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sopros e bulhas cardiacas

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mesossistólicos ou telessistólicos quando se localizarem no terço inicial, médio ou final do pequeno silêncio, e em protodiastólicos, mesodiastólicos ou telediastólicos quando se localizarem no terço inicial, médio ou final da diástole. O sopro telediastólico é comumente denominado pré-sistólico. Os sopros podem ocorrer na sístole e na diástole, sendo, então, denominados duplos sopros. Há ainda uma variante deste último tipo, que é o sopro contínuo, patognomônico das fístulas arteriovenosas. Difere dos duplos sopros, pois estes nunca são holossistólicos e holodiastólicos.
	Nos pacientes com freqüência cardíaca normal ou baixa, é fácil determinar se o sopro é sistólico ou diastólico; porém, quando ela é alta, torna-se difícil diferenciar o pequeno do grande silêncio e, conseqüentemente, classificar os sopros. Nessa situação, é uma boa prática relacionar a ausculta concomitantemente com a palpação do íctus. Assim, poderemos classificar o sopro como sistólico, quando coincidir com o íctus ou vier imediatamente após ele; e, como diastólico, quando preceder o choque da ponta. 
	Determinar a localização do sopro dentro do ciclo cardíaco é de grande importância para o diagnóstico anatômico das lesões valvares. Os sopros sistólicos localizados nos focos da ponta (mitral e tricúspide) são devidos ao refluxo de sangue para os átrios durante a sístole, revelando a existência de insuficiência das referidas valvas. Quando os sopros sistólicos se localizam nos focos de base (aórtico e pulmonar) indicam a existência de estenose daquelas valvas. Por outro lado, os sopros diastólicos localizados nos focos da ponta são devidos à estenose das valvas mitral e tricúspide. Quando os sopros diastólicos se localizam nos focos da base são produzidos pelo refluxo de sangue das artérias para os ventrículos, durante a diástole, revelando assim insuficiência das referidas valvas.
	Os sopros sistólicos autócnes do pescoço são decorrentes de processos ateromatosos das carótidas ou da presença de hipertiroidismo com aumento da vascularização da tireóide. Não devem ser confundidos com os sopros irradiados do foco aórtico. Nos aneurismas da aorta abdominal pode-se ouvir, às vezes, sopro sistólico localizado no epigástrio ou na face posterior do tórax. Placas de ateroma localizadas nas artérias renais, ilíacas e femorais poderão causar sopros que têm significado clínico.
Irradiação
	É a propagação do sopro através dos tecidos, principalmente do ósseo, a partir do seu ponto de origem. A irradiação depende principalmente da intensidade do sopro e da direção da corrente sanguínea. Apesar do sopro poder se propagar para todos os focos, a direção da irradiação tem importância no diagnóstico de certas lesões orovalvares. Assim, na insuficiência aórtica, o sopro diastólico costuma irradiar-se para o terceiro espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno (foco aórtico acessório), onde, muitas vezes, é mais intenso do que no foco aórtico principal. Na insuficiência mitral, o sopro sistólico irradia-se para a axila esquerda visto que o átrio esquerdo situa-se acima e atrás do ventrículo esquerdo, ao passo que o sopro da estenose aórtica propaga-se para o pescoço, ao longo das artérias carótidas.	
Intensidade
	A intensidade dos sopros, dependendo da maior ou menor facilidade na sua percepção, pode ser classificada de fraca, media e forte. Na prática, costuma-se representá-la por uma, duas, três ou quatro cruzes. A intensidade pode variar por causas extracardíacas e cardíacas propriamente ditas. Assim, a intensidade dos sopros estará aumentada nos indivíduos magros e com tórax achatado, e diminuída nos obesos, edemaciados, musculosos e nos portadores de tórax enfisematoso. Em relação às causas cardíacas propriamente ditas, de um modo geral, a intensidade dos sopros está diretamente relacionada com a velocidade do fluxo sanguíneo e com a gravidade da lesão anatômica da valva afetada. Entretanto, essa correlação nem sempre é verdadeira.
	Do ponto de vista da intensidade, os sopros cardíacos podem ser definidos em seis graus ou em cruzes de uma a quatro cruzes:
Grau I: sopro de muito difícil percepção (não identificável por todos os operadores).
Grau II: sopro sempre perceptível.
Grau III: sopro facilmente perceptível, mas com ausência de frêmito (não ocorre tradução palpatório do sopro).
Grau IV: sopro facilmente perceptível e tem frêmito.
Grau V: sopro intenso que é audível mesmo quando o estetoscópico está próximo do tórax sem contato direto com o mesmo.
Grau VI: sopro muito intenso, audível mesmo sem a utilização do estetoscópio.
	
Ainda que tal classificação seja utilizada desde a década de 30, deve-se registrar que ela envolve um grau substancial de subjetividade, o que, no entanto, é inevitável. Sua utilidade clínica, apesar disso, é inquestionável. Uma regra prática para a distinção da intensidade dos sopros é atentar para a presença de frêmitos. Quando existir frêmito, o sopro apresenta intensidade de IV, V ou VI.
	O mais prático é o sistema de cruzes (+, ++, +++ e ++++), que se escalona da seguinte forma:
+ corresponde aos sopros débeis, só audíveis quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso;
++ indicam sopros de intensidade moderada;
+++ traduzem sopros intensos;
++++ correspondem aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador.
Tonalidade (altura) e timbre
	As vibrações que originam os sopros são complexas, de variadas freqüências, por nascerem em formações de natureza diferente e por sofrerem distorções ao atravessarem meios heterogêneos e de baixa freqüência, antes de chegarem à superfície do tórax. Nessa mistura de vibrações, não há um tom dominante ou fundamental, razão pela quais os sopros, tal como as bulhas cardíacas, são considerados ruídos e não propriamente sons. A altura pode ser grave ou aguda, conforme a freqüência de suas vibrações. Geralmente, os agudos são decorrentes das lesões de insuficiência e os graves das estenoses. 
	O timbre pode ser suave, observado na maioria dos sopros fisiológicos e funcionais, rude ou áspero característicos das estenoses aórtica e pulmonar, em ruflar de asas de pássaros característico do sopro da estenose mitral, ou ainda musical. Normalmente essas características dependem da freqüência e da intensidade do sopro.
Variações com a posição, respiração e exercício
	As variações dos caracteres dos sopros variam com a realização de certas manobras, tais como: respiração, mudança de posição e manobra de Valsava, portanto a ausculta de um sopro deve ser feita com o paciente deitado, em pé, em decúbito lateral esquerdo e inclinado para a frente, pois os sopros da ponta ou do foco mitral são mais audíveis com o paciente deitado e em decúbito lateral esquerdo, já os sopros da base são mais bem audíveis estando o paciente em pé e inclinado para frente
	Essa variação pode auxiliar no diagnóstico das lesões orovalvares. As manobras que produzem um aumento do retorno venoso com aumento conseqüente do volume sistólico e da duração da sístole do ventrículo direito, tais como inspiração profunda e decúbito dorsal, acarretam um aumento de intensidade dos sopros decorrentes das alterações da valva tricúspide. Com essas manobras diminuem o afluxo de sangue ao coração esquerdo, encurtando a sístole ventricular, os sopros originados na valva mitral não se alteram ou diminuem de intensidade. Por outro lado, as manobras que diminuem o retorno venoso, tais como manobra de Valsava (expiração forçada com a glote fechada), mudança da posição (de deitado para sentado ou em pé), condicionam uma diminuição imediata da intensidade dos sopros do foco tricúspide e, posteriormente, diminuição dos sopros do foco mitral. 
	A manobra de Rivero-Carvalho é útil na diferenciação de sopro da insuficiência tricúspide da insuficiência mitral. Ela é realizada com o paciente em decúbito dorsal e o diafragma do estetoscópico é colocado no foco tricúspide. Solicita-se que o paciente