Bloco 1 Hemato COMPLETO

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HEMATOLOGIA – áudio 1
HEMATOPOESE
	Hematopoese é o processo pelo qual os 3 elementos figurados do sangue são formados: HEMÁCIAS, LEUCÓCITOS e PLAQUETAS. São formados na medula óssea porque é bem protegida (pelo osso) na fisiologia. Para fazer hematopoiese, precisamos produzir:
1º) Céls tronco hematopoiéticas (CTH). As CTH são céls multipotentes céls que formam qualquer outra cél, menos placenta, cordão umbilical e sincício. A cél do zigoto são cél totipotentes e formam QUALQUER cél, incluse as que as CTH não formam. 
	As CTH não fazem pessoas, mas fezem rim, pele, osso, etc; As CTH vivem na medula óssea e a quantidade das CTH que temos no corpo humano é pequena e limitada. Nós nascemos, com um nº x de CTH e vivemos com esse nº x ao longo da nossa vida. Apenas quando envelhecemos que há uma leve reduzida.
2º) A medula óssea é ricamente vascularizada (para que os nutrientes e o oxigênio possam chegar com facilidade) e a CTH precisa viver num lugar “mole” e que dê para se proliferar com facilidade (para poder cair na circulação sanguínea e seguir o seu caminho). Esse ambiente medular é formado por vários tipos de céls: fibroblastos, macrófagos e céls endoteliais. Muitas céls tem a mesma origem que as cél hematológicas CTH
3º) FATORES DE CRESCIMENTO. Na maioria das vezes, essas substâncias são glicoproteínas. As glicoproteínas dizem à Stem Cell o que que ela deve ser, no que ela deve se diferenciar. POR QUÊ? Porque essa cél é pluripotente, tem receptores para vários agente estimuladores e, dependendo do local eu você irá colocar essa cél, ela vai desenvolver para o tecido na qual está sendo estimulada.
	A nossa hematopoese começa no saco vitelínico, depois ela muda para o fígado e o baço, que serão órgãos hematopoéticos durante todo o período intra-uterínico. Na vida fetal, esses 2 órgãos vão concentrar todo o trabalho hematopoético, e quando nascemos, muda para a medula óssea lentamente (não é de imediato, é realmente lentamente).
	A hematologia infantil (criança ≠ bebê) e adulta são diferentes.
	O bebê quando mama e até quando amam, tem medula óssea produtora em todos os seus ossinhos. É a medula óssea vermelha produtora de sangue. A medida que ele cresce, essa medula vai caindo das extremidades dos ossos e vai se concentrando no meio do corpo, para que na adolescência e na fase adulta se tenha hematopoese concentrada no tronco, na cabeça e na epífise (extremidade dos ossos longos). Essa é a medula amarela.
	A medula óssea se encontra concentrada na fase adulta como ação de proteção em casos especiais de necessidades, como por ex: em hemorragias. Existem 2 tipos de hemorragia:
AGUDA: sangrou, limpou e tampou o ferimento, aí parou a hemorragia.
CRÔNICA: mesmo limpando e tampando o sangramento, o indivíduo continua a sangrar todo dia um pouquinho A expansão da medula óssea produtora é tão grande que ela cresce dentro do osso, empurra e atravessa o osso (dói muito e deforma o osso) de dentro pra fora (a anemia falciforme causa isso devido a uma necrose local).
A medula óssea é extremamente potente, podendo reagir em torno de 50 mil vezes para corrigir um problema hematopoético.
Fígado e baço, os órgãos hematopoéticos fetais, podem voltar a produzir CTH em situações patológicas. Ex: leucemia (cél maligna circulou fora do seu alvo e resolve atacar o fígado e o baço).
COMO FUNCIONA O TRANSPLANTE DE MEDULA? Antes de tudo, o doador tem que ser histologicamente compatível. Antes de colocar a medula nova no paciente, tem que destruir a imunologia dele com a radioterapia e a quimioterapia (o que mata a cél que está se proliferando muito rápido, no caso, a medula). Assim, tira a cél tronco da medula do doador para colocar num pote e depois injeta na veia do paciente. Não precisa ser na medula ósse pq a cél tronco sabe o seu caminho, achando os seus receptores do baço e do fígado, e ao se proliferar, vai para a medula e se diferencia. E para o sistema imunológico dele voltar ao normal, são de 21 a 25 dias. 80% dos pacientes morrem de infecção pelas bactérias que já existem neles mesmo.
A cél tronco se divide e se diferencia de acordo com a sua necessidade.
O compartimento da Stem Cell e suas filhas é o mesmo. Quando a cél vai se dividir, uma fica e a outra vai para o amadurecimento, de modo constante ao longo da nossa vida.
A cél tronco tem capacidade de autorrenovação. O inóculo de um transplante é uma infinitésima parte do nº de céls tronco que você precisa para manter a sua vida. Mesmo você inoculando esta parte, ela vai se autorrenovar (prolifera, faz um compartimento pra depois partir para a diferenciação).
Outras céls filha da Stem Cell mantém essa característica de autorrenovação, no entanto, vai se perdendo à medida que ela vai se amadurecendo.
O QUE QUER DIZER VOCÊ TER UMA INFECÇÃO QUE TE LEVE À MORTE? A bactéria agride de uma tal forma que você não consegue se defender. Ou seja, a bactéria agiu, você produziu o máximo de defesa que pôde mas não foi suficiente para matar a tal bactéria. Toda a sua capacidade de proliferação e produção de cél foi utilizada naquele momento, na qual não foi suficiente para vencer a luta.
As CTH podem originar outras céls, como as Osteoblastos, cél da matriz medular, cél NK, etc. Isso mostra o grande poder de diferenciação das CTH em não só se dividir em leucócitos, hemácias e plaquetas.
Os Fatores de Crescimento atuam na cél tronco, na cél progenitora e na cél madura. Eles tem ações múltiplas dependendo da etapa evolutiva que você quer incluí-lo. Pode estimular a proliferação, a diferenciação, a apopitose e a maturação.
Ex: Fatores de Crescimento GNSS estimula o granulócito, mas quando é unido a outro Fator de Crescimento pode estimular outras coisas. diferenciação
Apopitose ex: Leucócito lutando contra a bactéria que está te invadindo. Através de um Fator de Crescimento posso prolongar um pouco mais a vida útil desse leucócito para ele brigar mais um cadinho antes de morrer, o que é favorável.
Maturação A cél já foi diferenciada (ex: granulócito), o Fator de Crescimento vai estimular essa cél imatura para amadurecer para exercer toda as suas funções.
Outro Fator de Crescimento importante é a eritropoietina, que é responsável pela estimulação da linhagem eritroidea. Ex: usada em pacientes com doença renal crônica (pq a eritropoietina é produzida no rim). Quando um paciente tem essa doença, há uma baixa produção de eritropoietina e uma indução de anemia (isso ocorre pq a eritropoietina se encontra diminuída, logo, ela não vai estimular a medula a produzir hemácias).
A organização da medula é inteligente e funcional em sua fisiologia. No espaço hematopoético, as céls tronco se localizam no seu CENTRO (a cél tronco não sai na circulação, logo não precisa ficar em contato com a parede, onde estão localizados os vasos. Quem circula é a cél madura), onde terá uma ptn que irá fixar a medula na matriz medular (ela identifica as céls imaturas). A medida que esta cél tronco amadurece, ela vai perder esse marcador de superfície (a ptn!), ficando solta no espaço hematopoético, que é uma gelatinona. A medida que a cél se solta, ela começa a se direcionar para a periferia, buscando o vaso sanguíneo. E quem é que vai dizer se a cél está realmente madura para ela sair? A cél endotelial do vaso, através dos seus receptores de membrana.
Na linhagem eritroidea, existem 3 compartimentos estabelecidos: Cél imatura, Proliferação e Maturação.
COMPARTIMENTO DE CÉL IMATURA A 1ª etapa de uma Stem Cell (que é pluripotente), em sua diferenciação em direção à uma hemácia, é a unidade de colônia GEMM. A GEMM é capaz de produzir Granulócito, Eritrócito, Monócito e Megacariócito. 
Então, a primeira decisão que a cél tronco tem que tomar na sua diferenciação é: ser Stem Cell Linfoide (se transformando em linfócito T ou linfócito B) OU ser uma Stem Cell Mieloide (GEMM).
A GEMM é uma cél imatura (não madura) e indiferenciada (imatura e não sabe o que vai ser). Mas, quando ela produz, por ex, um eritrócito, essa cél passa a não ser mais indiferenciada, mas seráapenas imatura.
Ex: Coloco um Fator de Crescimento eritropoietina implantada num paciente para formar uma unidade formadora de colônia para eritrócito, e assim, vai se reestabelecendo sua eritropoese. Se continuarmos a colocar eritropoietina, nós iremos ter uma proliferação.
PROLIFERAÇÃO Todas as céls vão se dividir. Vai aumentar as céls diferenciadas e imaturas para satisfazer as necessidades do seu corpo. E logo após isso, elas irão para a maturação.
OBS: As hemácias tem meia vida de 120 dias, os leucócitos de 6h (isso se forem usados), granulócitos de 4 dias e plaquetas de 10-11 dias.
O QUE ACONTECE SE A MINHA HEMATOPOESE ACABAR? Vou morrer de infecção.
HEMATOLOGIA – aula 2 
	A produção de hemácias é regulada pela pressão parcial de oxigênio. Por ex: se um jogador de futebol for jogar na Colômbia, seu sangue terá uma menos PO2 circulante, ou seja, vai ter MENOS disponibilidade de oxigênio. Para ter um bom desempenho atlético, o atleta vai precisar de MAIS hemácias para poder captar mais de oxigênio. O sensor de pressão que fica localizado no rim vai captar essa menor PO2, fazendo liberar a ERITROPOEIETINA. Ela vai circular até a medula óssea em direção às unidades formadoras de colônia (que são comprometidas com a linhagem eritrocitária produzindo mais hemácias). Quando as hemácias são formadas, há uma maior captação de oxigênio, que irá inibir a produção de plaquetas e leucócitos.
	Os vasos que estão em volta do espaço hematopoiético são os vasos sinusoides. Eles se caracterizam por somente apresentarem céls endoteliais, que são céls achatatas. Ou seja, entre a medula e a luz do vaso só tem cél endotelial. A cél endotelial reconhece se a cél tronco ficou madura e se amadureceu mesmo, vai abrir um poro para a passagem dessa cél madura. Um exemplo de cél madura é a hemácia que ao passar pelo poro, encontra uma leve abertura bem menor que o seu tamanho. Para a hemácia não atolar, ela precisa ter algumas características que irão provar se ela está madura de fato, como: perder o seu núcleo e ter plasticidade.
	A plasticidade é fundamental para a hemácia. Muitas vezes ela vai encontrar uma luz de vaso bem menor que seu diâmetro (ex: cérebro). A plasticidade é a capacidade de se comprimir e voltar na sua forma original. Só passa uma hemácia de cada vez, formando uma espécie de fila. Se a hemácia não tiver plasticidade, ela vai romper na primeira vez que enfrentar um obstáculo. A plasticidade tem validade de 120 dias, e assim que acaba, o macrófago identifica e retira a hemácia de circulação através da sua fagocitação. 
	O formato da hemácia a confere uma grande superfície de contato, na qual ela consegue trocar gás quando passa por um capilar sinusoide.
Dentro da hemácia se tem hemoglobina. O propósito da hemácia é guardar hemoglobina no seu interior, e o propósito hemoglobina é transportar oxigênio. 
	HEMOGLOBINA SOLTA NO PLASMA TEM EFEITO? TEM TRANSPORTE DE OXIGÊNIO? A hemoglobina é uma PTN muito pequena e vai passar pelo néfron, sendo excretado pela urina proteinúria! A excreção de PTN vai causar lesão ao néfron, gerando uma insuficiência renal. Além disso, vai jogar Fe fora, e o corpo humano não excreta Fe. Então NÃO, a hemoblogina solta no plasma não tem efeito, precisando ser carregada pela hemácia.
Um adulto tem 3 tipos de Hemoglobina: Hb A (hemoblogina do adulto, formada por cadeias protéicas polipeptídicas ~como as outras Hb~ : duas cadeias alfa e duas cadeias beta), Hb F (hemoglobina do feto: duas cadeias alfa e duas cadeias gama) e Hb A2 (menos presente no corpo : duas cadeias alfa e duas cadeias beta).
 	Por que que o feto tem Hb F e por que que a hemoglobina circulante no corpo da mãe é HbA? O feto nada mais é do que um parasita no corpo da mãe, então ele irá roubar o oxigênio do HbA para o HbF. Quando a criança nasce, podemos observar que a coloração de sua pele é amarela. Isso acontece porque antes do bebê nascer, a maior concentração de Hb é a Fetal. Logo após o nascimento, se corta o cordão umbilical e desentope as narinas e a boca para que possa fazer funcionar a traquéia, brônquio, bronquíolos, etc. As concentrações de Hb F diminuem e começa a aumentar a Hb A instantaneamente.
	Nos nossos primeiros dias de vida, nós temos o metabolismo do grupo heme (da hemoglobina) que vai gerar um metabólito chamado Bilirrubina.
	Na mitocôndria da cél precursora do eritroblasto (eri= vermelho, blasto=jovem) que se faz o grupamento heme, que é onde vai incorporar o Fe. Quando a gente come alimentos com ferro, ele é absorvido no intestino, transportado via circulação sanguínea até a medula óssea, entregando o ferro para o eritroblasmo para depois ir para a mitocôndria, formando o grupamento heme. Quando o grupamento heme fica pronto, a mitocôndria entrega o ferro para o citoplasma. Grupos heme junto com as globinas formam a hemoglobina, alocando o Ferro no interior do grupo heme. 
Não tendo ferro de jeito nenhum, não tem hemoglobina, nada é absorvido e nem alocado no heme, gerando anemia ferropriva. Os estoques de Fe duram em torno de 4-5 meses e é por isso que crianças nessa idade começam a consumir alimentos com Fe. E para reforçar os estoques, é sagrado fazê-los consumir Fe para ter um bom estoque até os 8 anos, pois é muito comum as crianças ter anemia ferropriva por conta de uma má alimentação. Leites infantis são acidificados porque o leite contém um pouco de ferro, e como é o alimento mais consumido, nada mais justo do que promover a absorção do Fe, já que ele é bem absorvido em meio ácido.
Na linhagem leucocitária, que vai dar origem às céls de linhagem Mieloide, a cél tronco vai receber estímulos trazidos pelos Fatores de Crescimento, na qual vai ter que tomar algumas decisões. Se estimula a cél tronco para a linhagem mieloide, ela recebe um grupo de substâncias que a estimula para se diferenciar na Unidade Formadora de Colônia (CFU) GEMM (Granulócito, Eritrócito, Monócito ~irmão mais novo do macrófago~ e Megacariócito ~que é o precursor da plaqueta). Ela só não se diferencia em linfócito.
O Granulócito é o leucócito mais freqüente circulante no sangue e é responsável por manter nosso organismo longe de infecção, além de manter as bactérias do nosso corpo nos seus devidos lugares. Ele é o primeiro sistema de ação fagocitária. Por ex: quando ralamos o nosso joelho, o granulócito é o primeiro a fagocitar o possíveis agentes infectantes do local. Como ele faz isso? O granulócito sai da circulação, entra no vaso e vai fagocitando em direção à bactéria. Depois que ele fagocita, ele morre no local... é o famoso PUS (da espinha, machucado, etc).
A cél do granulócito tem esse nome porque o seu citoplasma é cheio de granulações. O granulócito /neutrófilo tem o núcleo globulado ou segmentado, é comum o nome “leucócito segmentado” referindo-se a essas duas céls. Neutrófilo é de citoplasma da cor neutra. Eles tem função fagocitária (bactérias, fungos e pequenos parasitas). Quando se fala de granulócito, refe-se à medula óssea produzindo esse leucócito nas suas várias etapas de amadurecimento para poder ser lançada na circulação. Aí ela poderá exercer suas funções, ou seja, procurando atrás de alguma coisa para fagocitar por até 6h (que é a sua meia vida). Sem nada para fagocitar, trocamos 4x de granulócitos ao longo do dia.
Se a hematopoese de um sujeito for compromotida por qualquer motivo, como radiação, drogas, tratamentos quimioterápicos, etc, o sujeito terá que se preocupar com as reais infecções que ele irá sofrer por ficar imunossuprimido. Dentre todas as céls do sistema imune, digamos que a principal é a que tem a menor meia vida dentre todas, que é o granulócito/neutrófilo. Sem essa cél, o sujeito vai morrer de infecção.
Quando se fala de Linfócito, o mecanismo de ação é bem diferente. Ele não é completamente medular como a hemácia e o granulócito, logo ele precisa da participação de um órgão linfoide secundário. Temos a cél tronco, que é a Stem Cell, na qual é estimulada para o lado linfóide. Essa cél progetor do linfóide também está na medula óssea e dependendodo estímulo, pode-se diferenciar em Linfócito T ou Linfócito B. Se o estímulo for para o Linfócito T, o progenitor vai se diferenciar em uma cél chamada pró-timócito que vai cair na circulação, que vai se gerar até achar o Timo. Achando o timo, ele se alinha no timo, prolifera e se diferencia em Linfócito T.
	Se o estímulo for pro progenitor linfóide, a cél fica na medula óssea. Ela se diferencia num progenitor B, que passa por várias etapas até virar uma cél B ingênua, que é uma cél B que tem a capacidade de produzir uma imunoglobina específica monoclonal (específica para um determinado antígeno). O Linfócito B vai circular atrás de um antígeno (ex: antígeno do Ebola) e se não encontrar, ele vai morrer. Se encontrou, ela junta a cél anticorpo + antígeno, formando um complexo; que vai pra um órgão linfóide secundário (ex: linfonodo, amígdala, apêndice, etc) se proliferar e se diferenciar numa cél B de memória (que vai guardar a fórmula do anticorpo anti-Ebola pra você. Lembrando que nunca pegamos uma doença viral 2x pq temos esse Linfócito B de memória) e uma outra cél chamada de plasmócito, que é um Linfócito B diferenciado faz toneladas de anticorpo pra você combater agudamente àquela infecção. Isso se chama de plasmose.
	A plaqueta é produzida na medula óssea e o precursor dela também é a Stem Cell Mieloide. A CFU GEMM é estimulada para formar plaquetas, requer estímulos específicos e Fatores de Crescimento específicos em conjunto para que formem a linhagem plaquetária, originado do Megacariócito.
	O Megacarioblasto começa a dividir o material nuclear como se fosse dividir e proliferar a cél, mas ele não o faz. Ele duplica o material nuclear e continua dentro da cél. Isso se chama de divisão ENDOMITÓTICA. Então,o megacarioblasto se torna megacariócito (ela tem 2 ou 3x o material nuclear duplicado), que começa a amadurecer seu citoplasma (já que não tem como se dividir) e esse citoplasma começa a se despedaçar por ação fagocitária do macrófago. Cada pedacinho desse citoplasma é uma plaqueta; e aí sim que vai para a circulação.
	A presença de muita plaqueta no vaso gera a trombose.
	A mielodisplasia é característica por diferenças de formas plasquetárias, na presença de agentes mutagênicos (ex: tratamentos quimioterápicos). É agressiva e mata quase todo mundo que apresenta essa doença. Tratamento: transplante de medula.
	A plaqueta tem a função de parar um sangramento, se aderindo na superfície do vaso, formando um tampão. A rede de fibrina que vai agir na coagulação.
AULA 3: Contagem de Células e Índices Hematimétricos
 	Avaliação hematológica de um paciente é feita através de um Hemograma, que é muito dinâmico e varia de acordo com o momento, sendo um a fotografia de um momento, não é uma coisa dinâmica. Serve para acompanhar o paciente, sabendo se a medula óssea está respondendo ou não, por exemplo. 
 	Há três séries que devem ser avaliadas: primeira heritograma, que avalia os eritrócitos (hemácias, hematócrino, concentração de hemoglobina), no leucograma há avaliação dos leucócitos (neutrófilos, bastonetes, eosinófilos, monofilos, basófilos) e as plaquetas (acompanha a quantidade de plaquetas no sangue do paciente).
 	A coleta desse hemograma deve ser feita: 
- Em um tubo com EDTA (serve como anticoagulante, e vai impedir que haja coagulação do sangue, porque se não as células vão ficar presas no coágulo e não vai poder avaliar nada e vai preservar a morfologia das células). Deve-se manipular o sangue com muito cuidado, evitando bolhas, hemólise, ativação das plaquetas (podendo formar agregados que vão atrapalhar a contagem dessas plaquetas). 
- Na coleta, esse sangue deve ser passado lentamente pelo tubo, sendo homogeneizado com aquela substância presente no tubo, que contém EDTA, para que o sangue se mistura evitando tudo aquilo mencionado antes e deve ser conservado rápido. 
- Ele não necessita necessariamente em jejum, sendo preferencial um jejum de 4 horas, para evitar que quilomicrons / lipídios deixem o sangue mais turvo, evitando a contagem correta das células. 
 	Antigamente o hemograma era feita uma coleta, uma contagem na câmera de neubauer ou um esfregaço, manualmente, tendo um hematócrito que dá um percentual de células no sangue total. Hoje, nós temos diversos equipamentos que evitam erros e que dão um resultado muito mais alto : Contadores de células automizados (distinguem os tipos celulares, diferenciando esses tipos e determinando a quantidade) que podem ser de Impedância elétrica que serve para distinguir os tipos celulares por pareamento de luz, de acordo com o tipo de granulo dentro da célula e surgiram hoje os contadores de células (citômetro de fluxo) que servem para quantificar e dectar alguma característica especial dessa célula, detectando um anticorpo, tendo mais características dessas células para termos mais análise. 
Impendância elétrica: mais simples, dilui o sangue em uma substância eletrolítica, onde tem um circuito que cruza com essa solução, onde a substância eletrolítica é capaz de transmitir corrente e atravessa e continua circulando naquela região. Se você tem uma região que não transmite a corrente ele vai fazer um registro que vai ser proporcional ao tamanho da célula, de uma partícula. Podendo diferenciar: leucócitos, plaquetas e eritrócitos(hemácias) = distinguem o tamanho da célula.
Citômetro de fluxo: vai ter a sua amostra junto do liquido promovendo a separação dessas células uma a uma por um laser, quando vc tem esse laser e você vai captar vários parâmetros dessa célula, através da luz espalhada diretamente, você joga a luz bate na célula e o que é captado aqui do outro lado é proporcional ao tamanho da célula. Menor= MAIS luz sendo captada, Maior = MENOS luz vai ser captada. Quando a luz é desviada do ângulo dela, ela vai ser captada por outro detector e o que consegue detectar são as granulações dessa célula: MAIS GRANULOS = ela espalha mais luz, menos coisa atravessa. MENOS GRANULOS: ela espalha menor luz, mais coisa atravessa. Distingue o tamanho, a quantidade de grânulos da célula; podendo diferenciar os leuócitos granulares e agranulares. 
LEUCÓCITOS COM GRANULO: neutrófilos, basófilos, eosinófilos
LEUCÓCITOS SEM GRANULO: linfócitos, mocócitos.
Marcadores fluorescentes: reconhecem populações diferentes através de anticorpos, por exemplo, linfócitos TCD4, ... 
Contagem manual no eritograma (Método Antigo) : existem três métodos principais.
Hematócrito: ele dá uma relação da parte celular e da parte líquida, onde temos 40% de quantidade de células e o restante no sangue é plasma. Pega-se a amostra de sangue bem homogeneizada, coloca no capilar de vidro e o preenche e as extremidades são fechadas com massa de modelar e coloca-os em uma centrífuga especifica para capilares e centrifuga. Tendo uma separação entre plasma e células, medindo a quantidade de sangue calculando a porcentagem de sangue de plasma.
NÃO É UM PARAMETRO CONFIÁVEL!!!
Dosagem de hemoglobina: contar célula a célula que passa, vai ter um corante que vai ser quantificado , onde se conta a quantidade total de volume de hemoglobina que tem dentro da célula ou a quantidade total.
Contagem de células: antigamente era realizada a contagem na câmera de Neubauer, dividindo a quantidade de hemoglobina por célula.
CÂMERA DE NEUBAUER: é uma lâmina grossa de uso microscópico, com formato retangular, constituída de duas câmaras, ao centro, uma embaixo da outra, sobre as quais é colocada a lamínula para a leitura no microscópio. Encostando a ponta da pipeta na borda da lamínula, preencher cuidadosamente a câmara de contagem. O líquido deve preencher apenas um lado da câmara e não deve chegar aos canais de cada lado da área de contagem. Por capilaridade o sangue vai entrar por dentro dessa lamínula, e aquele volume debaixo da lamínula é uma quantidade fixa, de 10 microlitros. Vai contar em diferentes campos, onde os campos maiores = leucócitos, campos intermediários= eritrofilos, campos menores= plaquetas. Precisa-se de um liquido de suspensãopara diferentes tipos de células, os leucócitos, por exemplo, tem um liquido de suspensão que vai lizar as hemácias, que tem uma quantidade de células muito maiores, não precisando diluir muito sangue para ter uma quantidade de leucócitos que se deve contar. Já as hemácias, você deve diluir muito esse sangue, porque tem muitas hemácias, podendo contar errado. E as plaquetas, precisam lizar as hemácias para serem contadas, como são muito pequenas elas são passível a erros. 
Eritograma:
Parâmetros para relacionar o tipo de hemácia.
VGM : diferencia o tamanho das hemácias, diferencia a macrocitose(hemácias maiores) e a microcitose(hemácias menores). Relacionado a diversas doenças.
Hemoglobina: quando se fala em quantidade de hemoglobina, se você tem uma hemácia grande ela vai ter uma quantidade maior de hemoglobina, e a menor vai ter uma quantidade menor de hemoglobina.
RDW (Indice de anisocitose): anisocitose é a variação do tamanho das células. No caso de anemia microcítica você tem células menores sendo liberadas pela medula óssea e também terá células maiores, estando misturadas, dependendo da anemia. Um paciente pode ter mais de uma população de hemácias. 
# Anemias: 
Quantidade ou tamanho de células produzidas:
sangramentos crônicos ou agudos (demanda maior de produção de eritrócitos, hemácias mais jovens, tendo o controle de qualidade menor dessas hemácias)• destruição de hemácias (anemia hemolítica) • carências nutricionais (Ferro, vit. B12, ác. fólico) • danos à M.O. • doenças auto-imunes • falência renal (eritropoietina: fator de crescimento que estimula a produção de hemácias na medula óssea) 
# Policitemias : Quando se tem uma quantidade de células sendo produzidas temos a policitemia. Quantidade maior de eritrócitos que o normal.
• desidratação (muita célula circulante, tendo uma maior viscosidade desse sangue, tendo maior risco de ter acidentes vasculares) • doença pulmonar (causa aumento da produção de eritrócitos) • fumo(muito monóxido de carbono que vai se ligar as hemoglobinas definitivamente, que vai acabar encontrando com o oxigênio e essas hemácias não conseguiram fazer o transporte dessa hemoglobina) • rim ou outro tumor que produza excesso de eritropoietina (sem controle, vcê tem um aumento da produção de eritrócitos, devido a esse problema renal) • causas genéticas (ex. dificuldade de liberação do oxigênio pela hemácia) • policitemia vera - doença rara (detectada em judeos e que na terceira idade esses pacientes começam a produzir uma quantidade muito maior de eritrócitos, causando problemas vasculares, esses casos são genéticos, não tem explicação ambiental.
Forma e Tamanho das Hemácias: 
As variações em relação ao normal podem ser classificadas em: 
• Variações no tamanho • Variações na forma • Alterações de cor • Inclusões em eritrócitos • Alterações na distribuição no esfregaço de sangue periférico
Tamanho: quando se tem uma variação de células nós temos uma amisocitose. Quando se tem uma população de células muito pequenas, você vai ter uma MICROCITOSE. Uma população de células muito grande você tem uma MACROCITOSE. 
Formato: Nome do fenômeno é poiquilocitose (hemácia com o formato alterado)
Exemplo: Formato de uma foice: anemia falciforme.
Cor: Quando vc tem uma anemia hipocromica vai ter uma cor mais fraca das células, como é o caso da anemia falciforme. Coloração diferente nos reticulocitos, pela presença de ácido nucleico e pode ter uma formação de uns pontilhados, que são ácidos nucleios encontrados nas células ( Corpúsculo de Hawell- Jolly)
Ex.: Corpúsculos de Heinz • Inclusões de 0,2-2,0 µm corados por cristal violeta ou azul de cresil. • Hemoglobina precipitada, desnaturada • Associados a anemia hemolítica congênita, deficiência de G6PD, hemoglobinopatias etc.
Ex. inclusões parasitárias: células cheias de plasmócitos e que serão eliminadas.
Distribuição na lamínula: deixar um esfregaço bem separado, não estando sobrepostas. 
Ex. Rouleaux – aglutinação pela presença de autoanticorpos (Esfregaços malfeitos)
2) Volume Globular Médio : tamanho dessas hemácias
- Diminuído – indica que hemácias estão menores que o normal (microcitose) : anemia microcíticas - hemolítica, ferropriva, talassemias 
 - Aumentado - indica que hemácias estão maiores que o normal (macrocitose) - anemia macrocítica (carência vit. B12 ou ác. fólico) 
 3) Concentração de Hemoglobina Globular Média: concentração de hemoglobina dentro da célula 
- Diminuída - Deficiência na produção de Hb - Anemia ferropriva, talassemias (produção da cadeia de hemoglobina diminuída, menos hemoglobina funcional)
- Aumentada – anemia hemolítica autoimune, pacientes queimados, etc
4) Hemoglobina Globular Média Aumenta ou diminui de acordo com o tamanho das células.
5) RDW – “Red Cell Distribution Width” – índice de anisocitose 
Valores baixos – população uniforme 
Valores altos - variações no tamanho das hemácias - ex. Anemia ferropriva
6) Reticulócitos – contagem nem sempre solicitada 
- Valores baixos – indica anemia sem resposta da M.O. (ex. carencial) 
- Valores altos – indica, em casos de anemia, que está havendo perda periférica de hemácias, como hemólise ou sangramento. Também é indicativo de resposta ao tratamento das anemias carenciais ( NÃO VAI TER FERRO PARA FAZER HEMOGLOBINA, DIMINUI A QUANTIDADE DE ERITROCITO, PELA INCAPACIDADE DE FAZER HEMOGLOBINA)
OBS: Contagem de reticulocitos é feito em algumas ocasiões: perda muito grande de sangue, quer saber se a medula está funcionando, para saber se a pessoa terá que ter mais transfusão sanguínea.
Leucograma: 
# Contagem de células em Esfregaço Sanguineo: Preparava-se um esfregaço de sangue sempre que era feito um hemograma. Os aparelhos atuais de contagem de células fornecem uma contagem diferencial de leucócitos automatizada. Entretanto, se há suspeita de anormalidades de hemácias, leucócitos ou plaquetas anormais, o esfregaço de sangue continua a ser o melhor método de avaliação e identificação definitiva de células imaturas ou anormais. Os laboratórios normalmente fazem a contagem diferencial sempre que observam sinais de anormalidade na contagem automatizada ou quando o médico solicita.
# Plaquetograma: Conta a quantidade de plaquetas do paciente.
Abaixo de 50 ml: risco de hemorragias
Atividade de plaquetas: 
AULA 4: Metabolismo do Ferro
Anemia ferropriva: doença mais frequente no mundo inteiro. Causada por milhões de motivos, como a fome, que leva a anemia ferroprivia. 
Hemoglobina
O ferro é fundamental porque ele entra na cadeia da hemoglobina. Quatro cadeias polipetitídicas onde cada composto aqui é um grupo Heme(anel tetrapirroico que contém um átomo de ferro no seu interior. Onde cada molécula de hemoglobina tem que ter 4 cadeias de grupo heme, com quatro átomos de ferro. É o ferro o responsável da ligação da hemoglobina com o oxigênio e é ele o responsável pelo transporte desse oxigênio. 
Não adianta vc ter um monte de hemácias, com menos hemoglobina que você precisa. 
OBSERVAÇÃO: Problema da carência de ferro: não conseguir sintetizar heme e não conseguir sintetizar hemoglobina. Ou seja, se você não tem ferro, você não consegue sintetizar hemoglobina.
- A síntese do grupamento heme é realizada dentro da mitocôndria e do precursor eritroide da medula óssea. Você tem hematopoese funcionando, eritroipe que vão amadurecendo até virar hemácia, onde é nesse processo que há incorporação do ferro ao Heme, então o núcleo de porfirina combina-se com átomo de ferro formando o grupamento heme, isso acontece dentro da mitocôndria. O grupamento heme é sintetizado dentro da mitocôndria, e o ferro é incorporado ao heme também na mitocôndria e no citoplasma você está sintetizando as cadeias proteicas as cadeias de globina, então você faz o HEME NA MITOCÔNDRIA, e no CITOPLASMA você SINTETIZA A PARTE PROTEICA. Depois você pega o heme e joga no citoplasma e você junta o heme na globina formando a HEMOGLOBINA.
 	Então é preciso queesse ferro chegue junto a mitocôndria do precursor eritroide dentro da medula óssea. A dificuldade desse processo é que nós não temos ferro, a espécie humana não contém ferro e não sintetiza ferro, não inventa ferro, onde temos que trazer o ferro para dentro, temos que comer alguma coisa que tenha ferro para extrairmos o ferro disso. Então a gente precisa de um aporte de ferro sempre para poder existir. Quando a gente é um embrião nós temos que pegar o ferro da nossa mãe, se a mãe não tem ferro, o embrião não tem como pegar ferro. 
- Ciclo do Ferro:
 	O ciclo do ferro é um ciclo fechado. Ele funciona assim: aqui está o tubo digestivo, então a gente ingere o alimento que contém ferro, e esse alimento começa a ser ingerido no estômago e quando chega no intestino delgado começa a absorção do ferro (onde o ferro é absorvido, quebrado pela célula da vilosidade intestinal, então aquelas células intestinais são capazes de interiorizar o ferro da luz do intestino para dentro da célula. Dentro da célula ela pega esse átomo de ferro e leva até a corrente sanguínea e entrega para uma proteína chamada de transferrina (proteína que circula). A transferrina junto com esse ferro circula, vai até a medula óssea(sítio hematopoetico), encontra os precursores eritroides que tem receptores de membrana para captar esse ferro, a transferrina entrega esse ferro ao precursor eritroide e esse precursor eritroide interioriza esse ferro o leva até a mitocôndria e a síntese de hemoglobina vai acontecer na medula óssea. 
 	Então essa hemácia dentro da medula óssea cai na circulação e vai circular durante 120 dias. Depois de 120 dias essa hemácia morre e é metabolizada no baço pelo macrófago. Lá no sistema mastócito/neutrófilo principalmente no baço, ou na medula óssea, no fígado ou no rim, onde a maior concentração é no baço, que é capaz de fazer a fagocitose dessa hemácia mais velha pelos macrófagos esplênicos, onde dentro desse macrófago essa hemácia é digerida, a hemoglobina é quebrada em aminoácidos, o grupamento heme é metabolizado e o ferro é reaproveitado e entregue de novo para a transferrina. Ocorrendo novamente o ciclo (reaproveita o ferro que usamos – ciclo fechado).
OBSERVAÇÃO: Temos que sempre comer ferro porque temos perda, onde não temos eliminação direta de ferro. A gente não joga ferro para fora ativamente, não temos mecanismo que faça isso. Podemos apenas perder ferro naturalmente ou não naturalmente. 
 	Naturalmente: menstruação(mulheres) e descamação do tubo digestivo, perdendo a parede do epitélio que tem ferro ali e pequenos sangramentos que possamos ter ao longo da vida (homens).
 	Não naturalmente: hemorragia
OBSERVAÇÃO: Para as meninas na idade ferro (que menstruam)a necessidade de ferro é o dobro que a dos meninos.
- Regulação do ferro: 
 	A regulação do ferro é feita a partir do depósito de ferro que a gente tem, o nosso organismo não está preparado para grandes depósitos de ferro, pois ele também é muito tóxico nós não conseguimos fazer um estoque desse ferro. Nós temos que guardar o ferro bem protegido para não termos problemas. Ele geralmente é feito pelo macrófago que guarda o ferro sobre a forma de ferritina ( FORMA COM A QUAL O MACRÓFAGO ARMAZENA O FERRO). Quando a hemácia morre e o macrófago fagocita o ferro ele monta a molécula de hemoglobina o ferro tem dois destinos: ARMENADO NA FORMA DE FERRITINA OU VEM PELA TRANSFERRINA OUTRA VEZ, dependendo do aporte de ferro. Então o depósito de ferro controla a síntese de transferrina. 
 	Se eu tenho bastante ferritina significa que eu tenho um grande aporte de ferro, diminuindo a produção de ]ferritina, captando menos ferro da transferrina. 
 	Se eu tenho pouca ferritina, eu aumento a quantidade de transferrina, e ela vai no intestino e pega a quantidade de ferro que ela quer. 
 	O resultado disso é: 
Num adulto normal, num homem, nós temos: 2,4g de ferro ao todo que estão na forma de hemoglobina e na mulher 1,7g. 65% de ferro de todo organismo, significando que essa quantidade de ferro está toda na hemoglobina, sendo sintetizada por ele. 
SEM DEPÓSITO: AUMENTO DE TRANSFERRINA
COM DEPÓSITO: DIMINUIÇÃO DE TRANSFERRINA
- Ferritina e Hemossiderina: são duas maneiras de estarmos armazenando o ferro. 
FERRITINA: maneira de guardar ferro mais facilmente disponível. Sem um custo metabólico muito alto. Mais solúvel em água.
HEMOSSIDERINA: maneira de guardar ferro mais compactada e o acesso a essa quantidade de ferro não é fácil, não é rápida. É insolúvel em água. 
OBSERVAÇÃO: A absorção de ferro pode ser dificultada, onde o café, o chá, o mate são ricos em fitato e os fitatos dificultam a absorção porque alcalizam demais o ph gástrico intestinal. Onde o ferro no pH alcalino é dificultado. 
Ferro ligado a alguns alimentos é mais difícil de ser digerido.
OBSERVAÇÃO: Fe2+ é o ferro que absorvemos com mais facilidade. 
As doenças de depósito de ferro acabam aumentando o depósito de ferro, que são muito graves elas acabam aumentando não somente a quantidade de ferritina, mas também a quantidade de hemossiderina. 
- Ferro na dieta:
 	Onde encontramos ferro para abastecer nossa imunidade: presente em vários alimentos em formas diferentes. Pode ser absorvido por depósito férrico, complexo proteico férrico, complexo heme proteína. Alimentos com forma Fe+3 (férrica) tem menor absorção, mais difícil de absorver. 
 	A carne é o alimento com mais fonte de ferro, sendo a mais fácil quebrar a proteína heme e absorver o ferro, do que a gente quebrar a proteína do ferro do vegetal e a gente absorver esse ferro. 
 	Ex: é difícil quebrar a proteína do espinafre, para termos a mesma quantidade de ferro absorvida de carne, temos que comer cerca de 15kg de espinafre. 
 	Na dieta, deve-se ter em média cerca de 10-15mg de ferro em uma dieta normal onde se consuma carboidrato, proteínas, vegetais, grãos. Nós só conseguimos absorver cerca de 10% dessa quantidade de ferro que consumimos em um dia, NO MÁXIMO. Só absorver mais ferro quando se está doente e a sua ferritina nesse momento estará baixa e sua transferrina estará alta, conseguindo captar mais ferro.
- Fatores que favorecem a absorção. 
 	Na forma de heme você consegue absorver melhor o ferro, Fe+2 (forma ferrosa), forma ácida, estomago vazio, vitamina C, açucares, aumento da eritropoese - diferenciação de hemácias (Aumenta a eritropoese: altitude, pós-hemorragia, gravidez [forma mais comum de aumentar a eritropoese, quantidade de hemácias, ter mais oxigênio, mais hemoglobina para o feto]).
- Fatores que diminuem a absorção:
 	Ferro na forma férrica (Fe+3), medicamentos antiácidos, agentes precipitantes, excesso de ferro, diminuição da eritropoese, infecção (pode desenvolver uma anemia ferropriva), chá, café, mate.
Deficiência de ferro
 	É a causa mais comum de anemia. Sendo a mais frequente do mundo a anemia ferropriva. Causa mais comum de anemia microcítica (célula pequena), macrocitica e hipocromica (conteúdo de hemoglobina menor, capacidade de oxigênio menor da hemácia, tem pouca cor). 
 	As anemias microciticas/ hipocromicas contém um conjunto de doenças, onde suas causas são bastante explicadas: para montar o heme deve-se ter o ferro (anemia ferropriva) e tem que ter a porfirina, para formar a hemoglobina tem que ter o heme e sintetizar a globina. 
ANEMIA SIDEROBLASTICA – eu tenho ferro mais eu não consigo colocar esse ferro na minha hemoglobina porque o heme é defeituoso. Não consegue transformar esse ferro em hemoglobina, sendo uma deficiência no grupo heme, deficiência da absorção de ferro. Acumula-se ferro em outros tecidos e essa pessoa morre, não tenho nenhuma forma de cura. 
 (MEDICAÇÃO: DESFERAL 
Tratamento 
monoterápico
 de 
quelação
 de ferro para acúmulo crônico de ferro, como 
porexemplo
:- 
Hemossiderose
 
transfusional
, como observado na 
talassemia
 maior, anemia 
sideroblástica
,
anemia hemolítica 
auto-imune
 e outras anemias crônicas;- 
Hemocromatose
 idiopática (primária) em pacientes nos quais transtornos concomitantes(ex.: anemia severa,doença cardíaca, 
hipoproteinemia
) impedem a flebotomia
). 
R$ 260,84 	Diferença entre a anemia ferroprivia e sideroblastica:
FERROPRIVIA: depósito de ferro, ferritina baixa
SIDEROBLÁSTICA: não tem depósito de ferro, aumento da ferritina, diminuição da transferrina
- Talassemia: 
 	Não tem globina, faz menos hemoglobina. Existem dois tipos: alfa e beta(não faz quantidade certa de Beta).
 	Beta talassemia (doença mediterrânea), alfa talassemia (doença africana).
 	Não há falta de ferro, tem ferritina, transferrina (neste caso a ferritina é normal).
OBSERVAÇÃO: Suporte de ferro para crianças: 0 a 8 anos.
 		RELEMBRANDO: Anemia Microcítica e hipocrômica (FERROPRIVIA, SIDEROBLÁSTICA, TALASSEMIA).
Deficiência de ferro. • Beta talassemia. • ADC (alguns casos). • Envenenamento por chumbo. • Anemia sideroblástica
- Causas de deficiência de ferro:
• A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (500 milhões de pessoas).
• É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica.
• Este aspecto é provocado por um defeito na síntese de hemoglobina.
• Os principais diagnósticos diferenciais são: talassemia e anemia de doença crônica.
• Perda crônica de sangue Uterina Gastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina[inibe a ciclo oxigenasse, impede a funcionalidade da plaqueta], carcinoma gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, diverticulose etc.
• Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar.
• Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca).
• Tratamento com eritropoietina (hormônio que estimula a produção de série vermelha, sendo produzia no rim)
• Má absorção (enteropatia gastrectomia parcial)
• Dieta carente.
OBSERVAÇÃO: Hemodiálise -> deficiência de eritropoietina, aumentar a taxa de hemoglobina.
AULA 5: Anemias Macrocíticas 
Continuação... 
- Causas das anemias megaloblásticas:
 	Essa pessoa pode ter um problema de má absorção, alguns exemplos, são anemia perniciosa, casos de recepção de uma parte de intestino (neste local ocorre a reabsorção de vitamina B12), doença de Chron, questões congênitas, infestação por vermes da família da tênia (adquiridos pela ingestão de peixe cru, como o salmão).
 
- Deficiência de Folato (ácido fólico): ele tem um estoque muito menor do que a família de vitamina b12 e eles estão presentes em vegetais escuros, folhas escuras (brócolis, espinafre). Diálise, gravidez ( o ácido fólico está sendo utilizado para o desenvolvimento do tubo neural). Se os estoques desse ácido forem deletados eles podem desenvolver casos de anemia megaloblástica. Algumas drogas são agonistas do ácido fólica, então vao inibir a utilização dele e existem drogas relacionadas a doença do fígado que vão atrapalhar a função deles. 
- Anemia megaloblástica:
 	É uma anemia microcítica, volume celular é elevado. Ela se dá por causa de precursores eritropoéticos grandes (betaloblastoide) e ela acontece por causa de uma divisão celular lenta(não tem material nucleico: ácido nucleico) em comparação com a divisão do citoplasma. Neles a eritropoese é ineficaz (há destruição da maior parte dos precursores eritroides- as células megaloblásticas serão produzidas mas elas não serão funcionais e na maioria das vezes elas são eliminadas dentro da medula ósse, não serão jogadas nem para a corrente sanguinea). Lança uma quantidade de células na corrente sanguínea muito menor.
 	Há uma intercelularidade da medula ósse: você tem pouca célula na corrente sanguínea, o transporte de oxigênio não será eficaz ou vc está tendo uma pressão de oxigênio baixa e isso será detectado pelo rim que vai produzir eritropoietina, aumentando a quantidade de células hematopoeiticas, não vão gerar precursores normais. A medula óssea fica tomada por uma séria de células megaloblásticas, mas eles não chegam na corrente sanguínea e esse quadro vai piorando ao decorrer do tempo. Havendo uma diminuição desses neutrófilos, que vão ser hipersedimentados.
 	Megaloblastoideos: grandes e o lóbulo tem forma de ferradura, cromatina irregular, são precursores dos neutrófilos. 
Acontece poiquilocitose: alteração das hemácias. 
Megacariócitos: precursores das plaquetas, acontece uma fenômeno megaloblástica tbm, eles vão ter uma deficiência no citoplasma, apresentando um padrão diferente do megacariócito normal, com menos divisões do citoplasma para gerar as plaquetas, núcleo com padrão anômero (cromatina mais aberta, lóbulos isoados). Quantidade de plaquetas chegando na corrente sanguínea vai ser menor.
ÁCIDO FÓLICO: 
Fonte dietética: vegetais verdes frescos ou pouco cozidos, fígado, aveia, levedo de cerveja, farelo de trigo etc; 
• Cozimento prolongado: destruição de mais de 90% do folato; 
• Necessidades mínimas diárias: 50-200 um – aumenta para 200-800 ug na gravidez, lactação, doenças hemolíticas;
• Absorção no duodeno e jejuno proximal;
• Conversão dos poliglutamatos em mono ou diglutamato no intestino;
• Circulação no plasma como metiltetrahidrofolato (Metil-THF);
• Estoque no fígado: dura alguns meses.
São encontrados nos vegetais verdes frescos, fígado, aveia, banana, melão e alguns outros tipos de frutas. Vai ser absorvido na forma de beta glutamato. 
Absorvido no duodeno e no jejuno proximal.
Tetrahidrofolato: circula no fígado como tetrahidrofolato. O ácido fólico da dieta ele vai perder os grupamentos glutamato dentro do intestino e vão cair na corrente sanguínea como metil tetrahidrofolato, perdendo esse grupamento metila ele vai cair na cadeia de produção dos ácidos nucleicos (bases nitrogenadas). Neste momento há um encontro da via do ácido fólico e a síntese da vitamina b12. 
 Vitamina C vai se encontrar com o grupamento do tetrahidrofolato, vai passar para a hemociderina para a metiolina, neste momento que você produzirá metioloina que vai produzir tetrahidrofolato. 
Vitamina C:
Cobalamina> completo de cobalto que vai atuar na conversão a hemociderina e do metil tetra hidrofolato.
Fonte principal: alimentos de origem animal: carnes, ovos e laticínios.
Necessidade mínima diária: 1ug (2,5UI)/dia.
Quantidade corporal: mais de dois anos de estoque de vitamina b12.
Carência em vegetarianos
Baixa produção de fator intrínseco, competição da cobalamina, desordens no íleo podem ocasionar uma baixa absorção de vitamina B12. 
- Consequências da deficiência de vitamina B12: 
 	Pode ocasionar uma hiperhomocisteinemia que causa uma lesão no endotélio ocasionando uma trombose e aterosclerose. Pode ocasionar uma elevação da metilmalonato, não tendo uma formação adequada de meionina causando uma deficiência na bainha de mielina, que está presente nos axônios e ao longo do tempo essa bainha de mielina vai ficando mais fina e o pode ocasior em casos de deficiência neurológica.
 	Se você tem uma injestão diária de vitamina B12 e de ácido fólico no estomago, onde no seu fundo haverá produção de fator intrinseco , não será ligado a vitamina b12 no estomago, onde no jejuno você vai ter a ligação das duas, depois no ileo que vai acontecer a absorção. 
 	O figado ele produz as proteinas que são importantes para o transporte da vitamina b12 .
OBSERVAÇÃO:Anemia megaloblástica: deficiência da vitamina B12 e uma série de outros fatores que dimunuem a absorção dessa vitamina, reduz a quantidade de vitamina B12 circulante, fazendo com que esse paciente tenha essa anemia.
Já a ANEMIA PERNICIOSA: é apenas um tipo de anemia megaloblástica, tipo mais frequente , mas não é a única forma que se chega a anemia megaloblastica, por exemplo, se você tem uma infecção por H. pilore, causando uma gastrite (destruição do epitélio do estomago ), quando isso acontece você vai ter uma substituição daquele epitélio por células que não tem a mesma função das células parietais (que produzem HCl e fator intrinseco), e se você destrou elas você não tem produção de fator intrinseco e acaba causando uma anemia megaloblastica. 
ANEMIA PERNICIOSA:
 	Decorrente da carência de vitamina B12, que tem naturezaimunológica, é uma doença auto-imune (você produz anticorpos contra o fator intriseco que pe uma proteina que você produz. Ela causa atrofia e inflamação cronica da mucosa gastrica, podendo ser causada por outros fatores também. É APENAS UM TIPO DE ANEMINA POR CARÊNCIA DE VITAMINA B12, ELA NÃO É O NOME DA CARÊNCIA DE VITAMINA B12.
 	Caracteristicas: Você tem produção de anticorpos contra o fator o fator intriseco e proteinas presentes nas células parietais que vão levar a destruição dessas células e ai você gera uma deficiência na produção de fator intrinseco e HCl e com isso, você gera uma má absorção de vitamina B12. 
 	Acometem pacientes com mais de 40 anos, principalmente pacientes com mais de 60 anos, onde os sintomas começam a se manifestar nessa idade, porque a destruição das células é gradual. 
ANEMINA POR CARÊNCIA DE VITAMINA B12 NÃÃÃÃÃO É SINONIMO DE ANEMIA PERNICIOSA.
- Manifestações Clínicas:
• Sinais e sintomas de anemia (palpitações, astenia, cefaléia, irritabilidade, intolerância aos exercícios, palidez cutâneo-mucosa) 
• Icterícia leve a moderada, decorrente da eritropoiese ineficaz, com aumento da hemólise e elevação da bilirrubina indireta 
•Sangramentos decorrentes de trombocitopenia (petéquias, equimoses, sangramento mucoso)
• Glossite, estomatite, queilite angular
• Associação com doenças auto-imunes
• Danos neurológicos: Periféricos, Centrais, Mielopatia, Perda de cognição, etc
HEMATOLOGIA – áudio 6
ANEMIA
	Se você tiver um paciente com anemia, a primeira suspeita que você deve ter em mente é se a anemia foi causada por deficiência de Fe. Por quê? Porque a anemia ferropriva é a mais frequente na população, mas não quer dizer que temos que encarar todo paciente assim. 
A OMS diz que para uma mulher ser saudável, ela tem que apresentar 12 g/dL de hemoglobina (Hb) e o homem 13,5 g/dL. (OBS: uma paciente mulher que você nunca viu na vida apresenta Hb 11,9 g/dL mas não quer dizer que ela tenha anemia, e para ter certeza, você deve que acompanhá-la)
	Por definição, anemia é a diminuição dos níveis de hemoglobina no corpo. A investigação diagnóstica é totalmente protocolar, e por isso não dá para pular uma etapa. Toda anemia tem que ser investigada, pois a anemia é uma alteração patológica e não se constitui no diagnóstico. Não existe essa história de que uma pessoa é anêmica por “ser assim”... Ela é anêmica por um motivo patológico. Pode ser até uma doença hereditária sem cura, mas mesmo assim tem que diagnosticar. E PQ NÓS TEMOS QUE DIAGNOSTICAR UMA DOENÇA SEM CURA? Pra você não tratar o paciente pra uma outra finalidade, pois o que mais se tem é gente medicando pacientes achando que ele tem uma x doença devido ao não cumprimento do diagnóstico correto. E isso é sério, pois quando ele começa a tomar esses medicamentos desnecessários, acaba acarretando futuros problemas à saúde, na qual ele não tinha ou potencializa os que já tinha. 
A ANEMIA FERROPRIVA ou anemia por deficiência de Fe é chamada de Anemia Microcítica e Hipocrômica. É a anemia da cél pequena com pouco conteúdo de Hb, em peso que se tem na média, dentro das hemácias; ou seja, além da hemácia ser pequena, ela tem pouca Hb dentro dela. 
A anemia ferropriva é a que mais representa a anemia microcítica e hipocrômica, mas não é a única. 
 	A BETA-TALASSEMIA, na qual talassemia é uma deficiência na formação da parte proteica da Hb. Ou seja, é a má formação da globina. É frequente em São Paulo, no Paraná e no Espírito Santo, onde a origem dessa doença foi na Itália e são nessas cidades que mais se encontra parentes de italianos. Também existe a alfa-talessemia, que é uma doença africana, que consiste em ser a mesma coisa que a beta-talassemia. Só que uma tem deficiência na globina alfa e a outra na globina beta.
O paciente pode apresentar anemia ferropriva e talassemia. Se o feto apresentar talassemia em até 3 globinas, ele tem chance de sobreviver, mas se tiver nas quatro globinas, é um natimorto. 
A ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA é um nome de uma doença crônica infecciosa, degenerativa, neoplásica, inflamatória, etc. que pode se apresentar microcítica e hipocrômica também.
A ANEMIA SIDEROBLÁSTICA é uma causa de anemia microcítica e hipocrômica, porém, é bastante rara. É uma neoplasia da medula óssea, uma mielodisplasia, que é fatal e não tem cura medicamentosa. O único jeito é fazendo transplante de medula.
Se eu tiver um paciente que tenha anemia microcítica e hipocrômica, a primeira coisa que eu devo imaginar é se é uma anemia ferropriva. Em segundo lugar se é uma anemia talassêmica alfa ou beta, em terceiro se é uma anemia de doença crônica e por último, a anemia sideroblástica. Antigamente se existia anemia por envenenamento por chumbo, mas isso não existe mais pq era comum em mulheres que pintavam o cabelo com a tinta preta. Só que a fórmula da tinta mudou e não há mais essa possibilidade. E também tinha o envenenamento da tinta preta do jornal e o combustível de carro. Tudo mudou de fórmula, então também não tem mais a possibilidade de envenenamento.
Na anemia ferropriva, que é a anemia mais comum, existem alguns sinais que são particulares e outros que são comuns às outras anemias. Em relação à essa anemia, os sinais são bem notáveis com pouco tempo de conversa com o paciente são: glossite indolor (língua inchada, despapilada e que não dói), estomatite angular (machucado que o paciente não sente incômodo), unhas friáveis e/ou formado de colher, queda de cabelo, disfagia e apetite estranho (como comer tijolo, chupar ferro, terra, etc). Crianças na pré-escola apresenta uma grande irritação. Se a criança não desenvolver Fe até o 3º ano, não adianta mais dar Fe pq é irreversível. Ela vai ser um adulto menos desenvolvido pois causa disfunção neurológica e cognitiva.
Na anemia ferropriva, o HGM (a quantidade média de Hb) é bem abaixo do normal. Teremos uma hemácia que tem a metade do tamanho normal e que tem a metade do conteúdo de Hb. 
Se eu for calcular isso, teremos o quanto de Hb pelo Tamanho da hemácia, que seria: H/T. O mesmo calcula é válido pelas concentrações normais de Hb e de hemácia.
O que caracteriza uma anemia hipocrômica é o HGM baixo!!!
A ANISOCITOSE é a definição da alteração do tamanho das hemácias, sendo grandes ou pequenas. E num hemograma, teremos que dizer se a amostra sanguínea apresenta uma anisocitose grande ou uma anisocitose pequena. Um VGM anormal (volume globular médio: média de volumes das hemácias) obrigatoriamente determina uma anisocitose, mas nem sempre o paciente com anisocitose vai apresentar um VGM normal.
POIQUILOCITOSE é a definição ao formato da hemácia , como formato de lágrima, ovalada, etc. E no hemograma nós também teremos que dizer qual é o formatoda poiquilocitose dentre as várias.
Quanto mais anemia ferropriva o paciente tiver, ou seja, quanto menor for a sua qntd de Hb, maior será a sua anisocitose e a sua poiquilocitose. Ou seja, a expectativa para esse paciente é que ele tenha mais alteração e formato nessas hemácias. Conclui-se que o grau da anemia ferropriva é diretamente proporcional à intensidade de tamanho e forma.
O exame para se avaliar a anemia microcítica e hipocrômica é a avaliação do metabolismo do Fe. 2 exames básicos para detectar a anemia ferropriva: Fe sérico circulante e a quantidade de ferritina (depósito de Fe).Com esses 2 testes básicos, a gente consegue resolver a maioria dos problemas de anemia microcítica e hipocrômica.
CAI NA PROVA Nós temos um depósito de Fe estável (ferritina) e uma qntd de Fe circulante (Fe sérico). A maioria do Fe que eu tenho circulando está sendo usado como Hb. Se eu parar de comer Fe hoje, eu não tenho mais o Fe disponível da alimentação e terei que tirar Fe do estoque. Não vou ficar anêmica, mas ficarei quando o Fe do meu estoque acabar. E detalhe, o meu Fe sérico não vai estar em concentrações baixas... E COMO VOU DIAGNOSTICAR ESSA ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA NESSA HORA? Não terá como diagnosticar. Só vai aparecer algo notório quando acabar o estoque de Fe, pq oFe sérico vai abaixar e as minhas hemácias ficarão microcíticas e hipocrômicas. Logo quando é diagnosticado, normalmente o paciente é receitado com Sulfato Ferroso. E pra onde vai o Fe? Pra síntese de Hb. Assim que suprir toda a necessidade, o Fe vai para a ferritina. O tratamento dura por 180 dias (6 meses). Mas o paciente não aceita muito bem esse tratamento por um tempo longo, pois o sulfato ferroso causa desconforto gástrico, indisposição, prisão de ventre, diarreia, etc. E tem outro detalhe, se o seu paciente não tem problema de absorção intestinal, logo quando ele toma o remédio, ele se sente bem em 3 semanas. Sua taxa de Hb aumenta (Fe sérico fica normal), mas a ferritina continua muito baixa.
	Uma outra anemia microcítica e hipocrômica é a talassemia, o paciente também apresenta VGM e HGM baixos, só que ele tem uma alteração específica da hemácia chamada de PONTEADO BASÓFILO. Então... vamos dosar o Fe desse paciente? CLARO, pra ter certeza que não é anemia ferropriva, pq a anemia ferropriva é a anemia mais comum do mundo. E também pode ocorrer o azar do paciente ser talassêmico & ferroprivo. O que é muito comum no Brasil. Se ele tiver só talassemia, o Fe dele vai estar normal e a ferritina normal. Se ele for ferroprivo, o Fe dele vai estar baixo e a ferritina baixa.
	As principais causas da anemia de doença crônica são: doenças inflamatórias crônicas, infecções crônicas, doenças autoimunes, doenças degenerativas e doenças malignas. Essa anemia de doença crônica é discretamente microcítica e hipocrômica, não apresentam poiquilocitose importante, a anemia não é muito grave e não é progressiva. Nessa anemia se tem o Fe sérico e a ptn transportadora diminuídos. Entretanto, a ferritina é normal ou aumentada.
Agora, paramos para pensar... se dosarmos o Fe sérico de um paciente e ele estiver baixo, temos duas possibilidades: ou o paciente é ferroprivo ou apresenta a anemia de doença crônica. Para diferenciar, usaremos a ferritina, que se apresenta BAIXA na anemia ferropriva e NORMAL/AUMENTADA na anemia de doença crônica.
QUEM É QUE REGULA A ABSORÇÃO DE FE NO FINAL DAS CONTAS? A ferritina, que está diretamente associada à Hb.
O cara com anemia de doença crônica apresenta uma grande quantidade de ptns de fase aguda circulando, que são ptns inflamatórias. Essas ptns atuam diretamente no metabolismo do Fe, se ligando aos receptores de membrana responsáveis pelo transporte de Fe na cél endotelial do intestino e no macrófago. OBS: Lembra do ciclo do Fe? A hemácia velhinha é fagocitada pelo macrófago, na qual digere a Hb; e o Fe volta para a circulação ligado à transferrina. A ptn inflamatória entope esse sítio... a transferrina não consegue chegar no macrófago e pegar o Fe. Então, dentro do macrófago tem Fe? Tem, mas na hora de entregar o Fe para a transferrina, ela vai estar “ocupada”, digamos assim. Por outro lado, essa ptn inflamatória obstrui o mesmo receptor lá na cél do intestino delgado. Logo, a produção de Fe vai estar diminuída. Ou seja, o Fe está presente mas está indisponível. 
Resumindo: esse paciente vai ter uma diminuição do Fe do macrófago, ou seja, o Fe fica imobilizado dentro do macrófago, que fica imobilizado dentro da cél intestinal. A hemácia vai ter uma sobrevida menor (não vai viver 120 dias). A sua hematopoese não funciona 100% por causa das ptns inflamatórias!
O que um paciente com anemia de doença crônica precisa? Ele precisa de Fe. Mas ele tem Fe indisponível devido aos fatores inflamatórios, resultando que não vai adiantar dar Fe através da oral para ele. Temos que dar esse Fe injetável intravenoso associado ao hormônio eritropoietina em impulsos. Cada pulso que se dá de eritropoietina + Fe na veia, se aumenta a captação de Fe pelos precursores eritroides e ele produz um pouco mais de cél com Hb, dando uma melhora ao paciente. Isso tem que ser feito ciclicamente, 20 dias depois e pra isso, tem que se ter um monitoramento no laboratório.
A anemia sideroblástica é uma doença hereditária, congênita ou adquirida ao longo da vida, e é intratável. Não adianta dar um monte de medicamentos pq não vai ter uma resposta medular. POR QUÊ? Porque o defeito é no grupamento heme, que é ou herdado ou adquirido. O heme não vai ser sintetizado. Não tendo heme, não vai ter Fe. Não tendo Fe, não forma Hb. Isso resulta numa catástrofe metabólica nesta anemia, pois quando o Fe chega na organela responsável pelo acoplamento do Fe ao grupamento heme (mitocôndria), não vai ter heme para se ligar. Aí vai acumular muito Fe nessa mitocôndria. O organismo vai detectar que o corpo não está produzindo hemácias nos valores normais, pq o Fe está ficando parado. Isso é ruim, pois a cél não vai virar um monte de hemácias pois o Fe acumulado vai proporcionar alterações importantes, a cél vai ser identificado pelo macrófago medular e será fagocitada. Ou seja, o macrófago vai matar o precursor da hemácia. E pra onde vai o Fe todo? Pra ferritina. LOGO, A FERRITINA DO PACIENTE COM ANEMIA SIDEROBLÁSTICA VAI SER ALTA, O FE SÉRICO É NORMAL E/OU ELEVADO E TEM POUCA HEMÁCIA.
Essa é uma doença clonal, na qual um clone fica doente fazendo cél microcítica e hipocrômica e um outro clone fazendo cél normal. Terá os 2 tipos de populações circulando. E qual o problema nisso aí? O clone doente é um clone maligno, o que se sobressai ao clone normal... Logo, sua proliferação vai ser mais rápida. Ao longo do tempo, esse clone maligno vai substituir o clone normal, só tento clone maligno. As neoplasias nessa anemia é extremamente grave. Essa doença só cura com transplante de medula! 
	Uma das causas dessa anemia é: radiação, agentes químicos (ex: os que se usa pra tratar na leucemia). Então, os próprios tratamentos para o câncer podem causar anemia sideroblástica.
RESUMÃO! Se o paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica, temos 4 tipos:
Anemia ferropriva: HGM e VGM proporcionais à anemia. Fe e Ferritina baixas
Anemia de doença crônica: Fe baixo, Ferritina normal/aumentada
Talassemia: muita microcitose independente do nível da anemia. Fe e Ferritina normais.
Anemia sideroblástica: Fe e Ferritina aumentados
FIM DO PRIMEIRO BLOCO