1 Conceitos e História da Geriatria

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Conceitos e História da Geriatria Capítulos 1 e 2
Gerontologia e Geriatria
Gerontologia: do grego gérõn-ontos (velho) e logos (estudo) 
-Trata dos aspectos biológicos, sociais, psíquicos, legais entre outros e promove pesquisas que possam esclarecer os fatores envolvidos na sua gênese.
-Disciplina científica, multi e interdisciplinar, cujo objetivos são estudo das pessoas idosas, características da velhice (fase final do ciclo de vida) e o processo de envelhecimento e seus determinantes biopsicossociais. 
Geriatria: do grego gérõn-ontos (velho) e yatreia (tratamento).
- Ramo da medicina que aborda os aspectos clínicos, preventivo, terapêutico e social do paciente idoso.
História
- 1903: Elie Metchnikoff (sucessor de Pasteur) – defende a criação de uma nova especialidade a Gerontologia.
- 1909: Nascher cria a especialidade Geriatria/1912 criação da Sociedade de Geriatria de NY
- Stanley Hall psicólogo publica em 1922 o livro Senescence: the last half of life
- 1935 - Londres: Dra. Marjore Warren: trabalho pioneiro em Geriatria - Desenvolvimento de um plano de cuidados, a longo prazo, que aumente a precisão diagnóstica, para melhorar a saúde geral do idoso, reduzir riscos da polifarmácia, de internações e de institucionalização.
- 1942: American Geriatric Society
- 1946: Gerontological Society of America
- 1961: No Brasil criada a Sociedade Brasileira de Geriatria e em 1968 passou a ser designada Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Conceitos
1.Idade Cronológica x Idade Biológica
	Idade cronológica 
	Idade Biológica 
	-65 anos países desenvolvidos
-60 anos países em desenvolvimento 
	-Depende do meio, idade física, fumo, etilismo, entre outros
2.Idade Cronológica x Idade Psicológica
	Idade Cronológica
	Idade Psicológica
	
	-Maturidade intelectual 
-Percepção, aprendizagem, memoria 
3.Idade Cronológica x Idade Social
	Idade Cronológica 
	Idade Social
	
	-Avaliação da capacidade de adequação do idoso ao desempenho de papeis e comportamentos esperados para a pessoa de sua idade Papel do idoso na sociedade 
OBS: Envelhecimento Processo
Velhice Fase da vida 
Velho ou idoso Resultado final 
Envelhecimento Fisiológico (Senescência)
Refere-se aos processos biológicos inerentes aos organismos e são inevitavelmente involutivos. 
Provavelmente, essas transformações sofrem influência do ambiente físico e social. 
Entretanto, ainda não se sabe a extensão do impacto ambiental, principalmente devido à dificuldade de desenvolvimento de um método que separasse a fração de declínio fisiológico inerente ao organismo daquelas advindas dos estresses ambientais anteriores ao envelhecimento. 
Envelhecimento: Processo dinâmico e progressivo no qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de doenças.
Envelhecimento Usual ou Comum e Bem Sucedido ou Saudável
A)Envelhecimento Usual ou Comum: 
-Apresenta prejuízos significativos, mas não são qualificados como doentes, influenciado por fatores extrínsecos (tipo de dieta, sedentariedade, causas psicossociais).
B)Envelhecimento Bem Sucedido ou Saudável: 
-Perda fisiológica mínima, com preservação da função robusta em uma idade avançada. 
-O processo de envelhecimento é puro, isento de danos causados por hábitos de vida inadequados, ambientes inapropriados e doenças.
-Baixo risco de doenças e de incapacidade funcionais, funcionamento mental e físico excelente e envolvimento ativo com a vida.
Envelhecimento Normal e Patológico (Senescência e Senilidade)
A) Senescência: 
-Alterações orgânicas, funcionais e psicológicas próprias do envelhecimento normal.
B) Senilidade: 
-Refere-se ao envelhecimento na presença de traumas e doenças que “desviam” a curva de capacidade para baixo.
-Modificações determinadas por afecções que frequentemente acomete a pessoa idosa 
- Diabetes mellitus por Obesidade
- Osteoartrose por esforço repetitivo
- DPOC por tabagismo
OBS: Hábito + Genética = Patologia
Patologia + Envelhecimento Usual = Envelhecimento Patológico
Envelhecimento Saudável X Envelhecimento Patológico
- Autonomia: capacidade de decisão, de comando
- Independência: capacidade de realizar algo com seus próprios meios, só pode existir em relação a alguma coisa
- Qual o mais útil para o idoso? (Evans, 1984)
O que se procura obter é a manutenção da autonomia e o máximo de independência possível melhora da qualidade de vida. 
Funcionalidade: É um termo que abrange todas as funções do corpo, atividades e participação.
Incapacidade: É um termo que abrange deficiências, limitação de atividades ou restrição na participação.
Teorias do Envelhecimento - Envelhecimento Biológico
Teorias Estocásticas
1. Teoria do “Uso-Desgaste”: O envelhecimento e a morte seriam resultado da constante exposição dos diversos tecidos às injúrias ambientais.
2. Teoria das “Proteínas Alteradas”: O envelhecimento derivaria do acúmulo de proteínas que tiveram “erros” nos processos de transcrição (colágeno e elastina)
3. Teoria das “Mutações Somáticas”: O envelhecimento seria consequência do acúmulo de mutações somáticas com o avançar da idade, alterando a função dos diversos órgãos corporais.
4. Teoria do “Erro Catastrófico”: Falhas no aparato protéico da célula causariam a ação errônea da proteína no ambiente celular, mesmo com a integridade do códon. A somatória desses erros chegaria a um ponto incompatível com a vida Morte.
5. Teoria da “Desdiferenciação”: A célula perderia a diferenciação, ou parte dela, e passaria a produzir proteínas e produtos celulares exógenos aquele tecido Quebra da Homeostase.
6. Teoria do “Dano Oxidativo e Radicais Livres”: O envelhecimento seria resultante da sobreposição dos mecanismos lesivos sobre os reparadores.
Teorias Sistêmicas
1.Teoria da “Taxa de Vida”: Quanto mais lento o metabolismo de um ser, maior sua longevidade.
2.Teoria do “Dano Mitocondrial”: Dano do Oxigênio sobre a Mitocôndria levando a uma menor eficiência respiratória da mesma.
3. Teoria Genética: modificações na expressão gênica seriam responsáveis pelas alterações observadas nas células senescentes – Teoria dos Telômeros – expressão telomerase.
4. Apoptose: Morte celular programada, ativada por fatores extra celulares.
5. Teorias Neuroendócrinas: Desregulação dos sistemas neuroendócrinos afetando a Homeostase (Hipotálamo- Hipófise- Adrenal)
6. Teoria Imunológica: Alterações qualitativas e quantitativas no sistema imunológico levariam a perda da Homeostase.
7. Teoria Epigenética: Conjunto de modificações no genoma que são herdadas pelas gerações subseqüentes, mas não alteram a seqüência do DNA.
Conclusão
- Nenhuma das teorias, sozinha, consegue explicar todos os passos deste complexo processo que é o envelhecer.
- Em cada uma delas encontramos “pedaços” da “verdade” biológica do envelhecer.
- A busca pela explicação do processo de envelhecimento não acaba, pois, o desejo da eternidade move os homens desde a antiguidade e nunca vai parar.
Transição Demográfica, Transição Epidemiológica, Fisiologia do Envelhecimento
Transição Demográfica:
- A população acima de 60 anos representa, atualmente, 9% da população brasileira. 
- Representa cerca de 30 a 40% da demanda dos serviços de saúde.
- Em 2020 projeta-se que a população idosa representará 15% da população brasileira.
- Demanda dos serviços de saúde em 2020 70%????
Etapas da transição demográfica
- Considerando-se a fecundidade e a mortalidade:
- Quando as taxas de fecundidade e mortalidade, principalmente infantil, são elevadas, a população é jovem e estável 
- Com a redução da mortalidade, principalmente por doenças infecciosas, não acompanhada da redução da fecundidade (permanece elevada), há ganho de vidas em todas as idades, o ritmo de crescimento populacional aumenta e a população permanece jovem.
- Quando a fecundidade começa a diminuir, mantidoo decréscimo da mortalidade, é que efetivamente a população inicia o seu processo de envelhecimento, diminuindo o ritmo de crescimento populacional.
Como ocorre a transição
- Nos países industrializados, a transição demográfica foi lenta e gradual (fim do sec.XIX e início do séc. XX); 
- Melhorias sociais e econômicas
No Brasil:
Mortalidade
- Começa a declinar a partir de 1940. Declínio muito rápido. Domínio e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. Programas de vacinação em massa. Melhoria nas condições sanitárias.
- O declínio muito rápido dos níveis de mortalidade aliado à manutenção dos altos níveis de fecundidade causou um aumento do volume populacional.
- Taxa de crescimento do Brasil durante a década de 60 próxima dos 3% ao ano.
Fecundidade
- Permanece constante em níveis elevados até os anos 60.
- Queda da fecundidade - começa no final da década de 60 e início dos anos 70, acentuando-se durante a década de 80.
Transição Demográfica no Mundo
 
 
Transição Epidemiológica
- Diminuição da morbi-mortalidade causada por doenças infecto contagiosas.
- Aumento da morbi-mortalidade causada por doenças crônico degenerativas.
- Modificação do paradigma médico do curar Aprender a evitar a Incapacidade, não só a Morte. 
Mortalidade proporcional por quatro causas de óbitos selecionadas Capitais Brasileiras – 1930-1990
Transição Epidemiológica no Brasil
- Sobreposição de modelos.
- Reaparecimento de doenças seculares (Dengue, Febre Amarela, Leishmaniose, TBC, Hanseníase dentre outras).
- Aumento expressivo das causas externas violência urbana
- Aumento na prevalência das doenças Cardiovasculares
- A Transição Demográfica é muito mais acelerada do que a Transição Epidemiológica.
Envelhecimento dos Sistemas Fisiológicos Principais - Capítulo 14
- Composição corporal / Nutrição / Antropometria 
- Metabolismo hidroeletrolítico 
- Imunossenescência
- Termorregulação
- Órgãos dos sentidos (visão e audição)
- Estruturas envolvidas na voz, fala, motricidade oral e cavidade oral
- Pele e anexos
- Sistema endócrino
- Sistema cardiovascular
- Sistema respiratório
- Sistema gênito-urinário 
- Sistema gastrointestinal
- Sistema nervoso
COMPOSIÇAO CORPORAL 
-↓ celularidade diminui reduzindo as funções dos órgãos
-↓ agua intracelular idoso desidratado Aumenta o risco de confusão mental 
-↓ musculatura ↓ força muscular 
-↑ massa gordurosa alteração da silhueta cintura pélvica 
-Drogas lipofílicas para dormir (ex: benzodiazepínicos) se ligam a massa gordurosa Aumenta o tempo do fármaco no organismo do idoso Leva a sonolência diurna, quedas e fraturas de fêmur. 
-drogas hidrofílicas : digoxina, digitálicos ( vomito e diarreia), furosemida, ranitidina ( aumenta risco confusão mental)
-Digitálicos: são drogas toxicas Aumenta risco de hipotensão postural.
ANTROPOMETRIA
- Estatura: 1 a 1,5 cm/década
- Peso: até 70 anos
- IMC (kg/m2): 22 a 27
NUTRIÇÃO
As alterações fisiológicas do envelhecimento que comprometem as necessidades nutricionais ou ingestão alimentar são:
- Redução do olfato e paladar: 
- Redução do metabolismo basal: redução de 100 Kcal por década ( massa magra e da atividade física);
- Aumento da necessidade protéica: síntese e ingestão
- Redução da biodisponibilidade da vitamina D: redução da absorção intestinal de cálcio
OBS: vitamina D: ↑ força muscular, ↓ risco de quedas.
- Deficiência da utilização da vitamina B6
- Redução da acidez gástrica: B12, Ferro, cálcio, ácido fólico e zinco
OBS: omeoprazol reduz a acidez gástrica
- Insuficiência dos mecanismos reguladores da sede, fome e saciedade;
- Aumento da toxicidade de vitamina lipossolúveis: vitamina A, D, E, K
- Maior dificuldade na obtenção, preparo e ingestão de alimentos;
- Xerostomia (boca seca)
Termorregulação
- Disfunção Hipotalâmica
- Menor potencial pirogênico (febre)
- Maior potencial hipotérmico
- Febre > 37,2 graus C ou aumento de > de 1,1 em relação ao basal
- Diminuição da transpiraçãoMenor tolerância ao calor Desidratação
Envelhecimento Oftalmológico
Halo Senil
Visão Normal
 
Catarata
 
Degeneração da mácula
-Perda do ponto central 
 
Glaucoma
-Comprime o nervo óptico 
-Perda do campo visual 
-Pupilas não são fotoreativas estão sempre dilatadas 
-Na conjuntivite: pupilas são fotoreativas, presença de secreção
 
Audição
Ouvido Externo: 
- Pelos do trago (característica sexual secundária) se tornam mais grossos, maiores e proeminentes.
- Glândulas da cera se atrofiam cera mais seca
- Atrofia e ressecamento da pele prurido.
Ouvido Médio:
- Estreitamento do espaço articular dos ossículos + calcificação cartilagem articular degeneração articular.
Ouvido Interno:
- Degeneração das células do órgão de Corti (equilíbrio) e da cóclea (audição)
- Redução da sensibilidade vestibular
- Hipoacusia
- A prevalência de disfunção auditiva é de cerca de 24% na faixa etária de 65 a 74 anos e aumenta para 39% na população com idade superior a 74 anos. Pacientes institucionalizados apresentam a mais alta prevalência.
- Perda bilateral, Lenta e progressiva para tons de alta frequência.
PELE E ANEXOS 
O foto-envelhecimento é caracterizado por rugas, amarelamento, aspereza, atrofia, pintas pigmentadas, máculas amarronzadas e vasodilatação.
 
Envelhecimento Oral
- O envelhecimento, por si só, não causa perda dentária significativa, mas causa alterações com consequências importantes, e algumas vezes incapacitantes, que comprometem a higiene bucal, e estão listadas abaixo:
- Dentes: gengivite + osteoporose
- Articulação osteoartrose dor
- ↓ Palatabilidade dos alimentos desnutrição
- Dificuldade de deglutição disfagia aspiração
- Xerostomia
- Dificuldade de fala: presbifonia
- Neoplasia
Envelhecimento Do Sistema Imune
Sono
Aumento de despertares.
-Estagio 1 e 2: aumenta
-Estagio 3 e 4: diminui menos proeminente no idoso Modificados na esquizofrenia e depressão. 
-REM: sono profundo (sonhos) 
No idoso, o sono REM praticamente não se altera. Já no sono não REM ocorre aumento dos estágios 1 e 2 (facilidade no despertar) e diminuição dos estágios 3 e 4 que são exatamente os dois períodos de sono mais profundo
Com a noite mal dormida ocorre sonolência durante o dia, mau humor, diminuição da memória, cefaleia e até depressão. Nesse período podem ser observadas arritmias cardíacas e hipertensão pulmonar.
Ciclo do Sono
NREM (III e IV): menos proeminentes no idoso modificados na esquizofrenia e depressão.
Envelhecimento Cardiovascular
-Frequencia cardíaca máxima durante exercício diminui com a idade: FC máxima: 220 – idade 
O Envelhecimento Dos Vasos
- Diminui elasticidade do vaso (aumento da rigidez) 
- Acúmulo intra e extracelular de lipídeos;
- Calcificação, deposição de tecido adiposo
OBS: Elastina desorganiza vaso rígido diminui capacidade de absorver a Pressao arterial Aumento da pressão sistólica isolada 
Miocardio: coração fica mais duro B4 é fisiologico no idoso 
O Envelhecimento Do Coração
- Tecido de condução: perda gradual de fibras marca-passo 
- Valvas tornam-se mais rígidas 
- Miocárdio: espessamento da parede ventricular
- Esqueleto fibroso: calcificação
ATEROSCLEROSE
- Formação de placas (ateromas)
- Calibre do vaso diminuído
- Coração e cérebro: geralmente fatal
-Comprometimento da camada íntima (endotelial) 
VARIZES
- Dilatações ou tortuosidades
- Veias perdem elasticidade
- Disfunção das válvulas 
- Geralmente em membros inferiores
- Em geral a partir dos 30 anos
 
Envelhecimento Respiratório
Complacência Pulmonar 
- Enrijecimento da caixa torácica. 
- Redução das forças musculares que promovem expansão. 
- Maior colabamento das vias aéreas.
- Com envelhecimento o diafragma enfraquece até 25%.
Pressão Parcial de Oxigênio
- Declínio linear da pressãoPaO2, numa taxa de aproximadamente 0,3% ao ano. 
 PaO2 = 109 - (0.43 × idade) 
- PaO2 permanece estável em 83 mmHg a partir dos 75 anos. (Ocorre em paralelo com a redução da força elástica e o aumento fisiológico do espaço morto).
Outras Alterações
- Diminuição da FC e FR, em resposta à hipoxemia e hipercapnia.
- Hiporesponsividade dos quimioreceptores periféricos e centrais. 
- Redução do transporte mucociliar.
- Redução do reflexo da tosse.
- Redução da resposta aguda aos antígenos extrínsecos e da imunidade celular (aumento da taxa de reativação de tuberculose).
-Enzima alfa 1 ( anti tripsina): produz surfactante impede o colabamento do alvéolo 
-Maioria dos músculos sofre um certo grau de sarcopenia ↓ força e resistência da musculatura respiratória Leva a piora da função pulmonar ( ↓ força de tosse) + ↓ função mucociliar Dificulta a limpeza de partículas inaladas e favorece infecção.
Aumento de bronquíolos
Aumento de ductos alveolares
Achatamento dos sacos alveolares
PAREDE TORÁCICA
- Osteoporose e Osteoartrose
- Calcificação das cartilagens condroesternais.
- Alterações nas articulações costovertebrais.
Músculos Respiratórios 
- Substituição do tecido muscular por tecido gorduroso
- Maior participação do diafragma e dos músculos abdominais...
- Menor participação dos músculos torácicos
- O volume de ar inspirado contido no espaço morto aumenta de 1/3 para ½ do volume corrente.
- O fechamento prematuro das pequenas vias aéreas ocasiona uma desproporção na relação ventilação/perfusão.
- ↓ complacência torácica
- ↓ força dos músculos respiratórios
- Redução da capacidade vital
- O mecanismo de clareamento encontra-se reduzido.
- Atrofia do epitélio colunar ciliado 
- Atrofia das glândulas da mucosa brônquica 
Envelhecimento Genito-urinário
Fluxo sangüíneo renal
- Redução de 10% por década a partir dos 30 anos.
Taxa de filtração glomerular 
- Declínio progressivo, caindo 8 mL/minuto/1.73 m2/década após os 40 anos. 
- Aproximadamente 30% dos idosos não apresentam redução da taxa de filtração glomerular. 
- Há uma redução paralela da produção de creatinina devido à sarcopenia. A creatinina plasmática pode permanecer estável. 
- Para evitar erros recomenda-se a utilização da fórmula de Cockcroft-Gault:
Clerance estimado = (140 – idade x peso)/ (72 * creatinina)
	(Mulheres: multiplicar por 0,85)
-O resultado do ClCr em idosos não é precisa Pois a creatinina é uma proteína muscular e sua produção está diminuída enquanto sua secreção tubular está aumentada fazendo com que a creatinina plasmática permaneça estável mesmo com a diminuição da filtração glomerular
-A ingestao de 2,5 a 3 litros de liquido/dia mantém função renal estável 
-Idosos tem diminuição da capacidade renal de concentração e conservação do sódio O uso de diuréticos ou dietas restritivas Aumentam riscos de hiponatremia e à hipopotassemia. 
- A disfunção erétil NÃO é uma conseqüência inevitável do envelhecimento normal. 
- Ocorre em 15 a 25% dos idosos maiores de 65 anos e em 50% dos homens maiores de 80 anos. 
- Causas emocionais, endócrinas, vasculares, neurológicas e drogas devem ser investigadas.
- O Sildenafil (Viagra) e seus semelhantes são drogas eficazes e devem ser recomendadas, exceto na presença de insuficiência coronariana grave EM USO DE NITRATO (efeito sinérgico venodilatação redução da pré-carga hipotensão arterial). 
- Não existem evidências suficientes para atribuir ao Sildenafil os casos de cegueira recentemente detectados.
Envelhecimento Gastrointestinal
OBS: AINE: Ibuprofeno, diclofenaco Gera gastrotoxicidade: hemorragia digestiva.
-Citocromo P450: metabolizador de droga no organismo
-Constipação intestinal: queixas mais comuns devido a alimentação pobre em fibras, baixa hidratação oral, falta da prática de exercícios físicos regulares, coordenação das contrações alterada e o aumento da sensibilidade aos opioides.
-Sistema reticuloendotelial liso dos hepatócitos diminui e está relacionado com a redução da capacidade de metabolizar substâncias Aumenta a suscetibilidade do idoso à intoxicação por medicamentos. 
-Síntese proteica não se altera 
-Sintese de colesterol diminui
-Síntese bile diminui agrava deficiência de vitaminas lipossolúveis 
-A composição biliar tem alto índice litogênico, predispondo o idoso à formação de cálculos por colesterol.
-O conteúdo do citocromo P450 diminui Provoca alentecimento da metabolização de algumas substâncias
-Menor quantidade de antagonistas da vitamina K necessária para anticoagular idosos é consistente com diminuição da síntese de fatores de coagulação vitamina K dependentes, relacionada com a idade.
Envelhecimento Sistema Nervoso
- Redução do peso (10%), fluxo sanguíneo cerebral (15-20%), dilatação dos ventrículos a partir dos 50 anos
- Redução progressiva e irreversível do número de neurônios cerebrais (particularmente no hipocampo), cerebelares e medulares; 
- Deposição neuronal de liposfuscina;
- Degeneração vascular amilóide;
- Aparecimento de placas senis e degeneração neurofibrilar;
- Comprometimento da neurotransmissão dopaminérgica e colinérgica. 
- Lentificação da velocidade da condução nervosa 
-Drogas que possuem menos efeito no SNC: tricíclicos, amitriptilina 
-O fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio são iguais no adulto jovem e no idoso, na ausência de doenças. 
-Na presença de aterosclerose o fluxo sanguíneo é reduzido e o cérebro, para se proteger, extrai mais oxigênio do sangue Leva a Isquemia, hipoxia e hipoglicemia.
-A barreira hematencefálica com o envelhecimento torna-se permeável a muitas substancias toxicas Possível causa de Demência. 
Exame Neurológico na Pessoa Idosa
- Lentificação do reflexo pupilar
- Lentificação do olhar conjugado vertical (superior > inferior)
- Força muscular (simétrica)
- Discreto aumento do tônus muscular, sem produzir “roda dentada” 
- Preservação dos reflexos tendinosos, exceto o reflexo Aquileu, que pode estar ausente.
- Sensibilidade vibratória abaixo dos joelhos ausentes.
- Ataxia: lentificação da marcha, com passos curtos e arrastados, flexão do corpo, olhar para o chão.
Domínios Cognitivos
1.Inteligência
2.Atenção
3.Função Executiva 
4.Memória 
5.Linguagem
6.Habilidades Visoespaciais
7.Funções Psicomotoras
Inteligência
Preservado: Testes medindo habilidades cristalizadas, e habilidades verbais estão inalteradas.
Alterado: Inteligência fluida que envolve resolução de problemas, inteligência não verbal e velocidade de processamento das informações.
Atenção
Preservado: Atenção sustentada, atenção em uma tipo de informação por um período.
Alterado: Atenção dividida, ou habilidade de concentrar-se em mais de um tipo de informação no mesmo tempo (possivelmente).
Função Executiva
Preservado: Funções executivas necessárias para realização das tarefas do dia-a-dia.
Alterado: Diminuição das performance nos testes neuropsicológicos. Pode ser devido, em parte, à redução da velocidade de execução dos testes (evitar testes cronometrados). 
O envelhecimento bem sucedido parece não afetar as funções executivas necessárias para realização das tarefas do dia-a-dia. 
Memória
Preservada: Memória remota, procedural e memória semântica.
Alterada: Aumento da dificuldade de aprender novas informações. Menor curva de aprendizado e menor quantidade de informações aprendidas. 
Entretanto, a memória do paciente é suficiente para as demandas e garante a independência funcional.
Linguagem
Preservada: Compreensão, vocabulário, habilidades sintáticas.
Alterada: Recuperação de palavras espontâneas, fluência verbal.
Habilidades Visoespaciais
Alterações: Rotação mental de objetos, cópias complexas, união de objetos e habilidades espaciais abstratas. Redução clara da velocidade de performance nestes testes.
Habilidades Psicomotoras
Alterações: Redução significativa do tempo de resposta, relacionado tanto no processamento cognitivo quanto nas habilidades motoras.Testes que necessitam de velocidade e respostas rápidas aos estímulos: estarão provavelmente reduzidas. 
Avaliar o risco e a segurança do paciente continuar dirigindo.
Sistema Esquelético
- Sustentação
- Mobilidade
- Proteção
- Síntese
- Armazenamento
Remodelação Óssea
 
Maior pico de massa óssea na terceira década de vida
Osteopenia
Consequências Do Envelhecimento
- Perda de massa óssea 
- Maior risco de fraturas
- Alterações na postura e no caminhar
OSTEOPOROSE
OMS:
- 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose 
- Homens brancos acima de 60 anos têm 25 % de chance de ter uma fratura osteoporótica. 
 
Fraturas Comuns
- Ossos da pelve
- Coluna
- Punho 
- Costelas 
Osteoartrite
- Desgaste da cartilagem
- Após os 55 anos, é mais comum em mulheres
- Tratamento: minimizar a dor
- Dor
- Perda da flexibilidade
- Perda da mobilidade
Sistema Muscular
Sarcopenia
- A massa muscular diminui
- As fibras musculares diminuem em 15% a partir da década de 50, após 70 30 %
- Há redução das unidades motoras
Conseqüências da Sarcopenia
 
-A massa muscular diminui quase 50% entre os 20 e 90 anos, e a força muscular, que é máxima por volta dos 30 anos, sofre perda de 15% por década a partir dos 50 anos. 
-Essa redução ocorre tanto em número quanto no volume das fibras. 
-A força muscular do diafragma sofre pouca alteração, enquanto a força da musculatura da panturrilha diminui significativamente ao longo dos anos
-O trabalho muscular é necessário para a manutenção de quase todas as funções do corpo como postura, locomoção, respiração e digestão. 
-A atividade física, independentemente da idade, aumenta a força e a velocidade muscular, além de prevenir perda óssea, quedas, hospitalizações e melhorar a função articular. 
-Os exercícios praticados com regularidade diminuem os fatores de risco para doenças cardíacas, diabetes e alguns tipos de câncer, promovem o bem-estar, melhoram o ritmo do sono e alcançam benefícios para além do físico.
EXAME FÍSICO DO IDOSO – Cap. 16
Importância
- Aumento progressivo da população geriátrica
- Os sinais e sintomas das doenças podem não ser específicos
- Abolir o preconceito de que tudo é “da idade”.
Essências
- Sistematizar o atendimento
- Prover assistência integral
- Estimar a saúde	pelo nível de independência funcional e autonomia
Manifestações clínicas
- Atenuadas ou ausentes
- Maior limiar para dor
- Valorizar mais achados inespecíficos como “mudança de estado”
Definição
- Multidisciplinaridade
- Interdisciplinaridade
Avaliação multidisciplinar
- Avaliação orgânica
- Avaliação psicológica
- Avaliação social
- Avaliação cultural
- Avaliação nutricional
- Avaliação familiar
Anamnese
- Requer mais tempo e paciência
- Dificuldades: hipoacusia, baixa visão, déficit de memória, confusão mental, falta de um bom informante.
- Muitas vezes o idoso é levado à consulta
- O paciente é muito mais velho que o médico
Anamnese
- Queixa Principal
- H.M.A.
- História Pregressa: cirurgias, etilismo, tabagismo, neoplasias, cognição, autonomia e independência.
- História social
- História familiar
- História medicamentosa
- História dietética
- Interrogatório sobre diversos aparelhos: COONG, A.R., A.C.V., A.G.U., A.G.I.
- A.L.M.
- A. Tegumentar: lesões em áreas expostas ao sol, escaras, piodermites, lesões fúngicas.
- Avaliação mental: S.N.C. e Sintomas psiquiátricos
- Avaliação funcional e de A.V.D.
- Quedas
- Vacinação
- Oftalmologia
- Ginecologia
- Urologia
- Hábitos fisiológicos
- Humor
- Cognição
- História familiar
- História Social
- Auto-percepção da saúde do idoso
Particularidades
- Imobilidade
- Instabilidade postural
- Incontinência
- Insuficiência cerebral
- Iatrogenia
Apresentação atípica das doenças:
- Quedas
- Perda funcional
- Delírium
- Imobilidade
- Alterações bruscas do humor
- Incontinência urinária e fecal
- Perda do vigor
Exame Físico em Geriatria
- Ectoscopia: observar o grau de autocuidado e sinais de negligência, comportamento, grau de orientação e capacidade cognitiva, marcha, independência, edemas, mucosas, hidratação, perfusão, icterícia, cianose...
- Dados vitais: temperatura, FC, F.R., P.A.
- Dados antropométricos
- Pele e mucosas: pele senil, grau de higiene, intertrigo, escaras, dermatites (fraldas)
- Pesquisa de linfonodos
- Palpação das glândulas tireóideas
- Palpação dos pulsos, auscultar carótidas, observar jugulares a 45º
- Oroscopia, otoscopia, fundo de olho
Aparelho cardiovascular: 
- Inspeção, 
- Palpação, 
- Percussão, 
- Ausculta, 
- P.A. nas 3 posições, estudo dos vasos arteriais e venosos, incluindo palpação de aa temporais
OBS: P.A nas 3 posiçoes: importante para avaliar hipotensão postural
Palpação aa. Temporais: avaliar arterite de células temporais:
-Pode vir acompanhada de polimialgia reumática 
-Sintomas: dor a palpação, turvação, dor ao pentear o cabelo.
-Exame laboratorial: VHS elevado, anemia 
-Tratamento: corticoide 1mg/Kg por 2 anos 
Aparelho respiratório:
- Inspeção, palpação, percussão, ausculta
- Redução da expansão torácica, levando a aumento do volume residual e da P. intratorácica
- Aumenta a cifose torácica
- Crepitações bibasais podem ser fisiológicas
- Aumento da F.R. é um grande sinal no idoso
OBS: idoso pode ter pneumonia apenas com aumento da FR sem dar febre 
Aparelho Gastrointestinal:
- Cavidade oral: queilite, próteses, eritroplasias, leucoplasias, tumores, monilíase, estomatites.
- Abdome:
Inspeção, palpação, percussão, ausculta
Redução da musculatura pode dar falsa impressão de distensão abdominal
Palpar Ao, pesquisar bexigoma, massas, hérnias
- Toque retal
OBS: Palpaçao da aorta abdominal (Ao): risco maior em tabagistas 
Aparelho Genitourinário:
- Mamas
- Exame de períneo: pesquisa de sinais de incontinência urinária, cistocele, retocele e prolapso uterino.
- Palpação testicular
- Toque retal
Aparelho locomotor:
- Avaliação geral: postura, equilíbrio e marcha
- Avaliação articular e muscular global: ectoscopia, palpação, circunferência panturrilha 
Obs: Teste da circunferência panturrilha: avalia edema, trombose e sarcopenia avalia massa muscular, ideal é > 31 cm.
- Coluna, pés, articulações de MMII, mãos
- Possibilidade de fraturas patológicas
- Osteoporose, osteomalácia, Doença de Paget.
Síndrome de Imobilidade
Sistema Nervoso Central e Periférico:
- Consciência, Grau de alerta
- Avaliação cognitiva: clínica é o mais importante. Testes podem ser utilizados, permitindo melhor seguimento da cognição
- Avaliação dos sintomas do humor em todos os pacientes
- Avaliação do grau de independência funcional
- Tremores
- Pares cranianos
- Motricidade
- Sensibilidade
- Postura, equilíbrio e marcha
- Linguagem
- Irritação meníngea
- Reflexos
Conclusão
- Lista de Problemas
- Plano propedêutico
- Plano terapêutico
- Reabilitação
Lista de problemas
- Funcional
- Cognição
- Humor
- Mobilidade
- Quedas
- Órgãos do sentido
- Saúde oral
- Nutricional
- Suporte familiar
- Suporte social
Gerontologia
- Avaliação multi-interdisciplinar
Fisioterapia 
- Preservar a função motora
- Prevenir incapacidades.
- Orientações posturais.
- Observação e modificações ambientais.
- Avaliar e reabilitar disfunções ortopédicas, respiratórias, reumatológicas, urológicas, neurológicas, cardiovasculares.
- Treinos funcionais: marcha, equilíbrio, propriocepção.
- Obter o mais alto grau de independência e autonomia.
- Emitir parecer para a equipe sobre capacidades funcionais e motoras atuais.
Terapia Ocupacional
- Utilizar tecnologias orientadas para emancipação e autonomia de pacientes com incapacidade temporária ou definitiva, levando a dificuldades para independência funcional e participação social.
- Estimular as funções preservadas e desenvolver mecanismos compensatórios para as funções alteradas.
- Níveis de intervenção: desempenho funcional, cognitivo,motor, social e de lazer.
- Auxílio à adaptação, com estratégias para conviver com as incapacidades.
- Ações individualizadas, atuações individuais ou em grupo
- Definir e orientar a necessidades de equipamentos que auxiliem na capacidade funcional:
1.Equipamentos para alimentação
2.Equipamentos de mobilidade
3.Equipamentos para higiene
4.Modificações ambientais.
Serviço Social
-Avaliar o conjunto de problemas, necessidades, interesses e dificuldades que atingem a pessoa, grupos sociais e comunidades.
-Prestar assistência à situação-problema.
-Prevenir problemas sociais, promover a reabilitação e a reinserção social.
-Reconhecer condições que favoreçam ou dificultem o tratamento da pessoa idosa
-Apresentar ao idoso seu estatuto.
-Auxiliar o idoso em situações de risco, auxiliar o encaminhamento para especialidades médicas, reabilitação, aquisição de medicamentos.
-Auxiliar na liberação de verbas para idosos, junto às prefeituras
-Auxiliar a aquisição de benefícios de previdência privada, como aposentadoria, auxílio doença
Enfermagem
-Atividades de educação, cuidado, assistência direta, assessoria, planejamento e coordenação de serviços, orientação e avaliação das ações da saúde dos idosos.
-Níveis de atuação: individual, comunitário, ambulatorial, centros de saúde, domicílios, casas geriátricas, instituições de longa permanência e hospitais.
-Cuidar do idoso de forma global: orgânica, psicossocial, ambiental, contribuindo para recuperação de problemas agudos e crônicos.
-Comandar o tratamento de feridas, úlceras de pressão. Planejar ações preventivas de proteção ao surgimento de escaras e complicações das doenças do idoso. Estimular deambulação precoce. Gerenciar procedimentos em saúde.
Nutrição 
-Avaliar o estado nutricional: condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo, utilização e necessidade de nutrientes.
-Identificar precocemente e tratar desnutrição protéico-calórica e outros estados carenciais
-Avaliar de forma completa o idoso: ingestão de alimentos, história clínica, dados antropométricos, dados bioquímicos, informações psicossociais, exame clínico, uso de medicamentos, estado mental/cognitivo, estado funcional, saúde oral.
-Avaliar idosos com necessidade de dietas especiais: insuficiência cardíaca congestiva, IRC, neoplasias, estados carenciais, úlceras de pressão, constipação intestinal, disfagia, síndrome de imobilidade, dietas enterais, diabetes, obesidade.
Fonoaudiologia 
-Avaliar os transtornos da comunicação: audição, fala, voz e linguagem.
-Avaliar transtornos da deglutição. Queixas mais freqüentes: sensação de alimento parado na garganta, necessidade de engolir várias vezes, tosse e engasgos com alimentos e saliva.
-Educação dos familiares e cuidadores.
Odontologia
-Avaliação da saúde oral do idoso.
-Identificação de processos patológicos em dentes, periodontais, mucosa bucal, palato, língua, lábios, glândulas salivares.
-Avaliação de próteses.
-Contribuição para qualidade de vida do idoso, capacidade de mastigação e estado nutricional, deglutição, melhoria da estética facial e da auto-estima.
Psicologia
-Avaliar o estado mental, funcional, emocional e comportamental do idoso, dentro de seus contextos culturais e biopsicossociais.
-Avaliação da personalidade.
-Avaliação do contexto familiar, do cuidador, das relações sociais e de lazer da pessoa idosa.
-Avaliar os desejos do idoso, suas tristezas, angústias, preocupações...
-Avaliação neuropsicológica.
Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) – Capitulo 15
AGA ou avaliação geriátrica multidimensional (AGM) ou avaliação geriátrica global (AGG) e é considerada o padrão ouro para a avaliação de idosos, ou seja, é chamada de “coração e alma da medicina geriátrica”
Objetivos principais: realizar um diagnóstico global e desenvolver um plano de tratamento e reabilitação, gerenciando os recursos necessários para as intervenções terapêuticas e reabilitatórias.
AGA: processo diagnóstico multidimensional que tem como meta determinar as condições médicas, funcionais e psicossociais do idoso e como objetivo desenvolver um plano global de tratamento e acompanhamento a médio e longo prazos
Por que é necessária uma avaliação ampla?
Complexidade do Idoso
-Doenças ocultas
-Coexistência de múltiplas doenças (Multimorbidade)
-Polifarmácia
-Incapacidade e perda funcional
-Síndromes Geriátricas
-Fragilidade
-Apresentações atípicas
-Maior probabilidade de morte / final da vida / doença sem perspectiva de cura
Avaliar: 4 principais dimensões: capacidade funcional, condições médicas, funcionamento social e saúde mental. 
Parâmetros avaliados pela AGA:
-Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
-Função cognitiva
-Condições emocionais
-Deficiências sensoriais
-Capacidade funcional
-Estado e risco nutricional
-Condições socioambientais
-Polifarmácia e medicações inapropriadas
-Comorbidades e multimorbidade
-Outros.
Fenômeno Iceberg nos Idosos
O que é multimorbidade?
Coexistência, em um mesmo indivíduo, de duas ou mais doenças crônicas, sem relação de causa e efeito e sem que nenhuma delas possa ser considerada como problema principal.
- Multimorbidade torna-se progressivamente mais comum a medida que idade avança
•Está associada a elevada mortalidade, declínio funcional e aumento do uso de serviços de saúde ambulatoriais e hospitalares
•Idosos procuram, na maior parte das vezes, ajuda médica para seus vários problemas e não apenas para uma doença especial
-Comorbidade: atualmente usada para descrever os efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma “doença índice” (condição principal apresentada pelo paciente), como é caso das comorbidades em um paciente com câncer. 
-Multimorbidade: ocorrência em um mesmo indivíduo de duas ou mais doenças crônicas.
-No idoso, o que mais se observa é a presença de multimorbidade, pois a prevalência de doenças crônicas aumenta com a idade e, na maioria das vezes, é difícil estabelecer qual seria a doença principal já que elas interagem entre si para determinarem o quadro clínico e todas contribuem para aumentar os riscos de desfechos desfavoráveis como perda funcional, fragilidade, síndromes geriátricas e morte.
NÚMERO DE DOENÇAS CRÔNICAS POR GRUPOS DE IDADE
Polifarmácia: Mais que 4 medicamentos 
Prescrição, administração e/ou uso de muitos medicamentos
CONCEITO OPERACIONAL
Qual é o número? 4 ou mais
Incapacidade Funcional
-Incapacidade funcional = dificuldade para realizar atividades típicas e pessoalmente desejadas na sociedade.
-A avaliação da capacidade funcional dos idosos é importante para se conhecer como eles vivem os anos adicionais ganhos com o aumento da longevidade.
-Atividades básicas de vida diária (ABVD): se referem ao autocuidado, são as atividades fundamentais necessárias para realiza-lo: tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular. 
- A incapacidade de executar estas atividades identifica alto grau de dependência e exige uma complexidade terapêutica e um custo social e financeiro maior.
- Atividades instrumentais da vida diária (AIVD): Para uma vida independente e ativa na comunidade, executando as atividades rotineiras do dia a dia, o idoso deve usar os recursos disponíveis no meio ambiente. 
- Relacionadas com a realização de tarefas mais complexas, como arrumar a casa, telefonar, viajar, fazer compras, preparar os alimentos, controlar e tomar os remédios e administrar as finanças. De acordo com a capacidade de realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho sem supervisão.
-Muitos idosos, mesmo recebendo o tratamento adequado para as doenças que os acometem, continuam apresentando incapacidade para executar as AIVD e/ou AVD.
-Isso implica em comprometimento da qualidade de vida e pode significar que existam doenças ainda não diagnosticadas.
-A incapacidade funcional prévia é fator preditivo independentede desfecho desfavorável em idosos com doenças agudas.
Síndromes Geriatricas (5 is) 
-Insuficiencia cognitiva 
-Incontinencia urinaria e/ou fecal
-Instabilidade postural e quedas 
-Imobilidade 
-Iatrogenia 
Sarcopenia/ Fragilidade:
-Geralmente tem múltiplas etiologias 
-Não constituem risco de vida iminente, mas associam-se a maior mortalidade 
-Podem ocorrer concomitantemente e copmpartilham fatores de risco entre si
-Associam-se a perda funcional e comprometem a qualidade de vida 
-São de extrema complexidade terapêutica 
Síndrome clínica tradicional 
-Uma única alteração que resulta em múltiplos fenômenos clínicos 
Síndrome Geriátrica:
-Múltiplas alterações que concorrem simultaneamente para um único fenômeno clinico. 
Riscos da Fragilidade
Coorte:
-Cardiovascular Health Study (CHS) - N = 5011
Prevalências e sobreposição de comorbidade, incapacidade e fragilidade entre idosos da comunidade participantes do cardiovascular health study
APRESENTAÇÕES ATÍPICAS
-Sinais e sintomas que embora não clássicos de uma doença, mas trazem pistas de uma ou mais doenças que podem estar envolvidas no processo.
-É necessário um alto índice de suspeição, pois geralmente são responsáveis por diagnósticos tardios e atrasos no tratamento.
- O não reconhecimento do quadro clinico leva a: mais hospitalizações; hospitalizações tardias; hospitalizações prolongadas e aumento da mortalidade.
EX: SINAIS E SINTOMAS DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO IDOSO
Típicos: dispneia, dor, taquicardia, tosse, broncoespasmo, síncope e edema.
Atípicos: confusão mental, inapetência, incontinência, declínio funcional, insônia, depressão, desconforto abdominal e quedas.
É necessário transferir a ênfase dos programas governamentais de saúde destinados ao idoso do objetivo da cura e da sobrevivência para o da melhora ou da manutenção do estado funcional.
A AGA É A FORMA MAIS ADEQUADA DE SE AVALIAR O IDOSO E PLANEJAR AS INTERVENÇÕES VISANDO A MANUTENÇÃO E/OU A RECUPERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
Definição
-AGA: processo diagnóstico multidimensional, freqüentemente interdisciplinar, que serve para determinar as deficiências ou habilidades dos pontos de vista médico, psicossocial e funcional, com o objetivo de formular um plano terapêutico e de acompanhamento , coordenado e integrado, a longo prazo visando a recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional.
-Difere do exame clínico padrão por enfatizar a avaliação das capacidades cognitiva e funcional e dos aspectos psicossociais da vida do idoso e por basear-se em escalas e testes que permitem quantificar o grau de incapacidade.
-A avaliação geriátrica ampla (AGA) é a resposta a complexidade e multiplicidade de problemas apresentados pelos idosos. 
-O coração e a alma da Medicina Geriatrica 
Convém ressaltar que a AGA detecta as deficiências, incapacidades e desvantagens, mas é imprecisa, quanto realizada isolada do exame clínico tradicional, para diagnosticar o dano ou lesão responsável por elas.
DIMENSÕES E SUBDIMENSÕES DA AGA
Métodos para uma Avaliação Estruturada
-Testes de desempenho
-Questionários sistematizados por meio de escalas que aferem os principais componentes da dimensão a ser avaliada (instrumentos de avaliação)
-Método de administração:
A)Observação direta;
B)Questionários auto aplicados;
C)Entrevistas com o próprio indivíduo;
D)Entrevista com o acompanhante (familiar ou cuidador).
-Características
1.uso amplo e inespecífico (não se confinam a um único ambiente ou doença específica);
2.fácil compreensão e treinamento;
3.curtos (menos de 100 itens ou com tempo de aplicação menor que meia hora).
Como escolher o Instrumento da Avaliação
Depende:
-do ambiente operacional (hospital, instituição de longa permanência, ambulatório)
-dos objetivos (acompanhamento clínico, estudo epidemiológico, estratificação de risco)
-do tempo necessário à aplicação
-da forma como será aplicado (entrevista direta ou com o acompanhante, auto-preenchimento)
-da validade
-da confiabilidade
QUAIS SÃO OS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO?
Time Get Up go Test (teste de levantar e andar cronometrado)
A interpretação é a seguinte: 
- Menor ou igual a 10 s – independente, sem alterações; 
- Entre 11 e 20 s – independente em transferências básicas, baixo risco de quedas; 
- Maior ou igual a 20 s – dependente em várias atividades de vida diária e na mobilidade, alto risco de quedas.
BENEFÍCIOS
Nível individual:
-Melhora a acurácia do exame clinico tradicional
-Estabelece o grau e a extensão da incapacidade 
-Identifica idosos em risco de declínio funcional
Nível populacional:
-Instrumento utilizado em estudos clínicos para a avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida.
-Identifica populações de risco
-Deve ser utilizado para o planejamento de politicas publicas para o envelhecimento. 
EFICÁCIA DA AGA
As evidencias tem demonstrado que a AGA só é eficaz se:
-Existir um processo de identificaçao dos idosos que realemnte podem se beneficiar de sua aplicaçao.
-A avaliaçao resultar em um plano de cuidado
-O plano de cuidado for implementado e, preferencialemnte por equipe interdisicplinar
As evidencias demonstram que podem se beneficiar com a AGA os idosos:
-Frageis 
-Com incapacidade funcional
-Portadores de comorbidades
-Portadores de Síndromes Geriatricas 
-Portadores de neoplasias malignas
-Portadores de insuficiencia cardiaca ou de outras insuficiencias organicas 
-Hospitalizados com doenças agudas 
PONTOS RELEVANTES
O idoso deve ser avaliado globalmente. Seus órgãos e sistemas não podem ser vistos separadamente. Assim como, a sua capacidade funcional e aspectos sociais, psicológicos e culturais nunca devem deixados para o segundo plano.
O objetivo da AGA é detectar as incapacidades e desvantagens e fazer o planejamento terapêutico e de reabilitação focalizando as suas ações não só no diagnóstico e tratamento de doenças especificas, mas principalmente na manutenção e recuperação da capacidade funcional. 
OBS: Dor total: É a dor física, espiritual, social e emocional.
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