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sopros e bulhas cardiacas

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e tricúspide, conseqüentes à dilatação do anel ostial, que decorre do aumento de volume dos ventrículos, o refluxo de sangue destes para os átrios pode dar origem a sopros proto e mesossistólicos, suaves, de intensidade variada, localizados nos focos correspondentes e raramente acompanhados de frêmitos. Para diferenciar a insuficiência mitral da insuficiência tricúspide, lança-se mão da manobra de Rivero-Carvalho, que é positiva na insificiência tricúspide.
Sopro de Flint: é um sopro diastólico (geralmente mesodiastólico) de baixa intensidade, audível no ápice, que seria produzido pelo deslocamento da lacínia anterior da valva mitral pelo sangue que reflui da aorta para o ventrículo, condicionando uma estenose relativa da referida valva (desproporção entre o orifício normal da valva mitral e o ventrículo esquerdo grandemente dilatado).
Sopro da comunicação interatrial: é um sopro sistólico de ejeção, localizado no foco pulmonar, rude, de média intensidade, que se irradia para o primeiro e terceiro espaço intercostal esquerdos, com pequena propagação no sentido do ombro esquerdo, raramente acompanhado de frêmito. O elemento mais importante deste defeito não é o sopro isoladamente, mas o sopro associado ao desdobramento constante e fixo da segunda bulha no foco pulmonar.
Sopros orgânicos: são sopros decorrentes de lesões anatômicas das estruturas cardiovasculares. Basicamente são decorrentes por uma das seguintes situações:
Quando houver uma barreira ao livre trânsito do fluxo sanguíneo.
Quando houver refluxo de sangue.
Quando existir uma comunicação anormal entre as várias cavidades cardíacas.
5. Principais patologias e seus Sopros 
Sopro por barreira:
Estenose aórtica
A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica por malformação congênita, doença reumática ou degeneração senil com deposição de cálcio.
As manifestações clínicas da estenose aórtica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que é o mecanismo de que dispõe o coração para vencer a obstrução e manter um débito cardíaco adequado. Entretanto, essa hipertrofia só é benéfica até certo limite, acima do qual ocorre hipoxemia da musculatura ventricular por não haver desenvolvimento proporcional da circulação coronária.
Além das manifestações de insuficiência ventricular esquerda, são freqüentes os sintomas de insuficiência coronariana, tipo angina do peito, e fenômenos sincopais após esforço, que são explicados pela vasodilatação periférica que “rouba” sangue da circulação cerebral, em virtude do débito cardíaco estar impossibilitado de aumentar durante o esforço físico
	A estenose da valva aórtica produz um sopro sistólico rude, intenso, em jato de vapor, localizado no foco aórtico. É do tipo de ejeção “em crescendo e decrescendo”, e sua intensidade máxima estará situada tanto mais perto da segunda bulha quanto mais intenso for o grau da estenose. Irradia-se para o terceiro espaço intercostal esquerdo, para a região infraclavicular direita e para o pescoço, seguindo o trajeto das carótidas, e é sempre acompanhado de frêmito sistólico. O sopro da estenose aórtica, como todos os de ejeção, é mais intenso após as diástoles longas, devido ao maior enchimento do ventrículo.
	Características do sopro de estenose aórtica:
Sede: 2º espaço intercostal direito, junto ao esterno (foco aórtico)
Tempo: sistólico
Duração: meso/tele
Altura: grave
Timbre: rude, granuloso
Intensidade: ++ a ++++
Irradiação: em ampulheta
Configuração: em crescendo e decrescendo
	Na estenose aórtica leve pode ser ouvido um clique sistólico que antecede o sopro. Na estenose aórtica grave ocorre desdobramento invertido da 2ª bulha cardíaca.
	Além do sopro, ao exame físico encontra-se um pulso radial de pequena amplitude ou anacrótico, quando a estenose é de grau moderado a intenso; ictus cordis intenso, um pouco deslocado para baixo e para a esquerda, indicando hipertrofia ventricular esquerda; e frêmito sistólico nos sopros mais intensos.
Estenose pulmonar
	A estenose pulmonar valvar, responsável por 10% dos casos de cardiopatia congênita, caracteriza-se pela presença de valvas semilunares malformadas, com aspecto em cúpula, com um orifício central ou próximo ao centro, que impossibilita a abertura normal da valva.
	Como conseqüência desta obstrução, há hipertrofia do ventrículo direito, cuja intensidade varia com a gravidade da estenose valvar.
	Os casos de estenose leve e moderada são praticamente assintomáticos, mas, quando o defeito é grave, advém insuficiência ventricular direita, com clássicos sinais de hipertensão venosa.
	Os dados semióticos variam conforme o grau de estenose. Resumidamente, o sopro encontrado tem a seguinte caracterização:
Sede: 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno (foco pulmonar)
Tempo: sistólico
Duração: meso/tele
Altura: grave
Timbre: rude, granuloso
Intensidade: ++ a ++++
Irradiação: fúrcula esternal e base do pescoço, em geral o lado esquerdo (em direção à carótida esquerda)
Configuração: em crescendo e decrescendo
Estenose mitral
	A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão das suas comissuras.
	A causa principal é a moléstia reumática. Outras causas, porém muito raras, incluem síndrome carcinóide, artrite reumatóide, lúpus eritematoso.
	De acordo com orifício atrioventricular, a estenose pode ser classificada como leve, moderada e grave.
	De modo geral, o sopro observado caracteriza-se assim:
Sede: 5º espaço intercostal esquerdo, na direção da linha hemiclavicular esquerda (foco mitral)
Tempo: diastólico
Duração: meso/tele
Altura: grave
Timbre: em ruflar
Intensidade: ++ a ++++
Irradiação: axila esquerda
Configuração: em crescendo e decrescendo
	
Além do sopro diastólico com reforço pré-sistólico, à ausculta encontra-se hiperfonese de 1ª bulha no foco mitral e da 2ª bulha no foco pulmonar e estalido de abertura mitral.
	O reforço pré-sistólico diz respeito ao impulso dado pelo sangue durante a sístole atrial.
	A hiperfonese da 1ª bulha é explicada pelo enchimento ventricular lento, fazendo com que as válvulas mitrais e mantenham muito afastadas no momento da sístole, fechando-se bruscamente. Já o estalido de abertura da valva mitral, é um ruído protodiastólico, que surge logo após a 2ª bulha, iniciando o sopro.
Estenose tricúspide
	As lesões orgânicas da valva tricúspide são muito raras e, quando existem, são de origem reumática. Na maioria das vezes, estão associadas às lesões da valva mitral. Os fenômenos acústicos da estenose tricúspide são os seguintes: sopro diastólico com reforço pré-sistólico, hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura da tricúspide e frêmito diastólico com características semelhantes às da estenose mitral. Ao contrário desta, o sopro da estenose tricúspide aumenta de intensidade com a inspiração profunda.
	Características do sopro de estenose tricúspide:
Sede: 4º espaço intercostal esquerdo, próximo ao apêndice xifóide (foco tricúspide)
Tempo: diastólico
Duração: meso/tele
Altura: grave
Timbre: em ruflar
Intensidade: + a ++ ou até ++++
Irradiação: restrito ao foco
Configuração: em crescendo e decrescendo
	Na estenose tricúspide a hiperfonese de 1ª bulha é menos freqüente e menos acentuada do que na estenose mitral. Além disso, tem-se Manobra de Rivero-Carvalho positiva. 
Coarctação da aorta: 
	A coarctação dá origem a um sopro meso e telesistólico, suave, de média intensidade, sem frêmito, localizado nas regiões interescapulovertebrais direita e esquerda, embora também possa ser auscultado em todo o precórdio. A coarctação da aorta abdominal origina fenômenos auscultatórios semelhantes aos já descritos, que são percebidos no epigástrio e na região umbilical.
Sopro por refluxo
Insuficiência aórtica
	É a incapacidade de fechamento das sigmóides aórticas, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole.
	As principais causas