Doença de Parkinson e Tremor Familiar

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DOENÇA DE PARKINSON
Definição: A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa caracterizada pela degeneração dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substância negra (SNpc), redução da dopamina estriatal e presença de inclusões proteináceas intraneuronais, conhecidas como “corpos de Lewy”, os quais contém principalmente a proteína α-sinucleína.
Epidemiologia:
(a) – A doença de Parkinson (DP) é a 2° doença neurodegenerativa mais comum relacionada à idade, sendo ultrapassada apenas pela doença de Alzheimer (DA)
(b) – A expectativa é que a quantidade de pessoas com DP aumente com o tempo, uma vez que a expectativa de vida aumentou e a DP está muito relacionada com a idade
(c) – A idade média de início da DP é de cerca de 60 anos
(d) – O risco para desenvolver DP ao longo da vida é de cerca de 2% para homens e de 1,3% para mulheres
(e) – A frequência de DP aumenta com o envelhecimento, mas podem ser observados casos em indivíduos na terceira década de vida e até mais jovens, particularmente em associação à mutações genéticas.
Fatores de Risco:
I) Idade avançada (> 60 anos)
II) Herança familiar
III) Consumo de álcool em excesso
IV) Tabagismo (não comprovado – inclusive foi cogitado como fator protetor)
V) Sexo masculino (um pouco mais comum em homens do que em mulheres)
VI) Sedentarismo
VII) Fatores genéticos
VIII) Questões ambientais (exposição a neurotoxinas ambientais – por exemplo: herbicidas; mercúrio; chumbo; alumínio; gases tóxicos) – não comprovado
Manifestações Clínicas:
->A doença de Parkinson é descrita clinicamente como um distúrbio de movimento na ausência de uma exposição tóxica ou outra etiologia subjacente conhecida.
->A doença, em geral progride ao longo de 10 a 15 anos, produzindo com o tempo a desaceleração motora severa até o ponto de quase imobilidade. A morte de pacientes com parkinson costuma ser resultado de uma pneumonia por aspiração ou trauma por quedas causadas pela instabilidade postural.
->Os seguintes sintomas são classificados como “manifestações essenciais do Parkinson”:
(a) – Tremor de repouso
(b) – Rigidez
(c) – Bradicinesia (lentificação dos movimentos) -> Hipocinesia (diminuição da quantidade de movimento realizada pelo paciente) -> Acinesia (perda de função motora, o paciente fica em estado de imobilidade)
OBS.: Vale ressaltar que a lógica de progressão da doença de Parkinson com o tempo é a seguinte: Bradicinesia -> Hipocinesia -> Acinesia
OBS 2.: A rigidez cérea é uma das manifestações da hipocinesiabradicinesia
(d) – Instabilidade postural (Marcha parkisoniana ou Marcha festinante)
->Outros sintomas possíveis de ocorrer no Parkinson, incluem:
(e) – Freezing da marcha (episódios repentinos e breves de incapacidade de produzir passos efetivos para frente – é como se a pessoa não conseguisse mais andar por um curto período de tempo)
(f) – Dificuldade na fala (disartria)
(g) – Comprometimento da deglutição
(h) – Anosmia (perda parcial ou total do olfato)
(i) – Fácie em máscara ou Fácie parkisoniana (hipomimia – caracterizada por uma fácie com pouca expressão facial e reduzida capacidade de gesticulação)
(j) – Diminuição do piscar dos olhos
(k) – Hipofonia (voz baixa)
(h) – Distúrbios autonômicos
(i) – Alterações sensitivas (ex.: dor)
(j) – Transtornos do humor (ex.: Depressão, ansiedade, apatia)
(k) – Disfunção do sono (sonolência diurna excessiva)
(L) – Comprometimento cognitivo --- pode evoluir para ---> Demência
(m) – Problemas de memória
(n) – Micrografia (escrita com a letra bem pequena ou desenhos reduzidos)
(o) – Dificuldade de deglutir (a saliva fica escorrendo pelo canto da boca)
(p) – Engasgo e aspirações
(q) – Dissernia óculo-cefálica (a cabeça não acompanha o movimento dos olhos)
OBS.: Alguns sintomas inespecíficos podem se manifestar de 10 a 15 anos antes do surgimento de parkinson, sendo principalmente: constipação intestinal e alterações do sono (alteração na fase REM do sono -> o paciente fala ou fica fazendo movimentos na fase REM do sono).
Diagnóstico:
1°) Diagnóstico Clínico (Principal forma de diagnóstico em Parkinson)
1.1°) Critérios do U.K Brain Bank Criteria para Diagnóstico de Parkinson
1.2°) Critérios do MDS para doença de Parkinson
2°) Exames de Imagem
2.1°) Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) ou Tomografia Computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)
->Esses exames geralmente revelam uma captação reduzida e assimétrica dos biomarcadores dopaminérgicos estriatais (F-DOPA), particularmente na parte posterior do putame, com preservação relativa do núcleo caudado. Esses achados refletem a degeneração dos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais e a perda dos terminais estriatais.
->O exame de imagem pode ser útil em casos de incerteza diagnóstica (p.ex.: tremor essencial, tremor distônico e tremor psicogênico)
->São raramente necessários na prática de rotina, visto que o diagnóstico em geral é estabelecido apenas com base nos critérios clínicos (diagnóstico clínico)
Tratamento:
1°) Tratamento Farmacológico
1.1°) Levodopa (+ inibidores da DDC e inibidores da COMT)
Mecanismo de ação: A levodopa penetra no cérebro e é convertida em dopamina (neurotransmissor deficiente na doença de Parkinson) e sua inativação na periferia é impedida pelos inibidores de DDC e de COMT, enquanto a metabolização da dopaminasua inativação é impedida no cérebro pelos inibidores de COMT e de MAO-B. Dessa forma, é extremamente vantajoso associar a levodopa com esses outros medicamentos.
->A levodopa É o tratamento de 1° linha para DP e é combinada com um inibidor da dopadescarboxilase [DDC] (carbidopa ou benserazida), que reduz a dose necessária em cerca de 10x e diminui os efeitos adversos periféricos.
->Pacientes com problemas de flutuações motoras no “final da dose” podem usar a levodopa associada a um inibidor da dopadescarboxilase [DDC] com um inibidor da catecol-O-metil transferase [COMT] (p. exemplo: entacapona ou tolcapona).
->A eficácia terapéutica da levodopa diminui à medida que a doença avança. Assim, parte de sua ação pode depender da presença de neurônios dopaminérgicos funcionais.
1.2°) Agonistas da Dopamina (AD)
Mecanismo de ação: Os agonistas dopaminérgicos exercem seu efeito através da estimulação direta dos receptores de dopamina (D1 e D2, sendo uns mais seletivos do que outros), sem a necessidade de serem metabolizados antes.
->Representantes: Pramixepol; Ropinirol; Bromocriptia; Pergolida; Cabergolina
->Há fortes evidências de que a ativação do receptor do tipo D2 é crucial para o efeito motor dos AD, mas a estimulação simultânea D1 e D2 parece ser necessária para que produza efeitos ótimos do ponto de vista fisiológico e comportamental.
->Possuem curta meia-vida (6 a 8 horas), necessitando de dosagem 3x ao dia
1.3°) Inibidores da MAO-B
Mecanismo de ação: Inibem a enzima monoamina oxidase (MAO-B), que é uma enzima responsável pela metabolização da dopamina no cérebro. Dessa forma, a inibição da MAO-B protege a dopamina da degradação intraneuronal.
->Representantes: Seleginina; Rasagilina; Ssafinamida
OBS.: Geralmente o tratamento farmacológico é eficaz durante 4 a 6 anos.
2°) Tratamento Não Farmacológico
2.1) Exercícios físicos: natação ou caminhadas
2.2°) Fisioterapia e fonoterapia
2.3°) Suporte psicológico
2.4°) Dieta hipoprotéica
Diagnósticos Diferencias do Parkinson
1°) Tremor Essencial ou Familiar
Características:
I) Tremor das extremidades superior
II) Idade > 40 anos
III) Transmissão: autossômica dominante, embora alguns pacientes não tenham histórico familiar
IV) Frequência mais alta
V) Tremores são rRelativamente simétricos
VI) Não há rigidez, nem bradicinesia
VII) Melhor notado com os braços estirados
VIII) Piora lentamente com o passar do tempo
IX) Estresse pode aumentar a amplitude do tremor
X) Álcool pode, temporariamente, aliviar o tremor
XI) Local: segmento cefálico
XII) Tratamento: 80% tem boa resposta clínica ao propanolol e a primidona
	Tremor Essencial/Familiar
	Parkinson
	Tremores mais rápidos
	Tremores mais lentos
	Os tremores se acentuamcom o movimento
	Os tremores diminui com os movimentos
	Os tremores diminuem com a mão em repousocom a mão em repouso
	Os tremores aumentam com a mão em repouso
	DsadasdasTremores simétricos ou levemente assimétricos
	Tremores são acompanhados de rigidez e bradicinesia
	Associado ao tremor cefálico e vocal
	Associado ao tremor mentoniano
(tremor que afeta a região do queixo)
	Não há instabilidade postural ou de marcha
	Instabilidade postural e de marcha (marcha parkisoniana/festinante)
	Levodopa não possui efeito
(Droga de escolha: propanolol e primidona)
	Levodopa geralmente exerce bom efeito terapêutico, sendo a droga de escolha
	
	
2°) Parkinsonismo Medicamentoso
Características:
I) Causado por algum fármaco que bloqueia os receptores D2 da vida dopaminérgica, produzindo distúrbios do movimento
II) Sinais e sintomas são simétricos (diferente do parkinson original)
III) Raramente o tremor aparece em repouso (diferente do parkinson original)
IV) Geralmente não há resposta ao levodopa (diferente do parkinson original)
V) Fármacos como neurolépticos (haloperidol e clorpromazina) podem causar
VI) Fármacos como antieméticos (metroclopramida é a causa mais comum)
VII) Outros fármacos que podem causar: antidepressivos tricíclicos, antivertiginosos, anticonvulsivantes, lítio etc
OBS.: Nos casos de medicamentos estarem causando o parkinsonismo medicamentoso, deve-se suspender o uso deles e aguardar 6 meses.