Cefaleia

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Cefaleia
- As cefaleias podem ser classificadas,
quanto à sua etiologia, em
primárias, sem etiologia demonstrável
pelos exames clínicos ou
laboratoriais usuais, ou secundárias
substrato orgânico
identificável
Cefaleia Primária
- Os principais tipos de cefaléia primária
são: migrânea, cefaléia tensional e
cefaléia em salvas. Outros exemplos são
as cefaleias hípnicas, primárias da tosse,
do esforço físico e a associada à atividade
sexual.
1. Migrânea/ Enxaqueca
- distúrbio neurobiológico com base
gênica que pode estar associado a
alterações do sistema nervoso e ativação
do sistema trigeminovascular.
- Pesquisas recentes apontam para uma
etiologia poligênica, multifatorial e com
influência de fatores ambientais.
- esse quadro acomete 17% das
mulheres, 6% dos homens e 4% da
população infantil. No Brasil, de 15 a 16%
da população é acometida.
- A herança genética desta patologia é
basicamente poligênica. O pico de
incidência da migrânea com aura nos
homens ocorre aos 5 anos, e nas
mulheres, entre 12 e 13 anos. Na
migrânea sem aura, o pico se encontra
nos homens aos 10 e 11 anos, e nas
mulheres, entre 14 e 17 anos.
Características
- A migrânea típica apresenta-se como
cefaleia unilateral (60% dos casos), de
caráter pulsátil, que aparece, na maioria
dos casos, antes dos 20 anos. Piora
habitualmente com os esforços físicos ou
manobras que aumentam o fluxo
sanguíneo cerebral e melhora com as
condições que diminuem o afluxo de
sangue ao segmento cefálico.
- Acompanhando a dor, observam-se, com
grande frequência, palidez, sudorese,
anorexia, náuseas e vômitos, foto e
fonofobia e, mais raramente, distúrbios
autonômicos.
- Muitos pacientes referem fatores
desencadeantes variados, como jejum,
consumo de chocolate, distúrbios
emocionais, modificações no padrão de
sono, estímulos sensoriais (olfativos,
visuais, auditivos) e ingesta de bebidas
alcoólicas.
- A crise migranosa divide-se em quatro
fases: premonitória, aura, cefaléia e fase
de resolução. Essas fases não estão
necessariamente presentes em todos os
casos.
- Essas fases não estão necessariamente
presentes em todos os casos.
1. Os sintomas premonitórios
ocorrem até 48 horas antes da
crise em cerca de 60%. Sintomas
prodrômicos, como escotomas
cintilantes ou parestesias de
instalação gradual, podem estar
associados. Também são
observados, mas em menor
frequência, sintomas como
mudanças do humor, alterações do
raciocínio e anorexia algumas
horas antes da instalação da crise.
2. A aura é um sintoma neurológico
temporário que pode se relacionar
à área focal do cérebro afetada. A
explicação neurofisiológica mais
aceita para a aura é o fenômeno
da depressão alastrante de Leão
- Segundo essa hipótese,
durante a aura, ocorreria
uma hiperatividade
neuronal, seguida de sua
depressão, associada à
oligoemia do cérebro que
progrediria da região
occipital em direção às
regiões anteriores. A
mudança da atividade
neuronal ocorreria em
ondas
- a pode ocorrer antes,
durante ou após a cefaleia
ou ainda pode se
manifestar
independentemente da
crise dolorosa. A forma
mais comum é a visual.
Pode-se citar como
exemplos as manchas
escuras, os escotomas
cintilantes e o espectro de
fortificação
- Distúrbios sensitivos
também são possíveis, em
menor frequência, na forma
de agulhadas ou
alfinetadas que se movem
lentamente, a partir do
ponto de origem, e afetam
uma área maior ou menor
de um lado do corpo e da
face, bem como alterações
na fala.
- A duração da aura varia de
5 a 60 minutos, mas em
casos de enxaqueca
hemiplégica, cuja
manifestação da aura é
uma hemiparesia, pode
durar até 24 horas.
3. Cefaléia
- caracteriza-se por sua
localização unilateral,
caráter pulsátil, intensidade
moderada ou forte;
exacerbação por atividade
física rotineira e associação
com náusea e/ou fotofobia
e fonofobia. Normalmente
tem duração entre 4 e 72
horas. Os pacientes podem
apresentar sensibilidade
excessiva a certos
estímulos tais como luzes,
sons, movimentos e
cheiros, os quais podem
ser fatores gatilhos das
crises.
Complicações
Migrânea crônica: É caracterizada por
cefaleia que ocorre em 15 ou mais
dias/mês por mais que três meses, em
que o paciente, pelo menos oito dias/mês,
apresenta as características de cefaleia
migranosa.
Tratamento
- O tratamento inicia-se com medidas
gerais, como evitar, quando possível,
fatores referidos como desencadeantes
de crises; tratar doenças concomitantes,
particularmente hipertensão arterial e
depressão; valer-se de técnicas de
relaxamento físico e mental; regular o
padrão de sono e aconselhar a prática de
atividades físicas. Também podem ser
utilizadas técnicas cognitivas
comportamentais e acupuntura, além de
massagens e compressas.
- Analgésicos simples, como
paracetamol ou AINH (naproxeno
sódico, ibuprofeno, diclofenaco de
sódio, ácido tolfenâmico), são
eficazes para o tratamento
sintomático e devem ser utilizados
precocemente, após o início dos
sintomas
- Os triptanos são medicações
agonistas dos receptores
serotoninérgicos com eficácia
comprovada no tratamento
sintomático e devem ser
considerados dentro de uma
abordagem estratificada de
controle da dor para as crises
moderadas e fortes
- Antieméticos, como a
clorpromazina, também fazem
parte do arsenal terapêutico
abortivo das crises. O status
enxaquecoso corresponde à crise
com duração superior a 24 horas,
e nesses caos, recomenda-se o
uso de corticosteroides como
medicação abortiva.
- O tratamento profilático está
indicado nos pacientes com mais
de duas crises por mês, por mais
de três meses, ou naqueles que
têm somente uma crise por mês
mas que é extremamente grave ou
prolongada ou, ainda, nos casos
em que não respondem de modo
satisfatório à terapêutica abortiva
da crise de migrânea
- Os medicamentos profiláticos mais
utilizados são os
betabloqueadores (propranolol), os
antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina), os antagonistas de
canal de cálcio (flunarizina), os
antagonistas dos receptores de
serotonina e algumas medicações
anticrises (ácido valproico,
topiramato). Mais recentemente,
têm-se investigado os
antagonistas do peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina
(CGRP), como o eptinezumabe,
galcanezumabe e
fremanezumabe, que antagonizam
o próprio peptídio, e o erenumabe,
que bloqueia seu receptor
2. Cefaleia tipo tensão
- cefaleia crônica mais comum e mais
prevalente em adultos jovens. Sua
incidência em adultos varia de 35 a 78%,
sendo quase tão comum em homens
como em mulheres 4:5.
- O mecanismo fisiopatológico ainda não é
bem conhecido. A Cefaleia Tipo Tensão
Episódica (CTTE) caracteriza-se por
episódios recorrentes de dor de cabeça
com duração de 30 minutos a sete dias.
Tem caráter de pressão ou aperto e
localização bilateral, com intensidade
fraca ou moderada e, ao contrário da
migrânea sem aura, não é agravada por
atividades físicas, mas pode apresentar
fotofobia ou fonofobia (nunca ambas ao
mesmo tempo), além de náusea leve ou
vômitos.
Diagnóstico
- A palpação manual com movimentos
giratórios e pressão sobre os músculos
frontal, temporal, masseter, pterigóideo,
esternocleidomastóideo, esplênio e
trapézio deve ser realizada, embora o
dolorimento não seja específico da
condição.
Tratamento
3. Cefaleia em salvas ou cluster
- é a principal representante do grupo das
cefaleias trigeminoautonômicas. Tem
maior incidência no sexo masculino (3:1),
início entre 20 e 40 anos. Caracteriza-se
por crises com duração média de 15 a
180 minutos, que ocorrem desde em dias
alternados podendo se repetir várias
vezes ao dia, em salvas de até oito crises
ao dia.
- A dor é de grande intensidade
(terebrante) e localização
preferencialmente fronto-orbitária,
podendo irradiar-se para o hemicrânio
e/ou para a hemiface ipsilateral. É
frequentemente descrita como sensação
“de facada no olho”. Associa-se à dor,
sintomas como injeção conjuntival,
lacrimejamento, congestão nasal,
rinorreia, sudorese frontal e facial, miose,
ptose e/ou edema palpebral, ipsilaterais à
dor e/ou a inquietude ou agitação.
OBS: paciente com cefaleia em salvas,
em razão da dor, pode desenvolver
ansiedade antecipatóriarelacionada à
constância de aparecimento em horários
predeterminados.
- A ingestão de bebidas alcoólicas
desencadeia e/ou agrava os ataques. Há
certo predomínio à noite, acordando o
paciente, além disso registra-se tendência
de ocorrência na mesma hora do dia e na
mesma época do ano
- Em alguns casos, a suspeita é
corroborada pelas características faciais,
pois alguns pacientes com cefaleia em
salvas têm fácies leonina e pele “em
casca de laranja”.
Diagnóstico
- As crises que preenchem os critérios de
cefaleia em salvas e duram de sete dias a
um ano, separadas por períodos livres de
dor de pelo menos de três meses,
caracterizam a cefaleia em salvas
episódica. Quando os ataques de cefaleia
em salvas ocorrem por um ano ou mais,
sem remissão ou com períodos de
remissão durando menos de três meses,
diagnostica-se a cefaleia em salvas
crônica.
Tratamento
- O tratamento abortivo da cefaleia em
salvas é feito com oxigenoterapia a 100%
12 L/min, por 20 minutos, sumatriptana 6
mg SC e estuda-se o tratamento com
estimulação invasiva do nervo vago.
- A profilaxia pode ser feita com
verapamil, valproato de sódio, prednisona
ou carbonato de lítio. O tratamento
profilático é fundamental na maioria dos
casos. O verapamil é alternativa
terapêutica na forma episódica e na forma
crônica, devendo ser utilizado em doses
fracionadas de 120 a 1.200 mg.
- Para as formas episódicas, também
podem ser utilizados o valproato de sódio
e a prednisona (1 mg/kg, máximo de 60
mg/d por três dias; reduzir em 5 a 10 mg
VO a cada três dias). Nas formas
crônicas, pode-se usar o carbonato de
lítio. A dose de lítio, por sua vez, deve ser
controlada, e seu nível plasmático,
mantido entre 0,4 e 0,8 mEq/L.