Raiva: uma zoonose letal

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RAIVA
INTRODUÇÃO
A raiva é considerada uma das zoonoses de maior importância em Saúde Pública, não só por sua evolução drástica e letal, como também por seu elevado custo social e econômico. É causado por um vírus do gênero Lyssavirus que se caracteriza por provocar encefalomielite aguda fatal em animais de sangue quente (mamíferos) e nos humanos. A doença é transmitida principalmente por morcegos e animais carnívoros.
Estima-se que a raiva bovina na América Latina cause prejuízos anuais de centenas de milhões de dólares, provocados pela morte de milhares de cabeças, além dos gastos indiretos que podem ocorrer com a vacinação de milhões de bovinos e inúmeros tratamentos pós-exposição (sorovacinação) de pessoas que mantiveram contato com animais suspeitos.
O principal transmissor da raiva dos herbívoros é o morcego hematófago da espécie Desmodus rotundus. Como essa espécie é abundante em regiões de exploração pecuária, vários países latino-americanos desenvolveram programas para seu controle, uma vez que a vacinação de animais domésticos não impede a ocorrência de espoliações, nem a propagação da virose entre as populações silvestres.
Desde 1966, o Ministério da Agricultura, por meio da Divisão de Defesa Sanitária Animal, instituiu o Plano de Combate à Raiva dos Herbívoros, que atualmente se denomina Programa Nacional de Controle da Raiva dos Herbívoros (PNCRH), executado pelo Departamento de Saúde Animal (DSA), do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa).
O PNCRH estabelece suas ações visando ao efetivo controle da ocorrência da Raiva dos Herbívoros no Brasil e não à convivência com a doença. Esse objetivo é alcançado por meio da vacinação estratégica de espécies susceptíveis e do controle populacional de seu principal transmissor, o Desmodus rotundus, associados a outras medidas profiláticas e de vigilância.
A seguir serão discutidos os principais aspectos relacionados à raiva nos animais domésticos.
ETIOLOGIA
Os vírus que causam a raiva estão incluídos no gênero Lyssavirus, que pretence a família Rhabdoviridae, da ordem Mononegavirales. É o único grupo de vírus classificado em ordem, família e gênero, com 11 espécies descritas.
Os vírus da raiva foram classificados em vírus de rua e vírus fixo. Os vírus isolados na natureza receberam a denominação vírus de rua, mesmo após sua obtenção em laboratório após isolamento primário em animais ou cultura celular. Amostras chamadas de vírus fixo são obtidas da adaptação em determinada espécie animal ou cultura celular, apresentando virulência máxima para a espécie a qual foi adaptada e virulência reduzida para outras espécies.Todas as vacinas comerciais humanas e animais são produzidas com numero limitado de amostras de vírus da raica fixo, adaptadas a se propagar em espécie animal ou tipo celular específico.
Os vírus da raiva apresentam forma de bala de revolver, composto de um filamento único de RNA negativo não segmentado. São envelopados e pouco resistentes aos agentes químicos, sabões, condições ambientais.
A replicação viral envolve vários passos: adsorção, penetração, desnudamento, transcrição, tradução, replicação do genoma, maturação e brotamento.
EPIDEMIOLOGIA
Distribuição geográfica 
A raiva clássica é conhecida na Europa e Ásia desde épocas remotas e, na atualidade, ainda é endêmica em todos os continentes, exceto na Oceania, Antártica e países constituídos por várias ilhas. Portugal, Espanha, Irlanda, Grã-Bretanha, Países Baixos, Islândia e Bulgária, entre outros países da Europa, são considerados livres da raiva. Na Ásia, o Japão é considerado livre da raiva a mais de 50 anos.
Os morcegos hematófagos são encontrados desde o norte do México até o norte da Argentina. No mundo, apenas três espécies de morcegos apresentam hábitos hematófagos: Desmodus rotundus, Dyphilla eucadata e Diaemus youngii. Entre elas, D. rotundus é o mais abundante nas Américas e tem sido considerado o maior responsável pela transmissão da raiva aos herbívoros. 
Entretanto, já foram feitos relatos da presença do vírus da raiva em morcegos insetívoros em vários países como, EUA, Canadá, México, ex-Iugoslávia, Alemanha, Turquia, Tailândia, Brasil, Panamá, Guatemala e Honduras.
Em regiões endêmicas da raiva canina, os animais herbívoros podem adquirir a raiva por meio da mordedura de cães infectados.
Ciclos epidemiológicos
O vírus da raiva é mantido na natureza por meio de quatro formas distintas de manifestação epidemiológica: urbana, rural, aérea e silvestre. Na cadeia epidemiológica, o ser humano é considerado o elo central final, uma vez que não se caracteriza como transmissor da raiva e pode adquirir a infecção decorrente dos reservatórios dos vários ciclos epidemiológicos.
Os morcegos (ciclo aéreo) são responsáveis pela manutenção da raiva na natureza e a transmitem para herbívoros, humanos, cães, gatos e silvestres. Por sua vez, cães e gatos, principais fontes de infecção do ciclo urbano, são capazes de transmitir aos animais da zona rural e de ciclo silvestre, bem como às espécies domésticas e a humanos. Os silvestres são responsáveis pela manutenção da raiva em suas espécies e são importantes fonte de infecção para humanos, podendo também transmitir a animais domésticos em determinadas situações. Os herbívoros, contudo, não são importantes fontes de infecção para humanos, já que a transmissão ocorre por manipulação, porém o ciclo normalmente está restrito a zona rural.
A raiva urbana é caracterizada pela presença do vírus em animais domésticos de estimação (cães e gatos), ocasionada por uma variante do vírus encontrada apenas nestas espécies.
A espécie de morcego hematófago D. rotundus é o principal transmissor da raiva aos herbívoros, pois estes últimos são suas fontes de alimento mais comuns, constituindo a raiva rural.
Na forma silvestre, a transmissão ocorre em animais como raposas, saguis, guaxinins, mão-peladas, jaritatacas, macacos e morcegos. Em condições naturais, esses animais podem servir de fontes de alimento para morcegos hematófagos.
Morbidade, mortalidade e letalidade
A raiva tem sido descrita como uma doença fatal ou quase sempre fatal em humanos. Para as espécies animais incluídas no Código Sanitário Internacional da OIE, a letalidade considerada é de 100%.
Apesar dessa letalidade, morbidade e mortalidade em decorrência da doença são baixas. 
Fontes de infecção
Tradicionalmente, o cão e, em menor grau, o gato, são considerados as principais fontes de infecção no ciclo urbano. No entanto, os animais silvestres, como raposas, gambás, lobos, coiotes (ciclo silvestre), morcegos hematófagos e não hematófagos (ciclo aéreo), são as principais fontes de infecção ou reservatórios nos países nos quais a raiva canina/felina é controlada.
Os morcegos são espécies importantes na transmissão da raiva. Nessas espécies, a transmissão viral ocorre por contatos com mordeduras, aerossóis, arranhaduras ou alimentação. Há relato de eliminação do vírus na saliva de morcegos por um período de até 202 dias, sem sinais aparentes da doença. A transmissão pode ocorrer em locais com colônias mistas ou por migração de morcegos, levando à dispersão viral.
Os roedores, embora possam se infectar, não tem função epidemiológica importante na América do Sul. Os animais herbívoros são considerados elos finais da cadeia de transmissão, representando risco somente quando há manipulação da boca e contato com a saliva infectante por humanos. Os equinos e suínos representam um risco maior que os bovinos, pela possibilidade de mordidas. Não se sabe exatamente o período durante o qual os herbívoros podem transmitir a doença.
Em cães e gatos, a presença do vírus na saliva pode ser detectada de 2 a 7 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo ou não durante a evolução da doença. Vale lembrar que a eliminação viral é intermitente. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após apresentação de sinais.
Suscetibilidade
O vírus da raiva apresenta um amplo espectro de hospedeiros, infectando praticamentetodos os mamíferos. Em ordem decrescente, são considerados mais suscetíveis raposas, coiotes, chacais, lobos, e certos roedores. Com alto grau de suscetibilidade tem-se morcegos, bovinos, cangambá, mão-pelada; e de suscetibilidade moderada, há cães, ovinos, caprinos, equinos e primatas; e de baixa suscetibilidade são as aves e mamíferos primitivos.
Vias de transmissão
A inoculação do vírus da raiva no organismo de uma animal suscetível ocorre por meio de lesões da pele provocadas em geral pela mordedura de um animal infectado que esteja eliminando o vírus na saliva. Em humanos, é possível que a infecção ocorra por meio de feridas ou por soluções de continuidade da pele, em contato com a saliva e órgãos de animais infectados.
Alem da transmissão por mordidas, o consumo de carcaças infectadas foi responsabilizado pela transmissão de raiva nas raposas do Ártico. Incidentes sugestivos de infecção oral ou nasal foram relacionados com raiva humana transmitida por aerossóis em laboratórios de produção de vacinas ou em animais, em cavernas densamente povoadas pelos morcegos.
PATOGENIA
O período de incubação da raiva natural em animais e humanos é muito variável. Nos humanos, o período médio é de 30 a 60 dias, com extremos de 2 semanas a 5 meses. Em cães, o período médio é de 3 a 8 semanas. Em bovinos experimentalmente expostos a morcegos D. rotundos infectados, o período de incubação variou de 60 a 75 dias. A variabilidade do período de incubação depende de fatores como capacidade invasiva, patogenicidade, carga infectante do inóculo inicial, ponto de inoculação (quanto mais próximo do SNC, menor será o período de incubação), idade e imunocompetência do animal, dentre outros. Para efeitos legais do Código Terrestre da OIE, o período de incubação da raiva é de 6 meses.
Depois de um período de incubação variável e da replicação do vírus no tecido conjuntivo e muscular circunvizinhos, no ponto de inoculação, o vírus se dissemina em direção ao SNC, denominado caminho centrípeto do vírus.
A penetração do vírus nos axônios das junções neuromotoras ocorre por meio da glicoproteina, onde o vírus se liga aos receptores, atingindo os nervos periféricos, progredindo centripetamente em direção ao SNC.
Durante o período de incubação, a presença do vírus não pode ser evidenciada por métodos convencionais de diagnostico, e alguns pesquisadores chamaram este período de “eclipse” do vírus. 
No SNC, a replicação viral ocorre nos neurônios e a disseminação viral de neurônio a neurônio provavelmente se dá pelas sinapses. O vírus alcança as células neuronais do tronco cerebral, hipocampo, tálamo, medula e cerebelo. Após a replicação nos neurônios cerebrais, o vírus se dissemina centrifugamente via fibras nervosas a vários órgãos, fase denominada disseminação centrifuga. Nela, o vírus é encontrado nos folículos pilosos do focinho e nuca. As glândulas salivares, especialmente a submaxilar, são os órgãos preferenciais fora do SNC, onde o vírus pode ser isolado antes da apresentação de sinais clínicos.
A degeneração do neurônio, circundado por macrófagos e outras células inflamatórias, forma um nódulo de neurofagia, denominado nódulo de Babe. A vacuolização causa o aparecimento de lesão espongiforme da raiva, ocorrendo também a desmielinização. Agrupamentos de vírions formando corpúsculos de Negri, são encontrados no citoplasma dos neurônios e células de Purkinje, no cerebelo.
Alguns animais se infectam, apresentam sintomatologia clinica e se recuperam, forma denominada “forma abortiva”. A recuperação da raiva pode ser resultante da produção de interferon, imunidade celular e humoral, além de fatores ainda não caracterizados.
CLINICA
Os sinais clínicos da raiva nos animais e em humanos apresentam aspectos semelhantes. O decurso clínico da raiva em cães pode ser divido em 3 fases: prodômica, de excitação e paralítica. Clinicamente, a doença pode se manifestar na forma “furiosa” ou ainda “mansa ou muda”. A forma furiosa está associada à raiva em que a fase excitativa é predominante; na forma muda, a fase excitativa é muito curta ou ausente e evolui rapidamente para a fase de paralisia e morte. 
Na fase prodômica, que persiste por 2 a 3 dias, o cão pode apresentar súbita alteração de temperamento. Cães normalmente ferozes e agressivos podem, de repente, tornar-se mansos. Nesta fase, podem apresentar uma ligeira elevação da temperatura corporal (não superior a 38ºC), dilatação da pupila e reflexo mais demorado da córnea. 
A fase excitativa persiste por 3 a 7 dias, e aquela em que a doença em mais fácil de ser reconhecida. O animal torna-se extremamente agressivo, nervoso, irritado, evita a presença de humanos e costuma se esconder debaixo de algum móvel ou permanecer em ambientes pouco iluminados, em razão da fotofobia, aerofobia e intolerância ao barulho. Pode caçar “moscas” ausentes ou morder e ingerir objetos estranhos como pedras, madeira, terra, fezes. Aumenta a inquietude, começa a perambular sem destino, uivar e latir frequentemente. Costuma morder qualquer coisa em movimento, animal, humano e objetos. Se o animal está confinado, costuma morder as barras de ferro, quebrando os dentes e causando lesões na boca. Ocorre mudança característica do latido (latido bitonal), causada pela paralisia da musculatura da faringe. Apresenta dificuldade de engolir, por causa da paralisia dos músculos da deglutição, e salivação abundante. Ataques convulsivos, incoordenação motora tornam-se frequentes. Se o animal não morrer nesta fase, pode iniciar a fase paralitica: a incoordenação motora progride para a paralisia do corpo todo, o animal entra em coma e morre. A morte decorre da falência respiratória, com a paralisia dos músculos envolvidos na respiração. Do início da doença até a morte do animal, pode levar cerca de 10 a 12 dias.
O sinal clínico clássico da forma muda da doença é o queixo caído, causado pela paralisia dos músculos da deglutição, tornando o animal incapacitado de comer ou beber água. 
Nos herbívoros podem surgir diferentes sinais de raiva, sendo a forma paralitica a mais comum. O sinal inicial é o isolamento do animal, pois este se afasta do rebanho, apresentando certa apatia e perda de apetite. Pode apresentar cabeça baixa e indiferente ao que se passa ao seu redor. Pode ocorrer aumento da sensibilidade e prurido na região da mordedura, mugido constante, tenesmo, excitabilidade, aumento da libido, salivação abundante e viscosa e dificuldade para engolir. Com a evolução da doença, o animal apresenta movimentos desordenados na cabeça, tremores musculares e ranger de dentes, midríase, ausência de reflexo pupilar, andar cambaleante e contrações musculares involuntárias. Após entrar em decúbito, não consegue mais se levantar e passam a aparecer movimentos de pedalagem, dificuldade respiratória, opistótono, asfixia e morte. Esta última ocorre, geralmente, entre 3 a 6 dias após o início dos sinais.
Os principais sinais clínicos em morcegos hematófagos são atividade alimentar diurna, hiperexcitabilidade, agressividade, falta de coordenação de movimentos, tremores musculares, paralisia e morte. Em não hematófagos, ocorre paralisia sem agressividade e excitabilidade, sendo os animais encontrados em locais não usuais. O período de incubação varia de 2 a 25 semanas e a morte ocorre poucos dias após o início dos sintomas.
DIAGNÓSTICO
Clínico 
A observação clínica possibilita apenas suspeitar da raiva, pois os sinais da doença dão característicos e podem variar de um animal a outro.
No cão, a observação de um animal com suspeita de raiva por um período de 10 dias é de extrema importância. Não se deve instituir tratamento medicamentoso, par não alterar a evolução da doença.
Deve-se suspeitar clinicamente de raiva nos animais silvestres que apresentam mudança de hábitos ou comportamentos, especialmente com a presença de sintomas nervosos.
Patologia clínica
O hemograma não apresenta alterações significativas de infecção por raiva. São observadas alterações no LCR que auxiliam o diagnóstico, representadaspor aumento da concentração de proteínas e células mononucleares, predominantemente linfócitos, podendo estar presentes também neutrófilos e macrófagos.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial em pequenos animais deve incluir intoxicações e cinomose, sobretudo na forma paralitica. Em animais de produção, deve-se considerar intoxicação por chumbo, polioencefalomalácia, intoxicação por sal, deficiência de vitamina A, listeriose, meningoencefalite tromboembólica, encefalites de forma geral, Visna em ovinos, artrite encefalite caprina (CAE) e abcessos em cérebro e medula espinhal.
Achados anatomopatológicos
Na raiva, não existem sinais e lesões macroscópicas características. Congestão cerebral pode ser evidenciada, mas não é significativa da doença, portanto, o diagnóstico somente pode ser confirmado no laboratório.
As alterações histopatológicas demonstram inflamação linfocitária, infiltrados preivasculares e neurodegeneraçao. Corpúsculos de Negri podem ser encontrados e são patognomônicos da enfermidade.
Testes diagnósticos 
O teste mais amplamente utilizado para o diagnóstico de raiva é o de imunofluorescência direta. Para detecção da infectividade da amostra, podem ser utilizados a inoculação em camundongos (onde são observados quadro de paralisia e morte nos animais) e teste em cultivo celular. Testes sorológicos são raramente utilizados em levantamentos epidemiológicos por causa da soroconversão tardia e baixa porcentagem de animais que sobrevivem a doença.
TRATAMENTO
Uma vez terminado o período de incubação e iniciado o período clínico, não há nenhum tratamento.
PROFILAXIA E CONTROLE
Desde 1966, o Ministério da Agricultura, por meio da Divisão de Defesa Sanitária Animal, instituiu o Plano de Combate à Raiva dos Herbívoros, que atualmente se denomina Programa Nacional de Controle da Raiva dos Herbívoros (PNCRH) e outras encefalopatias, executado pelo Departamento de Saúde Animal (DSA), do MAPA. Atualmente, a legislação federal que aprova as Normas Técnicas para o Controle da Raiva dos Herbívoros no país é a Instrução Normativa n°5, de 01/03/2002, que aprovou as Normas Técnicas para o controle da raiva dos herbívoros no Brasil e, em vista da vigilância desenvolvida para outras enfermidades (scrapie e encefalopatia espongiforme bovina), clinicamente semelhantes à raiva, que determina a notificação imediata de qualquer caso suspeito de raiva. 
A estratégia do programa fundamenta-se principalmente no controle de morcegos hematófagos D. rotundus, na adoção da vacinação de herbívoros domésticos sempre na ocorrência do foco, na vigilância epidemiológica, no monitoramento dos abrigos e de outros procedimentos de defesa sanitária animal que visam a proteção dos rebanhos e da Saúde Pública.
Vacinação dos bovinos domésticos
A legislação brasileira prevê a vacinação voluntária de herbívoros com vacina de vírus inativado. Nas áreas endêmicas de raiva, a vacinação sistemática é a partir dos 3 meses de idade, com revacinação anual, podendo ser indicada para animais com idade inferior a 3 meses de acordo com a avaliação médico veterinária. Animais primovacinados devem ser revacinados 30 dias após a primeira vacinação. 
Controle dos transmissores
A raiva é uma antropozoonose e, na Saúde Pública, o controle deve ser estendido aos reservatórios silvestres. O método para o controle de morcegos hematófagos está baseado na utilização de substâncias anticoagulantes, especificamente a varfarina a 1%. No método direto, o morcego hematófago é capturado e a warfarina é aplicada sobre o dorso do animal. Ao ser ingerido pelo morcego que entrar em contato, o princípio ativo provocará hemorragias internas, matando-o. No método indireto, aplica-se a varfarina ao redor das mordeduras recentes de morcegos hematófagos.
Cadastro e monitoramento de abrigos
Os abrigos devem ser georreferenciados com o auxílio de GPS. Nos refúgios frequentados por morcegos hematófagos D. rotundus, quando possível, deverão ser coletados espécimes para envio ao laboratório.
CONSIDERAÇÕES FINAIS