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Roteiro de Anamnese

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Anamnese
Nome: ______________________________________________________________________ Idade: ____ Sexo: ____ Cor: _______ 
Profissão (Local): _______________________ Estado Civil: _______________ Local de Residência: ____________________________
Queixa Principal: (Qual o motivo da consulta de hoje? – Palavras do Paciente (sic) – Incluir duração da queixa)
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História da Doença Atual: (Sintoma-guia, Início, Duração, Características, Localização, Irradiação, Agravo, Alívio, Evolução, Exames, Outras)
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Revisão dos diversos aparelhos e sistemas: (Quadros sintomatológicos, com ou sem relação com HDA)
Geral: (febre, astenia, peso, sudorese, calafrios, prurido, revestimento cutâneo, desenvolvimento físico)
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Olhos: (dor, corpo estranho, queimação, olho seco, fotofobia, diplopia, secreção)
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Ouvidos: (dor, otorréia, otorragia, zumbidos, vertigem)
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Nariz – Seios paranasais: (obstrução, dor, rinorréia, espirros, prurido, epistaxe, olfato [anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia], drenagem nasal posterior)
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Cavidade Oral e Faringe: (sialorréia [secreção], xerostose [boca seca], halitose, dor, gengivorragia, mucosa, odinofagia, disfagia, glossodínea)
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Tórax: (palpitações, dispneia, cianose, edemas, dor, tosse, expectoração, disfonia, hemoptise, chiado)
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Gastro: (epigastralgia, pirose [azia], regurgitação, eructação, soluço, náusea, vômito, dispepsia, hábito intestinal [evacuações, sangramento], cólicas)
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Genitourinário: (dor, incontinência, retenção, disúria, cor, odor, anúria, oligúria, poliúria,noctúria, policiúria, lesões, corrimentos, disf. sex., menopausa, ciclo menstrual, polimenorréia, oligomenorréia, amenorreia, hipermenorréia, hipomenorréia, menorragia, dismenorreia, metrorragia)
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Endócrino e Metabólico: (hipersensibilidade térmica, + ou – sudorese, tremores, irritabilidade, insônia, sonolência, parestesia, convulsões, cãibras)
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Musculoesquelético: (artralgias, sinais inflamatórios [edema, calor, rubor, dor], limitações de movimento, deformidade, rigidez, fraturas, luxações)
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Nervoso: (distúrbio de consciência, memória, tontura, vertigem, convulsões, ausências, distúrbios motores, sensibilidade, marcha, sono, visão, linguagem)
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Psíquicos e emocionais: (humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, culpa, interesse, energia, desânimo)
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História Mórbida Pregressa
Gestação e Nascimento: _________________________________________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor (Dentição, engatinhamento, fala...): ___________________________________________________________
Imunizações (infância [BCG, Hepatite B, DPT, Anti-pólio, Hib, tríplice viral] e adulta [vacina antitetânica, gripe): ____________________________
Menarca (1ª mentruação): ________________________ Climatério (Início da Menopausa, natural ou cirúrgica): ___________________________
Doenças sofridas infância: (sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, moléstia reumática, amigdalites, rubéola)
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Doenças vida adulta: (tuberculose, DSTs, HAS, hepatite, diabetes melitus, asma, cardiopatias, outras doenças crônicas)
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Alergias: (medicamentos, ambientais, alimentosas) ________________________________________________________________________________
Cirurgias: (diagnóstico, procedimento, instituição) _________________________________________________________________________________
Traumatismos: (data, acidente, consequências) ___________________________________________________________________________________
Hospitalizações: (motivo, diagnóstico, instituição) _________________________________________________________________________________
Transfusões: (data, motivo, causa) _____________________________________________________________________________________________
Medicações em uso: ________________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares
Estado de saúde: (quando vivos [pais, irmãos, cônjuge, filhos] falecimento [causa, idade])
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Histórico de doenças crônicas familiares:
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Hábitos e condição socioeconômica
Alimentação: (anamnese alimentar: hábitos, alimentação adequada por sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliação qualitativa e quantitativa)
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Habitação: (tipo de casa, nº de habitantes, saneamento, destino lixo) 
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Ocupações anteriores: ______________________________________________________________________________________________________