Técnica Operatória Vol.3

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Universidade Federal do Espírito Santo 
 
 
Resumos de Aulas Teóricas 
 
 
 
CLÍNICA CIRÚRGICA I 
TÉCNICA OPERATÓRIA 
VOLUME 3 
 
 
 
 
Gustavo Ribeiro Lima 
Colaboradores: Amanda Salomão, Diego Escocard e Monique Fortes 
AMANDA SALOMÃO, DIEGO ESCOCARD, GUSTAVO LIMA E MONIQUE FORTES 
Aula Teórico-prática 29/05/2018 
Profº Carraretto 
PARADA CARDÍACA E REANIMAÇÃO 
Esta aula tem o objetivo de ensinar um pouco mais sobre o Suporte Básico de Vida, 
baseado nos Guidelines AHA – 2010. 
Os objetivos principais são: 
 Reconhecimento e tratamento da parada cardíaca e respiratória 
 Demonstração do Suporte Básico de Vida 
 Introdução ao Suporte Avançado de Vida 
 
1) INTRODUÇÃO 
A ressuscitação é conhecida também como reanimação cardiopulmonar ou 
cardiopulmonarcerebral, tendo em vista que a recuperação do individuo pode ser a nível 
respiratório, cardiovascular e/ou encefálico. 
Para entendermos um pouco das consequências da parada cardiorrespiratória, temos que 
ter em mente a fisiologia do coração, que é um órgão com funcionamento em série: 
 Circulação direita  Realiza a hematose: fornecendo o oxigênio e captando o CO2. 
 Circulação esquerda  Fornece suprimento sanguíneo e nutricional ao corpo, 
através de um débito cardíaco de 4L a 5L por min. 
O débito cardíaco é essencial para o suprimento e funcionamento corpóreo adequado. O 
coração contrai em média 70 vezes por minuto e ejeta aproximadamente 70 a 80 mL a 
cada contração, o que resulta em 4900 mL por min. 
Entretanto, se a ejeção não for efetiva ou não ocorrer, o organismo entra em acidose 
metabólica (excesso de CO2 e escassez de O2) e isso ocasionará morte celular. 
Lembrando que as células neuronais começam a morrer após 5 minutos sem suprimento, 
e com 10 minutos sem o fluxo reestabelecido, a morte torna-se irreversível. 
A morte por parada cardíaca pode ter outras causas além da cardiovascular, como por 
exemplo, causas pulmonares ou respiratórias, como: 
Engasgo devido à obstrução de via aérea por corpo estranho, levando a hipóxia. Se este 
estado se estender por muito tempo, isso acarretara uma parada 
CARDIOPULMONARCEREBRAL. Nestes casos, o suporte básico de vida realizará a 
reanimação cardiopulmonar e no serviço terciário (Ambiente Hospitalar) será realizada a 
reanimação cerebral. 
Lembrando que existe RCP específica para cada situação (gravida, incêndio, afogado, 
criança, etc.). 
 
 
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2) DEFINIÇÕES 
Parada cardíaca 
É a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente, em 
pessoas sem moléstia incurável e irreversível. 
Parada respiratória 
 Cessação das contrações cardíacas efetivas, para manter um débito cardíaco (DC) 
adequado capaz de manter a perfusão tecidual. 
 Cessão dos movimentos ventilatórios espontâneos suficientes para manter uma 
ventilação adequada. 
 Comprometimento parcial da circulação (débito cardíaco) e da ventilação (O2 e CO2) 
 
3) PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 
A parada cardiorrespiratória apresenta-se em três fases: 
 Elétrica 
 Respiratória 
 Metabólica 
O Suporte Básico de Vida auxilia na conduta de atendimento em casos de pouco 
suprimento, em que comumente temos apenas a disposição as nossas mãos e o nosso 
conhecimento. 
Quando há parada cardiorrespiratória intra-hospitalar (PCRIH), o manejo é fácil e rápido, 
tendo em vista a disponibilidade de material e profissionais preparados para esses casos 
de intercorrência. 
Entretanto, a parada cardiorrespiratória extra-hospitalar (PCREH) é a responsável pelos 
altos índices de óbitos e é onde o Suporte Básico de Vida é imprescindível para o manejo 
e prognóstico do paciente. Por isso estabeleceu-se a cadeia de sobrevivência de PCRIH e 
PCREH, sendo a PCREH o nosso foco da aula. 
 
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A PCREH é formada por elos de uma cadeia de ações de atendimento, com 5 passos: 
1º Chamar ajuda 
2º Massagem cardíaca externa 
3º Desfibrilar (usar o mais precocemente possível) 
4º Transporte por uma Ambulância 
5º Transferência para um hospital de referência mais próximo, que tenha recurso para 
manter os cuidados à vítima (continuidade ao atendimento). 
 
OBS: Após a reanimação é OBRIGATORIO transferir a vitima para o hospital de referência 
mais próximo, para que possa ser identificado o motivo da PCR, medir enzimas cardíacas, 
ou procurar por outras causas. 
Porque o desfibrilador está antes do suporte avançado na cadeia? Porque há lugares em 
que o DEA (Desfibrilador Externo Automático), como previsto em lei, deve estar presente 
(locais onde trafegam pelo menos 1500 pessoas por dia). 
 
4) SUPORTE BÁSICO 
Antigamente a sequência de Reanimação cardiopulmonar era o ABCD: 
 A – Vias aéreas 
 B – Boa respiração 
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 C – Circulação 
 D – Desfibrilação precoce 
Entretanto, recentemente, com estudos e análise dos atendimentos constatou-se que o 
mais importante inicialmente no atendimento à vítima era manter a circulação em 
funcionamento, tendo em vista que a via aérea nem sempre estará patente ou será 
possível manejá-la, chegando assim a uma nova ordem de prioridade: 
 
 
5) Algoritmo simplificado de SBV em adultos 
 
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6) COMPRESSÃO 
A compressão torácica deverá ser realizada na interseção da linha intermamilar com a 
linha médio esternal. Nos casos em que a mulher apresente uma gigantomastia, indica-se 
que seja realizada dois dedos acima do processo xifoide na linha médio esternal. 
Nesta localização, será possível a compressão do coração entre o esterno e a coluna 
vertebral, de forma a ejetar um volume sanguíneo suficiente para manter a vítima viva até 
a chegada da ambulância. 
A profundidade de compressão deve ser entre 5 a 6 cm (o que equivale a 3 a 4 dedos de 
profundidade), lembrando-se sempre de retornar com as mãos os mesmos 5-6 cm 
comprimidos de forma sincronizada. Isso deve ser feito de 100 a 120 vezes por minuto, 
com a região hipotenar da mão e os braços do reanimador em posição perpendicular ao 
chão (90º), gerando assim uma força de compressão efetiva. O reanimador fica lateral a 
vítima de qualquer lado (direito ou esquerdo). 
Recomendações com grande ênfase para melhorar e promover compressões torácicas 
efetivas: 
 “Push hard and Push fast” a 100 compressões por minuto 
 Permitir que o tórax retorne completamente a sua posição normal a cada 
compressão com profundidade de 5 cm 
 Usar aproximadamente os mesmos tempos de compressão e relaxamento (1:1) 
 Limitar as interrupções nas compressões 
 
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7) RELAÇÃO UNIVERSAL 30:2 
Não é obrigatoriedade do reanimador realizar a ventilação, é uma opção dele fazer ou não 
de acordo com o estado da vítima, de forma a proteger sua saúde em alguns casos 
(vomito, doença, alguém que conheça, submeter sua vida a um risco), mesmo que seja 
raro a contaminação por esse procedimento. 
Mediante a isso criou-se uma relação universal para os casos em que a opção é realizar a 
ventilação (respiração boca a boca): 
Se estiver sozinho  resolvi fazer ventilação: alternar as posições entre compressão e 
ventilação para cada 30 compressões faz-se 2 ventilações (boca sobre a boca e olhar 
tórax e ver expansão). 
Duas pessoas  uma realiza 30 compressões com pausa para a outra realizar as 2 
ventilações. 
Na rua, sem conhecer o indivíduo, não é preciso realizar a ventilação, logo faz-setodas as 
compressões possíveis, respeitando a frequência de 100 compressões por minuto. A 
massagem cardíaca em si, já auxilia na troca gasosa, tendo em vista que ao comprimir o 
tórax um pouco do ar nos pulmões é externado e ao retornar as mãos, o tórax expande-se 
novamente e ocorre um pouco de entrada de ar. Mas é claro que a ventilação boca a boca 
ou com o uso de máscara é mais efetiva. 
 
OBS: ventilação durante a massagem cardíaca, somente com o paciente intubado! 
 
8) MASSAGEM CARDÍACA INTERNA (MCI) 
 MCI  aproximadamente 30% do débito cardíaco 
 MCE  aproximadamente 20% do débito cardíaco 
É a massagem cardíaca aonde acesso o coração a partir da cavidade abdominal ou 
torácica e o comprimo com minhas mãos. Realizado estritamente nas paradas em 
procedimento cirúrgico. Este tipo de massagem possui maior ejeção cardíaca do que a 
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massagem cardíaca externa (MCE), tendo em vista que na externa há perda de força de 
compressão para as estruturas do tórax. 
Pode ser realizada tanto em um procedimento a peito aberto, como em um procedimento 
com abertura do abdome. Para acesso via abdominal, realiza-se uma incisão no diafragma 
dando acesso a cavidade torácica para realização das compressões, após é só realizar a 
sutura do diafragma. 
OBS: Como podemos ver, por mais efetiva que seja a massagem cardíaca, o máximo de 
volume ejetado é de 20% a 30% do DC. Por isso deve ser muito bem realizada, se não sua 
efetividade e ejeção cai, não sendo eficaz para manter o paciente vivo. 
 
9) AR – VIAS AÉREAS 
Nos casos de desmaio, a base da língua desce e obstrui a entrada da faringe, obstruindo a 
passagem de ar nas vias aéreas. Desta forma é importante fazer a desobstrução dessa 
passagem com a manobra de hiperextensão do pescoço, colocando a mão na testa da 
vítima, outra no queixo e elevar a cabeça ao máximo. 
Esta manobra, porém não é indicada para vítimas de traumas, como por exemplo, os 
motoqueiros, devido a possíveis lesões da região cervical. Assim, aconselha-se a 
realização da manobra de Jaw-Thrust, que consiste na liberação das vias aéreas por um 
movimento de elevação da mandíbula. 
 
 Manobra de hiperextensão Manobra de Jaw-Thrust 
 
Breathing – ventilação 
Para realizar a ventilação, deve-se obstruir o nariz e realizar um sopro boca a boca, com 
volume de 500 a 600 mL (o reanimador enche o peito normalmente), olhar ao mesmo 
tempo para verificar elevação do tórax (se não elevar não tem eficácia), é a tarefa mais 
difícil na reanimação, não sendo obrigatória. 
Em alguns casos há disponível a pocket Masck, que é uma máscara facial de formato 
triangular, indo o ápice do triângulo na base do nariz. Ela possui um filtro para impedir que 
o reanimador contamine a vitima se estiver doente, ou vice-versa (ex.: tuberculose). 
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Em ambiente intra-hospitalar, comumente usa-se essas máscaras acopladas ao balão 
autoinflável (AMBU). O Ambu apresenta uma válvula que permite que o ar só saia 
unilateralmente, e uma segunda válvula de segurança que evita que a pressão de ejeção 
do ar seja excessiva para pulmão do paciente. Possui ainda uma abertura para acoplar 
suprimento de oxigênio. 
 
 
10) DESFIBRILAÇÃO EXTERNA AUTOMÁTICA 
Fibrilação = maior ocorrência em adulto jovem ou meia idade, sendo principal causa de 
parada cardíaca, por fibrilação ventricular que impede ejeção efetiva de sangue, levando a 
um choque hipovolêmico. 
Desfibrilação = faz-se a passagem de uma corrente através da musculatura cardíaca para 
converter o estímulo elétrico desgovernado em um estimulo elétrico só, de forma a 
reestabelecer a ordem de excitação cardíaca. 
O vetor do coração localiza-se inclinado para esquerda e para baixo, por isso uma pá do 
desfibrilador vai em região superior direita (abaixo da clavícula) e a outra na lateral 
esquerda do tórax (linha médio axilar logo abaixo do mamilo). As pás possuem gel 
condutor de energia elétrica. 
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11) PRINCIPAIS OBJETIVOS INICIAIS E SUBSEQUENTES DOS CUIDADOS PÓS-PCR 
 Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o Retorno da 
Circulação Espontânea (RCE). 
 Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de 
tratamento pós-PCR. 
 Identificar e tratar Síndromes Coronárias Agudas (SCAs) e outras causas 
reversíveis 
 Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica 
 Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação 
excessiva e hiperóxia 
12) SUPORTE AVANÇADO 
A) Via aérea avançada 
Deve ser realizada pelo reanimador mais experiente 
 Várias alternativas 
 Combitube 
 Máscara laríngea 
 Intubação traqueal 
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B) Fármacos 
 Aumentar a pressão de perfusão coronariana 
 Aumentar pressão de perfusão cerebral 
 Aumentar o inotropismo cardíaco 
 Controlar os distúrbios ácido-base e eletrolítico 
 Controlar as arritmias letais 
 
 
 
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Aula Teórica de TO 
Profº Walter Fagundes 
PRINCÍPIOS DA NEUROCIRRURGIA 
 
1) Técnicas de Abordagem (alguns exemplos) 
A) Neuronavegação 
A neurocirurgia guiada por imagem 
permite ao neurocirurgião navegar no 
interior do crânio, orientado a partir das 
imagens de TC ou RM pré-operatórias, 
empregando, para isso, sistemas de 
rastreamento tridimensionais (3D), em 
tempo real, durante o procedimento 
cirúrgico. Auxilia na localização 
espacial, orientando acessos 
cirúrgicos, o que melhora a qualidade 
e a segurança do procedimento. O 
desvio das estruturas após a abertura 
do crânio e da dura-máter (“brain shift”) é considerado o fator limitante para o método, 
impedindo a perfeita correspondência entre imagens pré-operatórias e a neuronavegação 
em tempo real, o que pode ser minimizado com a realização de RM intraoperatória 
(renavegação). 
 
B) Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória 
Monitorização intra-operatória (MIO) ou 
Neuromonitorização, ou Monitorização 
Neurofisiológica Intra-operatória (MNIO) é o 
conjunto de exames e testes eletrofisiológicos 
do sistema nervoso realizados no paciente 
durante a cirurgia de coluna, nervo ou encéfalo. 
Deste modo, é possível analisar as regiões que 
podem ser manipuladas através da avaliação de 
onde pode ter disparo de onda irratativa , 
quando essa onda irritativa dispara significa 
que o neurocirurgião deve parar porque 
chegou em tecido saudável. Os exames 
incluem eletroencefalografia, eletromiografia, 
potencial evocado motor, sensitivo, visual e auditivo. A escolha dos níveis monitorizados 
depende do tipo da cirurgia e da estrutura em risco. 
 
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C) Neurointensivismo 
Consiste em uma monitorização multimodal: PIC/PCC, temperatura cerebral, Pit O2, 
microdiálise cerebral, oximetria bulbo jugular, doppler transcraniano e eletroencefalograma. 
 
Tipos de Neurocirugia 
 Neurocirugia vascular. 
 Cirurgia endovascular. 
 Neurocirugia Pediátrica. 
 Neuroendoscopia. 
 Neurocirugia Funcional e Estereotaxia. 
 Cirurgia de coluna. 
 Tumores encefálicos. 
 Tumores de base de crânio. 
 Tumores medulares. 
 
Tumor no Sistema Nervoso Central 
Homem, 23 anos, parestesia no dimidio direito tumor em área somestesica (em lobo 
temporal) 
 
Resumidamente: Inicialmenteé feito um orifício de trepanação até a dura-máter, em 
seguida através do craniótomo o flape ósseo é retirado e armazenado no soro fisiológico, 
então é feita uma incisão na dura, expondo o córtex temporal para exérese do tumor. 
Lembrando, que a hemostasia é primordial ao longo de todos os tempos cirúrgicos. Ao 
final da exérese, o flape é recolocado, ou seja, dizemos então que foi realizada uma 
craniotomia (retalho ósseo é temporariamente removido do crânio para acessar o 
cérebro). 
 
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Tumor Epidermoide 
 
Neoplasia maligna de células escamosas na fossa posterior (quarto ventrículo). Neste caso 
é feito uma craniectomia (o flape ósseo retirado é desprezado), o fato de manter a região 
aberta é para evitar complicações no pós-operatório (ex: se o paciente evoluir com HIC 
essa abertura permite a descompressão), lembrando que essa região está protegida 
devido a camada muscular densa que a protege. É importante destacar que próximo a 
essa região devemos ter atenção com a torcula de Herófilo, está situada junto à 
protuberância occipital interna, sendo a região da confluência dos seios. 
 
Tumor de Hipófise 
 
 
Tumor Medular 
Ependimomas são um grupo de tumores gliais derivados das células ependimais que 
revestem a superfície ventricular. Podem ser intra-raquidianos ou extra-raquidianos. 
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Neurocirurgia de Coluna 
Pode ser realizada tanto por ortopedista como neurocirurgião. Terapêutica para: doenças 
degenerativas da coluna (hérnia de disco, canal estreito, espondilolistese), tumores de 
corpo vertebral fraturas e luxação da coluna. 
 
 
Hérnia de disco Lombar: Paciente tem 
lombociatalgia (sensação de dor 
“correndo” pela perna), porque a 
compressão é na raíz. Abordagem dorsal, 
é feito uma laminectomia (remove a 
lâmina) parcial para o acesso ao disco, 
em seguida o fragmento herniado é 
retirado com parte do disco intervertebral. 
Na criança é feito uma laminotomia 
(rebate a lâmina e após o procedimento 
ela é suturada), isso porque na criança se 
ela for retirada há um comprometimento 
do desenvolvimento correto da coluna 
vertebral. Os resultados da cirurgia de 
hérnia são muito bons, raramente com 
limitação no pós operatório. 
 
 
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Canal estreito lombar 
Vários processos patológicos podem 
cursar com a compressão da medula: 
fibrose dos ligamentos, alteração da 
articulações costais, ou seja, qualquer 
tecido que comece a invadir o canal 
vertebral. Basicamente, o procediemnto 
consiste em ressecar o processo 
espinhoso através de uma laminectomia 
extensa. Após a cirurgia e medula fica 
protegida pela musculatura dorsal. 
 
 
Fratura: Paciente queda de grande 
altura, fraturando corpo vertebral. 
Fixação com parafusos de titânio , 
passado por entre os pedículos, com 
o objetivo de estabilizar , fazendo uma 
artrodese (fusão permanente de duas 
ou mais vértebras). Mesmo após a 
fusão os parafusos permanecem para 
evitar outro tratamento invasivo. 
 
 
Fratura: Realizada cervicotomia com 
colocação de cages cervicais (gaiola), 
substituindo o corpo vertebral 
fraturado. Dentro da gaiola 
permanecem fragmentos ósseos para 
estimular a artrodese . A artrodese 
(fusão óssea), pode occorer em até 
seis níveis sem causar limitações de 
movimento importantes, exceto 
quando se faz occitocervical que limita 
a flexão anterior da coluna cervical. 
 
 
 
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Neurocirurgia Pediátrica 
1) Hidrocefalia 
 
As hidrocefalias podem aparecer na vida intra-uterina (hidrocefalias congênitas) ou podem 
ser adquiridas ao longo da infância ou fase adulta por uma diversidade de causas. O líquor 
se acumula nos ventrículos por uma obstrução em alguma via de passagem (hidrocefalia 
obstrutiva) ou por um desequilíbrio entre a velocidade de produção do LCR e a capacidade 
de absorção (hidrocefalia comunicante). 
As principais causas de hidrocefalia comunicante são: hemorragias ou sangramentos 
intracranianos, traumatismos cranianos, infecções (meningite) idiopática, ou seja, sem 
causa aparente. 
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E as principais causas de hidrocefalia obstrutiva são: congênitas (malformações cerebrais), 
tumores, cistos. 
Quando ocorre dilatação ventricular, pelo fato das suturas não estarem desenvolvidas , há 
um aumento do perímetro encefálico. As fontanelas estarão tensas, muitas vezes abauldas 
e totalmente abertas. 
 
Quando a hidrocefalia é comunicante (ex: pós meningite, o problema é na absorção), é 
feito uma punção e colocado um cateter dentro do ventrículo, esse por sua vez 
desemboca no peritônio, drenando o excesso de líquido para cavidade peritoneal (quando 
a pressão aumenta no ventriculo ele abre a válvula que descomprime para o peritônio), 
esse procedimento é chamado de derivação ventrículo-peritoneal (DVP). 
 
2) Cranioestenoses 
É a fusão precoce de uma ou mais suturas do crânio, o que leva a um crescimento 
compensatório do crânio em outras direções resultando em deformidades cranianas 
variadas dependendo das suturas comprometidas. O osso normalmente tem crescimento 
perpendicular à sutura, as suturas so se fecham após o crescimento finalizado do 
cérebro. Quando tiver um fechamento precoce da sutura, o crânio cresce paralelo à sutura, 
levando à deformidade. 
 
É realizada uma trepanação, introduz-se o 
endoscópio de maneira segura e 
minimamente invasiva até chegar aos 
ventrículos cerebrais. Diversos procedimentos 
podem ser realizados através desta técnica, 
no entanto, a cirurgia mais realizada através 
desta técnica é a Terceiroventriculostomia 
para o tratamento da hidrocefalia. Ao acessar 
o assoalho do terceiro ventrículo é feito um 
orificio que redireciona o líquido para o 
espaço subaracnóideo. 
 
 
 
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A) Escafocefalia: Fusão prematura da sutura sagital 
É a forma mais comum das cranioestenoses simples ou não síndrômicas e responde por 
40 a 60% dos casos, sendo mais prevalente no sexo masculino (75% a 85%). O crânio 
assume um formato alongado e estreito, semelhante a um bote. 
 
B) Plagiocefalia: Fusão prematura da sutura coronal 
É a segunda forma mais comum, sendo responsável por até 25% dos casos de 
cranioestenose. O fechamento de uma sutura coronal recebe o nome de plagiocefalia 
anterior enquanto o fechamento das duas suturas é denominado de braquicefalia 
(comumente encontrada em cranioestenoses sindrômicas). Acomete predominantemente o 
sexo feminino (60%) e com incidência similar em ambos os lados. 
C) Trigonocefalia: Fusão prematura da sutura metópica 
Corresponde por 10% de todas as cranioestenoses e predomina no sexo masculino (75% 
a 85% dos casos). A fusão precoce da sutura metópica restringe o crescimento transversal 
dos ossos frontais e em casos mais graves pode restringir a expansão da fossa anterior, o 
que acarreta em hipoteleorbitismo consequente a trigonocefalia. A cranioestenose 
metópica é a estenose de sutura única mais associada a distúrbios cognitivos, 
basicamente por restrição de crescimento dos lobos frontais. 
D) Cranioestenose da Sutura Lambdóide 
Esta é a mais rara das cranioestenoses simples. A fusão de uma sutura lambdóide leva a 
deformidade occipital (plagiocefalia posterior) com formato trapezóide enquanto que a 
fusão de ambas suturaslambdóides leva a braquicefalia. O diagnóstico diferencial com a 
plagiocefalia posterior não sinostótica (plagiocefalia posicional) é de fundamental 
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importância e deve ser realizado por profissional dedicado ao tratamento destas 
deformidades, para diagnóstico precoce e evitar exames desnecessários 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tumor em pediatria 
Comum em fossa posterior, muitas vezes o sintoma é torcicolo. Uma das grandes 
complicações e a herniação da amígdala cerebelar pelo forame magno (comprimindo o 
centro cardiorepiratório no bulbo), já que o tumor exerce um compressão no eixo central. O 
meduloblastoma é o tumor cerebral mais comum em crianças de zero a 4 anos. É um 
tumor raro em adultos e 75% deles acontecem em pacientes abaixo de 16 anos de idade. 
 
 
 
Síndrome do "crânio em folha de trevo" é uma configuração anormal da calvária 
classificada como uma craniossinostose, em que ocorre ossificação prematura das 
suturas cranianas. Trata-se de deformidade caracterizada por acentuado alargamento da 
cabeça, com configuração trilobulada da visão frontal, lembrando um trevo de três 
folhas(1). Deve-se a uma alteração severa do desenvolvimento do crânio, com sinostose 
prematura de algumas suturas cranianas(1) - mais comumente a coronal e a 
lambdóide(2) - associada a hidrocefalia, resultando em acentuado abaulamento 
superior da cabeça na região da fontanela anterior e lateralmente nos polos temporais, 
configurando o aspecto típico em "folha de trevo". 
 
 
 
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Neurocirugia funcional 
Serve tanto para o tratamento de doenças do movimento (Parkinson, distonia primária, 
hemibalismo, tremores) quanto para doenças psiquiátricas (agressividade imotivada, 
depressão maior, TOC). Além de outras aplicações como: tratamento de epilepsia, 
espasticidade e para diagnóstico (biópsia estereotáxica). No caso do tratamento de 
doenças, a cirurgia é uma opção apenas quando o paciente foi submetido à tratamento 
conservador habitual e se apresenta refratário a esse tratamento (existem critérios para a 
indicação cirúrgica, como por exemlplo ser aprovado por uma câmara técnica). 
A estereotaxia é um meio minimamente invasivo de intervenção cirúrgica que utiliza um 
sistema de coordenadas para localizar alvos pontuais no interior do cérebro. 
Alguns alvos, onde são realizadas neuroablações terapêuticas: Hâbenulas (tratamento de 
depressão), giro do cíngulo (depressão e anorexia), accumbens (drogadição), globo pálido 
(síndrome de Gilles de la Tourette= tiques motores vocais, coprolalia, gestos obcenos), 
agressividade imotivada (amígdala). 
OBS: RESULTADOS POSITIVOS EM 70% DOS CASOS. 
Já no caso do Parkinson, uma alternativa cada vez mais utilizada é a implantação de 
eletrodo + implante gerador, fazendo estimulação cerebral, especificamente no núcleo 
subtalâmico, através do DBS (estimulação cerebral profunda). 
 
 
 
 
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Neuralgia do Trigêmio 
Uma dor lancinante, que dura alguns segundos e pode ser desencadeada por estímulos 
pequenos como por exemplo vento. Lembrando que o tregiêmio é dividido em três ramos, 
a dor sempre segue o caminho de inervação do nervo, podendo ser só de um ou dos três. 
A causa mais comum é a compressão desse nervo por uma árteria ou secundária a EM. 
A neurotomia do trigêmio consiste em uma pequena compressão da raíz nervosa com um 
balão (inflado através de umm acesso por agulha), desse modo a transmissão dos 
impulsos é interrompida. Outro técnica é feita usando um microscópio cirúrgico, o 
neurocirurgião afasta a artéria que está comprimindo o nervo e coloca um material isolante 
(Teflon®) entre os dois. Este isolante não é absorvível e permanece no local 
indefinidamente. Geralmente promove um alívio imediato da dor em cerca de 95% dos 
pacientes. 
 
Epilepsia 
 
Neurocirurgia do Trauma 
 
Para melhor localização do foco 
epileptogênico é realizada uma 
eletrocorticografia intra-operatória, 
após a localização esse foco sofre uma 
ablação. 
 
 
Neste caso é realizada uma 
craniotomia descompressiva. 
Consiste na retirada de amplo retalho 
ósseo, associada à durotomia e 
duroplastia de expansão, 
promovendo redução da PIC de 
forma imediata e duradoura 
acomodando o cérebro tumefeito e 
evitando o desenvolvimento de 
hérnias cerebrais intracranianas, 
sendo considerada medida de 
resgate em casos de hipertensão 
intracraniana aguda. O retalho ósseo 
pode ser alojado temporariamente no 
tecido subcutâneo abdominal, 
mantido em banco de ossos ou ser 
preparado para posterior 
cranioplastia. 
 
AMANDA SALOMÃO, DIEGO ESCOCARD, GUSTAVO LIMA E MONIQUE FORTES 
Aula Teórica de TO – 30/05/2018 
Profº Luziélio 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
Definição 
Hérnia é uma protusão de tecido através de um defeito na fáscia e/ou camadas 
musculares. É um abaulamento. 
Tipos de hérnia da 
parede abdominal 
Localização Congênita Adquirida 
Epigástrica Linha média superior X 
Umbilical Umbigo X ? 
Inguinal/Femoral Virilha X X 
Incisional Qualquer local X 
Lombar Triângulo de Petit X 
Interparietal Hipogástrica Lateral X 
Obturador Forame do Obturador X 
Spigel Linhas arqueada e semilunar ? ? 
Traumática Qualquer local X 
Diástase Linha média superior Não é hérnia Não é hérnia 
 
Por que ocorrem as hérnias? 
1. Por defeito do desenvolvimento congênito 
 Falha do fechamento da fáscia (Ex.: umbilical) 
 Falha do processo de fechamento (Ex.: processus vaginalis) 
 
2. Por fraqueza adquirida 
 Deterioração ou adelgaçamento da fáscia decorrente da idade 
 Por perda de tecido (lesão, infecção, cicatrização ineficaz, etc). 
 Devido a um trauma (trauma abdominal causando o aumento da pressão 
intrabdominal e enfraquecimento do diafragma, ocasionando a herniação para tórax) 
OBS: Pontos de fraqueza: 
 Inserção lateral do músculo reto abdominal 
 Linha arqueada 
 Canal inguinal 
 
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Hérnia Epigástrica 
 Muito comum 
 Na linha média, entre o umbigo e o apêndice xifóide 
 Podem ser múltiplas 
 Geralmente por um defeito pequeno da fáscia (<1cm) 
 Evaginação de gordura preperitoneal através das fibras da linha alba 
 Só se observa saco peritoneal em hérnias muito grandes 
Hérnia Umbilical 
 Comum na infância 
 Pode ressurgir durante a idade adulta 
 Possui saco peritoneal 
 Quando pequenas não trazem complicações 
 Quando grande, podem conter o omento ou alças intestinal (delgado ou grosso) 
OBS: O estrangulamento de hérnia umbilical é uma emergência médica. 
Hérnia Inguinal 
 São as mais comuns 
 Congênita  indireta 
 Adquirida  direta ou indireta 
Hérnia Indireta 
 Tem saco peritoneal 
 Estão laterais aos vasos epigástricos 
Hérnia Direta 
 Usualmente não tem saco 
 Passam através do triângulo de Hasselbach (Vasos epigástricos inferiores, borda 
lateral do músculo reto abdominal e ligamento inguinal), medial aos vasos 
epigástricos. 
 
 
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1) HÉRNIA INGUINAL 
O canal inguinal 
 O espaço anatômico embaixo da aponeurose 
do músculo oblíquo externo – entre os anéis 
inguinais interno e externo. 
 No homem, contém: músculo cremaster (que 
cobre as estruturas do cordão espermático + 
deferente + vasos testiculares + tecido 
conectivo). 
 Na mulher, contém: músculo cremaster + 
ligamento redondo doútero + nervos + tecido 
conectivo. 
 Nervo ilioinguinal (e outros) pode ser 
encontrado no músculo cremaster ou no 
músculo oblíquo interno. 
A) Hérnia Inguinal Indireta 
 Consiste no saco peritoneal que desce através do anel interno antero-medial ao 
cordão espermático/ligamento redondo. 
 O anel interno pode estar dilatado ou normal 
 Pode conter omento ou alças intestinais 
 Estas alças podem encarcerar ou estrangular 
 Usualmente congênita, mas pode ser adquirida. 
 Se o paciente tiver menos de 25 anos, provavelmente a origem é congênita. 
 Masculino/Feminino (9:1) 
b) Hérnia Inguinal Direta 
 São abaulamentos na região inguinal 
 Resultam de fraqueza da parede posterior do canal inguinal 
 Pode se desenvolver em qualquer porção da parede posterior da região inguinal 
 Geralmente contém gordura retroperitoneal 
 Algumas vezes pode conter saco peritoneal com alça intestinal 
 Embora raro, também podem encarcerar ou estrangular 
 Infrequentemente em mulheres (geralmente apresentam hérnia indireta) 
 Ocorre medial aos vasos epigástricos 
 Se forem muito grandes, podem descer ao escroto 
OBS: Ao exame físico é possível diferencia-las: 
Se ao tocar o canal inguinal à hérnia bater na ponta do dedo  é uma hérnia inguinal 
indireta, pois está dentro do canal inguinal, sendo possível palpá-la com a ponta do dedo 
introduzida no canal inguinal. 
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Se ao tocar o canal inguinal à hérnia bater lateral ao dedo  é uma hérnia inguinal direta, 
pois está fora do canal inguinal, sendo sentida pela lateral do dedo introduzido no canal 
inguinal. 
Classificação das Hérnias Inguinais 
1 - Congênitas 
 Todas as hérnias em crianças são INDIRETAS 
 Resultam da falha de obliteração do processo vaginalis 
 Lembrar que o saco peritoneal está aderido ao ducto deferente (na hora da cirurgia 
separar o saco herniário das estruturas do canal inguinal) 
 Obliteração incompleta do processo vaginalis pode desenvolver hidrocele 
2 - Adquiridas – Direta ou Indireta (Nyhus tipo 3) 
Acima dos 25 anos de idade, a causa mais comum de hérnia inguinal é a alteração dos 
tecidos aponeuróticos da parede posterior: atenuação, degeneração e transformação 
gordurosa. Isso causa: 
 Nas hérnias DIRETAS: fraqueza e abaulamento da parede posterior 
 Nas hérnias INDIRETAS: fraqueza do anel inguinal interno 
 Ou a combinação dos dois 
OBS: Outras alterações 
 Criptorquidia 
Os testículos se desenvolvem durante a vida fetal (intra-uterina) na região abdominal e, 
então, começam seu trajeto de descida para a bolsa escrotal, terminando-o ao final da 
gestação. Esta migração descendente é propiciada por diversos fatores e pode ser 
interrompida em qualquer local durante este processo, originando a criptorquidia. Pode 
ocorrer de um lado (unilateral) ou dos dois lados (bilateral). 
Essa migração é essencial, pois para produzir espermatozoides viáveis e maduros, os 
testículos devem trocar o calor de dentro do abdome por um lugar um pouco mais frio, o 
escroto. Uma diferença de 1,0 a 2,0 ºC. 
A criptorquidia deve ser diagnosticada e tratada o quanto antes, pois podem surgir 
complicações ao manter os testículos em um local anômalo. Entre elas deve-se destacar 
as grandes chances de malignização do testículo e sua consequente transformação em 
uma neoplasia (câncer), o que ocorre bem mais tardiamente. Podem ainda ocorrer torções 
testiculares, hérnias e infertilidade. 
 Hérnia escrotal gigante 
Hérnias que ultrapassam o ponto médio da face interna da coxa são denominadas de 
hérnias inguino-escrotais gigantes. Esses casos são raros e estão geralmente associados 
a situações em que há procura tardia pelo serviço de saúde, já que seu desenvolvimento 
leva anos para atingir tal situação. Isso ocorre porque o anel interno da hérnia é muito 
grande, ocorrendo uma herniação maior, e com isso possui menor chance de evoluir com 
estrangulamento do que uma hérnia pequena, em que esse anel é estreito. 
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O papel das atividades e “levantamento de peso” 
 Elevação de peso ou tensão aumentada podem tornar os abaulamentos inguinais 
mais perceptível 
 Porém, não são causa de “lesão” da parede inguinal posterior 
 Isto é, não é a causa da hérnia, mas sim uma forma de percebê-la 
 Levantamento de peso habitual, não causa recorrência de hérnia 
 NÃO ESTÃO RELACIONADAS AO TRABALHO OU ESFORÇO 
OBS: para haver hérnia da parede abdominal é necessário que haja um processo 
degenerativo da parede + grande esforço. O peso não é uma causa, as causas principais 
são: idade (idosos), corticoide, desnutrição (adelgaçamento das fibras musculares). 
 
2) Hérnia por deslizamento 
Tem um grande anel interno que permite a descida do cólon direito, do ceco, de tecido 
retroperitoneal, do sigmoide, etc. Passam lateralmente ao canal espermático. 
 
3) Hérnia Femoral 
 Ocorre no canal femoral 
 Medial a veia femoral 
 Abaixo do ligamento inguinal 
 Principalmente em mulheres 
 Geralmente contém saco peritoneal 
 Frequentemente encarceram e estrangulam causando obstrução intestinal (por isso 
deve ser tratada logo) 
 
Classificação de Nyhus 
Tipo 1  indireta (é congênita com anel interno normal) 
É congênita e comumente deve-se a permanência do testículo no caminho. Não é 
necessário operar o anel inguinal interno, somente o saco herniário separando-o das 
estruturas do canal inguinal, abre-o e verifica-se há alteração, reduz e após fecha. 
Tipo 2  indireta (dilatação do anel interno). Tem parede posterior normal (fáscia 
transversalis normal) 
Tipo 3  fraqueza da parede posterior 
 3A = hérnia direta 
 3B = hérnia indireta ou por deslizamento (hérnias adquiridas) 
 3C = femoral 
Tipo 4  recorrente 
 
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É importante lembrar que: 
 Nos adultos, a maioria das hérnias indiretas são adquiridas. 
 Hérnias indiretas têm saco peritoneal, portanto podem conter alças intestinais e 
assim encarcerar e estrangular. 
 Hérnias diretas contém gordura peritoneal, porém, hérnias diretas podem: 
 Conter saco peritoneal 
 Descer ao escroto 
 Encarcerar, estrangular – assim como ocorre com a indireta. 
Também é importante lembrar que: 
 Hérnia encarcerada e/ou estrangulada, embora possa ocorrer, acontece bem menos 
do que as pessoas imaginam. 
 O exame clínico exclusivamente não tem boa acurácia para se diferenciar hérnia 
direta de indireta. 
As hérnias podem ocorrer por aumento recorrente da pressão intrabdominal, devido a: 
 Tosse crônica (vai enfraquecendo as fibras) 
 Esforço crônico 
 Obstrução ureteral ou do colo da bexiga 
 Gravidez 
 Vômitos recorrentes 
 Esforço muscular extenuante 
 Ascite 
OBS: Um exemplo é um paciente idoso com dificuldade de urinar e apresentando ao 
exame físico um abaulamento inguinal, que a palpação confirmou ser hérnia inguinal. 
Devido à idade devemos pesquisar as causas de hérnia inguinal adquirida. Pode ser, por 
exemplo, devido a uma DPOC que causa tosse recorrente, ou por uma hiperplasia de 
próstata que causa dificuldade de urinar e consequentemente aumenta a pressão 
intrabdominal. Logo, essas causas de base devem ser tratadas primeiro, para depois 
realizar o tratamento cirúrgico da hérnia. 
 
4) Hérnia Incisional 
Podem ocorrer em qualquer local onde uma incisão tenha sido realizada, pois esta causa 
lesão das fibras musculares. Comumente essa herniação ulcera, encarcera, estrangula e 
acarreta um quadro de foliculite (aspecto de casca de laranja). 
5) HérniaInterparietal 
 Muito rara 
 Entre as camadas da parede abdominal 
 Lateral ao canal inguinal 
 Vem por debaixo da aponeurose do oblíquo externo 
 Vem através do músculo oblíquo interno 
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6) Hérnia do obturador com obstrução intestinal 
7) Hérnia de Spigel 
 Muito rara 
 Difícil diagnóstico 
 Entre a inserção da linha arqueada e da linha semilunar – lateral ao músculo reto 
abdominal 
 Contém saco peritoneal e pode causar obstrução de alças 
8) Hidrocele 
 Acúmulo de fluído no escroto 
 O saco peritoneal pode ou não comunicar com a cavidade peritoneal via processus 
vaginalis 
 Diferencia-se de hérnia por não ter abaulamento no canal inguinal 
9) Hérnia Lombar 
 Desenvolve no triângulo de PETIT 
 Entre os músculos da parede posterior do abdome 
10) Diástase do Reto 
 Não é uma hérnia 
 É uma separação dos músculos retos no epigástrio 
 Vista quando o paciente está deitado e eleva a cabeça 
 Não é vista com o paciente em pé 
 
Hérnias mais raras ainda 
Richter  encarceramento de parte da parede de uma alça de delgado num saco herniário 
Littre  hérnia contendo contendo divertículo de Meckel 
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser  hérnia contendo ovário e trompas no 
canal inguinal (associado com desenvolvimento genital incompleto) 
Amyand (1736)  apendicite aguda encarcerada no canal inguinal 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento Cirúrgico 
 
 
 
 
Manejo Pré-operatório 
 A maioria dos pacientes é tratada cirurgicamente 
 Anamnese em busca de causas de aumento de pressão intra-abdominal como: 
 Tosse crônica 
 Constipação 
 Obstrução vesical 
 Aumento prostático (HPB ou CA) 
 Se houver obstrução 
 ATB de amplo espectro 
 SNG 
 Reposição hidroeletrolítica 
OBS: Hérnias pequenas não necessitam de tratamento cirúrgico, muitas vezes resolve-se 
com redução. 
A) Se for não complicada 
O tratamento é manual, através de leve pressão sobre a hérnia e uma leve tração sobre a 
massa, faz-se sedação e posição em Trendelenburg. 
B) Se complicada (estrangulada) 
Redução 
Tratamento 
Cirúrgico 
Avaliação 
Pré-operatória 
Tratamento 
Cirúrgico 
Escolha da 
Tática 
Anestésica 
Tto do saco 
herniário 
Reconstrução da 
parede 
posterior 
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Apresenta uma dor lancinante, com sintomas de abdome agudo e parada da motilidade 
intestinal. Não deve-se tentar reduzir. 
1ª Escolha da Tática 
 Se for cirurgia aberta: anestesia local 
 Se for correção laparoscópica: anestesia geral 
2ª Tratamento do saco herniário 
Hérnia Indireta 
 O saco herniário é dissecado do cordão espermático e das fibras do cremáster 
 O saco herniário é então aberto 
 O conteúdo herniário é reduzido 
 O saco é ligado na sua base (próximo ao anel inguinal interno) com fio absorvível 
Hérnia Direta 
 Como a base é larga o “saco” não deve ser aberto ou ligado 
 Libera-se a fáscia transversalis e reforça-se a parede 
Reparo Primário 
 Técnica de Bassini  Sutura a partir do arco inferior da fáscia transversalis a partir 
do tendão conjunto (vem lá do púbis até o canal interno). 
 Técnica de McVay  Sutura da fáscia transversalis no ligamento de Cooper. 
 Técnica de Shouldice  A fáscia transversalis é incisada e reaproximada. 
Reparo por cirurgia aberta sem tensão 
 Técnica de Linchtenstein  Usa-se uma tela para reconstruir a parede posterior do 
canal. 
Reparo Pré-peritoneal Laparoscópico 
TAAP (Procedimento Pré-peritoneal Transabidominal)  Entra-se no espaço pré-
peritoneal a partir do umbigo e disseca a parede inguinal e pois repara-a. 
TEP (Reparo Extraperitoneal Total)  Entre o folheto posterior do reto abdominal e o 
peritônio, insere-se um balão que é então insuflado para dissecar o espaço pré-peritoneal. 
Alcança-se a hérnia. Outros trocanteres são inseridos no espaço pre-peritoneal. Depois a 
hérnia é reduzida e uma tela é colocada pra reforçar a parede. 
Tratamento de Hérnias Femorais 
 Devem ser reparadas ao diagnóstico 
 Alto risco de estrangulação 
 Pode ser reparada por cirurgia aberta ou laparoscópica 
 
 
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Aula Teórica de TO – 15/06/2018 
Profº Claudio Borges 
ACESSO A CAVIDADE ABDOMINAL 
 
Abdome 
Limites Anatômicos 
 Superior = diafragma 
 Inferior = cintura pélvica 
 Anterior = músculos abdominais 
 Músculos planos  oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome 
 Músculos verticais  reto do abdome e piramidal 
Parede anterolateral: reto do abdome, embanhado com folheto anterior e posterior. 
Lateralmente: obliquo externo, interno por baixo e depois o transverso. 
Inervação: nervos intercostais, toracoabdominais, subcostal e hipogástrio. Quanto mais 
nervos danificar, tem atrofia da musculatura e menos eficaz a cicatrização da parede, 
então tem risco de hérnias incisionais. 
Abaixo do umbigo temos uma linha arqueada, que também é uma modificação na parede 
abdominal que o cirurgião tem que conhecer. 
 Acima da linha tem dois folhetos anteriores e dois posteriormente se unindo na linha 
Alba. 
 Abaixo da linha dois folhetos da fáscia anterior e um transversal. 
 
Laparotomia 
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É um termo consagrado pelo uso, mas que na verdade não expressa corretamente o 
procedimento realizado (Laparon = flanco e Tomia = corte  Corte do flanco). O correto 
seria CELIOTOMIA (Celio = abdome). 
 
Qual seria a melhor incisão? 
Se formos analisar a incisão abdominal, para que fosse perfeita ela necessitaria de ter: 
 Acesso fácil ao órgão alvo 
 Espaço suficiente para as manobras cirúrgicas (permitir ao cirurgião realizar todos 
os movimentos necessários) 
 Exploração sistemicamente da cavidade 
 Permitir ampliação rápida (em casos de sangramentos ou outras emergências 
cirúrgicas, deve permitir aumento fácil e rápido da incisão) 
 Pouco traumatizante 
 Evitar secção muscular – tenta-se afastar e divulsionar os músculos (quando 
secciona-se o músculo, acarreta-se um maior trauma cirúrgico) 
 Evitar a secção de nervos 
 Evitar afunilamento, isto é, cortar os planos inferiores em extensões maiores 
(acontece muito com cirurgiões recém formados) 
 Reconstrução da parede o mais fisiológico possível 
 
OBS: Dificilmente uma incisão terá todas essas especificidades, logo não há incisão ideal. 
Lembrando que: 
Divulsionar é a entrada com instrumental no ventre do músculo e consequente 
afastamento de suas fibras. 
Afastar é o movimento de deslocamento de todo conjunto do músculo (Ex: na cesárea) 
 
CLASSIFICAÇÃO 
1) Longitudinais 
Incisão de extensão variável que passa pela linha alba ou paralela a ela. 
Vantagens = podem ser ampliadas, não necessitam de secção muscular, acesso a 
qualquer estrutura da cavidade, adequada para exploração, exige pouca hemostasia (linha 
alba é avascular). 
Desvantagens = lesão nervosa da parede abdominal (nas incisões paramedianas); maior 
incidência de eventração, principalmente na região supra-umbilical nas incisões medianas. 
 
 
 
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A) Mediana 
É feita na linha que vai do apêndice xifóide à sínfise púbica, passando pela cicatriz 
umbilical. A abertura se faz no entrecruzamento das fibras da bainha dos músculos reto-
abdominais, consequentemente não há secção de planos musculares.É considerada 
"incisão universal" porque permite o acesso a qualquer órgão, tanto em situação intra-
abdominal como retroperitoneal, além de proporcionar acesso mais rápido e menos 
hemorrágico, permitir ampliações e não traumatizar partes moles. Entretanto, as incisões 
medianas supraumbilicais são sujeitas a maior incidência de eviscerações e eventrações, 
pelo fato da região estar sujeita a maiores tensões, oferecer apoio inseguro na realização 
das suturas e resultar em más condições de cicatrização. 
 
 
Supra-umbilical 
Palpa-se o processo xifoide, olha o umbigo e faz a incisão da pele e do tecido subcutâneo. 
Depois abre a aponeurose, na linha Alba. Abaixo da aponeurose tem o peritônio. A 
cavidade peritoneal tem uma pressão positiva, então as vísceras ficam grudadas na 
parede anterior do abdome, logo quando abre tem que tomar cuidado. Pinça o peritônio, 
palpa para ver se não tem nenhuma alça que venha pinçada junto e com a incisão 
acarretar lesão visceral. A partir do momento que faz-se a incisão no peritônio, entra ar na 
cavidade, as vísceras descem e a parede abdominal fica livre, assim finaliza realizando a 
abertura para cima e para baixo. 
Médio-umbilical (Peri-umbilical) 
Infra-umbilical 
Faz a incisão da pele e quando chegar na aponeurose, rebate o reto lateralmente, pinça o 
peritônio que nessa região fica mais espesso. Palpa bem para ver se não há alça e 
então realiza a incisão no peritônio. Muito usada para histerectomia, protectomia, etc. 
Transumbilical (Xifo-púbica) 
Incisão feita na linha que vai do apêndice xifóide à sínfise púbica. Mais utilizada em casos 
de urgência, em que exige-se rápido acesso a cavidade abdominal para uma laparotomia 
exploratória. 
1 
 
2 
 
3 
1) Supra-umbilical 
2) Médio-umbilical 
3) Infra-umbilical 
 
1+2+3  Xifo-púbica (Transumbilical) 
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A Laparotomia Mediana, passo a passo 
Primeiramente realiza-se a higienização do local da cirurgia (assepsia do local), seguido da 
colocação do campo cirúrgico isolando a área a ser trabalhada. Para incisão, o indicado é 
segurar o bisturi como um arco de violino realizando uma incisão única, ampla e larga. 
 
Segurar o bisturi em forma de lápis é mais indicado para incisões que exigem maior 
precisão. É importante tensionar bem a pele para realização da incisão única, evitando 
bisel e afunilamento. No subcutâneo traciona-se ambas as laterais da incisão para realizar 
a diérese do tecido. 
 
 
Antes de incisar o peritônio é importante pinça-lo com duas pinças Kelly, para verificar se 
está livre de alças, pois a diérese pode lesionar alguma alça que esteja junto a ele no 
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momento do corte. Depois de realizar uma pequena incisão no peritônio, o cirurgião 
interpõe os dedos abaixo da camada de peritônio para continuar a diérese, de forma a 
evitar lesões de alças intestinais. Com o bisturi elétrico, vai cauterizando os vasos 
sangrantes. 
 
 
 
B) Paramediana 
As incisões paramedianas situam-se 1,5 a 2 cm à direita ou à esquerda da linha mediana, 
com extensão variável, do rebordo condral até o púbis. Podem ser ampliadas rapidamente; 
pode ser longa de inicio, estendendo-se do rebordo condral ao púbis; o acesso é bom e 
amplo como o que proporciona a incisão mediana; a reconstrução é feita pela sutura de 
dois planos resistentes interpostos pelo músculo reto-abdominal (as aponeuroses, anterior 
e posterior do músculo reto abdominal); não secciona músculos e nem nervos e vasos 
importantes. Pode ser à direita ou à esquerda da linha mediana, acima ou abaixo da 
cicatriz umbilical. 
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Pararretal interna (Lennander) 
Secciona-se a lâmina anterior da bainha do músculo reto abdominal, paralelamente à linha 
mediana, afastando-o lateralmente, expondo a lâmina posterior do músculo, que é aberta 
juntamente com o peritônio, na mesma direção e extensão da incisão da lâmina anterior. 
Muito utilizada para cirurgias renais e apendicectomia. 
Transrretal 
Secciona-se a lâmina anterior da bainha do músculo reto abdominal, paralelamente à linha 
mediana, atravessado por divulsão sua fibras. É pouco usada e geralmente empregada em 
pequenas incisões para confecção de estomias (gastrostomia, jejunostomia e colostomia). 
Pararretal externa (Jalaguier) 
Secciona-se a lâmina anterior da bainha do músculo reto abdominal, paralelamente à linha 
mediana, afastando-o medialmente. Tem o seu uso limitado devido ao maior risco de lesão 
dos nervos que penetram no músculo por sua borda lateral. É executada no segmento 
infraumbilical, quando há possibilidade de mínima lesão de nervos, pois permite bom 
acesso ao ceco, ao apêndice e aos anexos uterinos direitos, se feita à direita, e ao colón, 
sigmoide e aos anexos uterinos esquerdos, se à esquerda. 
 
2) Transversais 
As incisões transversais são perpendiculares ao plano sagital. As incisões podem ser 
amplas, total, estendendo-se de flanco a flanco e a linha mediana pode ser cruzada acima 
ou abaixo do umbigo. O músculo reto abdominais é seccionado transversalmente e os 
músculos oblíquos, externo e interno, obliquamente. 
As incisões transversais apresentam vantagens sobre as longitudinais, pois, sendo a 
abertura na mesma direção das linhas de tensão predominantes no abdome, resguarda as 
bordas suturadas da tendência ao afastamento condicionado, situação adversa à 
deiscência. As lesões dos nervos intercostais são mínimas ou nenhuma, pois o traçado 
lhes é quase paralelo; a secção muscular, mesmo em direção transversal, cicatriza-se 
perfeitamente, formando, em relação ao músculo reto anterior, nova interseção 
1) Pararretal interna (Lennander) 
2) Transrretal 
3) Pararretal externa (infra-umbilical -
Jalaguier) 
 
1 
 
 
2 
 
 
3 
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aponeurótica; as suturas ao ficarem perpendiculares à direção das fibras, prendem melhor 
essas estruturas. A abertura é mais demorada; o sangramento é maior e o fechamento 
exige mais tempo e minúcia técnica; são essas desvantagens compensadas pelo pós-
operatório suave, menos dolorido; há menor incidência de complicações respiratórias e são 
quase nulas as eviscerações e as hérnias incisionais. 
 
 
 
OBS: é importante ter em mente as vantagens e desvantagens: 
Desvantagem = sempre haverá secção dos músculos abdominais. 
Vantagens = para cirurgias pediátricas devido ao maior comprimento latero-lateral das 
crianças, que permite maior acesso a cavidade abdominal; a incisão segue as Linhas de 
Força de Langerans; a sutura é realizada em múltiplos planos, proporcionando maior força 
e menor chance de deiscência. Na região mediana é aonde menos sutura, só sutura a 
linha alba. 
 
A) Supra-umbilical 
Parcial (Sprenguel) = As incisões transversas no quadrante superior direito (Sprengel) são 
usadas na cirurgia das vias biliares. 
Total 
B) Infra-umbilical 
Parcial (Pfanestiel) = Nas mulheres as incisões transversas são indicadas para acesso de 
cirurgias ginecológicas (Pfannestiel) e tem como particularidade a abertura do plano 
músculo-aponeurótico pela linha Alba, como nas incisões longitudinais. 
Babcock divulgou a incisão transversa curta no quadrante inferior direito para a realização 
de apendicectomias e as incisões transversas infra-umbilicais oferecem excelente acesso 
à aorta abdominal e artéria ilíaca. 
Total (Gurd) = As incisões amplas infraumbilicais (Gurd) oferecem bom acesso para a 
realização de colectomia e pancreatectomia. 
1) Supra-umbilical(Parcial e Total) 
2) Inra-umbilical (Parcial e Total) 
 
1 
 
 
2 
 
 
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3) Oblíquas 
As incisões oblíquas seccionam o plano sagital ou transversal e os planos musculares 
podem ou não ser seccionados, dependendo da extensão da incisão. As incisões oblíquas, 
que sacrificam músculos e nervos, são inconvenientes; além de não respeitarem a 
anatomia e a fisiologia da parede abdominal, com freqüência, não permitem exposição 
adequada. Há, entretanto, boas incisões oblíquas, principalmente as curtas, com 
passagem pelo plano muscular por divulsão ou por secção na direção das fibras 
aponeuróticas - incisão estrelada. Nessas condições, compreende-se perfeitamente a boa 
reconstituição anatômica e a firmeza que condicionam; as linhas de coaptação e de 
cicatrização se cruzam ou ficam em sentidos diferentes, exemplo figuram a incisão de Mc 
Burney e a estrelada supra-umbilical de Arce. 
 
 
Subcostal (Kocher) = A incisão de Kocher segue paralelamente o rebordo costal e pode-
se estender do apêndice xifóide ao flanco. À direita permite acesso à vesícula biliar e às 
vias biliares e à esquerda está indicada nas esplenectomias, nefrectomias e nas 
adrenalectomias. 
Subcostal bilateral (Mercedes ou Chevron) = indicada para transplante de fígado. 
Mc Burney = A incisão de Mac Burney, indicada nas apendicectomias, a abertura é feita 
por divulsão das camadas musculares. A incisão diagonal epigástrica permite uma boa 
exposição de todo estômago; a incisão estrelada supraumbilical de Arce (a abertura é 
semelhante a incisão de Mac Burney) dá um bom acesso ao colon ascendente, ângulo 
hepático e metade do colon transverso. 
Lombotomia = a incisão é feita na pele, subcutâneo, aponeurose e músculos. O início da 
incisão é na 11ª ou 12ª costela e amplia para os lados. Se a costela atrapalhar a 
visualização da cavidade, resseca-se a costela. As incisões lombo-abdominais, indicadas 
especialmente para acesso ao retroperitônio (rim, ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática 
e tumores retroperitoniais). 
 Vantagem = não adentra o peritônio 
 Desvantagem = pode lesar pleura e ocasionar pneumoperitônio 
 
1) Subcostal (Kocher) e Subcostal Bilateral (Chevron/Mercedes) 
2) Mc burney 
3) Lombotomia 
 
 
1 
 
 
 
2 
 
 
3 
 
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FECHAMENTO DA CAVIDADE ABDOMINAL, PLANO POR PLANO 
O fechamento tem que ser o mais próximo possível da anatomia do paciente. Tendo-se em 
vista que a aponeurose é a estrutura responsável por suportar a pressão intra-abdomnial, 
por isso a sutura desta tem que ser bem realizada de forma a evitar deiscências. 
Peritônio  pontos contínuos com fio espesso (nº 0) e de longo período de absorção. Ex.: 
Catgut cromado 0 e Vicryl 0. 
Músculos  sutura-se apenas o epimísio, com pontos contínuos, em chuleio. Ex.: Vicryl 0. 
Aponeuroses  pontos contínuos ou separados, com fio espesso (nº 0) não absorvível. 
Ex.: Nylon 0 e Prolene 0. 
Pele  pontos separados, de acordo com as técnicas de sutura de pele, fio não absorvível 
4-0 ou 5-0. 
 Pontos de Donatti – bem hemostático, apronta bem as bordas. De preferência 
utilizar fio monofilamentar não absorvível. 
 Pontos simples. 
 Pontos intradérmicos – fio absorvível sintético. 
Deiscência 
É o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados. Resulta do 
desequilíbrio entre a resistência da sutura e a força a que é submetida (entre o 6º e 11º 
dia). Os fatores que influenciam são: 
 Técnica = deu ponto na fáscia de escarpa e não na aponeurose. Possivelmente 
haverá uma eventração da cirurgia. 
 Ponto realizado muito perto da borda = maior chance de deiscência. 
 Problemas metabólicos 
 Problemas endócrinos 
 Problemas farmacológicos = uso de drogas imunossupressoras, que suprime a 
inflamação processo importante para promover a cicatrização. 
 Problemas mecânicos = hepatopatas com ascite ou ainda pacientes com DPOC, 
ambos apresentam alta pressão intrabdomonial. 
Com isso pode ocorrer: 
 Evisceração = ocorre nos primeiros dias do pós-operatório, com vascularização ou 
exteriorização do conteúdo abdominal. 
 Eventração = devido ao mau fechamento da aponeurose abdominal, acarretando 
uma protusão da parede abdominal, com a pele íntegra. 
 Hérnia incisional = quando se percebe muito tempo depois. 
 
Princípios para evitar Deiscência 
 Paciente na mesa em posição adequada e confortável (se estendeu o paciente para 
incisão, retorna-o para posição incial para suturar). 
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 Observação rigorosa da técnica asséptica 
 Pele limpa, livre de pelos e germes 
 Esvaziamento gástrico, intestinal e vesical 
 Incisão precisa, de comprimento adequado, respeitando anatomia e fisiologia da 
região 
 Diérese por planos 
 Hemostasia cuidadosa 
 Reconstruir anatomicamente os planos (o fechamento subcutâneo é opcional, 
alguns cirurgiões acreditam que o fechamento pode levar a seroma, isquemia e 
lesão da região). 
 Evitar “espaços mortos” (tenta ocluir com sutura para evitar ser ocupado por líquido, 
quando não realizar sutura, deve-se colocar um dreno de pressão negativa para 
sugar possíveis acúmulos de líquidos) 
 Não exteriorizar drenos pela incisão e sim por contra-abertura 
 
VIDEO 
O professor mostrou um vídeo de uma Nefrectomia (retirada de um rim). O paciente 
apresentava uma disfunção renal, que evolui para falência do órgão. Nestes casos o 
paciente apresenta maior sangramento, pois o comprometimento renal interfere na função 
plaquetária e consequentemente na coagulação sanguínea. A incisão realiza foi a Incisão 
de Gibson que estendende-se obliquamente no quadrante inferior direito do abdome, da 
altura da crista ilíaca ântero-superior até a linha média da púbis, assemelhando-se a um 
"J". Rebate-se o peritônio medialmente expondo-se os vasos ilíacos comuns e externos até 
o ligamento inguinal e a cúpula vesical, poupando-se os vasos espermáticos, no homem, e 
ligando-se o ligamento redondo, na mulher. A dissecção dos vasos ilíacos é iniciada pela 
veia, procurando-se ligar com fios inabsorvíveis ou "clips" metálicos os vasos linfáticos que 
correm sobre a veia ilíaca externa, da sua emergência em nível da veia ilíaca comum até o 
ligamento inguinal, descolando-a de seu leito e procurando dar-lhe a maior mobilidade 
possível. A seguir, isola-se a artéria ilíaca externa em sua porção média, seguindo os 
mesmos preceitos quanto aos vasos linfáticos, de forma que ela possa ser rodada sobre 
seu eixo longitudinal. Mantêm-se os vasos reparados com fita cardíaca até o momento das 
anastomoses. 
 
 
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Cirurgia Laparoscópica 
Realiza-se pequenas incisões no abdome que proporcionam a inserção de portais 
(trocateres), que permitem a troca de instrumentos (fonte de luz, insuflador eletrônico e 
pinças). 
Longitudinal Transversal Laparoscópica 
Rápidas 
Universais 
Pouco estéticas 
Frágeis (apenas um 
plano de sutura) 
Demorada 
Campos relativamente 
limitados 
Respeitam inervação 
da pele 
Estéticas 
Fortes (vários planos 
de sutura) 
Mais hemorrágicas 
Universais 
Estéticas 
Fortes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Teórica de TO – 21/06/2018 
Profº Luziélio 
ACESSO A CAVIDADE TORÁCICA 
 
Toracotomia 
Acesso cirúrgico a cavidade torácica, por uma ampla abertura com a finalidadede 
examinar as estruturas expostas cirurgicamente para fins diagnósticos e/ou terapêuticos. A 
toracotomia permite o cirurgião a explorar e tratar as lesões encontradas nas seguintes 
estruturas: 
 Parede torácica 
 Pleura 
 Pulmão, traqueia e brônquios 
 Pericárdio, coração e grandes vasos 
 Esôfago 
 Mediastino 
 Diafragma 
 Abdome superior 
É indicada para pneumectomias, lobectomias, empiemas, traumas torácicos, cirurgias 
cardiovasculares. 
 
Aspectos Gerais 
 Posicionamento = o decúbito do paciente muda de acordo com a abordagem 
cirúrgica. 
 Monitorização e anestesia 
 Dreno em selo d’água = por adentrar a cavidade torácica, que possui pressão 
negativa, após o fechamento da cavidade deve-se garantir o reestabelecimento dos 
níveis de pressão intratorácica normais. 
OBS: Drenagem em selo d’água 
 Coleções líquidas livres = abaixo do nível do líquido  5º espaço intercostal com 
Linha axilar média. 
 Coleções gasosas livres = ponto mais alto da cavidade  2º/3º espaço intercostal 
com linha axilar anterior. 
 Coleções septadas = varia com a localização  Fazer Raio-x (PA e Perfil) e exame 
físico detalhado. 
Classificação 
 Simples 
 Combinada (acesso cervical ou abdominal) 
 Unilateral 
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 Anterior 
 Antero-lateral 
 Lateral/Axilar 
 Póstero-lateral 
 Bilateral 
 Mediana 
 
1) Toracotomia Simples 
É o procedimento em que a via de acesso fica confinada ao tórax. Podendo ser: 
 
A) Unilateral ou Hemitorácica 
Quando a via de acesso é feita apenas em um hemitórax. 
1. Anterior = incisão traçada entre a região paraesternal e a linha axilar média, no 
sentido do plano costal, com o paciente em decúbito dorsal. 
2. Anterolateral = incisão traçada entre a região paraesternal e a linha axilar posterior 
ou linha escapular, no sentido do plano costal, com o paciente em decúbito oblíquo 
posterior. 
3. Lateral/Axilar = incisão longitudinal ou transversal traçada no meio da axila, com o 
paciente em decúbito oblíquo posterior ou decúbito lateral. Utilizada para biópsia 
pulmonar aberta e em urgência é utilizada para massagem cardíaca interna. 
4. Póstero-lateral = incisão traçada da região para-vertebral até a linha axilar média 
ou anterior, em forma circum-escapular, com o paciente em decúbito lateral. Permite 
a remoção do pulmão (pneumectomia), de um lobo (lobectomia) ou de uma porção 
do lobo (seguimentectomia). 
 
 
B) Toracotomia Mediana 
A via de acesso atravessa longitudinalmente o esterno, com diferentes extensões, sempre 
com o paciente em decúbito dorsal. 
1 2 3 4 
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Incisão Vertical = traçada ao longo do maior eixo do esterno, podendo ser total (da fúrcula 
ao apêndice xifóide), parcial superior (incisão em T invertido sobre o manúbrio) ou parcial 
inferior (incisão em T sobre o corpo do esterno). 
 
Incisão Arciforme = traçada no sentido vertical, com uma curva ligeiramente excêntrica, 
destinada a evitar a coincidência entre os planos de secção cutâneo e ósseo. 
 
Incisão em Ômega = traçado bilateral composto de duas porções horizontais 
submamárias e duas paramedianas convergentes na parte superior do manúbrio. 
 
C) Toracotomia Bilateral 
A via de acesso é um traçado horizontal, ligeiramente ondulante com as pregas mamárias 
representando a junção medial de duas toracotomias anteriores praticamente de cada lado 
do esterno. Estando o paciente em decúbito dorsal. 
 
 
2) Toracotomia Combinada 
A) Incisão Toracoabdominal = exposição simultânea das cavidades torácica e abdominal. 
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 Variedade unilateral  incisão que expõe umas das cavidades pleurais e a cavidade 
peritoneal (toraco-frenolaparotomia), com o paciente em decúbito dorsal ou oblíquo 
posterior. 
 Variedade mediana  incisão mediana longitudinal expõe o mediastino anterior 
peritoneal (mediastino-laparotomia). 
 
B) Incisão Toracocervical = abertura simultânea da cavidade torácica e de planos 
anatômicos cervicais. 
 Variedade unilateral  incisão expõe uma das cavidades pleurais, o mediastino 
superior e o pescoço (tóraco-mediastino-cervicotomia). 
 Variedade mediana  exposição simultânea do mediastino anterior e estruturas 
cervicais (mediastino-cervicotomia). 
 
 
Alternativas de secção do esterno 
 Serra de Gigli = é um fio flexível utilizado pelos cirurgiões para o corte do 
osso. Uma serra Gigli é utilizado principalmente para cirurgias de amputação, onde 
os ossos têm de ser suavemente cortado ao nível da amputação. 
 Serra elétrica 
 Faca de Lebsche = realiza cortes através do esterno. 
 
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Afastador de Finochietto 
 
 
Instrumento auxiliar que permite o afastamento autostático da 
incisão torácica, para melhor visualização da cavidade. 
 
 
Síntese 
Esternotomia  A técnica de fechamento convencional, após esternotomia mediana, para 
unir as duas partes do esterno, é realizada com fios de aço aplicando-se sutura simples ou 
sutura em forma de oito. 
Intercostais  aproximação de costelas com fio absorvível espesso de longa permanência. 
 
Critérios para escolha da posição operatória e Toracotomia 
 Topografia e natureza da lesão 
 Risco funcional e cardio-respiratório 
 Problemas de anestesia 
 Estado e idade do paciente 
 
Decúbito Dorsal 
Vantagens = abertura e fechamento rápidos; reduzida perda hemorrágica; indicado para 
paciente chocado. 
Desvantagens = campo operatório limitado para pulmão e mediastino posterior. 
Posição usada nas: 
A) Toracotomias Simples 
 Anterior 
 Mediana 
 Bilateral 
B) Toracotomias Combinadas 
 Medianas 
 Para-medianas 
 Toraco-cervicais 
 
 
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Decúbito Lateral 
Vantagens = ampla exposição da cavidade pleural; acesso rápido ao hilo pulmonar, 
mediastino anterior e posterior, vértices do hemitórax e diafragma. 
Desvantagens = inundação do pulmão contra-lateral; presença de secreção brônquica 
purulenta ou hemoptise. 
Posição usada nas: 
A) Toracotomias Simples 
 Póstero-laterais 
 Póstero-latero-anteriores 
 Axilares 
B) Toracotomias Combinadas 
 Toraco-abdominais 
 
Videotoracoscopia 
A videotoracoscopia é considerada uma técnica minimamente invasiva, que propicia uma 
visualização intratorácica ampla e permite um maior número de amostras pulmonares 
quando necessário. Por tratar-se de um procedimento menos invasivo, a videotoracoscopia 
passou a ser utilizada como o meio diagnóstico principal das Doenças Difusas do 
parênquima Pulmonar (DDPP), e o número de biópsias pulmonares cirúrgicas 
aumentaram. Este procedimento consiste na realização de uma incisão com um bisturi na 
parede torácica, por onde é introduzido o endoscópio que permite realizar a toracoscopia 
médica. 
 
Toracotomia de Reanimação 
Nos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante e que se apresentam em parada 
cardíaca em atividade elétrica sem pulso (AESP), a massagem cardíaca convencional não 
surte efeito algum, principalmente na presença de hipovolemia. Nesses casos, está 
indicada a toracotomia imediata, realizada na própria sala de emergência. A abordagem 
deve ser feita através da toracotomia anterolateral esquerda (no nível do 4º ou 5º 
espaço intercostal). Durante o procedimento, ocirurgião realiza massagem cardíaca 
(aberta), enquanto se restaura o volume intravascular. O clampeamento da aorta torácica 
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descendente é medida que tenta manter a pressão arterial proximal e redistribuir o fluxo do 
sangue para o coração e cérebro; além disso, reduz perdas sanguíneas abaixo do 
diafragma. Indicação: 
 Ferimento torácico penetrante com choque profundo refratário 
 PCR recente 
Passos Fundamentais 
 Acesso à cavidade torácica e colocação de afastador 
 Controle de danos de hemorragias maciças que impeçam pericardiotomia 
 Pericardiotomia e controle de sangramento cardíaco 
 Clampeamento temporário de aorta torácica 
 Massagem cardíaca aberta e desfibrilação interna 
 Drenagem de tórax bilateral e exploração sistemática de cavidade torácica se 
sucesso.