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ESTUDO FISIOTERAPÊUTICO TEÓRICO-PRÁTICO NA ATENÇÃO AO PACIENTE QUEIMADO Andréa da Nóbrega Cirino Nogueira Objetivos ◦ Descrever a classificação das queimaduras; ◦ Compreender a fisiologia da queimadura, incluindo os sistemas afetados e as fases de cicatrização da ferida; ◦ Compreender os principais comprometimentos associados a uma queimadura grave; ◦ Descrever o plano de tratamento adequado para cada fase de cicatrização da ferida. Estrutura da pele A pele corresponde a 15% de seu peso corporal, é um órgão que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio externo. - Suas principais funções: ◦ Revestimento de toda a superfície corporal ◦ Proteção contra diversos tipos de agentes ◦ Regulação da temperatura corporal e sensibilidade Queimaduras e Graus Podem ser elétricas, químicas, causadas por contato direto com a chama, por fricção ou exposição solar, dentre outras. P ri n c ip a is c a u sa s acidentes domésticos acidentes de trabalho, tentativas de suicídio ou homicídio acidentes de trânsito e/ou lazer Alterações fisiológicas locais ◦As queimaduras fazem com que o indivíduo perca sua primeira linha de defesa ◦O tecido queimado apresenta então um excelente meio de cultura para bactérias e fungos ◦ Em resposta à lesão térmica são liberados agentes vasoativos (histamina, serotonina, bradicinina, leucotrienos, fatores ativadores de plaquetas). Alterações fisiológicas sistêmicas ◦O aumento da permeabilidade capilar promove uma inundação dos tecidos queimados provocada pela fuga maciça de um filtro plástico ◦De maneira direta há uma diminuição do volume circulante a valores entre 45 e 55% na fase inicial ◦Por exemplo, no sistema pulmonar observa-se hipoventilação e aumento do consumo de oxigênio podendo ocorrer complicações como edema pulmonar ou pneumonia Definição ◦Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção. (Guirro &Guirro, 2004) Etiologia ◦Queimaduras térmicas ◦Queimaduras químicas ◦Queimaduras elétricas ◦Queimaduras por radiação ◦Queimaduras por atrito ◦Outras Etiologia ◦Queimaduras químicas Por limão Etiologia ◦Queimadura elétrica RelâmpagoDescarga de fio elétrico Queimaduras elétricas ◦Requer urgência hospitalar porque pode afetar áreas não visíveis Etiologia ◦Queimaduras por radiação Radiação UV ◦UVC – lesão direta do DNA; filtrado pela camada de ozônio ◦UVC – penetra na camada basal da epiderme. Não é completamente filtrada pela camada de ozônio. Raios que queimam. Eritematoso e carcinogênico. Pico 10-15h. ◦UVA – penetra na derme e atua nos fibroblastos. Não é filtrado pela camada de ozônio. Altera a síntese de colágeno e elastina. Presente de 6:30 às 17h30 Incidência ◦ Sexo masculino ◦Crianças até 6 anos ◦ Líquidos aquecidos ◦Mulheres (91% - autoextermínio) ◦Homens (17 a 30 anos – líquidos inflamáveis) Manifestações locais ◦Não eliminação de toxinas (não há suor) ◦ Formação de substâncias tóxicas ◦Dor intensa que pode levar ao choque ◦Perda de líquidos corporais ◦Destruição de tecidos ◦ infecção Classificação da gravidade ◦ Idade ◦Profundidade da lesão ◦Regiões afetadas ◦Agente causador ◦% da superfície afetada ◦ Traumas associados % da área queimada ÁREA ADULTO CRIANÇA Cabeça e pescoço 9% 21% Membro superior D 9% 9% Membro superior E 9% 9% Tronco anterior 18% 18% Tronco posterior 18% 18% Genitália 1% 1% Membro inferior D 18% 12% Membro inferior E 18% 12% % da área queimada Classificação quanto a profundidade A. 1º grau B. 2º grau C. 3º grau Lesão de 1º grau ◦É a queimadura mais superficial e caracteriza-se por deixar a pele avermelhada (hiperemiada) ◦Edemaciada e extremamente dolorida ◦Podem ser tratadas clinicamente com a utilização de pomadas e a recuperação total ocorre em poucos dias 1º grau Epiderme sem sangramento 3 a 4 dias para recuperar Hiperemia local Dor discreta Sem bolhas Sol e/ou água aquecida Lesão de 1º grau Lesão de 2º grau ◦Atinge tanto a epiderme como parte da derme, e a característica clínica mais marcante é a formação das bolhas ou flictenas ◦A cicatrização varia de poucos dias a três semanas Ex.: lesão térmica causada por líquido superaquecido 2º grau ◦Epiderme e parte da derme ◦15 dias para renovar ◦Bolhas ou flictenas ◦Dor intensa ◦ Líquidos superaquecidos Lesão de 2º grau Lesão de 3º grau ◦Caracteriza-se pelo aparecimento de uma zona de morte tecidual (necrose) ◦Acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) ◦Pode comprometer tecido adiposo, tendões, músculo e ossos 3º grau ◦Destruição das camadas ◦Recuperação cirúrgica ◦Aparência esbranquiçada ou carbonizada ◦Ausência de dor ◦ Incêndios grave, queimaduras elétricas ou térmicas ◦A epiderme costuma ser destruída e com a derme exposta, a lesão é esbranquiçada e endurecida. ◦Geralmente é indolor e a cicatrização nesses casos só é possível com enxertia cutânea, uma vez que toda a pele foi destruída. Queimaduras de 3º grau ◦ Afetam até os tecidos subcutâneos ◦ Os tecidos ficam brancos ou escurecidos ◦ A cicatrização é muito lenta se os tecidos não forem substituídos por cirurgia Classificação de acordo com a gravidade da lesão pela American Burn Association 1. Mínima a. <15% da espessura parcial da superfície corporal (10% em crianças) b. < 2% da espessura plena da superfície corporal (não envolvendo olhos, orelhas , face ou períneo) 2. Moderada a. Todas com 15-25% da superfície corporal (10-20% em crianças) b. 2-10 da espessura total da superfície corporal (não envolvendo olhos, orelhas , face ou períneo) 3. Maior a. Todas > 25% de espessura da superfície corporal (20% em criança); ou=10% da espessura total da superfície corporal) b. todas as queimaduras da face, olhos, orelhas e pés c. Todas as elétricas d. Todas por inalação e. Todas as queimaduras com fratura ou trauma tecidual importante f. Todas as queimaduras com grande risco, secundário a idade ou doença Queimadura grave ◦ De qualquer grau, que afete mais de 25% da superfície corporal ◦ De terceiro grau que afete mais de 10% da superfície corporal ◦ Complicadas com alteração respiratória ◦ Todas as que afete a face, mãos, pés e genitais Gravidade da queimadura Gravidade da queimadura Gravidade da queimadura Queimadura grave ◦Queimaduras complicadas associadas a fraturas ou lesões graves dos tecidos moles ◦Queimaduras elétricas e químicas profundas ◦As que afetam pacientes com outras doenças (cardiopatia)as queimaduras em crianças e idosos Queimadura grave Fatores que podem agravar a situação da queimadura ◦ Localização: Face, zonas de flexão (joelhos), mãos e pés ◦ Idade Crianças com menos de 2 anos têm pele muito sensível. Idosos podem ter doenças graves ◦Doenças Diabetes, terapêuticas com corticosteroides e imunossupressores Alterações fisiopatológicas ◦Crescimento de bactérias piogênicas ◦ Supressão da função imune ◦ Liberação de agentes vasoativos ◦Alterações vasculares (edema local e trombose) ◦ Perda da capacidade de controlar a temperatura corporal Alterações fisiológicas ◦Aumento da permeabilidade capilar ◦Coque hipovolêmico ◦Hiperventilação e ↑ do consumo de Oxigênio◦ ↑ do metabolismo ◦ ↓ da filtração glomerular Fases para cura das lesões térmicas 1º Eliminação de tecidos desvitalizados 2º Regeneração do tecido vascular e conjuntivo 3º Epitelização 4º Retração (aproximação das bordas) Tratamento de queimaduras Queimaduras Térmicas ◦ Aplicação de água fria até alívio da dor ◦ Desinfecção com uma solução de clorexidina ou iodopolvidina (antisséptico), sobretudo quando aparecem bolhas ◦ Secagem da zona afetada com compressa esterilizada ◦ Aplicação de gaze vaselinada sobre a queimadura e um penso absorvente para absorver exsudato (analgésicos para alívio da dor; hidratação) ◦ Os cremes/loções calmantes só estão indicados para as queimaduras de 1º grau >>> Não se deve usar algodão porque aderir à ferida: as ligaduras não devem ser aplicadas muito apertadas Queimaduras Químicas ◦ Lavagem com muita água corrente ◦ Envio ao hospital No caso de ingestão: ◦ Ingerir muita água fria ◦ Ir ao hospital Queimaduras Solares ◦ As queimaduras solares são geralmente do 1º grau e, por isso, podem ser tratadas sem recurso ao hospital ◦ Aplicação de água fria para baixar a temperatura corporal ◦ A pele perde líquidos ao estar exposta por longos períodos ao sol. Desidratação cutânea. ◦ Aplicação de cremes alivia a dor e acelera a recuperação Prevenção Doméstica ◦ Desligar o quadro geral quando pretender reparar uma instalação elétrica, ou mesmo substituir uma lâmpada para sua segurança ◦ Não deixar junto a fontes de calor substâncias facilmente inflamáveis ◦ Não utilizar produtos inflamáveis, tais como: álcool, gasolina, etc., para fazer churrascos ou acender a lareira ◦ Evitar o chão da cozinha molhado quando está a cozinhar ◦ Não utilizar químicos para a limpeza doméstica, como por exemplo a soda cáustica ◦ Nunca utilizar água para apagar alimentos ou óleo incendiado no fogão, tape com uma tampa para eliminar o oxigênio Prevenção Doméstica - Crianças ◦ Evitar guardar alimentos como doces e biscoitos, em prateleiras ou armários por cima do fogão ◦ Não usar toalhas compridas na mesa de refeições, evitando que a criança possa puxá-la e derramar sobre si alimentos quentes ◦ Não utilizar garrafas de conteúdo alimentar para outros fins, tais como guardar detergentes ou outras substâncias ◦ Evitar a presença de crianças na cozinha enquanto está a cozinhar ◦ Evitar a exposição solar nas horas de maior calor (10h30 às 17h00) e sempre protegidas com calor solar Tratamento INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ◦Auto enxerto ◦Aloenxerto ou homoenxerto ◦Xenoenxerto ou hetroenxerto ◦Enxerto temporário Auto enxerto Sítio doador Sítio receptor Xenoenxerto Pele de rã Intestino delgado de porco Tratamento INTERVENÇÃO CIRÚRGICA - Principais problemas de enxertia ◦ Coloração alterada ◦ Perda do evento por trauma ◦ Edema ◦ Infecções Tratamento FISIOTERAPIA PÓS ENXERTIA ◦Cinesioterapia passiva ou ativa após 7 a 10 dias pós enxertia ◦Vestes compressivas – previne hipertrofia cicatricial Fisioterapia AVALIAÇÃO ◦ Identificação ◦Patologias associadas e pregressas ◦ Identificação do tipo de acidente (agente causador. Data e horário, traumas associados, etc.) ◦Data da internação ◦ Identificação da localização e profundidade da queimadura Fisioterapia AVALIAÇÃO ◦ Identificação do % da superfície corporal atingida e profundidade predominante ◦Avaliação respiratória ◦Avaliação articular e funcional ◦Avaliação postural ◦Avaliação de parestesias ◦Avaliação do tônus e FM Fisioterapia AVALIAÇÃO ◦Avaliação do psicológico ◦Avaliação das feridas não cicatrizadas ◦Avaliação do tipo de enxerto ◦Avaliação das cicatrizes Metas da Fisioterapia ◦Obter uma ferida limpa para o desenvolvimento da cicatrização e aplicação de enxerto ◦Manter a ADM ◦Reduzir as contraturas cicatriciais ◦ Impedir complicações pulmonares Metas da Fisioterapia ◦Promover a independência na deambulação ◦Promover a independência nas AVDs ◦Melhorar a resistência e a força cardiovascular ◦Viabilizar o retorno do paciente a vida preexistente à lesão por queimadura Metas da Fisioterapia ◦ Identificação e plano de conduta para cicatrizes hipertróficas ◦Orientação domiciliar de exercícios para pacientes com pequenas queimaduras ◦Acompanhamento dos pacientes quanto a manutenção do seu programa de exercícios Metas da Fisioterapia ◦Orientação e adaptação dos pacientes quanto ao uso de veste compressivas ◦ Tratamento pré e pós operatório de pacientes que demandam intervenções cirúrgicas ◦Acompanhamento e tratamento de sequelas de queimaduras de mão, face, pescoço, tronco e membros Preocupação da Fisioterapia IMOBILIZAÇÃO DA PARTE LESIONADA ◦Edema ◦Rigidez articular ◦ Imobilidade de tendões e músculos Atuação da Fisioterapia FASES ◦ INTERNAÇÃO ◦ AMBULATÓRIO ◦ COMPLEMENTAR ÀS CIRURGIAS RECURSOS ◦ FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ◦ POSICIONAMENTO ◦ MASSOTERAPIA ◦ CINESIOTERAPIA ◦ RECURSOS ELETROFOTOTÉRMICOS Atuação da Fisioterapia FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ◦Desobstrução ◦Reexpansão pulmonar ◦Reeducação da função muscular respiratória ◦Prevenção de deformidades torácicas Atuação da Fisioterapia DEFORMIDADES TORÁCICAS COMUNS ◦Encouraçamento ◦Retração unilateral do tronco associada a escoliose ◦Retração anterior do tronco associado à cifose ◦ Formas mistas Atuação da Fisioterapia ◦ FISIOTERAPIA POSTURAL ÓRTESES ◦Colete gessado com ombros abduzidos + rotação externa ◦ Imobilizador em oito para clavícula ◦Posicionamento preventivo Atuação da Fisioterapia ◦ FISIOTERAPIA POSTURAL EXERCÍCIOS ◦Equilíbrio, coordenação e propriocepção ◦Relaxamento de zonas contraídas e fortalecimento de musculatura hipotônica ◦Reeducação Postural Global (RPG) Atuação da Fisioterapia MASSOTERAPIA ◦Massagem clássica ◦Drenagem linfática ◦Massagem transversa profunda ◦Vacuoterapia Atuação da Fisioterapia CINESIOTERAPIA ◦ ↓ contraturas ◦ Fortalecimento muscular ◦Melhora da função cardiovascular Atuação da Fisioterapia ELETROTERAPIA ◦CORRENTES DE MÉDIA FREQUÊNCIA Hipertrofia ◦ULTRASSOM Formação de tecido de granulação Atuação da Fisioterapia - TERMOTERAPIA ◦CRIOTERAPIA ↓ edema, bolhas e promove analgesia. Auxilia na cicatrização e alongamento do tecido conjuntivo (mais tardia) ◦ULTRAVIOLETA Efeito bactericida Avaliação ◦Deve constar de quesitos indispensáveis para efetivação de um protocolo de atendimento eficiente, ou seja: Nome, idade, gênero, estado civil, etc... Identificação de patologias associadas ou pregressas Identificação do tipo de acidente, agente causador, trauma associado, inalação de fumaça/gases, etc... Identificação da localização e profundidade da queimadura Identificação do percentual de superfície corporal atingida e profundidade predominante Avaliação respiratória - ausculta Intervenção inicial ◦ Os procedimentos fisioterapêuticos representam uma grande importância para o sucesso da cirurgia, visto que problemas advindos da cirurgia como edema, podem retardar o processo de reparação ◦ Atuar sempre com cautela no pós operatório. - Cuidados: ◦ Evitar manobras de massagem clássica ou drenagem com movimentos de deslizamento durante o período de pelo menos 20 dias (o período pode variar de acordo com as características da cicatriz) Posicionamento ◦ A pele queimada é suscetível à contratura durante o processo de cicatrização, portanto queimaduras sobre qualquer articulação devem ser posicionadasde tal modo que se oponham a esse efeito de encurtamento ◦ O paciente não deve permanecer por longo período na mesma posição. Essa alternância objetiva minimizar a instalação de contraturas e prevenir formações de bolhas e escaras ◦ Deve ser feito mudança de decúbito geralmente (2-2 horas) ◦ Os membros queimados devem ser elevados com finalidade de melhorar o retorno venoso linfático Condutas do tratamento fisioterapêutico ◦ Os princípios no atendimento a queimados deve iniciar o tratamento o mais precoce possível, de preferência no dia do acidente ◦ Deve-se evitar imobilizações prolongadas devendo ser estimulado ativo ou passivamente e instituir movimentação ativa do paciente, quando possível Utilização de órteses ◦Órteses são indicadas em queimaduras profundas, circulares largas ou em regiões articulares, quando há insistência a reabilitação, para uso no período noturno ◦ Existem cuidados a serem observados na utilização de órtese, que é a intensidade do edema localizado, a pressão exercida pela órtese somada ao curativo e possíveis bordas mal acolchoadas Tratamento fisioterápico ◦É multidisciplinar ◦O principal objetivo é prevenir a perda do movimento, minimizar e evitar as deformidades anatômicas, diminuir a perda de massa corporal ◦Exercícios ativos - sistema cardiovascular (deambular, bicicleta ergométrica) Massagem ◦ Massagem clássica: melhorar a circulação e facilitar a penetração de agentes lubrificantes ◦ Drenagem linfática: atenua edemas e linfedemas (principal problema apontado por ocasião da lesão térmica e/ou cirurgia reparadora) ◦ Massagem transversa profunda: rompe as aderências, possibilitando um aumento na maleabilidade tecidual A utilização de curativos de silicone gel pode complementar os efeitos produzidos pela massagem, produzindo uma melhora no aspecto das cicatrizes hipertróficas e queloidianas. Crioterapia ◦Quando aplicada imediatamente após a lesão diminui sua severidade ◦As queimaduras mais superficiais respondem melhor a crioterapia Alongamento • Alongamento do tecido conjuntivo - é utilizado compressa quente e fria durante o alongamento estático - Destinado ao tratamento de estruturas que têm contração anormal devido aos encurtamentos cirúrgicos ou contratura por imobilização Eletroterapia • Recuperação da função motora perdida ou reduzida Ultrassom •Mecanismos fisiológicos envolvidos no processo de reparação de tecidos moles (inflamação aguda, proliferação e remodelação) •↑ resposta inflamatória (liberação de histamina e de fatores de crescimento pela granulação de macrófagos) Infravermelho •Alívio da dor •Aumento da mobilidade articular •Reparo de lesões de tecidos moles •Promove a vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo •Aumento da leucocitose, fagocitose, aumento do metabolismo •Relaxamento muscular •Aceleração da cicatrização Caso clínico - Pediatria ◦Um menino de 5 anos foi internado na UTI após sofrer queimaduras em 40% da superfície corporal total em ambos os membros inferiores, nádegas, genitália, abdome inferior e região lombar das costas. ◦O paciente estava brincando em torno de uma fogueira quando tentou pular sobre ela quando suas calças pegaram fogo. Em pânico a criança começou a correr. Sua família conseguiu pegá-lo e apagar o fogo. A criança foi levada a um hospital onde foi diagnosticada uma síndrome compartimental em ambas as pernas e ele foi levado às pressas ao centro cirúrgico para a realização de escarotomia em ambas as pernas A criança retornou do centro cirúrgico sedada e em ventilação mecânica. O fisioterapeuta irá avaliá-lo em menos de 12 horas após a admissão. O menino retornará à sala de cirurgia a tarde para excisão cirúrgica das queimaduras, bem como possíveis enxertos. Após essa cirurgia o paciente será extubado. Perguntas: ◦Quais são as prioridades da avaliação? ◦Com base na condição de saúde do paciente, quais seriam os possíveis fatores contribuintes para as limitações das atividades? ◦Quais são as intervenções fisioterapêuticas mais apropriadas? ◦Quais possíveis complicações poderiam interferir na fisioterapia?
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