Puberdade Precoce, como conduzir? HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
PUBERDADE PRECOCE: COMO CONDUZIR?
Luiz Philippe Jorge de Nazareth
Orientadora: 
Profª Juraci Ghiaroni
RIO DE JANEIRO 
2013
Puberdade Normal
� Limite de normalidade para o início puberal em 8 anos para
as meninas e em 9 anos para os meninos;
� Período de transição entre a infância e a idade adulta:
� maturação gonadal;� maturação gonadal;
� aparecimento dos caracteres sexuais secundários;
� aquisição das funções reprodutivas;
� Modificações físicas e psicológicas.
(REYNOLDS & WINE, 1948)
(MARSHALL & TANNER, 1969)
(BEREK & NOVAK, 2012) 
Puberdade Normal
� Aceleração da velocidade de crescimento
antecede a telarca.
� Telarca:
- ação de estrogênios de origem ovariana.- ação de estrogênios de origem ovariana.
� Pubarca:
- ação de androgênios de origem adrenal.
� Menarca:
- marcador tardio da puberdade feminina.
(SORENSEN et al, 2012) 
Puberdade Normal
� Idade da telarca:
(SORENSEN et al, 2012) 
Puberdade Normal
� Idade da menarca:
(SORENSEN et al, 2012) 
Puberdade precoce
� Aparecimento de caracteres sexuais secundários 
antes dos 8 anos de idade cronológica na menina ou antes dos 8 anos de idade cronológica na menina ou 
antes dos 9 anos no menino.
(REYNOLDS & WINE, 1948)
(MARSHALL & TANNER, 1969)
(BEREK & NOVAK, 2012) 
.
Quadro clínico
� Aparecimento precoce de
mamas e pêlos;
� Aceleração da velocidade� Aceleração da velocidade
de crescimento;
� Maturação esquelética;
� Padrão puberal de secreção
de gonadotrofinas e
esteroides sexuais.
(FREITAS et al, 2011) 
Quadro clínico
Classificação
Resulta da ativação precoce 
do eixo hipotálamo-hipófise-
� Puberdade precoce central (PPC):
Resulta da ativação precoce 
do eixo hipotálamo-hipófise-
ovário, levando ao 
desenvolvimento puberal
precoce, porém com padrão 
semelhante ao da 
puberdade fisiológica.
(BEREK & NOVAK, 2012)
Classificação
� Puberdade precoce periférica (PPP):
Resulta do estímulo por esteróides Resulta do estímulo por esteróides 
sexuais não associado à produção de 
gonadotrofinas hipofisárias.
� Isossexual ou heterossexual.
(BEREK & NOVAK, 2012)
Classificação
� Variantes normais da puberdade:
- Telarca isolada;
- Menarca isolada;
- Pubarca isolada.
�Diagnóstico:
- Todos os exames de rotina são normais, inclusive
gonadotrofinas e esteróides sexuais.
�Conduta:
- Devem ser acompanhadas, principalmente se o quadro
se instalar antes dos 6 anos.
(BEREK & NOVAK, 2012)
(BERBEROGLU, 2009)
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico;
Quem deve ser avaliado?Quem deve ser avaliado?
A causa é central ou periférica?
A precocidade é devido excesso de estrogênios ou 
androgênios?
(FREITAS et al, 2011) 
Diagnóstico
� Anamnese:
- idade de início dos sinais de puberdade; 
- velocidade de crescimento;- velocidade de crescimento;
- mudanças de comportamento;
- história puberal familiar;
- manifestações neurológicas;
- dor ou aumento do volume abdominal.
(LIMA et al, 2007) 
Diagnóstico
� Exame físico:
- estadiamento de Tanner;
- estatura e velocidade de crescimento;
- acne, oleosidade, pêlos axilares, odor axilar;- acne, oleosidade, pêlos axilares, odor axilar;
- palpação abdominal;
- exame da genitália externa;
- hipertrofia muscular;
- lesões cutâneas.
(LIMA et al, 2007) 
(MARSHALL & TANNER, 1969) 
Diagnóstico
Teste do GnRH Diagnóstico
� Os níveis basais de gonadotrofina e estrogênio podem ser
semelhantes em meninas pré-púberes e no início da
puberdade;
� 100µg de Gonadorelina EV;
Amostras antes da injeção e a intervalos de 30 minutos na� Amostras antes da injeção e a intervalos de 30 minutos na
primeira hora após a admnistração:
- Resposta infantil: ↑ irrisório do LH e acentuado do FSH em
relação aos níveis basais;
- Resposta puberal: ↑ importante do LH, com frequência
suplantando o aumento de FSH.
- valores do pico de LH > 5-8 UI/L;
- relação LH/FSH > 0,66-1.
(AZEVEDO et al, 2006; CAREL et al, 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) 
Exames complementares Diagnóstico
� PPC:
- RNM: lesões em 2% após 6 anos;
- TSH e T4 livre: baixa estatura e IO atrasada;
- GH: irradiação do crânio.- GH: irradiação do crânio.
� PPP:
- USG abdome e pelve: lesões ovarianas e
adrenais;
- Estradiol, testosterona, progesterona, 17-
hidroxiprogesterona, cortisol e S-DHEA: hiperplasia
de adrenal e tumores adrenais ou ovarianos.
(CAREL & LEGER, 2008; DE VRIES et al, 2006; FREITAS et al, 2011) 
Telarca precoce Diagnóstico
Característica Telarca isolada Precocidade atípica
Início < 2 anos > 2 anos
Crescimento Normal AceleradoCrescimento Normal Acelerado
Curso Não progressivo Progressivo
Gonadotropinas FSH �, LH normal FSH e LH �
Idade óssea Normal Avançada
USG pélvico Pré-puberal Puberal
Tratamento Não é necessário Análogos GnRH
(Adaptado de: BAJPAI & MENON, 2011) 
Pubarca precoce Diagnóstico
S-DHEA Testosterona Diagnóstico provável
� � Pubarca isolada
(Adaptado de: BAJPAI & MENON, 2011) 
� � Pubarca isolada
�� � Hiperplasia adrenal congênita
��� �� Tumor adrenal
Normal ��� Tumor ovariano
(BAJPAI & MENON, 2011) 
Tratamento
�Tratar a causa básica;
�Estacionar a maturação sexual;
�Atenuar as características precoces; 
�Não comprometer a estatura final;
�Atender os aspectos socioemocionais;
�Evitar o abuso sexual.
(HULSE, 2013) 
Puberdade precoce central
�Análogos de GnRH:
Tratamento
MEDICAMENTO DOSE
Goserelina 3,6 mg (impl. subcutâneo) a cada mês ou 10,8 mg a cada 3 meses
Leuprolide 3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses
- Regressão das características puberais, amenorreia e
redução da VC;
- Estatura final depende da fase de início. Mais efetivo
se IO ≤ 12 anos.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) 
Leuprolide 3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses
Triptorelina 3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses
Puberdade precoce central
�Análogos de GnRH:
- Monitoração:
- estágio puberal, crescimento linear e efeitos
Tratamento
- estágio puberal, crescimento linear e efeitos
adversos - trimestral;
- radiografia mãos e punhos - anual;
- antes da próxima dose, avaliar LH:
- < 2,3 Ul/l 30’ após GnRH;
- < 6,6 Ul/l 60’ após Leuprolide.
(BRITO et al, 2008) 
Puberdade precoce central
�Análogos de GnRH:
- Efeitos adversos:
- obesidade, cefaleia, fogachos e depressão;
- redução da densidade mineral óssea.
Tratamento
- redução da densidade mineral óssea.
- Tempo de Tratamento:
- até a idade cronológica normal para
desenvolvimento da puberdade;
- expectativa de altura final dentro do alvo familiar;
- IO entre os 12 e 12,5 anos.
(BRITO et al, 2008; LEE et al, 2012) 
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) 
Puberdade precoce periférica
� Tumor ovariano/adrenal: excisão cirúrgica;
� Cisto ovariano:
- autônomo: expectante ou cirúrgico;
Tratamento
- autônomo: expectante ou cirúrgico;
- secundário: PPC.
� Sd. McCune-Albright:
- Testolactona;
- Anastrozol, Tamoxifeno.
(HADDAD & EUGSTER, 2007; HULSE, 2013) 
REFERÊNCIASREFERÊNCIAS
� AZEVEDO, M. et al. Testes funcionais em endocrinologia feminina. In: FREITAS, F. et al. Rotinas
em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre, Artmed, p. 644, 2011.
� BAJPAI, A.; MENON, P.S.N. Contemporary issues in precocious puberty. Indian J Endocrinol
Metabol. v. 15, n. 7, p. 172-79, 2011.
� BERBEROGLU, M. Precocious puberty and normal variant puberty. J Clin Res Pediatr
Endocrinol. v. 1, n. 4, p. 164-174, 2009.Endocrinol. v. 1, n. 4, p. 164-174, 2009.
� BEREK, J.S. Berek & Novak: tratado de ginecologia. 14. ed. Riode Janeiro, Guanabara
Koogan, 2012.
� BRITO, V.N. et al. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual
precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. v. 52, n. 1, p. 18-31, 2008.
� CAREL, J.C. et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in
children. Pediatrics. v. 123, n. 4, 2009.
� CAREL, J.C.; LEGER, J.. Precocious puberty. N. Engl. J. Med. v. 358, n. 22, p. 2366-2377, 2008.
� DE VRIES, L.G. et al. Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between
precocious puberty and premature thelarche. Eur. J. Endocrinol. v. 154, n. 6, p. 891-898,
2006.
� FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre, Artmed, p. 636-650, 2011.
REFERÊNCIASREFERÊNCIAS
� HADDAD, N.E.; EUGSTER, E. An update on the treatment of precocious puberty on McCune-Albright
syndrome and testotoxicosis. J. Pediatr. Endocrinol. Metabol. v. 20, n. 6, p. 653-661, 2007.
� HULSE, A. Recent trends in pubertal timing and current management of precocious puberty in girls. Apollo Medicine.
v. 10, p. 134-37, 2013.
� LEE, P.A. et al. Efficacy and Safety of Leuprolide Acetate 3-Month Depot 11.25 Milligrams or 30 Milligrams
for the Treatment of Central Precocious Puberty. J Clin Endocrinol Metab. v. 97, n. 5, p. 1572-1580, 2012.
LIMA et al. Avanços diagnósticos e terapêuticos da puberdade precoce em meninas. FEMINA. v. 35, n. 12,� LIMA et al. Avanços diagnósticos e terapêuticos da puberdade precoce em meninas. FEMINA. v. 35, n. 12,
2007.
� MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M.. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. n. 44,
p. 291-303, 1969.
� MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clinic e diretrizes terapêuticas: Puberdade Precoce Central. Disponível em
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_puberdade_precoce_central_.pdf. Acessado em
15/11/13 às 13:30:00.
� REYNOLDS, E.L.; Wine, J.V.. Individual difference in physical changes associated with adolescence in girls.
Am J Dis Child. n. 75, p 329-50, 1948.
� SORENSEN et al. Recent Secular Trends in Pubertal Timing: Implications for Evaluation and Diagnosis of
Precocious Puberty. Horm Res Paediatr. n. 77, p. 137–145, 2012.
� WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Height-for-age GIRLS, 2007. Disponível em
http://www.who.int/growthref/cht_hfa_girls_z_5_19years.pdf. Acessado em 26/11/2013 às 20:45:00.