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sopros e bulhas cardiacas

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são as doenças reumáticas, a lues (aortite luética), a aterosclerose, a endocardite infecciosa e a doença primária das valvas semilunares.
	Além da dispnéia e dos outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda, pode estar presente o quadro de angina do peito, provocado pelo “roubo” do fluxo coronariano (efeito venturi), devido à rápida passagem de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole.
	Em geral, a insuficiência aórtica apresenta abundantes dados ao exame físico, classicamente subdivididos em sinais periféricos e sinais ao nível do coração. 
	No coração destacam-se as características do ictus cordis (deslocado para baixo e para a esquerda, tipo musculoso e amplo), indicativo da dilatação e da hipertrofia do ventrículo esquerdo, e o sopro diastólico assim caracterizado:
Sede: 2º espaço intercostal direito, junto ao esterno (foco aórtico) ou no foco aórtico acessório
Tempo: diastólico
Duração: proto/meso/tele (holo)
Altura: agudo
Timbre: aspirativo
Intensidade: ++ a ++++
Irradiação: ponta do coração
Configuração: em decrescendo
	Nos casos graves, ausculta-se também um sopro sistólico, de ejeção, causado pelo hiperfluxo de sangue pela valva aórtica. Ao contrário do que acontece com as estenoses valvares, a gravidade da insuficiência aórtica guarda estreita relação com a duração do sopro e não com a sua intensidade.
	Os sinais periféricos são decorrentes da grande pressão diferencial, tanto por aumento da pressão sistólica devido ao maior volume de sangue ejetado, como por diminuição da pressão diastólica, decorrente da própria lesão da valva. Daí, então, surge:
Pulso radial amplo e célere
Dança das Artérias: pulsações amplas e visíveis das carótidas 
Presença de pulso digital e pulso capilar 
Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos
Sinal de Minervini: pulsação na base da língua
Sinal de Duroziez: duplo sopro auscultado à compressão da artéria femoral
Insuficiência pulmonar
	A insuficiência pulmonar orgânica é extremamente rara (dos sopros diastólicos de refluxo é o mais raro) e pode ser de origem congênita ou adquirida. A primeira decorre de hipoplasia da valva pulmonar, que pode estar isolada ou associada a outros defeitos congênitos do coração. Adquirida pode aparecer pela destruição dos bordos das valvas por endocardite bacteriana e, muito raramente por lesão reumática.
	O sopro é semelhante ao da insuficiência aórtica, aumentando de intensidade na inspiração e diminui na expiração:
Sede: 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno (foco pulmonar)
Tempo: diastólico
Duração: proto/meso/tele (holo)
Altura: agudo
Timbre: aspirativo
Intensidade: + a ++++
Irradiação: foco pulmonar, ao longo do bordo esternal esquerdo
Configuração: em decrescendo
Insuficiência mitral
	Consiste no fechamento incompleto da valva mitral com refluxo de sangue para o átrio esquerdo, durante a sístole ventricular.
	As principais causas são a doença reumática, o prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocárdio.
	Ao exame físico do coração, constatam-se ventrículo esquerdo hipercinético, sem sinais de dilatação – ictus cordis não deslocado, mas de intensidade maior – e sopro sistólico com os seguintes dados:
Sede: 5º espaço intercostal esquerdo, na direção da linha hemiclavicular esquerda (foco mitral)
Tempo: sistólico
Duração: proto/meso/tele (holo)
Altura: agudo
Timbre: em jato de vapor
Intensidade: ++ a ++++
Irradiação: para a axila esquerda e dorso; às vezes sopro circular de Miguel Couto.
Configuração: mais freqüente em faixa ou “em decrescendo”
	
Por vezes, na insuficiência mitral, desenvolve-se hipertensão pulmonar e, nessa eventualidade, aos fenômenos acústicos já descritos, associa-se um desdobramento constante de segundo ruído no foco pulmonar por atraso do componente pulmonar.
Insuficiência tricúspide
	A insuficiência tricúspide, analogamente à insuficiência mitral, decorre do incompleto fechamento da valva tricúspide, com regurgitação de sangue para o átrio direito, durante a sístole ventricular.
	Pode ser orgânica, quando está invariavelmente associada à estenose tricúspide, ou funcional, o que é mais freqüente, em conseqüência de insuficiência ventricular direita devido à hipertensão pulmonar.
	Os sinais físicos são ventrículo direito hipertrofiado e sopro sistólico com os seguintes caracteres:
Sede: 4º espaço intercostal esquerdo, próximo ao apêndice xifóide (foco tricúspide)
Tempo: sistólico
Duração: proto/meso/tele (holo)
Altura: agudo
Timbre: em jato de vapor
Intensidade: + a ++++
Irradiação: restrito ao foco se pouco intenso; linha axilar anterior esquerda se intenso
Configuração: mais freqüente em faixa ou “em decrescendo”
	
Muitas vezes o sopro da insuficiência tricúspide pode irradia-se para o mesocárdio e foco mitral, causando confusão com o sopro da insuficiência mitral. A diferenciação baseia-se no fato de que a intensidade do sopro da insuficiência tricúspide aumenta com a manobra de Rivero-Carvalho, ao contrário do que acontece com o sopro da insuficiência mitral, que diminui. É importante lembrar que, quando se ausculta o foco mitral, durante a inspiração profunda, interpõe-se o pulmão insuflado entre o coração e a parede torácica, causando uma diminuição da intensidade do sopro, o que poderia ser erroneamente interpretado como dependente de uma insuficiência mitral. Para impedir a interposição do pulmão, Carvalhal aconselha que a inspiração seja feita com a glote fechada (manobra de Müller), pois assim se obtêm as mesmas alterações hemodinâmicas, evitando-se a ação abafadora do pulmão. Com essa manobra, podemos afirmar que a diminuição da intensidade do sopro sistólico auscultado no foco mitral significa insuficiência da valva mitral e que, ao contrário, o aumento significa que o sopro é autóctone da tricúspide (insuficiência tricúspide) irradiado para o foco mitral.
	Se a insuficiência for grave, pode aparecer uma pulsação hepática sistólica.
Comunicações anômalas
Comunicação interatrial (CIA)
	A comunicação interatrial é o segundo defeito cardíaco mais freqüente. Pode ter diferentes formas anatômicas, sendo mais comum o tipo ostium secundum, que é representado por um orifício localizado na fossa oval.
	A característica hemodinâmica principal é o hiperfluxo pulmonar devido ao desvio de sangue do átrio esquerdo para o direito, através da comunicação entre essas cavidades.
	À inspeção e palpação do precórdio, observa-se batimento ventricular direito hipercinético. Na ausculta, o achado principal é o desdobramento constante e fixo da 2ª bulha cardíaca no foco pulmonar, tendo os componentes aórtico e pulmonar igual intensidade. Percebe-se também sopro sistólico com tal descrição:
Sede: 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno (foco pulmonar)
Tempo: sistólico
Duração: meso/tele 
Altura: agudo
Timbre: suave
Intensidade: + a ++ 
Irradiação: restrito ao foco
Configuração: em crescendo e decrescendo
Comunicação interventricular (CIV)
	É a cardiopatia mais freqüente.
	Na maioria das vezes, o defeito do septo interventricular que estabelece a comunicação entre os ventrículos, situa-se na porção membranosa do septo, logo abaixo da valva aórtica.
	O fenômeno hemodinâmico principal é a passagem de sangue do ventrículo esquerdo para o direito durante a sístole ventricular. Isto resulta em hiperfluxo pulmonar com aumento do retorno sanguíneo ao átrio esquerdo, elevando sua pressão e causando, em conseqüência, hipertensão venocapilar pulmonar.
	Na inspeção e palpação do precórdio, encontram-se impulsão ventricular direita e esquerda, simultaneamente, com características hipercinéticas, e frêmito sistólico mais intenso na região mesocardíaca.
	Na ausculta, constata-se hiperfonese da 2ª bulha cardíaca no foco pulmonar, indicando hipertensão na artéria pulmonar, e sopro com as seguintes qualidades:
Sede: 4º- 5º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno 
Tempo: sistólico
Duração: proto/meso/tele (holo)
Altura: grave
Timbre: