● Empurrando-se levemente a
apresentação para cima,
durante o toque, jorra o líquido
amniótico nas amniorrexes
consumadas; se as membranas
estiverem intactas, ele se
acumulará entre estas e o polo
fetal, ficando mais tensas
durante as contrações uterinas.
● Por meio do tato, é possível
distinguir a superfície do couro
cabeludo ou as pregas genitais.
● O obstetra deve certificar a
integridade das membranas,
examinando-as durante as
metrossístoles, antes de praticar
a amniotomia.
● A ruptura das membranas deve
ser realizada apenas quando
houver alguma indicação
formal, como: na necessidade
de finalizar o parto; nas
distocias funcionais; ao avaliar
o líquido amniótico e a
variedade de posição; ou
programando-se parto
operatório.
● A ruptura artificial não deve ser
realizada de rotina.
● Indicada a amniotomia, será
realizada durante a contração
uterina.
● O líquido amniótico que escoa
deve ser convenientemente
examinado. Corado por
mecônio, esverdeado, indica
sofrimento do feto, presente ou
já ocorrido.
▶ Vitabilidade fetal:
● A auscultação dos batimentos
cardiofetais (BCF) é um
procedimento indispensável
para examinar a vitabilidade
durante o trabalho de parto.
● Os ruídos do coração
constituem a única
manifestação clínica objetiva de
funcionamento do sistema
circulatório do concepto.
● Em geral, para a percepção e a
contagem das revoluções
cardíacas do concepto,
empregava-se o estetoscópio
de Pinard, atualmente em
desuso, substituído pelo
sonar-Doppler.
● A ausculta é feita na fase de
dilatação, 30 s após o término
da contração, a cada 30 min.
● Na pausa intercontrátil, o
número de ruídos mantém-se,
em geral, entre 110 e 160 bpm,
em média 140 bpm.
▶ Alimentação:
● No momento do trabalho de
parto, os alimentos sólidos ficam
proibidos, devido aos riscos
inerentes às anestesias em tais
condições.
● Nas gestantes de baixo risco,
poderá ser permitida a ingesta
de pequenas quantidades de
líquidos claros, em comum
acordo entre o obstetra e o
anestesista.
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● Se houver necessidade de
hidratação (dias quentes,
muitas horas de trabalho de
parto), são utilizadas soluções
glicosadas a 5 ou 10%, por via
venosa.
▶ Deambulação:
● A parturiente poderá
locomover-se durante o
período de dilatação, até a
ruptura das membranas, e
desde que não esteja sob
analgotocia.
● Depois, será mais prudente
permanecer no leito, em
decúbito lateral, para melhoria
das contrações uterinas e da
oxigenação fetal.
▶ Cateterismo vesical:
● Impossível a micção
espontânea e se houver
presunção de bexiga repleta.
● A bexiga cheia, que aumenta a
dor durante as contrações,
ocasiona distocias e várias
dificuldades.
▶ Ocitocina:
● Embora acelere o trabalho de
parto, aumentando a
intensidade e a frequência das
contrações uterinas, seu uso
deve ser limitado aos casos em
que está hipoativa a dinâmica
da matriz;
● A perfusão venosa é a única a
ser utilizada.
● Qualquer perfusão venosa deve
ser iniciada com 1 mU/min,
passando-se, decorrido algum
tempo e se necessário, para 2
mU/min (20 gotas), 4 (40 gotas)
e até 8 mU/min (80 gotas);
doses maiores são consideradas
imprudentes.
● A resposta do útero à ocitocina,
no período de dilatação, é
quase imediata.
● Necessidade imprescindível de
observação atenta da perfusão,
repetindo-se periodicamente a
contagem do gotejo; é
fundamental averiguar,
repetidamente, a frequência
das contrações e sua duração,
bem como auscultar,
cuidadosamente, os BCF.
● Pode-se inferir da
contratilidade, anotando o
número e a duração das
contrações.
● Elevação superior a 5/10 min
(taquissistolia).
● Pela duração da metrossístole,
avalia-se, indiretamente, a
intensidade contratural (normal:
50 a 60 s).
▶ Meperidina:
● Utilizada preferentemente pela
via intramuscular (IM), na dose
de 50 mg, com um intervalo de,
no mínimo, 2 h.
● As repercussões ominosas no
recém-nascido constituem
motivo para o ACOG
contraindicá-la.
▶ Bloqueio combinado
raquidiano-peridural (BCRP):
● Consiste na injeção de opioide
subaracnóideo com a
passagem de cateter peridural
no mesmo procedimento e, de
preferência, por uma única
punção.
● Emgeral, inicia-se com 4 a 5 cm
de dilatação.
● O BCRP reúne o início rápido da
raquidiana com a extensão e a
duração do bloqueio por
intermédio do cateter peridural.
● Classificam-se como
complicações do BCRP: vômito,
prurido, hipotensão, retenção
urinária e o período expulsivo
prolongado, exigindo maior
emprego do fórceps.
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Vias nervosas da dor no parto e as anestesias
de condução.
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO:
● Ao iniciar o 2º período, a
parturiente, em geral, fica
agitada e a maioria delas
apresenta o desejo de defecar;
● Quando a mulher se esforça
espontaneamente, a dilatação
se completa e a apresentação
fica bem penetrada na
escavação.
● Como se originam de músculos
estriados da parede do
abdome, as contrações
expulsivas estão, em parte,
submetidas à vontade; assim,
no começo do 2º período, a
parturiente é capaz de
comandá-las, intensificando ou
abrandando-as.
● No 2º período, a paciente não
pode assumir a posição que
melhor lhe convier, deambular,
sentar-se ou recostar-se.
● Por ocasião da expulsão, a
paciente deverá ser colocada
na posição de dar à luz;
decúbito dorsal com flexão
máxima das coxas sobre o
abdome e abdução dos
joelhos.
● Trata-se da postura de
Laborie-Duncan, que objetiva
ampliar o estreito inferior e,
escancarando o períneo e a
vulva, vai favorecer a libertação
do concepto e as intervenções
obstétricas vaginais.
● Nas bordas laterais, as mesas
de parto contêm braçadeiras,
para apoio das mãos, e
perneiras metálicas, providas
de estribos.
● A vitabilidade do concepto será
acompanhada auscultando-lhe
a cada 10 min.
● Com a parturiente em posição,
é feita a antissepsia da região
perineal; a seguir, colocam-se
os campos esterilizados de
maneira a isolar, cobrindo
todas as partes maternas,
exceto a vulva.
▶ Anestesia locorregional:
● Muito usada para a realização
da episiotomia;
● Atualmente está reservada ao
reparo de eventuais lacerações
ocorridas durante o parto;
● Procede-se ao bloqueio
troncular do nervo pudendo
interno, na extremidade da
espinha ciática; realiza-se a
deposição de 10 mℓ do
anestésico; no lado oposto,
procede-se da mesma maneira.
● A substância anestésica será
distribuída nessa zona, com
movimentos de avanço e recuo,
rigorosamente em leque.
● Em geral, o emprego de 40 a
50 mℓ de solução de lidocaína
(xilocaína) a 1% ou de cloridrato
de procaína (novocaína),
também a 1%, em cada lado do
períneo proporciona bloqueio
anestésico satisfatório com
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relaxamento do assoalho
pélvico.
Anestesia locorregional
▶ BCRP:
● Utilizado já no período de
dilatação, serve para a
anestesia do período expulsivo.
▶ Episiotomia. Proteção ao períneo:
● A passagem do feto pelo anel
vulvoperineal poderá lesionar a
integridade dos tecidos
maternos, com lacerações e
rupturas das mais variadas a
condicionarem frouxidão do
assoalho pélvico.
● Na proteção do períneo, não se
deve prolongar por tempo
excessivo a contrapressão
sobre o polo apresentado do
feto; assim, evita-se lesão
aparente, mas pode-se
determinar outra, oculta,
igualmente grave;
● Ficam comprometidos não
apenas os músculos da região,
como também o tecido
conjuntivo do aparelho
intrafascicular e intramuscular,
parte fundamental da
sustentação do sistema genital
feminino.
● A episiotomia é uma incisão
cirúrgica vulvoperineal que
tenciona impedir ou diminuir o
trauma dos tecidos do canal do
parto, favorecendo a descida e
a liberação do feto.
● O momento adequado depende
de prever-se, com segurança, o
fim da expulsão; o início de sua
execução ocorre antes que a
apresentação esteja a distender
acentuadamente o períneo;
● A episiotomia, quase sempre, é
indispensável nas
primiparturientes e nas
multíparas nas quais tenha sido
anteriormente praticada.
● Feita com tesoura ou bisturi,
poderá ser mediana
(perineotomia) e mediolateral,
sendo esta a de nossa
preferência;
Episiotomia em suas principais modalidades:
mediana (perineotomia) e mediolateral (que
tem a nossa preferência).
● Caso a previsão esteja correta,
o parto deve ser feito logo após
a episiotomia.
● Durante a espera, é necessário
comprimir as bordas da ferida
para evitar perdas sanguíneas;
● Manobra de Ritgen: consiste na
aplicação de pressão
moderada ao queixo fetal (nas
apresentações em posição
occipitopúbica), enquanto a
região suboccipital da cabeça
fetal é segurada contra a sínfise
pela mão direita, a fim de evitar
movimento abrupto de
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desprendimento cefálico e lesão
nos órgãos maternos.
Proteção ao períneo.
● Estudos norte-americanos
recentes mostraram que a
episiotomia não diminui o risco
de incontinência urinária nem
assegura efeito protetor ao
recém-nascido.
● A episiotomia mediana eleva o
risco de extensão para o reto e
de comprometimento do
esfíncter externo do ânus e,
portanto, de incontinência fecal
tardia.
● Tanto a episiotomia mediana
quanto a mediolateral
aumentam a dispareunia
quando comparadas a
lacerações espontâneas.
● A episiotomia mediolateral
pode diminuir o risco de
lacerações perineais graves.
● A episiotomia está indicada por
motivos maternos ou fetais,
para evitar lacerações do
trajeto e facilitar ou agilizar o
parto difícil;
▶ Manobra de Kristeller:
● Por vezes, a expressão do fundo
do útero poderá ser efetuada
por ajudante qualificado.
● Não é um procedimento
inofensivo e não é por nós
recomendado, pois desarranja
a contratilidade uterina, produz
hipertonia, repercutindo
ominosamente na vitabilidade
fetal;
● Pode culminar com
descolamento prematuro de
placenta e embolia amniótica.
▶ Fórceps de alívio:
● Havendo o menor impedimento
à progressão da cabeça, é
aconselhável terminar o parto a
fórceps.
▶ Assistência ao desprendimento dos
ombros:
● Após o nascimento do polo
cefálico, explora-se a região
cervical do concepto em busca
de circulares do cordão, que se
presentes, serão desfeitas ou
seccionadas.
● Finalizada a rotação externa da
cabeça, o parteiro apreende
com ambas as mãos a
apresentação, traciona para
baixo – com objetivo de liberar
o ombro anterior e depois para
cima, auxiliando a saída do
posterior.
Assistência ao desprendimento dos ombros.
Libertação do ombro anterior (A) e do ombro
posterior (B). Não é necessário acentuar que as
trações devem ser delicadas para não
traumatizar o nascituro.
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▶ Revisão da vagina e do colo:
● Deve ser sistemática e não
apenas quando o parto for
cirúrgico ou ocorrer
sangramento anormal.
● Em geral, a revisão é realizada
quando o secundamento é
finalizado.
● Se não houver hemorragia ou
ruptura de extensão
considerável, rasgaduras
pequenas não requerem
maiores cuidados.
▶ Episiorrafia:
● Em geral, o reparo da
episiotomia é feito após o
secundamento, evitando que os
pontos sejam rompidos durante
o parto da placenta,
especialmente ao utilizar a
extração manual.
● A sutura inicia pelo ângulo
superior da ferida, na vagina;
● A pele é aproximada por pontos
simples ou de Donati, do mesmo
fio, que se soltam
espontaneamente em alguns
dias.
Episiorrafia. A. Incisão entreaberta, mostrando
os diversos planos a suturar. B. Sutura da
mucosa vaginal, em pontos separados,
principiando pelo ângulo superior. C. É o
tempo seguinte à síntese muscular, não
representada, e ao fechamento do tecido
subcutâneo, também em pontos separados. D.
Sutura da pele com pontos simples ou de
Donati.
● Secundamento, ou 3º período
do parto, também chamado
decedura e delivramento;
● É o estágio da parturição que se
processa após o nascimento do
feto e se caracteriza por
descolamento (dequitação ou
dequitadura), descida e
expulsão ou desprendimento da
placenta e de seus anexos para
fora das vias genitais.
● Quando as três fases que o
constituem se processam de
modo regular, é bem
característico seu mecanismo.
FISIOLOGIA:
● O secundamento consta de três
tempos fundamentais:
▶ Descolamento:
● Decorre, essencialmente, da
retração do músculo uterino
após o parto fetal e em
consequência de suas
contrações.
● Reduz-se de maneira
acentuada a superfície interna
do útero, preguendo-se a zona
de inserção da placenta e
ocasionando seu descolamento.
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Redução do local placentário após o parto do
concepto. Em cima, relações da placenta antes
do parto fetal. Em baixo, depois da saída do
concepto.
● A separação da placenta nos
limites da esponjosa se explica
por esse mecanismo e também
pela existência de processos
degenerativos e necróticos que
se iniciaram nas últimas
semanas da gravidez.
● No ponto em que se iniciou o
descolamento, forma-se o
hematoma retroplacentário.
● Expande-se por entre as
paredes do útero e os
cotilédones, e pode, em certas
circunstâncias, favorecer a
dequitadura da placenta a cada
onda contrátil.
● O descolamento da placenta
ocorre de acordo com dois tipos
de mecanismos:
○ Mecanismo de
Baudelocque-Schultze:
frequência é de 75%,
ocorre quando a
placenta inserida na
parte superior do útero
inverte-se e se
desprende pela face
fetal, em formato de
guarda-chuva; o
hematoma
retroplacentário inicia-se
no centro da inserção e
fica prisioneiro da massa
placentária
○ Mecanismo de
Baudelocque-Duncan:
(25% dos casos), se a
placenta estiver
localizada na parede
lateral do útero, a
desinserção começa pela
borda inferior. Aqui, o
sangue se exterioriza
antes da placenta;
Mecanismo da dequitação, de acordo com
Baudelocque-Schultze.
Mecanismo da dequitação, de acordo com
Baudelocque-Duncan.
● Dessa maneira, a placenta se
separa e cai no segmento
inferior, sequência que se
completa com a descida.
● O descolamento das
membranas ocorre, também,
por contrações e pregueamento
do útero e, subsequentemente,
pela queda e descida da
placenta.
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▶ Descida:
● As contrações uterinas, que não
cessam, e a possível ação da
gravidade condicionam a
migração da placenta.
● Do corpo uterino, a placenta
passa ao segmento inferior, que
então se distende, percorre a
cérvice e cai na vagina.
▶ Expulsão ou desprendimento:
● No canal vaginal, a placenta
provoca nova sensação de
puxo, determinando esforços
abdominais semelhantes aos do
2º período do parto,
responsáveis pela expulsão do
órgão para o exterior.
● Se o descolamento da placenta
for fenômeno normal e ativo,
nem sempre a sua expulsão
será pela vagina na mulher que
dá à luz em decúbito dorsal.
Nessas condições, ela
permanecerá retida, sendo
necessária, quase sempre, a
intervenção do obstetra.
● No antigo local de inserção da
placenta, forma-se ferida viva,
com os seus vasos abertos,
dando saída a certa quantidade
de sangue, até que se
obliterem, subsecutivo à
retração uterina.
4º PERÍODO:
● É também chamado de período
de Greenberg, que considera a
primeira hora após a saída da
placenta;
● Riscos de hemorragia.
● Fases típicas que caracterizam o
4º período:
▶ Miotamponagem: Imediatamente
após a expulsão da placenta, o útero
se contrai e é palpável em um ponto
intermediário entre o púbis e o
umbigo. Primeira linha de defesa
contra a hemorragia.
▶ Trombotamponagem: Trata-se da
formação de trombos nos grandes
vasos uteroplacentários, constituindo
hematoma intrauterino que recobre,
de modo contínuo, a ferida aberta no
local placentário. É a segunda linha de
defesa contra a hemorragia.
▶ Indiferença miouterina: O útero se
torna “apático” e, do ponto de vista
dinâmico, apresenta fases de
contração e de relaxamento, com o
perigo de encher-se progressivamente
de sangue.
▶ Contração uterina fixa:
Normalmente, após 1 h, o útero
adquire maior tônus e assim se
mantém.
ESTUDO CLÍNICO:
● Após a expulsão do feto, a
mulher experimenta período de
euforia e bem-estar, que é
atribuído ao desaparecimento
das contrações uterinas e
conhecido como repouso
fisiológico do útero.
● A víscera continua a se contrair
após a expulsão do concepto, a
fim de dar prosseguimento à
terceira fase do parto. São
contrações de baixa frequência
e alta intensidade, embora
indolores.
● O fundo uterino, que atinge a
cicatriz umbilical após a
expulsão do feto, baixa durante
as contrações, voltando à altura
anterior no intervalo entre elas.
● Abandonando a cavidade do
útero, a placenta cai na vagina,
determinando a sensação de
“puxo” na parturiente.
● A saída da placenta ocasionará
nova descida do fundo, agora
definitiva, pois o órgão está
vazio.
ASSISTÊNCIA/ CONDUTA ATIVA DO
SECUNDAMENTO:
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● Normalmente, o secundamento
dura entre 5 e 10 min.
● Se a duração exceder 30 min,
considera-se secundamento
prolongado.
● A conduta ativa no
secundamento é a maneira
efetiva de prevenir a
hemorragia pós-parto. Ela
propõe a administração de
ocitocina após o
desprendimento do ombro
anterior.
● Alternativamente ao emprego
da ocitocina IM, pode-se
administrar 5 UI de ocitocina
lentamente por injeção
intravenosa como agente
uterotônico em mulheres
submetidas à operação
cesariana.
● Como 2ª linha, ainda temos as
seguintes opções:
metilergonovina 0,2 mg IM, em
mulheres não hipertensas, ou
misoprostol 400 a 800 μg oral.
● Em seguida, executa-se a
tração controlada do cordão, a
extração da placenta e,
finalmente, a massagem do
útero.
● Esse conjunto de ações reduz
em até 2/3 a ocorrência da
hemorragia pós-parto.
● A ligadura precoce do cordão
não mais faz parte da conduta
ativa no secundamento.
● Manobra de Jacob-Dublin:
Para a recepção da placenta,
com o cuidado de não romper
as membranas, geralmente
exerce-se movimento de torção
das páreas
Manobra de Jacob-Dublin para a recepção da
placenta. Tração leve da placenta para
descolar as membranas, seguida de sua torção,
o que as engrossa e fortifica.
● Expelida a placenta, deve-se
fazer a antissepsia dos genitais
externos, inspecionando-se
cuidadosamente a vulva, a
vagina e o colo.
● A inspeção da placenta deve
ser feita após o secundamento,
colocando-a sobre a mesa; com
face materna voltada para
cima, afastam-se as
membranas que podem
mascarar o exame e
removem-se todos os coágulos
de sua superfície.
▶ Face materna:
● Apresenta-se com aspecto
brilhante, corresponde à
decídua compacta que saiu
aderida aos cotilédones;
● A retenção de um ou mais
cotilédones traduz-se por falha
na massa placentária, com
nítida depressão.
▶ Face fetal:
● É necessário verificar o ponto de
inserção do cordão e a
integridade do âmnio, que,
quando desprendido, deve ser
reconstituído até cobrir
totalmente a massa placentária.
ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO
NA SALA DE PARTO:
● A assistência imediata ao
recém-nascido começa com o
desprendimento da cabeça,
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quando se procede à limpeza
da face.
● A primeira atenção após o
nascimento é o estabelecimento
da respiração; normalmente
respira e chora logo após o
parto.
▶ Aspiração das mucosidades:
● Com gaze esterilizada,
completa-se a limpeza do rosto
da criança, e, se houver
secreções, a boca e as narinas
são cuidadosamente aspiradas
com sonda.
● O recém-nascido será colocado
com a cabeça mais baixa para
facilitar o escoamento das
secreções.
▶ Índice de Apgar:
● O índice de Apgar comporta
cinco variáveis: frequência
cardíaca, esforço respiratório,
tônus muscular, irritabilidade
reflexa e cor;
● Cada variável acaba
recebendo nota 0, 1 e 2.
● O índice de Apgar é computado
no 1º e no 5º minuto após o
nascimento.
● O índice de Apgar de 5 min de 7
a 10 é normal; o ≤ 3 foi
considerado indicador de asfixia
intraparto.
● O índice de Apgar de 5 min
isoladamente não é preditivo de
comprometimento neurológico.
● Não se há de esperar 1 min para
o início da reanimação
cardiopulmonar quando
indicada, certamente, por
outros sinais.
▶ Ligadura do cordão:
● Faz-se o esmagamento do
cordão com duas pinças, em
torno de 4 cm de distância do
abdome.
● Antes do pinçamento, deve-se
proceder ao exame do funículo,
para que se não esmague parte
do conteúdo abdominal caso
esteja ali localizada (hérnias).
● O cordão é seccionado entre as
duas pinças.
Clamp de plástico constringindo o coto
umbilical.
▶ Ligadura tardia do cordão:
● Em virtude dos benefícios para
a maioria dos recém-nascidos
(aumento do nível de
hemoglobina e melhora das
reservas de ferro nos primeiros
meses de vida) agora
recomenda uma demora na
ligadura do cordão de no
mínimo 30 a 60 segundos após
o parto nos infantes vigorosos
de termo e de pré-termo.
● Nos recém-nascidosde
pré-termo, os benefícios da
ligadura tardia do cordão são
mais significativos.
● No infante de termo, a ligadura
tardia do cordão pode levar a
um pequeno aumento na
incidência de recém-nascidos
que necessitam de fototerapia.
▶ Profilaxia da oftalmia gonocócica:
● Contraída durante o parto é
atualmente ocorrência rara,
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graças à profilaxia sistemática
com colírio.
● O método com nitrato de prata
está obsoleto. Recomenda a
instilação de solução aquosa de
iodopovidona a 2,5% no olho
do recém-nascido.
▶ Identificação:
● A identificação será realizada
na sala de parto, quando mãe e
filho ainda estiverem nela.
● Será utilizado bracelete nos
punhos ou tornozelos,
confeccionado com material à
prova de água ou de óleos.
● No bracelete, será escrito, com
tinta indelével, o nome
completo da mãe, o sexo da
criança, a data e a hora de
nascimento.
● É aconselhável que a
maternidade colete também as
impressões plantares da criança
e digitais da mãe.
▶ Fenômenos plásticos no concepto:
● Sofre a apresentação, com
frequência, e para melhor se
adaptar ao canal do parto, as
mais variadas deformações e
moldagens,.
● As transformações da estrutura
tegumentar surgem nos vários
segmentos do feto: cabeça,
nádegas, ombros etc.
● A infiltração dos tegumentos do
polo apresentado, invadido o
tecido conjuntivo difuso por
serosidade e sangue, chama-se
bossa serossanguínea.
● A pele é rósea ou violácea e
limitada por tecido anormal;
forma-se pelas diferenças de
pressão ocorridas, com
dificuldades opostas à
circulação de retorno nos
tecidos que a compõem.
● As bossas são: saliência mole,
pastosa, algumas vezes mais
consistente, quase dura; quando
cefálicas, seus limites não se
detêm nas fontanelas ou
suturas, invadindo inteiramente
a apresentação.
● Os infiltrados serossanguíneos,
independentemente de sua
localização, reabsorvem-se, em
geral, 48 h após o parto.
Bossa serossanguínea na apresentação cefálica
fletida (caput succedaneum).
▶ Céfalo-hematoma:
● Trata-se do acúmulo de sangue
entre a superfície dos ossos do
crânio e o periósteo, causado
pelas rupturas vasculares em
consequência de fricções da
cabeça do feto contra as
proeminências da pelve
materna.
● Têm consistência mole no
centro, endurecida nas bordas,
e contornos nítidos;
● Não excederem os limites do
osso craniano.
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