CC ABDOME AGUDO

Prévia do material em texto

ABDOME AGUDO 
1. Introdução: 
É toda condição dolorosa no abdome, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou 
cirúrgica. 
2. Etiologia e fisiopatologia: 
Há 3 grandes grupos de dor abdominal: 
As principais causas estão listadas na tabela abaixo: 
 
3. Dicas clínicas: 
3.1. História Clínica: 
Início e Progressão da Dor: 
- Início SÚBITO: deve apontar para uma causa cirúrgica até que se prove o contrário, como dissecção ou ruptura de aorta, 
perfuração de vísceras, torção ou ruptura de cisto de ovário. Entretanto, algumas condições clínicas podem causar dor 
abdominal aguda, como litíase renal, porfiria, IAM, etc. 
- Início APÓS EXERCÍCIO FÍSICO: pode indicar laceração ou hematoma de reto abdominal. 
- Início APÓS ALIMENTAÇÃO: pode indicar litíase biliar, úlcera péptica ou isquemia mesentérica. 
- AUMENTO PROGRESSIVO DA INTENSIDADE: colecistite aguda, pancreatite aguda, obstruções. 
- DESCONFORTO VAGO E DEPOIS SE LOCALIZA E AUMENTA A INTENSIDADE: apendicite aguda, hérnia encarcerada. 
Característica, Intensidade e Periodicidade: 
- Dor CONSTANTE E AGUDA: víscera perfurada (apêndice, duodeno); 
- Dor VAGA E LOCALIZAÇÃO PROFUNDA, INTERMITENTE, PROFUNDA, QUE SE TORNA EM CÓLICA: obstrução de delgado; 
- Dor INTENSA, GRAVE E COM PACIENTE AGITADO: obstrução ureteral; 
- Dor INTENSA, GRAVE E COM PACIENTE QUE PREFERE FICAR QUIETO: peritonite. 
Irradiação: 
- OMBRO DIREITO E ESCÁPULA DIREITA: colecistite aguda; 
- DORSO: pancreatites, dissecção de aorta; 
- REGIÃO INGUINAL E PERINEAL: litíase renal. 
Fatores de melhora ou piora: 
- MELHORA COM ALIMENTAÇÃO: úlcera duodenal; 
- PIORA COM ALIMENTAÇÃO: úlcera gástrica, colelitíase, CA de estômago, isquemia mesentérica crônica; 
- PIORA COM A MOVIMENTAÇÃO: irritação peritoneal. 
Náuseas e Vômitos: 
- ANTES DA DOR: geralmente doenças clínicas, como gastroenterites (MED); gastroenterites, IAM, doenças abdominais 
inespecíficas (USP); 
- DEPOIS DA DOR: geralmente pacientes que precisam de cirurgia (ex: apendicite). 
Funcionamento Intestinal: 
- DIARREIA AQUOSA COM DOR: fala a favor de gastroenterite; 
- HISTÓRIAS PRÉVIAS DE DIARRÉIA: pensar em doença intestinal inflamatória; 
- AUSÊNCIA DE ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES: obstrução intestinal. 
Episódios Prévios de Dor abdominal: 
- Dor abdominal crônica e recorrente envolve uma imensa gama de causas – a maioria é não-cirúrgica. 
História Patológica Prévia: 
- Avaliar a presença de doença cardiovascular, fibrilação atrial ou valvopatia – pode indicar embolia para vasos abdominais. 
- Cirurgia abdominal prévia pode apontar para obstrução intestinal. 
- Todas as medicações usadas recentemente devem ser detalhadas – assim, algumas vezes a dor abdominal pode dever-se a 
doença ulcerosa péptica (anti-inflamatórios), colite pseudomembranosa (uso de antibióticos), hepatite ou pancreatite 
aguda. 
- Presença de outras doenças pode apontar para causas específicas – anemia falciforme com episódio hemolítico ou álgico; 
diabetes mellitus com cetoacidose, etc. 
Outros: 
- Uso de drogas ilícitas, abuso de álcool, trauma abdominal recente, viagens, exposição a chumbo, etc. 
3.2. Exame Físico: 
Sinais vitais: 
- Taquicardia e hipotensão podem indicar desidratação (vômitos, diarreia), perda de voluma para o terceiro espaço 
(pancreatite, obstrução intestinal), sangramento digestivo, ruptura de aneurisma, sepse ou mesmo choque cardiogênico por 
infarto do miocárdio. 
- Febre pode sugerir infecção, embora sua ausência não possa descartá-la. 
- Taquipnéia pode ocorrer por dor, hipoxemia, sepse, anemia ou acidose metabólica. 
 
 
 
Pele e Mucosas: 
- Sudorese fria, diaforese (sudorese excessiva) – podem indicar hipoperfusão, dor intensa ou infarto do miocárdio; 
- Icterícia pode apontar para uma doença biliar (colecistite, colangite, obstrução), pancreática, hepática (abscesso, 
hepatite) ou hemólise; 
- Telangiectasias, icterícia, ginecomastia – apontam para cirrose hepática com possível complicação (ex: peritonite 
bacteriana espontânea); 
- Candidíase oral pode sugerir imunossupressão ou infecção pelo HIV. 
Exame Cardíaco e Pulmonar: 
- Crepitações em base pulmonar ou redução do murmúrio podem apontar para pneumonia, pleurite, embolia pulmonar; 
- Taquicardia, arritmia, sopros – podem indicar embolização arterial para vasos mesentéricos; 
Outras Observações: 
- Sobretudo em idosos, deve-se palpar a região umbilical, femoral e inguinal, haja vista que nessa população até 10% das 
obstruções intestinais são causadas por hérnias encarceradas. 
- É importante realizar o sinal de Giordano, que pode sugerir litíase renal ou pielonefrite, embora também possa ocorrer 
em abscesso hepático, esplênico, apendicite, etc (USP). 
- Em mulheres, devemos ter cuidado com gravidez ectópica rota. Em geral, pode ser necessário um detalhado exame 
ginecológico. Mulheres com apendicite podem ter dor à palpação de anexos, com atribuição equivocada a anexite. A 
ausência de corrimento cervical deve sugerir apendicite. 
- Em homens, deve-se realizar também o exame urológico com palpação de testículos (torção, epidermite). 
- Exame retal é importante na busca de hematoquezia ou de melena. Pode ajudar no diagnóstico de prostatite, abscesso 
perirretal ou presença de corpos estranhos. 
4. Tipos de abdome agudo: 
5. Abordagem: 
São 4 passos fundamentais a serem seguidos: 
5.1. Avaliar se existe algum risco de instabilidade hemodinâmica: 
Antes de qualquer coisa, devemos avaliar os sinais vitais e o nível de consciência. O que importa é descartar os estados 
de hemorragia e hipovolemia. Para isso, em casos de hipotensão, taquicardia ou rebaixamento do nível de consciência, 
devemos obter prontamente acesso venoso periférico, monitorização cardíaca, suplementação de oxigênio nos casos 
necessários, iniciar reposição volêmica adequada, avaliar necessidade de hemotransfusão e manter as vias aéreas pérvias. 
Nesse momento, devemos diagnosticar o mais rápido possível as causas que necessitem de tratamento cirúrgico de 
urgência. As 4 condições com maior potencial de gravidade para as quais devemos estar atento são: 
Pancreatite aguda; Isquemia mesentérica; Obstrução intestinal; Rupturas (aneurisma visceral, prenhez ectópica) = PIOR 
2.2. Oferecer alívio sintomático logo que necessário: 
Grande parte dos pacientes com abdome agudo irá necessitar de analgésicos e antieméticos. Apesar de uma prática 
comum, não existe nenhuma evidência científica de que retardar o alivio sintomático da dor abdominal aguda facilite o 
diagnóstico – muito pelo contrário, além de o paciente sofrer menos, o controle da dor e dos vômitos pode ajudar na coleta 
da história e do exame físico. 
As melhores drogas são os opióides em doses tituladas. AINES também podem ser utilizados, principalmente nas doenças 
ginecológicas e nas cólicas ureteral e biliar. Como droga antiemética, a metoclopramida é a mais utilizada. 
2.3. Excluir gravidez e doenças pélvicas nas mulheres: 
Além do exame físico (incluindo o exame ginecológico) e da dosagem de beta-HCG, podem ser necessários USG 
transabdominal e transvaginal. 
2.4. Definir se o tratamento é clínico ou cirúrgico: 
Nesse momento, já sabemos que o paciente possui uma condição clínica estável, está com a dor controlada e que não está 
grávida ou com uma provável doença pélvica. 
É a hora de coletar uma história detalhada, fazer um exame físico minucioso e checar o resultado dos primeiros exames 
laboratoriais*. Outros exames devem ser solicitados de acordo com o quadro, e os pacientes devem ser mantidos em dieta 
zero até que seja definida a melhor conduta. 
Quando decidir pela cirurgia então? 
- A primeira situaçãoé óbvia: quando o diagnóstico etiológico é uma doença de tratamento cirúrgico (ex: apendicite 
aguda). A segunda situação envolve o fato de que nem sempre o diagnóstico etiológico é obrigatório para a realização da 
cirugia – as 3 grandes indicações cirúrgicas são: 
“PERITONITE, OBSTRUÇÃO TOTAL E ISQUEMIA” 
- De uma forma mais abrangente, podemos identificar estas 3 indicações por meio de alguns indicativos, como: sinais de 
peritonite, como defesa involuntária e irritação peritoneal; presença de cavidade peritoneal de elementos que levam a sua 
irritação, como sangue, bile, fezes, etc; dor abdominal grave e progressiva; dor abdominal e sepse de foco indeterminado; 
história e exames suspeitos de isquemia intestinal; pneumoperitônio ou evidência radiológica de perfuração 
gastrointestinal; sangramento intraperitoneal, que pode vir disfarçado de choque circulatório; vômitos que persistem 
mesmo após drenagem nasogástrica (desconfiar de pancreatite ou obstrução intestinal). 
Laparotomia ou Laparoscopia? 
Depende da experiência do cirurgião ou do provável diagnóstico. A laparotomia é mandatória nos casos de: 
- Múltiplas laparotomias anteriores: cirurgias anteriores levam à formação de inúmeras aderências, que impedem a 
visualização da cavidade abdominal; 
- Instabilidade hemodinâmica: a laparoscopia é mais lenta e tem a desvantagem do pneumoperitônio sobre o retorno 
venoso; 
- Grande distensão abdominal: a alça fica tão distendida e perto da parede abdominal que o trocarter “furaria” facilmente 
esta alça no primeiro contato com a pele. 
 
 
 
Existe algum caso de abdome agudo que pode ser tratado sem cirurgia? 
Sim, no caso de perfuração de úlcera péptica com dias de evolução, o tratamento mais adequado é o de suporte. Outros 
exemplos são os abscessos: intraperitoneal, periapendicular e diverticular – estes casos devem ser tratados com drenagem 
percutânea (guiada por TC ou US) e suporte – a cirurgia fica reservada para um segundo momento. Para pancreatite aguda 
sem complicações também não há necessidade cirúrgica. 
Existe alguma situação em que podemos deixar um paciente com suspeita de abdome agudo em observação? 
Sim. 
- Internação hospitalar: quando a condição for diagnosticada e necessitar de tratamento clínico prolongado (ex: 
antibioticoterapia, múltiplas doenças de base) ou cirúrgico. 
- Reavaliação no setor de emergência: deve ser realizada a cada 2h nas próximas 12h. 
Se após esse período o paciente começar a localizar a dor e apresentar defesa e irritação peritoneal, está indicada a 
cirurgia. Se a dor melhorar ou desaparecer e o paciente estiver em bom estado clínico, deve ser dada alta hospitalar com 
orientações, medicações sintomáticas e retorno programado para as próximas 24h. 
(*) Exames complementares de rotina no abdome agudo (26º Congresso Brasileiro de Cirurgia): 
- Hemograma; Urina EAS; Amilase; Rx de abdome em ortostase e decúbito dorsal; Beta-HCG; Rx de tórax PA.