Semiologia - 1º Bimestre

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RBXLIII
Semiologia - 1º Bimestre 				 		 Rafael Bócoli XLIII
Anamnese
INTRODUÇÃO: A palavra anamnese significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente. É a parte mais importante da medicina. Consiste numa entrevista e pode ser conduzida de 3 maneiras:
Deixando o paciente relatar de maneira livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência do médico que se limita a ouvi-lo;
Anamnese dirigida, o médico tendo em mente um esquema básico, CONDUZ a entrevista de modo mais objetivo;
Deixar inicialmente o paciente relatar de maneira espontânea, para então conduzir a entrevista de modo objetivo.
A história clínica é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele,
OBJETIVOS: 
Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente;
Conhecer, através da identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que influenciaram seu processo saúde-doença;
Fazer a história clínica registrando detalhada e cronológica, o problema atual de saúde do paciente;
Avaliar, de forma detalhada, os sintomas de cada sistema corporal;
Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais familiares e ambientais que influenciam seu processo de saúde-doença;
Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas-culturais.
COMPONENTES DA ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome 
Idade
Sexo
Cor
Estado civil
Profissão atual e anterior
Local de nascimento
Residência atual e anterior
Grau de escolaridade - instrução
Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD)
Sintoma(s) referido(s) pelo paciente registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Determine o sintoma-guia;
Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco;
Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dessemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;
Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;
Modo como o paciente estava no momento da entrevista:
Sintomas apresentados;
Concatenamento com os períodos de curso da doença;
Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s);
Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo;
Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.;
Queixas atuais - Evolução.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (ISDA)
Sintomas gerais:
Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável, duração; evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística, rítmica; relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes; fatores atenuantes; manifestações concomitantes;
Febre: início – súbito ou gradual; intensidade – leve, moderada, alta, duração; modo de evolução – contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, recorrente ou ondulante; término – em crise ou em lise, período do dia em que costuma acometer;
Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução – ascendente ou descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, adição;
Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia;
Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;
Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham, expectoração – quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica);
Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e desaparecimento;
Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc.
Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno.
[Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas coexistem.
Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.
Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.]
Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.);
Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;
Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem;
Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes;
Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares e cervicais;
Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;
Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese;
Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação;
Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação;
Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo);
Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);
Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;
Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia;
Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia);
Sistema Nervoso: distúrbiosda motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia;estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das praxias;
Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade;
5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) 
Estado habitual de saúde; 
Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante);
Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes; 
Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; 
Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; 
Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;
Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;
Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações; 
Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; 
Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; 
Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. 
6. HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar; 
Aparecimento da puberdade; 
Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alterações; 
Época do climatério; 
Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, impotência; 
Gestações - n.º, evolução, complicações; 
Partos - n.º, normais e distócicos; 
Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado, acidentes e complicações. 
7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) 
Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância. 
Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas. 
8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA
Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta; 
Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada; 
Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; 
Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo; 
Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc; 
Hábitos de higiene; 
Sono - n.º de horas por dia; 
Tipo de trabalho - ocupação atual; 
Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; 
Promiscuidade sexual, homossexualidade e uso de preservativos; 
Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou; 
Uso de drogas tóxicas. 
Edema/ inchaço/ inchume	
INTRODUÇÃO: Edema é o aumento do volume de líquido intersticial, que prvém do sangue, cuja composição varia de acordo com a causa. Pode ser: localizado: quando restrito a uma determinada região do corpo (processos inflamatórios, alérgicos, traumáticos, início do edema na congestão venosa sistêmica, compressões venosas e linfáticas), ou generalizado: quando houver distúrbio no metabolismo hidrossalino (retenção de sódio e água), como ocorre na insuficiência cardíaca, hepatopatia crônica e em algumas doenças renais ou nutricionais.
[Retenção líquida abundante faz com que apareça um estado de edema generalizado, ocorrendo congestão visceral e derrames cavitários, e é denomina anasarca.]
CAUSAS: Insuficiência cardíaca; Erisipela (infecção do tecido localizado abaixo da pele, principalmente das pernas); Insuficiência venosa crônica (varizes ou veias dilatadas), trombose venosa profunda aguda (coágulos nas veias profundas das pernas) e linfedema (doença do sistema linfático); Doenças dos rins; Hipoproteinemia (desnutrição e perda de proteínas pelos rins como ocorre na síndrome nefrótica); Cirrose hepática; Hipotireoidismo; Medicamentos; Alergias.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS: a patogênese dos edemas pode ser compreendida a partir do conhecimento dos fatores que regulam o transporte dos líquidos na microcirculação. A diferença das pressões hidrostática e coloidosmótica movimenta líquidos entre os vasos e o interstício. O edema se forma pelos seguintes mecanismos: (1) aumento da pressão hidrostática intravascular, (2) redução da pressão oncótica do plasma, (3) aumento da permeabilidade capilar, (4) aumento da pressão oncótica intersticial, (5) obstrução da drenagem linfática.
APRESENTAÇÃO DO EDEMA:
Edema Generalizado: caracteriza-se pelo aumento de líquido intersticial em muitos (ou todos) os órgãos. 
Redução da pressão oncótica – desnutrição, lesões gastrintestinais com perda de proteínas, doenças do fígado ou rins podendo levar a hipoproteinemia.
Insuficiência cardíaca – na ICE, há aumento da pressão capilar pulmonar e congestão passiva, podendo surgir edema pulmonar. Na ICD aparece edema nos membros inferiores, na região sacral e nas cavidades pleural, pericárdica ou peritoneal (ascite).
Edema renal – ocorre diminuição da excreção de sódio e água, além de perda de albumina na urina (proteinúria). 
outras causas: cirrose hepática
Edema Localizado: provocado por um fator que atua localmente, podendo às vezes ser a manifestação inicial de um edema generalizado.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICA: Antes de ser notado, o edema é precedido por um ganho de peso de 3 até 5 Kg. 
O edema cardíaco costuma iniciar nos tornozelos, aparecendo no final da tarde (edema maleolar vespertino). Com a evolução do quadro, torna-se ascendente em direção às pernas, coxas e região genital. Em pacientes acamados pode ser mais pronunciado na região sacral. Costuma ser bilateral (inchar as duas pernas). Pode ainda ocorrer ascite. 
A erisipela é uma infecção bacteriana do tecido localizado imediatamente abaixo da pele (tecido subcutâneo), principalmente das penas e em pacientes com varizes crônicas. O edema da erisipela costuma ser unilateral, sendo acompanhado por calor, vermelhidão local, febre e outros sintomas de uma infecção como mal estar e dores no corpo.
A insuficiência venosa costuma causar edema mais intenso em uma perna (predomínio unilateral), acumulando o líquido ao longo do dia, e melhorando com a elevação das pernas. É comum a presença de: varizes, varicosidades e outros sinais de insuficiência venosa como úlceras varicosas e o escurecimento da pele das pernas. A trombose venosa profunda aguda [formação de um coágulo de sangue nas veias profundas das pernas] costuma acometer mais uma perna e ser acompanhada por calor e vermelhidão local. Pode haver um endurecimento das panturrilhas.
O linfedema costuma causar edema, muitas vezes bilateral, cuja característica principal é ser endurecido, tendo pouca ou nenhuma melhora com a elevação dos membros inferiores . Antecedentes de erisipela de repetição são comuns.O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer desta forma na síndrome nefrótica [perda de proteínas através dos rins],  cirrose hepática e  insuficiência cardíaca severa. No edema hepático a ascite precede o edema de membro inferior (ao contrário do quadro de insuficiência cardíaca) e geralmente não há dispneia, a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa.
 O edema renal pode acometer a face, sendo acompanhado de disfunção renal e suas alterações laboratoriais (aumento dos níveis de creatinina), além dos sintomas de uremia (fraqueza, náuseas, emagrecimento, coceira e anemia) (Edema Matutino).
O edema que acomete a face e envolta dos olhos sugere síndrome nefrótica, gromerulonefrites (inflamação dos rins), hipoproteinemia (falta de proteínas no sangue por perda urinária , desnutrição ou menor produção de proteínas pelo fígado como ocorre na cirrose hepática). O edema angioneurótico (alérgico) e o mixedema (hipotireoidismo severo), também podem edemaciar a face.
Diversos medicamentos cardiovasculares podem causar edema (geralmente no tornozelo e nas pernas), devendo ser pesquisados na história clínica.
EXAME FÍSICO: À palpação, faz-se a compressão digital das regiões pré-tibial, maleolares e sacrais. Na presença de edema subcutâneo, observa-se o sinal de Godet ou do cacifo, pesquisado, sobretudo onde não há plano ósseo, pinçando-se a pele entre o indicador e o polegar. Também à palpação observam-se a sensibilidade, temperatura e a intensidade do edema (esta última registrada em termos de cruzes + a ++++/4+)
No edema linfático não há sinal de cacifo, pois é duro e espesso, por fibrose e hipertrofia da pele e tecido celular subcutâneo, observando-se acentuação dos sulcos e dobras cutâneas da região afetada, que pode adquirir proporções gigantescas e especto rugoso (elefantíase).
CARACTERÍSTICAS VISUAIS: A pele apresenta um aspecto mais brilhante por ficar mais esticada. Quando o edema está em fase de regressão esse brilho reduz e aumenta o enrugamento da pele. A cor da pele em um cardiopata é mais clara que o usual, sua espessura, mais fina e temperatura mais baixa. Ao contrário do paciente com distúrbio linfático que a pele é mais espessa e o edema mais rígido. Um edema devido a um quadro de inflamação possui temperatura mais elevada 
Cianose
INTRODUÇÃO: É a coloração azulada de pele e mucosas, atribuída a um aumento da hemoglobina não saturada de oxigênio (hemoglobina reduzida). Esta diminuição da saturação de hemoglobina pode ocorrer no sangue arterial, venoso ou ambos, dependendo da causa da cianose. 
TIPOS DE CIANOSE: Central: Cianose provocada por diminuição na saturação arterial (pode ser tanto cardíaco quanto pulmonar, é generalizada). Periférica: Cianose provocada por diminuição da saturação venosa (depende do retorno venso). Por alteração da hemoglobina: Ocorre quando a hemoglobina se tranforma em metahemoglobinas e sulfahemoglobinas. Ocorre em certas intoxicações por nitritos, fenol, anilinas, sulfas etc. Mistas: Cianose provocada por causa central e periférica como pode ocorrer na insuficiência cardíaca grave.
MECANISMO DE FORMAÇÃO DA CIANOSE: A cianose pode ocorrer por mecanismos que diminuem a saturação de hemoglobina na circulação arterial ou venosa ou por alterações na forma da hemoglobina ( meta-hemoglobina, sulfa-hemoglobina).
Cianose por diminuição da saturação da hemoglobina a nível arterial: 
Hipoventilação alveolar - Neste caso não há alteração das trocas alvéolo-capilares, ou seja, a relação ventilação-perfusão está preservada. O que ocorre na realidade é uma diminuição da chegada do ar atmosférico aos alvéolos pulmonares o que leva a hipoxemia e consequentemente cianose. [Esta situação pode ocorrer em ocasiões que diminuem a expansibilidade torácica ou pulmonar, como na dor torácica, obesidade excessiva, esclerodermia, derrame pleural, pneumotórax, hemotórax, etc. Ocorre também em obstrução de árvore respiratória superior, como na estenose de traqueia e brônquios e nas obstruções por corpo estranho]
Problemas com trocas gasosas – Nestes pacientes a relação ventilação-perfusão está alterada. O sangue que chega ao espaço alveólo-capilar pulmonar é submetido às trocas gasosas por difusão, porém em algumas condições a troca gasosa neste espaço está comprometida, seja por ventilação inadequada como nas pneumonias e no edema pulmonar [não ocorre troca gasosa porque o ar não chega aos alveólos por estes estarem preenchidos por líquidos], seja por perfusão inadequada como no enfisema pulmonar e vasculites [não ocorre troca gasosa porque há lesão capilar]. Nestes pacientes observam-se unidades alvéolo-capilares ventiladas e não perfundidas (efeito shunt) e unidades perfundidas e não ventiladas (efeito espaço morto). 
Shunt artério-venoso - Em condições normais apenas uma pequena fração do sangue circulante (menos de 1%) não é submetido as trocas gasosas pulmonares, este sangue passa pelos pulmões através de shunts entre as veias brônquicas e pulmonares. Em condições patológicas as derivações arterio-venosas (direito-esquerda) podem ocorrer entre dois vasos, e no coração, entre os dois ventrículos ou os dois átrios. Quando a pressão vascular sistêmica é maior que a pulmonar, o fluxo do shunt ocorre do lado esquerdo para o direito, e portanto sem cianose. Ao contrário, quando a pressão do sistema vascular pulmonar torna-se maior que a sistêmica, ocorre então inversão do fluxo sanguíneo, que passa a ser da direita para esquerda, com surgimento então da cianose. As principais condições de shunt arterio-venoso associado com cianose são as cardiopatias congênitas como a tetralogia de Fallot, persistência de ducto arterioso (PCA), comunicação interatrial (CIA) e interventricular (CIV).
Cianose por diminuição da saturação da hemoglobina a nível venoso: Este tipo de cianose ocorre por redução do fluxo sanguíneo aos tecidos, seja de maneira generalizada como ocorre na insuficiência cardíaca [redução do débito cardíaco] ou de maneira localizada como ocorre no fenômeno de Raynaud e na vasoconstricção pelo frio [diminuição do fluxo sanguíneo local]. Nestas situações não existe hipoventilação alveolar, alteração nas trocas alvéolo-capilares nem shunts arterio-venosos, portanto a concentração arterial de oxigênio está normal. Neste tipo de cianose o componente predominante é a redução do fluxo sangüineo aos tecidos, o que leva consequentemente a diminuição da saturação a nível venoso. 
IMPORTANTE:
 Sempre examinar o paciente em luz natural;
 Observar os locais mais comuns de aparecimento da cianose como leito ungueal, extremidades digitais, superfície cutânea dos lábios e lobos da orelha. Nos negros observar coloração da língua e mucosa oral;
 Referir se a cianose é generalizada ou localizada;
Descrever achados e doenças concomitantes: unha em vidro de relógio, sopro cardíaco, assimetria de pulsos periféricos, forma do tórax (tórax em barril), presença de doença do colágeno, edema de membros inferiores;
Convém ressaltar que nos indivíduos com icterícia pode haver dificuldade de se reconhecer a cianose.
Palidez
INTRODUÇÃO: A palidez é caracterizada pelo descoramento da pele e mucosas, decorrente da pouca quantidade de hemoglobina circulante. Ela se apresenta por todo o corpo, podendo ser mais bem analisada em locais onde os vasos sanguíneos estão perto da superfície, como as saliências das regiões palmares, leitos ungueais e mucosas. Quando presente, deve ser quantificada, sendo o método de cruzes o mais utilizado, graduando a palidez em +/4, ++/4, +++/4 ou ++++/4, sendo que +/4 é o grau mais leve de palidez a ser percebido, e ++++/4 a palidez mais intensa.
FENÔMENO DE RAYNAULD: É uma moléstia funcional, que surge em pacientes hipersensíveis frio ou por estresse emocional. É um episódio de constrição de pequenas artérias, desencadeando alterações da cor da pele das extremidades, ora com palidez, ora com cianose, seguidas ou não de hiperemia reacional. Podendo levar até a uma necrose de extremidade. Esse fenômeno é dividido em duas fases:
Fase1: um ou mais dedos tornam-se rapidamente pálidos (exangues). Há diminuição da sensibilidade dos dedos, parestesias (dormência) e frequentemente dor. Esta crise acontece mais comumente nos dedos das mãos que nos dos pés. É mais rara no polegar e excepcionalmente pode ocorrer no lóbulo da orelha, na ponta do nariz, nos lábios e língua. Esta fase dura de alguns minutos a algumas horas.meia hora.
Fase 2: há o aparecimento gradativo de tonalidade violácea, evoluindo para a cor roxa, que se inicia pela ponta dos dedos indo até sua raiz sem atingir a palma das mãos. Pode ocorrer, após a palidez dos dedos, um vermelho intenso com dor tipo pulsátil.
[Nos idosos a perfusão é naturalmente mais demorada que num adulto, sendo que o normal para reperfusão é de – de 1 segundo.]
Eritrose/ Eritema/ Rubor
INTRODUÇÃO: é a coloração avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação capilar, sendo um sinal típico da inflamação. Ao pressionar a superfície afetada com uma lâmina de vidro (manobra denominada vitroscopia), deve desaparecer, reaparecendo ao cessar a pressão.
Pode ser causada por: infecção, massagem da pele, tratamentos elétricos, alergias, exercício intenso, radiação (queimaduras solares) e ainda pela utilização de Diuréticos Tiazídicos (por vasodilatação capilar).
TIPOS DE ERITEMA: (mais importantes)
Ab igne (calórico): causado por exposição contínua a fontes de calor intenso, como sol, bolsas de água quente, forno à gás. O s locais mais afetados são: tronco e membros;
Iduratum (doença de Bazin): é uma peniculite associada muitas vezes ao bacilo da tuberculose. È rara e mais comum no sexo feminino;
Infeccioso: é uma doença infecciosa geralmente inócua da infância causada pelo parvovírus B19;
Multiforme: é uma reação imunológica das mucosas e da pele. Essa reação pode estar associada ao herpes ou a uma possível reação alérgica a medicamentos e/ou alimentos.
[Na POLICETEMIA VERA é um distúrbio mieloproliferativo, no qual ocorre hiperprodução de todas as três linhagens de células hematopoiéticas; predomínio de eritrocitose, o que faz com que haja um aumento no numero de células vermelhas circulantes, causando um eritema generalizado].
[Na DPOC, ocorre aumenta na produção de células vermelhas para tentar suprir a dificuldade de trocas gasosa, o que acarreta a vermelhidão].
Icterícia
INTRODUÇÃO: A icterícia é um sinal referente à coloração amarelada da pele, escleras e mucosas, devido à impregnação dos tecidos por bilirrubina, a qual se encontra em níveis elevados no sangue (hiperbilirrubinemia). A detecção de icterícia tem importante valor semiológico e deve ser sempre valorizada. É causada pelo aumento sérico de bilirrubina , que é um pigmento derivado principalmente da degradação da hemoglobina. A icterícia só consegue ser detectada quando os níveis de bilirrubina são maiores que 3,0mg/dl.
ETIOLOGIA:
Causas Pré-Hepáticas: anemia hemolítica
Síndrome de Gilbert e Síndrome de Clijer Najjar
Causa Hepáticas: cirrose hepática
Hepatites Virais
Causas pós-hepáticas: coledocolitíase
Câncer de cabeça de pâncreas
METABOLISMO DA BILIRRUBINA: A maior parte da bilirrubina do corpo se forma nos tecidos por degradação do grupo Heme da hemoglobina. A bilirrubina se une com a albumina circulante, sendo que uma parte se liga fortemente à albumina, mas a maior parte se dissocia no fígado, onde a bilirrubina livre penetra no hepatócitos, através das ligandinas, e se unem com as proteínas citoplasmáticas. Aqui elas se conjugam com o ácido glicurônico em uma reação catalisada pela enzima glicuroniltransferase. Formando uma molécula, a bilirrubina direta (conjugada), que é mais solúvel e mais emulsificante que a bilirrubina indireta (não conjugada). A bilirrubina direta é então excretada pelas vias biliares chegando ao duodeno, neste ponto, a BC sofre ação de bactérias intestinais formando urobilirrubinogênio, cuja parte é reabsorvida pelo sangue e é filtrada pelo rim como urobilina, o que dá a cor amarelada para a urina. A parte que continuou no intestino é transformada em estercobilinogênio e colore as fezes. Outra parte retorna para o fígado e é novamente conjugada.
FISIOPATOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIA: A concentração plasmática de bilirrubina reflete o balanço entre a taxa de produção e o clareamento hepático. Assim, se sua produção estiver aumentada, se houver prejuízo em um ou mais passos do processo de metabolização ou excreção hepática, como anormalidades na captação e transporte da bilirrubina do plasma para o hepatócito, déficit na sua conjugação com o ácido glicurônico, ou na sua excreção para o canalículo biliar ou ainda se houver obstáculo ao fluxo de bile na árvore biliar no seu trajeto até o duodeno, poderá haver elevação dos níveis séricos de bilirrubina.
Dependendo da causa de hiperbilirrubinemia podemos observar predomínio de uma das duas frações da bilirrubina, da não conjugada ou da conjugada.
Hiperbilirrubinemia não-conjugada: Pode ser causada por: 1) Aumento da produção de bilirrubina(como ocorre na hemólise) 2) Diminuição da captação hepática/ transporte de bilirrubina(drogas, jejum) 3) Distúrbio da conjugação da bilirrubina (atividade diminuída da enzima glicuronosiltransferase, como na Síndrome de Gilbert) Nos casos de hiperbilirrubinemia não conjugada há icterícia, mas não colúria ou hipocolia/acolia fecal.
Hiperbilirrubinemia conjugada: Pode ser causada por defeitos na excreção da bilirrubina sendo: 1)Defeitos intra-hepáticos, como ocorre em algumas doenças hereditárias como a síndrome de Dubin-Johnson, 2) Obstrução biliar extra-hepática : obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáticas, por cálculo, estenoses e tumores (câncer das vias biliares, câncer de cabeça de pâncreas). Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterícia e colúria. A hipocolia/acolia fecal pode estar presentes ou não.
Multifatorial: 1) Doença hepatocelular (cirrose, hepatite): em geral, as funções de captação, conjugação e excreção estão prejudicadas, sendo que a de excreção é a mais comprometida, o que faz com que predomine a hiperbilirrubinemia conjugada. 2) Sépsis: as funções de captação, conjugação e de excreção da bilirrubina podem estar comprometidas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Diversas queixas podem estar presentes em um paciente com icterícia. A presença ou ausência de determinado sintoma ou dado de anamnese podem sugerir um diagnóstico.
Febre: Baixa sem calafrios: hepatite aguda viral e hepatite alcoólica. Com calafrios: colangite, sepsis
Acolia/Hipocolia Fecal: Indica deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino. Em casos de obstrução completa as fezes tornam-se acólicas.O urobilinogênio fecal e o urinário não são detectados. Acolia persistente sugere obstrução biliar extra-hepática.
Dor: a) no hipocôndrio direito ou quadrante superior direito: cálculo biliar; b) dor lombar contínua: Ca de pâncreas c) dor leve ou desconforto do quadrante superior direito: hepatite.
Prurido Cutâneo: É comum em doenças hepáticas colestáticas intra ou extra-hepáticas. Pode ser a primeira manifestação de doença hepática como ocorre na cirrose biliar primária.
Perda de Peso: É comum em doenças hepáticas agudas e crônicas particularmente nas fases finais da doença crônica e nos casos de malignidade.
Manifestações de Insuficiência Hepática: Aranhas vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coagulação (sangramentos), hálito hepático, encefalopatia hepática. A icterícia faz parte do quadro de insuficiência hepática.
TIPOS CLÁSSICOS:
Icterícia Não-Colestática: aumento de BNC
Icterícia Colestática: aumento da BC
PESQUISA: Deve-se pesquisar na pele, nas conjuntivas, nas conjuntivas palpebrais, nas palmas das mãos, nos lábios, no palato duro e no freio lingual. A bilirrubina tem alta afinidade pelo tecido elástico. Quando a icterícia é muito intensa e crônica, a pele pode ter um tom esverdeado devido à oxidação da bilirrubina em biliverdina.
Inspeção: 
Descrever a localização em Zonas: 
Zona 1: esclerótica;
Zona 2: face e pescoço;
Zona3: Tronco;
Abdome e membros.
Descrever quanto à intensidade: (subjetivo para cada observador)
Leve
Moderada
Intensa
Temperatura Corporal
INTRODUÇÃO: O ser humano é um ser homeotérmico, isto é, possui a capacidade de manter a temperatura corporal dentro de um certo intervalo pré-determinado apesar das variações térmicas do meio ambiente (homeostasia térmica). 
 Temperatura de equilíbrio: 37ºC [Limites normais: 36.1º - 37.2ºC].
A variação térmica circadiana é um fenômeno natural e geralmente não ultrapassa os 0.6ºC. A temperatura corporal é menor pela manhã, aumenta ao longo do dia e é máxima pelo início da noite.
REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL: Para a manutenção de uma temperatura corporal estável, é essencial a integridade de todos os elementos envolvidos na sua regulação, nomeadamente os sensores térmicos (hipotálamo, receptores cutâneos e receptores internos), o centro integrador e de comando e os sistemas eferentes (SNC, SNA, SNsomático, Hipófise).
FEBRE: Elevação da temperatura corporal como resultado de uma alteração ao nível do centro termorregulador localizado no hipotálamo – alteração do ponto de regulação térmica. 
A elevação do ponto de regulação térmica desencadeia uma série de mecanismos destinados a aumentar a temperatura corporal central (tremores, vasoconstrição, aumento do metabolismo celular, etc.) para atingir o novo equilíbrio. 
As substâncias capazes de induzirem febre são denominadas de pirógenos, podendo ser endógenos ou exógenos.
[Regra geral: os pirógenos exógenos atuam principalmente pela indução da formação de pirógenos endógenos através da estimulação de células do hospedeiro, habitualmente monócitos ou macrófagos].
A febre também pode ser causada por lesões cerebrais derivadas de cirurgias encefálicas que afetam o hipotálamo, ou por lesões tumorais com efeito compressivo (mais raramente este tipo de situações pode originar hipotermia).
Em muitas circunstâncias a elevação da temperatura corporal aumenta as possibilidades de sobrevida numa situação de infecção. Este efeito é conseguido graças à diminuição do crescimento e da virulência de várias espécies bacterianas e ao aumento da capacidade fagocítica e bactericida dos neutrófilos e dos efeitos citotóxicos dos linfócitos, promovidos pela febre.
HIPERTERMIA: É a elevação da temperatura corporal acima do ponto de regulação térmica, mais frequentemente secundária à ineficiência dos mecanismos de dissipação do calor ou, menos frequentemente, por produção excessiva de calor com dissipação compensatória insuficiente.
HIPOTERMIA: É a diminuição da temperatura corporal para valores inferiores a 35ºC; classificada em acidental (primária) ou secundária, conforme a ausência ou presença de disfunção do centro termorregulador hipotalâmico, respectivamente. Quando a temperatura corporal desce abaixo de 30ºC, a capacidade do hipotálamo para regular a temperatura é perdida; uma diminuição da capacidade de regulação já pode ser notada abaixo dos 35ºC. É menos comum em países tropicais, e pode ocorrer quando indivíduo fica muito tempo na água, ou tomando vento gelado.
A redução da temperatura corporal desencadeia por intermédio do hipotálamo mecanismos de produção de calor nomeadamente a termogênese muscular e a libertação de catecolaminas (por via do SNA simpático e das glândulas suprarrenais). 
Numa fase inicial, verifica-se uma resposta mediada por catecolaminas no sentido de contrapor a hipotermia, a qual consiste no aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco e da pressão arterial média. Posteriormente, esta resposta é suplantada pelos efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos da hipotermia, o que culmina na diminuição do débito cardíaco e da perfusão tecidual. 
MANIFESTAÇÕES INDIRETAS DA FEBRE: paciente pode apresentar: sudorese, calafrios, sensação de frio, rubor, letargia, alucinações e desidratação. São manifestações que ajudam no diagnóstico preciso de febre quando não se tem em mãos um termômetro. 
SINAL DE LENANDER: Ocorrência de temperatura retal superior à temperatura axilar, acima de 1ºC, sugerindo abdome agudo inflamatório. CUIDADO: temperaturas elevadas podem dar um falso Lenander.
Pressão Arterial
INTRODUÇÃO: A pressão arterial é a força que o sangue, depois de bombeado pelo seu músculo cardíaco, exerce sobre as paredes dos seus vasos sanguíneos enquanto percorre cada milímetro do seu corpo. É indispensável que todo o organismo seja bombeado pelo sangue.
A circulação do sangue é feita através de um sistema “fechado”, isto é, a pressão exercida assim que o sangue saí do coração é a mesma durante toda a circulação no corpo, precisamente graças ao impulso dado pelo músculo cardiovascular. De uma forma geral, o coração tem um ritmo entre os 60 a 80 batimentos por minuto, assim todo o organismo recebe a quantidade de sangue necessária para que este funcione da forma correta. Em cada um desses momentos, o coração bombeia certa quantidade de sangue diretamente para a aorta sendo depois encaminhado para as inúmeras ramificações que se espalham por todas as partes do organismo.
TIPOS DE PRESSÃO:A pressão arterial é medida em dois tipos, a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica. Principalmente porque esta sofre algumas oscilações ao longo do seu caminho por todo o corpo, daí existir dois valores que são necessários para definir qual é a sua pressão arterial no momento.
Pressão arterial sistólica – geralmente este valor é denominado de pressão arterial máxima, e é correspondente ao valor medido no momento em que o ventrículo esquerdo bombeia uma quantidade de sangue para a aorta. Normalmente este valor pode variar entre os 120 a 140 mmHg, sendo estes os valores mais comuns para que tenha a pressão dentro dos valores normais.
Pressão arterial diastólica – normalmente este valor é conhecido como a pressão arterial mínima, correspondente ao momento em que o ventrículo esquerdo volta a encher-se para retomar todo o processo da circulação. Este valor geralmente está dentro da média dos 80 mmHg.
INTERFERÊNCIAS NA PA:
Elasticidade dos vasos: nos idosos os vasos são mais rígidos devido ao processo de arteriosclerose, o que faz com que a PA aumente;
Volemia;
Viscosidade do sangue.
 [em gestantes e atletas a fase V não existe, sendo o batimento persistente até o 0, neste caso anota-se, p. ex. 120/80/0, sendo o 80 a fase IV]
FENÔMENOS:
Fenômeno do Jaleco Branco: é a diferença de pressão obtida entre a medida conseguida no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na pressão sistólica e/ou de 10 mmHg na pressão diastólica.
Fisiológicos: o estado emocional, atividade física, e estado físico costumam alterar a aferição da pressão.
MÉTODOS:
Método Palpatório: Para obter a pressão sistólica por palpação, o examinador, primeiramente, deve localizar o pulso radial, mantendo-o sob observação contínua. A seguir, insufla-se o manguito até desaparecerem as pulsações. O nível de pressão corresponde ao momento em que reaparece o pulso. Este dado servirá como estimativa preliminar da pressão sistólica.
Método Auscultatório: Por este método determina-se a pressão sistólica e diastólica. O receptor do estetoscópio é aplicado sobre a artéria braquial, no espaço antecubital, livre do contato com o manguito. A pressão no esfigmomanômetro deve ser elevada de 20 em 20 mm de Hg e abaixada gradativamente, até que o primeiro som seja ouvido. A cifra lida neste momento corresponde à pressão sistólica. Com a diminuição gradativa da pressão no sistema, os sons ou ruídos audíveis ao nível da artéria braquial vão sofrendo modificações de intensidade e qualidade. Designa-se a sucessão de sons como escala de Korotkoff, que é assim constituída: FASE I: Sons surdos FASE II: Sopros FASE III: Sons altos e claros FASE IV: Sons abafados FASE V: Silêncio.
Método por Canulação: é o mais exato, pois pega a PA pelo interior da artéria, mas é de grande limitação, e muito trabalhoso, sendo mais utilizado em CTI.
IMPORTÂNTE:
Lugar confortável;
Braço apoiadoa nível equivalente ao coração;
Paciente em repouso por 5 minutos, no mínimo;
Manômetro calibrado e de fácil visualização;
Manguito que cubra 2/3 do perímetro do braço (adulto: 12 cm de largura - ideal para braço com 30 cm de circunferência);
Inflar rapidamente até 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso arterial distal, e desinflá-lo a uma velocidade de 2-4 mmHg/segundo;
Considerar o aparecimento dos sons para identificação da pressão sistólica e o desaparecimento para identificação da pressão diastólica;
Desinflar totalmente o manguito após aferição e aguardar pelo menos 1-2 minutos para nova medida. Em cada consulta deverão ser realizadas, no mínimo, duas medidas. As posições recomendadas na rotina para mensuração da pressão arterial são: sentada e/ou deitada. As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PA (MAPA): é um método que também se utiliza das técnicas auscultatória apresentando boa correlação com medidas intra-arteriais. Essa técnica pode mostrar melhor valor preditivo para o risco cardiovascular. Trata-se de um método que merece julgamento da relação custo/benefício. As principais indicações e limitações para o uso da MAPA são:
INDICAÇÕES:
HA do "avental branco"
HA "limítrofe" (lábil)
HA resistente
Hipotensão ortostática Avaliação da eficácia terapêutica
LIMITAÇÕES:
Perda de dados
Distúrbios no trabalho e sono
Dificuldade de análise dos dados
Arritmias cardíacas complexas
Grandes obesos
MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PA (MRPA): A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sessão, durante sete dias, realizada pelo paciente ou outra pessoa capacitada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com equipamentos validados.
AUTOMEDIDA DA PA (AMPA): a realizada por pacientes ou familiares, não-profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação adicional.
A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes passam a maior parte do dia.
PRESSÃO DIFERENCIAL: Pressão diferencial é a diferença entre a pressão sistólica e a diastólica. Na maioria das vezes, os valores da pressão diferencial estão entre 30 e 60 mmHg. Durante o sono, há um pequeno decréscimo da pressão diferencial (pressão convergente), mas há algumas doenças em que este fato se torna mais evidente: doenças que causam hipotensão arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico, pericardite constrictiva e insuficiência cardíaca grave. O aumento da pressão diferencial (pressão divergente) ocorre nas síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo, fístula arteriovenosa, insuficiência aórtica) e na fibrose senil dos grandes vasos.
HIATO AUSCULTATÓRIO: É um fenômeno que pode ocorrer em pacientes com hipertensão arterial e corresponde a um intervalo silencioso, representado pela ausência da Fase II de Korotkoff. Seu desconhecimento induz ao registro errado dos níveis tensionais. Para evitar tal erro, basta adquirir o hábito de determinar a pressão sistólica pelo método palpatório.
FENÔMENO DE ÓSLER: corresponde ao enrijecimento das artérias, que ao serem pressionadas pelo manguito é possível palpá-las e não apenas sentir a pulsação. Quando presente, o método mais indicado para aferição é o intra-arterial.
CLASSIFICAÇÃO:
Normotensão: é quando as medidas de consultório são consideradas normais, Olhar tabela 5 para valores
Hipertensão Sistólica Isolada: Hipertensão sistólica isolada é definida como comportamento anormal da PA sistólica com PA diastólica normal.
A hipertensão sistólica isolada e a pressão de pulso são fatores de risco importantes para doença cardiovascular em pacientes de meia-idade e idosos
Hipertensão do Avental Branco: Define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PA persistentemente elevadas (> 140/90 mmHg) no consultório e médias de PA consideradas normais seja na residência, pela AMPA ou MRPA, ou pela MAPA. Evidências disponíveis apontam para pior prognóstico cardiovascular para a HAB em relação aos pacientes normotensos.
Hipertensão Mascarada: É definida como a situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg), porém com PA elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA.
Em diversos estudos, a prevalência de HM variou de 8% a 48%. Esta condição deve ser pesquisada em indivíduos com PA normal ou limítrofe e mesmo nos hipertensos controlados, mas com sinais de lesões em órgãos-alvo, históricos familiares positivos para HAS, risco cardiovascular alto, e medida casual fora do consultório anormal.
Os pacientes portadores de HM devem ser identificados e acompanhados, pois apresentam risco de desenvolver lesões de órgãos-alvo de forma semelhante a pacientes hipertensos.
Fácies 							
INTRODUÇÃO: É um conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. Não apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. Certas doenças imprimem na face traços característicos, e algumas vezes o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente.
TIPOS:
Fácies normal: sem variação.
Fácies hipocrática: olhos fundos, parados, nariz afilado. “batimentos da asa do nariz”, rosto sempre coberto de suor, palidez cutânea e leve cianose labial. Indicadora de doenças graves e fase agonizante.
Fácies renal: elemento característico é o edema ao redor dos olhos, completa o quadro com palidez cutânea. Observada nas doenças do rim, especialmente na síndrome nefrótica e doença glomerular aguda.
Fácies leonina: alterações que a compõe são produzidas pelo mal de Hasen, pele é espessa e sede de grande número de lepromas, supercílios caem, o nariz se alarga e espessa, os lábios engrossam e proeminentes, a bochecha e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos.
Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Indivíduos portadores de hipertrofia de adenoide, onde a respiração pelo nariz é dificultada.
Fácies Parkinsoniana: a cabeça se inclina um pouco para frente e fica imóvel nesta posição, olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada dão ao paciente um ar de surpresa. Fisionomia é impassível.
Fácies Basedowiana: olhos em exoftalmia e salientes, destacados sobre o rosto magro. Expressão indica vivacidade, e quando há presença de bócio, indica hipertireoidismo.
Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação dos seus sulcos. Pálpebras escuras e infiltradas, supercílios escassos, cabelos secos e sem brilho. Ao lado destas características, há expressão de desanimo e apatia.
Fácies acromegálica: saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maças do rosto e saliência da mandíbula inferior, além do aumento do nariz, lábios e orelhas. Consequente de hipertrofia hipofisária.
Fácies Cushingóide ou de lua cheia: arredondamento do rosto com atenuação dos traços e secundariamente, aparecimento de acne. Face típica da síndrome de Cushing, por hiperfunção do cortex renal ou uso de corticoides.
Fácies mongolóide: elemento característico é uma fenda palpebral (epicanto) que torna o aspecto dos olhos oblíquos e distantes. Rosto redondo e boca entreaberta.
Fácies de depressão: características da expressividade do rosto. Olhos baixos, sem brilho, fixos em um ponto distante. Sulco nasolabial se acentua e canto da boca se rebaixa. Conjunto fisionômico de tristeza.
Fácies pseudobulbar: tem como principal característica, súbitas crises de choro ou riso, que levam o paciente a conte-las com um aspecto espasmódico. Característica da paralisia pseudolobular (aterosclerose cerebral).
Fácies da paralisia facial periférica:assimetria da face, impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado e apagamento do sulco nasolabial.
Fácies Miastenica ou de Huthinson: caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia grave.
Fácies do deficiente mental: traços apagados e grosseiros, expressão fisionômica com olhar desprovido de objetivo.
Fácies etílica: olhos avermelhados e certa ruborização da face, hálito etílico, voz pastosa e sorriso indefinido.
Fácies esclerodérmica: denominada facies de múmia, devido à imobilidade facial quase completa, devido a alterações de pele que a tornam apergaminhada e endurecida. Adere aos planos profundos com repuxamento dos lábios e imobilização das pálpebras.
Biotipos							
INTRODUÇÃO: Tipo morfológico, conjunto de características morfológicas apresentadas pelo indivíduo. Importante para determinar variação anatômica.
TIPOS:
Longilíneo: pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com predomínio sobre o tronco, ângulo de Charpy menor que 90º, musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido. Tendência para estatura elevada (não necessariamente).
Medilíneo: equilíbrio entre o tronco e membros, desenvolvimento harmônico da musculatura e panículo adiposo, ângulo de Charpy aproximadamente 90º.
Brevilíneo: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação ao tronco, ângulo de Charpy maior que 90º, musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso, tendência para baixa estatura.
Atitudes e Decúbito					
INTRODUÇÃO: Atitude ou posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele por comodidade, hábito ou tentativa de aliviar algum procedimento.
TIPOS:
Atitudes voluntárias: paciente toma uma posição voluntariamente.
Atitude ortopnéica (ortopnéia): pacientes sentados com pés em banqueta ou soltos, e mãos apoiadas no tórax. Geralmente adotada para aliviar a falta de ar na asma, IC e ascite aguda. Também usada em pacientes em estado grave acamados, usam vários travesseiros para deixar o tórax mais ereto possível.
Atitude genupeitoral: paciente fica de joelhos com tronco fletido sobre as coxas, enquanto a parte superior do tórax se encontra no colchão ou chão. Facilita o enchimento do coração no caso de enchimento pleural.
Atitude de cócoras: posição observada em crianças com insuficiência cardíaca cianótica ou patologias que o retorno venoso para o coração é prejudicado.
Atitude Parkisoniana: semi flexão da cabeça, tronco e membros. Ao caminhar parece estar correndo atrás do próprio eixo de gravidade.
Decúbito lateral: dor de origem pleurítica, diminui a dor pois a movimentação dos folhetos pleurais é diminuída do lado deitado (lado da dor).
Decúbito dorsal: com as pernas fletidas e esta sobre a bacia. Processos inflamatórios pelviperitoneais.
Decúbito ventral: posição adotada para cólicas intestinais. 
Atitudes involuntárias: independem da vontade do paciente.
Posição de Wernick: no caso de paciente que teve AVC, braço fletido e perna arrastando, marcha ceifante.
Atitude passiva: paciente fica na mesma posição que é colocado no leito, sem contração muscular. Típico de quadros de coma e inconsciência.
Ortótono: (reto/tensão), posição em que todo o corpo está rígido, sem se curvar para adiante, trás ou lados.
Opistótono: (trás/tensão), o corpo passa a se a poiar na cabeça e calcanhares, parecido com um arco. Típico de tétano e meningite.
Emprostótono: (Para diante/tensão), corpo do paciente se torna curvo para frente. Típico do tétano, meningite e raiva.
Pleurostótono: (de lado/tensão): corpo do paciente se curva de lado. Observado em casos raros na meningite e no tétano.
Posição em gatilho: encontrada na irritação meníngea, mais comum em crianças, hiperextensão da cabeça, flex das pernas sobre a coxa e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.
Torcicolo e mão pêndula da paralisia radial: atitudes involuntárias dos seguimentos do corpo.
Posição em cão de Frezie: no caso de meningite.
Hiperlordose, Hipercifose, Escoliose.