FMEA e FTA

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
*
FMEA na Manutenção
FEMA = Failure Modes and Effects Analylis
(Análise dos Modos e dos Efeitos de Falhas)
*
*
FMEA Failure Mode and Effects Analysis
Técnica utilizada para definir, identificar e eliminar falhas, problemas ou erros potenciais ou conhecidos do sistema, projeto, processo e/ou serviço antes que eles cheguem ao usuário.
propriamente conduzida fornece informações auxiliares na redução do risco operacional de sistemas e para evitar que falhas/erros cheguem ao usuário
*
*
*
FMEA
Método sistemático para analisar todas as maneiras em que as falhas podem ocorrer.
Falhas analisadas quanto a:
Efeito
Gravidade
Ocorrência (frequência)
Facilidade de detecção.
*
*
FMEA - Aplicações
Identifica ações corretivas que previnam a ocorrência de falhas.
Identifica modos de falhas conhecidos.
Identifica causa e efeito de cada modo de falha.
Prioriza modos de falhas.
Elenca ações corretivas.
*
*
FMEA - Conceitos
FUNÇÃO BÁSICA OU PRINCIPAL E FUNÇÃO SECUNDÁRIA: 
O que o processo ou produto faz?
Exemplo de produto: Porta de um carro.
Função básica: Entrar e sair de um veículo.
Função secundária: Proteger o motorista de ruído.
*
*
FMEA - Conceitos Básicos
FALHA : 
Caracteriza-se por um sistema ou parte do mesmo que pare de funcionar ou apresente uma situação de funcionamento não conforme com as intenções do projeto.
Descreve-se a falha através de um Modo, Efeito e de uma Causa.
*
*
FMEA - Conceitos Básicos
MODO DE FALHA: 
É a descrição da maneira de como a falha ocorre (tipo de falha ).
Exemplo: Ruído existente na parte de cima da porta do carro.
*
*
FMEA - Conceitos Básicos
EFEITO DA FALHA :
É a conseqüência observada de um Modo de Falha sobre a operação de um sistema ou parte dele.
Exemplo: Insatisfação do motorista.
*
*
FMEA - Conceitos Básicos
CAUSA DA FALHA: 
É a razão básica da ocorrência da Falha ou motivo que inicia o processo de deteriorizacao que resulta a FALHA
Exemplo: Vedação insuficiente da porta.
EFEITO DA FALHA :
É a conseqüência observada de um Modo de Falha sobre a operação de um sistema ou parte dele.
Exemplo: Insatisfação do motorista.
*
*
FMEA - Conceitos Básicos
CRITICIDADE:
É uma medida das conseqüências de um modo de falha e sua freqüência de ocorrência
ANALISE DE CRITICICIDADE (A.C): 
É um procedimento pelo qual cada Modo de Falha potencial é ordenado, de acordo com influencia combinada da SEVERIDADE e a probabilidades de OCORRENCIA.
*
*
Componentes que definem a prioridade de uma falha
Severidade (S)
Gravidade (em termos de efeito) da falha.
Ocorrência (O)
Freqüência de incidência de uma falha
Detecção (D)
Capacidade de detectar a falha antes que ela chegue ao usuário.
*
*
Índice de Severidade (S)
Pondera a CONSEQUÊNCIA da falha:
Efeito não é notório – ( é razoável que o usuário não perceba a falha.)
Pequena chance do efeito – ( o usuário perceberá a falha mas não ficará insatisfeito por causa dela )
Efeito Moderado – ( o usuário perceberá a falha e ficará insatisfeito com ela. NÃO AFETA A SEGURANCA
Efeito Critico – ( o usuário fica muito insatisfeito e AFETA A SEGURANCA.
*
*
Índice de Severidade (S)
Escala para Ocorrência (O)
		Escala para Ocorrência (O)
		
		Efeito		Valor		C pk		Taxa de Falha		Critérios
		Quase nunca		1		> 1.67		1/1.500,000		Falha improvável. Nenhuma ocorrência histórica.
		Mínima		2		> 1.50		1/150,000
		Falhas raramente ocorrem		3		> 1.33		1/15,000		Poucas falhas podem ocorrer.
		Baixa		4		> 1.17		1/2,000
		Falhas ocasionais		5		> 1.00		1/400		Algumas falhas podem ocorrer.
		Moderada		6		> 0.83		1/80
		Falhas ocorrem c/ frequência		7		> 0.67		1/20		Alto número de falhas ocorrem c/ frequência.
		Alta		8		> 0.51		1/8
		Muito alta		9		> 0.33		1/3
		Quase certa		10		< 0.33		1/2		Falhas historicamente quase certas.
		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
Escala para Detecção (D)
		Escala para Detecção (D)
		
		Detecção		Valor		Critérios		Observações
		Quase certa		1		Controles atuais detectam falhas quase sempre.		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		Muito alta		2
		Alta		3		Grandes chances de detecção.		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
		Moderadamente alta		4
		Média		5		Média chance de detecção.
		Baixa		6
		Muito baixa		7		Chance muito baixa de detecção.
		Mínima		8
		Rara		9
		Quase impossível		10		Não existem controles que detectem esta falha.
Escala para Severidade (S)
		Escala para Severidade (S)
		
		Efeito		Valor		Critérios		Observações
		Nenhum		1		Nenhum efeito sobre produto ou processos subsequentes.		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		Mínimo		2
		Muito pequeno		3		Causa pequeno incomodo no usuário.		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
		Pequeno		4
		Moderado		5		Resulta em falha sobre componente não-vital que demanda reparo.
		Significativo		6
		Grande		7		Usuário insatisfeito. Produto grandemente afetado, mas ainda operacional e seguro.
		Extremo		8
		Sério		9
		Catastrófico		10		Não atende a critérios mínimos de segurança.
*
*
Índice de Ocorrência (O)
Estima a probabilidade de ocorrência para uma falha
Extremamente remoto
Pequena chance 
Chance Moderada
Certamente ocorre
*
*
Índice de Ocorrência (O)
Escala para Ocorrência (O)
		Escala para Ocorrência (O)
		
		Efeito		Valor		C pk		Taxa de Falha		Critérios
		Quase nunca		1		> 1.67		1/1.500,000		Falha improvável. Nenhuma ocorrência histórica.
		Mínima		2		> 1.50		1/150,000
		Falhas raramente ocorrem		3		> 1.33		1/15,000		Poucas falhas podem ocorrer.
		Baixa		4		> 1.17		1/2,000
		Falhas ocasionais		5		> 1.00		1/400		Algumas falhas podem ocorrer.
		Moderada		6		> 0.83		1/80
		Falhas ocorrem c/ frequência		7		> 0.67		1/20		Alto número de falhas ocorrem c/ frequência.
		Alta		8		> 0.51		1/8
		Muito alta		9		> 0.33		1/3
		Quase certa		10		< 0.33		1/2		Falhas historicamente quase certas.
		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
Escala para Detecção (D)
		Escala para Detecção (D)
		
		Detecção		Valor		Critérios		Observações
		Quase certa		1		Controles atuais detectam falhas quase sempre.		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		Muito alta		2
		Alta		3		Grandes chances de detecção.		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
		Moderadamente alta		4
		Média		5		Média chance de detecção.
		Baixa		6
		Muito baixa		7		Chance muito baixa de detecção.
		Mínima		8
		Rara		9
		Quase impossível		10		Não existem controles que detectem esta falha.
Escala para Severidade (S)
		Escala para Severidade (S)
		
		Efeito		Valor		Critérios		Observações
		Nenhum		1		Nenhum efeito sobre produto ou processos subsequentes.		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		Mínimo		2
		Muito pequeno		3		Causa pequeno incomodo no usuário.		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
		Pequeno		4
		Moderado		5		Resulta em falha sobre componente não-vital que demanda reparo.
		Significativo		6
		Grande		7		Usuário insatisfeito. Produto grandemente afetado, mas ainda operacional e seguro.
		Extremo		8
		Sério		9
		Catastrófico		10		Não atende a critérios mínimos de segurança.
*
*
Detecção da falha (D)
Estima-se a probabilidade de que uma falha potencial, seja detectada antes de atingir o cliente.
É a probabilidade do Defeito Chegar ao Usuário.
Certamente Detectada
Moderada Chance de Detectar
Pequena Chance de Detectar
Impossível de Detectar
*
*
Detecção da falha (D)
Escala para Ocorrência (O)
		Escala para Ocorrência (O)
		
		Efeito		Valor		C pk		Taxa de Falha		Critérios
		Quase nunca		1		> 1.67		1/1.500,000		Falha improvável. Nenhuma ocorrência histórica.
		Mínima		2		> 1.50		1/150,000
		Falhas raramente ocorrem		3		> 1.33		1/15,000		Poucas falhas podem ocorrer.
		Baixa		4		> 1.17		1/2,000
		Falhas ocasionais		5		> 1.00		1/400		Algumas falhas podem ocorrer.
		Moderada		6		> 0.83		1/80
		Falhas ocorrem c/ frequência		7		> 0.67		1/20		Alto número de falhas ocorrem c/ frequência.
		Alta		8		> 0.51		1/8
		Muito alta		9		> 0.33		1/3
		Quase certa		10		< 0.33		1/2		Falhas historicamente quase certas.
		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
Escala para Detecção (D)
		Escala para Detecção (D)
		
		Detecção		Valor		Critérios		Observações
		Quase certa		1		Controles atuais detectam falhas quase sempre.		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		Muito alta		2
		Alta		3		Grandes chances de detecção.		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
		Moderadamente alta		4
		Média		5		Média chance de detecção.
		Baixa		6
		Muito baixa		7		Chance muito baixa de detecção.
		Mínima		8
		Rara		9
		Quase impossível		10		Não existem controles que detectem esta falha.
Escala para Severidade (S)
		Escala para Severidade (S)
		
		Efeito		Valor		Critérios		Observações
		Nenhum		1		Nenhum efeito sobre produto ou processos subsequentes.		- Na dúvida entre dois valores, escolha o maior.
		Mínimo		2
		Muito pequeno		3		Causa pequeno incomodo no usuário.		- No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores médios.
		Pequeno		4
		Moderado		5		Resulta em falha sobre componente não-vital que demanda reparo.
		Significativo		6
		Grande		7		Usuário insatisfeito. Produto grandemente afetado, mas ainda operacional e seguro.
		Extremo		8
		Sério		9
		Catastrófico		10		Não atende a critérios mínimos de segurança.
*
*
RPN - Risk Priority Number
RPN = (O) x (S) x (D)
Determina a prioridade relativa da falha em termos de dirigir as ações corretivas. 
É uma forma de estimar a CRITICIDADE.
Falhas devem ser analisadas sempre que tiverem RPN > 50
Atuar em 50% da falhas
*
*
Ações corretivas
Severidade ≥ 9
Severidade x Ocorrência, alto.
Alto Valor para RNP
95% das Causas. RNP > 50.
*
*
Prática
Sheet1
		Description of FMEA Worksheet
		
		Protection:The spreadsheets are not protected or locked.
		
		System								Potential												FMEA Number
		Subsystem								Análise de Modo e efeito de falha												Prepared By
		Component								(Processo ou Projetos FMEA)												FMEA Date
		Design Lead										Key Date										Revision Date
		Core Team																				Page		of
		
														Controles Atuais								Responsáveis e Prazos		Resultados das ações
		Item / Função		Falha Potencial Modo(s)		Efeitos Potenciais das Falhas		Sev		Causas Potenciais/ Mecanismos das Falhas		Ocor				Det		RPN		Ações recomendadas				Ações Tomadas		New Sev		New Occ		New Det		New RPN
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
																		0														0
Descriptions
		
				Description of FMEA Worksheet
		
				Protection:The spreadsheets are not protected or locked.
		
				System								Potential												FMEA Number
				Subsystem								Failure Mode and Effects Analysis												Prepared By
				Component								(Design FMEA)												FMEA Date
				Design Lead										Key Date										Revision Date
				Core Team																				Page		of
		
																										Action Results
				Item / Function		Potential Failure Mode(s)		Potential Effect(s) 
of Failure		Sev		Potential Cause(s)/ Mechanism(s) of Failure		Prob		Current Design Controls		Det		RPN		Recommended 
Action(s)		Responsibility & Target Completion Date		Actions Taken		New Sev		New Occ		New Det		New RPN
																				0														0
				Coolant containment. Hose connection. Coolant fill. M		Crack/break. Burst. Side wall flex. Bad seal. Poor hose rete		Leak		8		Over pressure		6		Burst, validation pressure cycle.		1		48		Test included in prototype and production validation testing.		J.P. Aguire 11/1/95 E. Eglin 8/1/96										0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
		
																				0														0
		
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
																				0														0
Response Plans and Tracking
Risk Priority Number - The combined weighting of Severity, Likelihood, and Detectability.
RPN = Sev X Occ X Det
Likelihood - Write down the potential cause(s), and on a scale of 1-10, rate the Likelihood of each failure (10= most likely). See Likelihood sheet.
Severity - On a scale of 1-10, rate the Severity of each failure (10= most severe). See Severity sheet.
Detectability - Examine the current design, then, on a scale of 1-10, rate the Detectability of each failure
(10 = least detectable). See Detectability sheet.
Write down each failure mode and potential consequence(s) of that failure.
FMEA-COMU-TRI
		System		Projeto Trivig						Potential														FMEA Number		Projeto 001
		Subsystem		COMU-TRI						Failure Mode and Effects Analysis														Prepared By		Silvestri
		Component								(Design FMEA)														FMEA Date		11/22/03
		Design Lead										Key Date		11/22/03										Revision Date		11/23/03
		
																								Action Results
		Item / Function		Potential Failure Mode(s)		Potential Effect(s) 
of Failure		Sev		Potential Cause(s)/ Mechanism(s) of Failure		Prob		Current Design Controls		Det		RPN		Recommended 
Action(s)		Responsibility & Target Completion Date		Actions Taken		New Sev		New Occ		New Det		New RPN
		Comunicação em Tempo Real		Falha na comunicação em tempo real entre a estação vigilante e o veículo Triphibius		Veículo pode parar ou perder o rumo		9		Falha nos componentes de rede		4		Ferramentas de controle		2		72		Estar sempre utilizando bons produtos para a comunicação.		Dec-03										0
		Confidencialidade na Comunicação		Interceptação no sistema		Erro no sistema		3		Hackers, crackers, etc.		3		Ferramentas de controle		3		27		Possuir um mecanismo de segurança na comunicação.		Dec-03										0
		Troca de chaves de criptografia de forma segura		A comunicação poderá não ser efetuada.		Erro no sistema		3		Falha na comunicação		4		Ferramentas de controle		5		60		Verificar possível erro na comunicação.		Dec-03										0
		Chave de criptografia de, no mínimo, 256 bits		Atualização da chave de criptografia no sistema		Não atualizar as chaves no sistema.		2		Falha humana		3		Ferramentas de controle		5		30		Atualizar as chaves de criptografia no sistema conforme os requisitos do Projeto.		Dec-03
Severity
		
				Effect		SEVERITY of Effect		Ranking
				Hazardous without warning		Very high severity ranking when a potential failure mode affects
safe system operation without warning		10
				Hazardous with warning		Very high severity ranking when a potential failure mode affects safe system operation with warning		9
				Very High		System inoperable with destructive failure without compromising safety		8
				High		System inoperable with equipment damage		7
				Moderate		System inoperable with minor damage		6
				Low		System inoperable without damage		5
				Very Low		System operable with significant degradation of performance		4
				Minor		System operable with some degradation of performance		3
				Very Minor		System operable with minimal interference		2
				None		No effect		1
Probability
		
				PROBABILITY of Failure		Failure Prob		Ranking
				Very High: Failure is almost inevitable		>1 in 2		10
						1 in 3		9
				High: Repeated failures		1 in 8		8
						1 in 20		7
				Moderate: Occasional failures		1 in 80		6
						1 in 400		5
						1 in 2,000		4
				Low: Relatively few failures		1 in 15,000		3
						1 in 150,000		2
				Remote: Failure is unlikely		<1 in 1,500,000		1
Detectability
		
				Detection		Likelihood of DETECTION by Design Control		Ranking
				Absolute Uncertainty		Design control cannot detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		10
				Very Remote		Very remote chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		9
				Remote		Remote chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		8
				Very Low		Very low chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		7
				Low		Low chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		6
				Moderate		Moderate chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		5
				Moderately High		Moderately High chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		4
				High		High chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		3
				Very High		Very high chance the design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		2
				Almost Certain		Design control will detect potential cause/mechanism and subsequent failure mode		1
*
*
Exemplo 1 parte A
		
		
				ANALISE DE MODO E EFEITO DE FALHA
		
		PROCESSO :		Manutencao do carro																				DATA :		1/13/04
		
		FALHA POSSIVEL						CONTROLE ATUAL		INDICE								ACAO				NOVO INDICE ( apos acoes Tomadas )
		TIPO		EFEITO		CAUSA				Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco		Recomendada		Tomada		Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco
		
		1- Motor falhando e morrendo		Alto consumo de combustivel		Gasolina adulterada		Nenhum		3		3		2		18
						Velas vencidas		Nenhum		2		2		2		8
						Mal regulado		Nenhum		4		4		1		16
						Sujeiras nos Bicos injetores		Nenhum		4		4		2		32
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
																		DATA				DATA
		ASSINATURA												ASSINATURA :
NAO PRIORIZADO
Sheet1
		
				ANALISE DE MODO E EFEITO DE FALHA
		
				PROCESSO :		Manutencao do carro																		DATA :
		
				FALHA POSSIVEL						CONTROLE ATUAL		INDICES ATUAIS								ACAO				NOVO INDICE ( apos acoes Tomadas )
				TIPO		EFEITO		CAUSA				OCO		SEV		DET		RNP		Recomendada		Tomada		OCO		SEV		DET		RNP
		
				1- Motor falhando e morrendo		Alto consumo de combustivel		Sujeiras nos Bicos injetores		Nenhum								0		Mandar carro para revisao e limpar bicos		Efetuado								0
								Gasolina adulterada		Nenhum								0		Trocar de Posto de Gasolina por um confiavel		Trocado de Posto								0
								Mal regulado		Nenhum								0		Mandar carro para revisao e limpar bicos		Efetuado								0
								Velas vencidas		Nenhum								0		Trocar velas		Efetuada								0
		
		
		
		
		
		
																				DATA				DATA
				ASSINATURA																ASSINATURA :
1 - 
2 -
Exemplo 1 priorizado reavaliada
		
		
						ANALISE DE MODO E EFEITO DE FALHA
		
				PROCESSO :		Manutencao do carro																				DATA :		1/5/04
		
				FALHA POSSIVEL						CONTROLE ATUAL		CONTROLE ATUAL								ACAO				NOVO INDICE ( apos acoes Tomadas )
				TIPO		EFEITO		CAUSA				Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco		Recomendada		Tomada		Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco
		
				1- Motor falhando e morrendo		Alto consumo de combustivel		Sujeiras nos Bicos injetores		Nenhum		4		4		2		32		Mandar carro para revisao e limpar bicos		Efetuado		2		4		1		2
								Gasolina adulterada		Nenhum		3		4		2		24		Trocar de Posto de Gasolina por um confiavel		Trocado de Posto		3		4		3		9
								Mal regulado		Nenhum		4		4		1		16		Mandar carro para revisao e limpar bicos		Efetuado		2		4		1		2
								Velas vencidas		Nenhum		2		4		2		16		Trocar velas		Efetuada		1		4		1		1
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
																				DATA		1/10/04		DATA		1/13/04
				ASSINATURA												ASSINATURA :
PRIORIZADO PRIMEIRA PARTE
PRIORIZADO PRIMEIRA PARTE
TA ozonio e cloro
		
		
				ANALISE DE MODO E EFEITO DE FALHA
		
		PROCESSO :		Ozonizacao e Cloracao agua do Poco																				DATA :		1/27/01
		
		FALHA POSSIVEL						CONTROLE ATUAL		INDICE								ACAO				NOVO INDICE ( apos acoes Tomadas )
		TIPO		EFEITO		CAUSA				Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco		Recomendada		Tomada		Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco
		
		1- Contaminacao da agua do poco que alimenta os reservatorios		1- Agua do poco com contagem microbiologica acima dos niveis permitidos		1- Manto freatico contaminado		Nenhum		3		3		2		18		1- Tentar 2 analises de poco da regiao e local 2- Analise externa dos dados 09/02 Wagner		1-Foi envidado somente da Farmarin 2- Coletar do vizinho e ver descricao- Wagner 17/02
				2- Elevada concentracao de Cloro no sistema		2- Construcao e manutencao do poco		nenhum		3		4		4		48		1- Pedir analise do poco - Danilo- 9/01		1- Reuniao 17
						3- Periodo de chuvas		nenhum		4		3		1		12		nenhum
						4- Saturacao do filtro de carvao		Controle e monitorizacao de Cloro antes e depois do carvao		4		3		1		12		Diminuir concentracao do Cl com a utilizacao do ozonio em linha- 2ppm de Cloro- 09/02- Wagner		1- Foi diminuido para 2ppm antes do carvao depois 0.06ppm livre 0.05ppm 2- Contaminacao:dpois carvao 0 ,fazer tabela de contagem
						5- Alto consumo consumo de hipoclorito		nenhum		4		2		1		8		Dimuir consumo com utilizacao do ozonio em linha
						6- tentativa de uso de ozonio no poco		sim. Adicao de ozonio e cloro em recirculacao aerea para o poco.		2		2		1		4		nenhuma
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
																		2/9/04				DATA
		ASSINATURA												ASSINATURA :
Exemplo 1 reav. priorizado
		
		
				ANALISE DE MODO E EFEITO DE FALHA
		
		PROCESSO :		Manutencao do carro																				DATA :		1/5/04
		
		FALHA POSSIVEL						CONTROLE ATUAL		CONTROLE ATUAL								ACAO				NOVO INDICE ( apos acoes Tomadas )
		TIPO		EFEITO		CAUSA				Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco		Recomendada		Tomada		Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco
		
						Gasolina adulterada		Trocado de Posto		3		4		3		9		Trocar de Posto com visualizacao da Qualidade da Gasolina
		1- Motor
falhando e morrendo		Alto consumo de combustivel		Sujeiras nos Bicos injetores		Limpados		2		4		1		2
						Mal regulado		Regulado		2		4		1		2
						Velas vencidas		Trocadas		1		4		1		1
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
																		DATA				DATA
		ASSINATURA												ASSINATURA :
PRIORIZADO PRIMEIRA PARTE
Exemplo a fazer
		
		
				ANALISE DE MODO E EFEITO DE FALHA
		
		PROCESSO :		PRODUTO TERMINADO		Entregue ao Cliente																		DATA :		1/19/04
		
		FALHA POSSIVEL						CONTROLE ATUAL		CONTROLE ATUAL								ACAO				NOVO INDICE ( apos acoes Tomadas )
		TIPO		EFEITO		CAUSA				Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco		Recomendada		Tomada		Ocorrencia		Severidade		Deteccao		Risco
		
		1- Aparecimento de corpo estranho		4- Compras futuras comprometidas		Falha de Controle no uso		Sim. Inspecao com registro		3		4		3		36		1- Controle estatistico de processo ( Fabio - 27/01) 2- colocacao de iluminacao de inspecao ( Reginaldo 27/01)
				1- Devolucao do Produto		1- Bombonas do fornecedor contaminadas		Nao existe um procedimento aequado		3		4		2		24		1- Retomar a acao da inspecao ja efetuada com Plano de acao pelos fornecedor (Waganer - 23/01)
						Estanqueidade dos sacos		Controle e registro.		2		4		2		16		1- Retomar a acao da inspecao ja efetuada com Plano de acao pelos fornecedor (Waganer - 23/01)
				3- Desconfianca de Qualidade		3- Processo produtivo de ENCHIMENTO permitiu a presenca do corpo estranho		Sim . Filtracao, envase hermetico.		1		4		3		12
				2- Mal imagem da Fabrica		2- Cliente colocou corpo estranho		nao		1		4		2		8
				5- Problemas com ANVISA		Falta de Barreira de ar		nao		2		4		1		8
						Problema de armazenamento		Controle de praga, Existe procedimento de controle mas na hora de descarga ocorre um desvio		2		4		1		8
						Problema de transporste		sim . No descarregamento
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
																		DATA				DATA
		ASSINATURA												ASSINATURA :
Arvore de Falha
A ferramenta FTA - Análise de Árvore de Falhas (Fault Tree Analysis) é um método padronizado de análise de falhas ou problemas, verificando como os mesmos ocorrem em um equipamento ou processo. 
É uma representação gráfica da relação lógica entre falhas (eventos básicos e eventos intermediários) que levam a uma ocorrência do evento de topo.
Arvore de Falha
Lógica “E” e “OU” 
Acidentes decorrem de uma cadeia de eventos.
Logo a probabilidade deles ocorrerem está relacionada
com a probabilidade de cada um dos eventos da cadeia
também ocorrer.
Equipamentos Redundantes:
Falha no Equipamento 1 e Falha no Equipamento 2 gera Falha no Sistema.
Equipamentos fundamentais e únicos:
Falha no Equipamento 1 ou Falha no Equipamento 2 gera Falha no Sistema.
Lógica “E” e “OU” 
Equipamentos Redundantes:
Falha no Equipamento 1 e Falha no Equipamento 2 gera Falha no Sistema.
Equipamentos fundamentais e únicos:
Falha no Equipamento 1 ou Falha no Equipamento 2 gera Falha no Sistema.
Análise de Risco
Reator
Sensor de Pressão
Reator
Sistema de controle de pressão
Sistema de alarme
Válvula
Equipamentos instalados “em série” causam falhas do tipo “ou” :
Equipamentos instalados em paralelo resultam em falhas do tipo “e” :
Lógica “E” e “OU” 
Controlador
Válvula de alívio
Análise de Risco
Reator
Sensor de Pressão
Reator
Sistema de controle de pressão
Sistema de alarme
Válvula
Equipamentos instalados “em série” causam falhas do tipo “ou” :
Equipamentos instalados em paralelo resultam em falhas do tipo “e” :
Lógica “E” e “OU” 
Controlador
Válvula de alívio
Atenção: cada um deles deve ser
Independente, tanto física quanto
elétrica e eletronicamente.
Análise de Risco
Reator
Sistema de controle de pressão
Sistema de alarme
Equipamentos instalados em paralelo resultam em falhas do tipo “e” :
Lógica “E” e “OU” 
Válvula de alívio
São os “sistemas redundantes”
Análise de Risco
Reator
Sensor de Pressão
Válvula
Equipamentos instalados “em série” causam falhas do tipo “ou” :
Controlador
Falha no sensor
de pressão
Falha no 
controlador
Falha na
válvula
OU
Falha no sistema de
controle de pressão
Análise de Risco
Reator
Sistema de controle de pressão
Sistema de alarme
Equipamentos instalados em paralelo resultam em falhas do tipo “e” :
Válvula de alívio
Falha no controle
de pressão
Falha no 
Sistema de alarme
Falha na
válvula de
alívio
E
Falha no sistema de
proteção contra 
aumento de pressão
“E” indica dois eventos de algum modo simultâneos. 
Mas isso não significa que ambos comecem no mesmo momento!
Tanque
Disco de ruptura
Válvula de
alívio
“E” indica dois eventos de algum modo simultâneos. 
Mas isso não significa que ambos comecem no mesmo momento!
Explosão
Análise de Risco
*
Matemática “E” e “OU” 
Falha no Equipamento 1
Falha no Equipamento 2
E
P1
R1
P2
R2
Probabilidade:
Confiabilidade total:
Análise de Risco
*
Matemática “E” e “OU” 
Falha no Equipamento 1
Falha no Equipamento 2
E
P1
R1
P2
R2
Probabilidade:
Confiabilidade total:
Como a probabilidade é um número menor
que “1”, o produtório resulta em um número
menor que o menor dos termos.
Logo, o “E” reduz a probabilidade total de falhas, 
justificando o uso de sistemas com redundância.
Análise de Risco
Falha no Equipamento 1
Falha no Equipamento 2
OU
P1
R1
P2
R2
Probabilidade:
Confiabilidade total:
Matemática “E” e “OU” 
Análise de Risco
Falha no Equipamento 1
Falha no Equipamento 2
OU
P1
R1
P2
R2
Probabilidade:
Confiabilidade total:
Matemática “E” e “OU” 
Como a confiabilidade é um número menor
que “1”, o produtório resulta em um número
menor que o menor dos termos.
Logo, o “OU” reduz a confiabilidade total do
sistema.
Análise de Risco
Falha no Equipamento 1
P1
R1
Probabilidade:
Matemática “E” e “OU” 
Muitos autores apresentam está 
equação como sendo:
OU
Por que?
Arvore de Falha
Serve para avaliação qualitativa de um evento quanto às suas falhas mais críticas
Serve para avaliação quantitativa de um evento quanto às suas falhas
Permite identificar várias falhas básicas para um mesmo evento topo
Serve para avaliar redundâncias
Análise de Risco
ÁRVORE DE FALHA 
Criado na Indústria aeroespacial
Muito empregado em usinas nucleares
Atualmente também é usado em plantas químicas
“Método dedutível para identificar como pequenos acontecimentos
podem se propagar, sozinhos ou em conjunto, até ocasionar 
grandes acidentes.”
Análise de Risco
Abordagem: comece definindo muito bem um top-event.
A partir daí, recue até encontrar as suas causas mais primárias.
Análise de Risco
Bater de carro em uma árvore
(top event)
Análise de Risco
Pneu furou
Alta velocidade
Curva mal projetada
OR
Bater de carro em uma árvore
Análise de Risco
Pneu furou
Alta velocidade
Curva mal projetada
OR
Bater de carro em uma árvore
Prego na pista
OR
Desgaste
Análise de Risco
Pneu furou
Alta velocidade
Curva mal projetada
OR
Bater de carro em uma árvore
Prego na pista
OR
Desgaste
Descuido com
a limpeza
Obra no 
acostamento
AND
Análise de Risco
Pneu furou
Alta velocidade
Curva mal projetada
OR
Bater de carro em uma árvore
Prego na pista
OR
Desgaste
Descuido com
a limpeza
Obra no 
acostamento
AND
Mesmo cenários e processos simples podem ter
árvores gigantescas! 
Mantenha o foco na linha de investigação.
Coloque os cenários críveis
Análise de Risco
Simbologia:
Análise de Risco
Simbologia:
Análise de Risco
Observações
Gerais:
-Tente definir bem o acidente (top event). Definições vagas vão criar
árvores gigantescas. Isso é especialmente importante em cenários do
tipo “e se?”. Cenários investigação de acidentes reais já começam
bem definidos.
-Rastreie os acontecimentos que levaram ao acidente. Informe também
fatores externos eventualmente presentes.
-Defina fronteiras, até onde ir na Árvore e quais ramos devem ser abertos.
-Defina na árvore o status dos equipamentos (válvula: aberta ou fechada?;
bomba: ligada ou não, na vazão de projeto?). Garanta assim a compreensão
da Árvore no futuro.
 
Análise de Risco
Calculando a probabilidade do top event ocorrer 
Dado:
Análise de Risco
E definida a árvore:
Análise de Risco
E definida a árvore:
Como calcular essa probabilidade?
Análise de Risco
R=0.87
R=0.96
OR:
R = 0.87*0.96 = 0.8352
AND:
P = 0.1648*0.4258 = 0.0702
Por definição:
Analise de Corte Mínimo
Corte mínimo:
1, 3
2, 3
1, 4
2, 4
Incorpora as portas lógicas E e OU
Avalia as possibilidades de ocorrência do evento topo
Avalia qualitativamente a falha
Avalia a hierarquia de falhas múltiplas
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*