Resumo sobre Hemorragia digestiva

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Definição
A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal de qualquer localização situada entre o esôfago superior e o ligamento de Treitz (ângulo formado ao nível da junção do duodeno e jejuno). O sangramento gastrintestinal alto não varicoso resulta da lesão da mucosa esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou erosão de um vaso subjacente; ao passo que o sangramento gastrintestinal varicoso tem origem na ruptura das varizes gastroesofágicas.
A incidência anual é de 48 a 160 por cem mil habitantes, com 1 internação a cada 10.000 adultos/ano por esse motivo, ocorre duas vezes mais em homens e aumenta com a idade e em áreas de menor desenvolvimento socioeconôrnico. A mortalidade varia de 10% a 14%.
Etiologia e fisiopatologia
1. Doença ulcerosa péptica: é a maior causa de HDA, porém casuísticas recentes demonstram diminuição de sua incidência, que era de 46%, para 38%. Cerca de 20% a 25% dos pacientes ulcerosos com HDA irão apresentar recorrência do sangramento ou se apresentar de forma grave. Existem quatro grandes fatores de risco para desenvolvimento de HDA nesses pacientes:
• O uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH).
• Infecção pelo H. pylori.
• Estresse.
• Acidez gástrica.
2. Síndrome ou laceração de Mallory-Weiss: é a laceração da mucosa no esôfago distal na junção gastroesofágica, presumivelmente após repetidos esforços para vomitar. Esse antecedente frequentemente está ausente na história clínica. O sangramento ocorre quando a laceração envolve o plexo venoso ou arterial esofágico subjacente. Ocorre principalmente em alcoolistas e grávidas, e o sangramento geralmente cessa de forma espontânea.
3. Neoplasias do trato gastrintestinal: representam menos de 3% das causas de sangramento
agudo alto; podem ser tanto de natureza benigna ou maligna, bem como de sítio primário ou metastático.
O sangramento habitualmente não é grave.
4. Esofagite erosiva: representa 15% dos episódios de HDA. com uma incidência rapidamente crescente, segundo banco de dados norte-americano, e hoje representa a segunda maior causa de HDA, juntamente com as varizes esofágicas.
5. Varizes esofágicas: o fator inicial para seu desenvolvimento é a resistência ao fluxo portal, que ocorre de forma secundária à resistência aumentada ao fluxo portal, ocorrendo em todos os níveis do leito vascular intra-hepático. Essa obstrução ao fluxo é causada principalmente pela destruição da arquitetura do fígado secundária à fibrose e aos nódulos de regeneração, podendo aparecer nos sinusoides hepáticos mais comumente, mas também no espaço perissinusoidal, como na esquistossomose, e ainda pós-sinusoidal.
Achados clínicos
Paciente com história de hematêmese ou melena;
A história deve ser cuidadosa nos antecedentes e na história medicamentosa do paciente;
Exame físico: toque retal, presença de massa intra-abdominal sugere neoplasia ou linfonodo supra clavicular sugere neoplasia. Presença de manchas pigmentadas na mucosa bucal sugere síndrome de Peutz-Jeghers com sangramento de pólipos intestinais benignos. Teleangiectasias em lábios e língua sugerem síndrome de Osler- Weber-Rendu.
Investigar: 
Ocorrência de episódios prévios de sangramento;
Uso de álcool;
História prévia de quadro dispéptico;
Passado de doença ulcerosa péptica e quadro consumptivo (emagrecimento e queda do estado geral)
Ingestão de medicamentos (AINH);
Uso de anticoagulantes;
Comorbidades (doença renal e hepática).
Exames complementares
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método de eleição para o diagnóstico das hemorragias digestivas altas. A endoscopia deve ser realizada precocemente (dentro das primeiras 24 horas). Logo após o paciente ter recebido ressuscitação volêmica e estar hemodinamicamente estável. É importante salientar que nos pacientes com sangramento ativo nem sempre é possível obter a estabilidade da pressão.
O estudo radioisotópico (cintilografia) pode ser utilizado na investigação diagnóstica do sangramento digestivo alto. O mapeamento com hemácias marcadas com tecnécio (Tc99m) permite identificar o possível sítio de sangramento. A utilidade clínica desse teste é para screening antes da arteriografia, um teste mais invasivo que requer taxas maiores de sangramento para resultados positivos.
A arteriografia permite rápida localização e potencial terapêutico do sangramento gastrintestinal quando taxas de sangramento excedem 0,5 mUmin. f indicada nas situações em que o exame endoscópico não foi diagnóstico, ou quando o sangramento é tão ativo que impossibilita exame adequado.
Tratamento da HDA não varicosa
Ressuscitação e transfusão: infusão de 1 a 2 litros de cristaloide (soro Ringer Lactato ou soro fisiológico) por meio de dois acessos venosos periféricos calibrosos. Transfusão, além de necessária em vigência de sangramento maciço, deverá ser indicada com o objetivo de manter a hemoglobina maior que 7g/dL.
Sonda Nasogástrica: A passagem de sonda nasogástrica (número 16 ou 18) no paciente com HDA é questionável e pode ser indicada em casos selecionados, pois os seus achados podem ter valor prognóstico. O uso da lavagem nasogástrica com soro fisiológico com finalidade terapêutica não apresenta benefício e, portanto, não é recomendado.
Risco de ressangramento: idade superior a 65 anos, choque, comorbidades, valor de hemoglobina inicial baixo, necessidade de transfusão, hematêmese, melena, achado de sangue no aspirado nasogástrico, sepse, níveis elevados de ureia e creatinina. 
Escore de Rockall: instrumento para avaliação do risco de ressangramento. Caso seja zero, esse risco é de 5%; em pacientes com escore oito, o ressangramento ocorre em 40% dos pacientes. 
Escore de Blatchford: Inclui hemoglobina, ureia, frequência cardíaca, presença de síncope ou melena na apresentação e evidência de doença hepática ou cardíaca. Seu uso é recomendado pelas diretrizes para avaliação inicial de pacientes com hemorragia digestiva alta, sendo um bom preditor de risco inicial, mas com performance apenas razoável para predizer ressangramento em 30 dias.
Bloqueadores de H2 e inibidores de bomba: medicamentos que visam suprimir a acidez gástrica baseia-se na observação de que a estabilidade do coágulo sanguíneo é reduzida em ambiente ácido. O uso de bloqueadores de bombas de prótons (IBP), por sua vez, é associado com diminuição importante da recorrência do sangramento, em comparação com os bloqueadores H1 (6,7 x 22,5%), e, portanto, o seu uso é mandatório.
Análogos da somatostatina e endoscopia: essa terapia pode ser útil para pacientes que estejam sangrando incontrolavelmente, enquanto aguardam realização da endoscopia, ou para pacientes que estejam aguardando cirurgia. A terapia endoscópica é fundamental, e resultados de uma metanálise de ensaios mostrou que a terapia endoscópica reduziu ressangramento, cirurgia e mortalidade.
Tratamento cirúrgico: tratamento cirúrgico de emergência é um método eficaz para controle do sangramento e prevenção de ressangramento (sobretudo na doença ulcerosa péptica), porém ele é acompanhado de alta morbidade e mortalidade.
Tratamento da HDA varicosa
 Ressuscitação volêmica e transfusão: medidas semelhantes para a HDA não varicosa;
Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea: A norfloxacina 400 mg duas vezes ao dia por sete dias é o antibiótico de escolha. Na impossibilidade da via enteral, considerar o uso parenteral de quinolonas (ciprofloxacina) ou cefalosporinas de terceira geração.
Análogos da somatostatina e endoscopia: A administração precoce de terapia farmacológica tem sido descrita como útil na parada temporária de sangramento, em facilitar a execução do exame endoscópico. Fármacos: Terlipressina, Somatostatina e vapreotide. É importante salientar que, independentemente da eficácia do tratamento medicamentoso, todos os pacientes com suspeita de sangramento varicoso devem ser submetidos a endoscopia de emergência. 
A escleroterapia endoscópica e a ligadura elástica de varizes são métodos para trataras varizes que não promovem redução da pressão portal.
Balão esofágico: o balão aplica uma pressão direta sobre a variz sangrante. 
Cirurgia e TIPS: O TIPS é um procedimento radiológico que envolve a criação de um shunt entre a veia hepática e a porção intra-hepática da veia porta, criando canal entre a circulação portal e sistêmica. O shunt cirúrgico deve ser considerado nos casos de hemorragia persistente, ou no ressangramento precoce, e quando o TIPS não é disponível.
Varizes gástricas: uso da trombina humana, porém é preciso mais estudos. O uso do TIPS é tão efetivo nas varizes esofágicas quanto nas gástricas; no entanto, no segundo caso é importante que se exclua antes trombose da veia porta.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Definição
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento intraluminal distal ao ligamento de Treitz (ponto onde termina o duodeno e se inicia o jejuno). Esse sangramento pode se manifestar de várias formas:
Sangramento oculto: não há mudança na cor das fezes; detectado pela pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Melena: fezes de coloração preta, pastosas e com odor fétido; resulta de hemorragia digestiva alta ou do intestino delgado, embora possa ocorrer em sangramentos do cólon direito, se a motilidade é lenta. 
Fezes de cor marrom: resultantes da mistura de fezes de coloração normal com fezes pretas. Indica HDB usualmente do cólon direito.
Enterorragia: é definida como a passagem de sangue vermelho vivo pelo reto, com ou sem fezes.
Etiologia e fisiopatologia
Os sangramentos param espontaneamente em 85% dos casos e a mortalidade é de 2% a 4%, mas a taxa de mortalidade das HDB maciças é de 10% a 15%, e reflete a idade avançada desses pacientes, comorbidades associadas, e a dificuldade de manejar sangramento do trato gastrintestinal (TGI) baixo.
Entre as principais causas de HDB volumosas e que mais frequentemente levam os pacientes a procurarem assistência médica imediata, destacam-se: divertículos, anormalidades vasculares (angiodisplasias), neoplasias (benignas e malignas), doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e recolite ulcerativa), colite isquêmica e colite infecciosa.
Achados clínicos
A prioridade inicial deve ser a estabilidade hemodinâmica do paciente: aferir sinais vitais e corrigir imediatamente alterações que possam acarretar risco de morte do paciente;
Atenção para idosos e pacientes com graves doenças de base: podem ter alterações clínicas precoces e intensas, mesmo com volumes relativamente pequenos de perda sanguínea;
Presença de taquicardia ao repouso indica hipovolemia leve a moderada;
Caso hipotensão ortostática esteja presente, indica perda de 15% da volemia;
Hipotensão arterial e choque, indicam perdas volêmicas maiores que 40%;
Pacientes com HDB lenta, de pequeno volume, que cessa espontaneamente, podem ser avaliados de modo eletivo (ambulatório);
Os casos de HDB grave devem ser hospitalizados para ressuscitação, diagnóstico e tratamento;
Inspeção anal e toque retal: Sangue vivo ao toque indica maior probabilidade de HDB oriunda do retossigmoide ou cólon esquerdo, e sangue coagulado orienta origem alta ou de intestino delgado;
Investigar:
Uso de aspirina, anti-inflamatórios ou warfarina devem levantar a suspeita de HDA por doença ulcerosa péptica ou lesão aguda da mucosa gastroduodenal;
Uso crônico de álcool, história de hepatite, epidemiologia para esquistossomose, estigmas de insuficiência hepática e hipertensão portal deve levantar suspeita de HDA, mais frequentemente oriunda de varizes esofagogástricas, ou mais raramente de HDB por varizes retais ou colopatia esquistossomótica;
Uso recente de antibióticos (cefalosporinas, clindamicina etc.) sugere colite associada a antibióticos.
Exames complementares
Monitorização: dois acessos venosos calibrosos prontamente disponíveis; coleta imediata de exames complementares (hemograma, plaquetas, coagulação, função renal, hepática, eletrólitos, teste rápido para HIV etc.) e tipagem sanguínea.
Colonoscopia: melhor método para o diagnóstico de HDB. Os melhores resultados são obtidos com a realização o mais precocemente possível e após preparo do cólon. o paciente deve estar hemodinamicamente estável antes do seu início. Outra vantagem da colonoscopia é a possibilidade de tratar a causa do sangramento.
Cintilografia e arteriografia: A cintilografia tem alta sensibilidade para mostrar sangramento ativo mesmo com fluxos tão baixos quanto 0,1 mL/min. Entretanto, esse procedimento não tem mostrado benefício na HDB quando usado como único método diagnóstico e pode errar na localização precisa do sangramento em mais de 25% dos casos. A angiografia realizada após uma cintilografia positiva determina com maior precisão o sítio de sangrarnento e possibilita a realização de embolização ou orienta uma melhor abordagem cirúrgica.
Tratamento
Medidas de ressuscitação: inserção de cateteres de grosso calibre em veias periféricas e infusão de solução cristaloide. O objetivo com a ressuscitação é manter a PA sistólica >80mmHg.
A agressividade da avaliação diagnóstica e das medidas terapêuticas depende do volume do sangramento, da persistência ou não de sangramento ativo (em 80% dos casos a hemorragia cessa espontaneamente).
colonoscopia e a arteriografia: colonoscopia, por meio de medidas endoscópicas (eletrocoagulação, soluções esclerosantes, laser etc.) e da arteriografia com uso de vasoconstritores ou por embolização.
Em pacientes com INR > l,5 ou plaquetas < 50.000 células é indicada reposição de plasma fresco congelado ou transfusão de plaquetas.
Cirurgia: indicações são baseadas na instabilidade hemodinâmica, sangramento persistente ou recorrente e quantidade de transfusões de hemoconcentrados necessários.