SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) Fase 1 5

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) e PROCESSO DE ENFERMAGEM
Profa Isabella Campelo
“SÃO POUCAS, NOS DIAS DE HOJE, AS PROFISSIONAIS QUE, DE FATO, SABEM SE A PESSOA DOENTE A QUEM DÃO ASSISTÊNCIA ESTÁ MELHOR OU PIOR!”
Florence Nightingale, 1859
A LIÇÃO PRÁTICA MAIS IMPORTANTE QUE PODE SER DADA A ENFERMEIRAS É ENSINAR-LHES:
O QUE OBSERVAR,
COMO OBSERVAR,
OS SINTOMAS QUE INDICAM MELHORA NO ESTADO DO DOENTE,
OS QUE INDICAM O CONTRÁRIO,
SÃO OS SINTOMAS DE IMPORTÂNCIA,
OS DE NENHUMA IMPORTÂNCIA,
QUAIS AS EVIDÊNCIAS DE NEGLIGÊNCIA E QUE TIPO DE NEGLIGÊNCIA.”
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Denominações
CONSULTA DE ENFERMAGEM
METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
METODOLOGIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ATENÇÃO EM ENFERMAGEM
PROCESSO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM
PROCESSO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ORGANIZA O TRABALHO PROFISSIONAL QUANTO AO MÉTODO, PESSOAL E INSTRUMENTOS, TORNANDO POSSÍVEL A OPERACIONALIZAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM.
(Leopardi, 2006, p.54)
Processo de Enfermagem
CONJUNTO DE AÇÕES QUE SE EXECUTA, MEDIANTE UM DETERMINADO MODO DE FAZER, E SEGUNDO UM DETERMINADO MODO DE PENSAR, EM FACE DE NECESSIDADES DA PESSOA, FAMÍLIA OU COLETIVIDADE HUMANA EM UM DADO MOMENTO DO PROCESSO SAÚDE E DOENÇA, QUE DEMANDAM O CUIDADO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM.
Diferenças entre SAE e Processo de
Enfermagem
Sistematização é um termo distinto e mais amplo que
Processo de Enfermagem
- A Sistematização da Assistência de Enfermagem é
definida como organizadora do trabalho profissional “quanto
ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a
operacionalização do Processo de Enfermagem”.
- Já o Processo de Enfermagem é considerado “um
instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional
de Enfermagem e a documentação da prática profissional”.
Nova Resolução COFEN 358/2009
NO ÂMBITO DESSE PROCESSO, QUAIS SÃO OS FENÔMENOS DE INTERESSE PARTICULAR PARA A ENFERMAGEM?
FENÔMENOS RELACIONADOS ÀS NECESSIDADES
DA PESSOA, FAMÍLIA OU COLETIVIDADE
HUMANA, EM UM DADO MOMENTO DOPROCESSO
SAÚDE E DOENÇA, QUE DEMANDAM O CUIDADO
PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM.
Elaboração da SAE
Aplicar os conhecimentos técnico científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional.
Guiar as ações de enfermagem afim de que possa atender as necessidades individuais do cliente-família-comunidade.
Benefícios da SAE
Implicações para a profissão
Implicações para o cliente
Implicações para o Enfermeiro
SAE Processo de Enfermagem
Consiste na utilização de cinco etapas cíclicas, que ajuda o enfermeiro a organizar e priorizar o cuidado do paciente;
Manter o foco no que é importante (estado de saúde e a qualidade de vida);
Formar hábitos de raciocínio que ajudem a obter confiança e habilidades necessárias nas situações a serem enfrentadas.
Intencional, organizado e sistemático: cada etapa destina-se a uma finalidade específica, evitando a perda de qualquer fato importante. 
Humanístico: devemos considerar os intereses, valores , necessidades e cultura exclusivos dos pacientes (enfocar holisticamente o corpo, mente e espírito).
Etapa por etapa, cíclico e dinâmico: é um ciclo que deve ser trabalhado rigidamente etapa por etapa, sendo necessário as vezes retornar a primeira etapa após a avaliação.
Focalizado nos resultados e de custos efetivos
Características do processo de Enfermagem
Pró-ativo: tratar os problemas, mas também preveni-los, controlando os fatores de risco e incentivando os comportamentos saudáveis.
Baseado em evidências
Intuitivo e lógico: levam-no a reconhecer os padrões e indícios intuitivos, procurando a evidência que apoia sua intuição.
Reflexivo, criativo e orientado para melhoria: avaliação constante, exigindo reflexão tanto nas resposta do paciente como na prática para que possa ser feitas correções de forma precoce. 
Características do processo de Enfermagem
Porque aprender sobre o Processo de Enfermagem?
É a primeira ferramenta que você necessita aprender para “pensar como enfermeiro”.
Oferece uma maneira organizada, sistemática de pensar sobre o cuidado de enfermagem.
Fornece uma estrutura padronizada de referência que promove a comunicação efetiva entre os enfermeiros.
Sustenta todos os modelos de cuidado, proporcionando um modelo para o pensamento crítico e formando a base para a tomada de decisão.
Disposições do COFEN sobre a SAE
RESOLUÇÃO COFEN 272/2002
“Artigo 2°: A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem deve ocorrer em toda instituição de saúde, pública ou privada” 
“ Artigo 3°: A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário...” 
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Instrumentos Básicos para Aplicação do 
Processo de Enfermagem
Observação;
Comunicação;
Planejamento;
Criatividade;
Trabalho em equipe;
Destreza manual;
Aplicação de um método científico;
Aplicação de princípios científico;
Avaliação.
Habilidades de Comunicação
A capacidade de comunicação determina a diferença entre o atendimento competente e eficiente e o desleixado, pouco profissional e propenso a erros.
Saber
OUVIR
Saber
FALAR
Saber
REGISTRAR 
NO PRONTUÁRIO
Processo de Enfermagem
Investigação
Diagnóstico
Implementação
Planejamento
Avaliação
Histórico
Diagnóstico
Plano Assistencial
Plano de Cuidados/
Prescrição de Enfermagem
Evolução
Prognóstico
Processo de Enfermagem
Sistemático, dinâmico, humanizado, dirigido à resultados, holístico.
Investigação
Diagnóstico
Implementação
Planejamento
Avaliação
1ª Etapa
INVESTIGAÇÃO
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Investigação
É a primeira etapa para a determinação do estado de saúde – é quando você entrevista e examina o paciente e reúne todos os dados para obtenção de um quadro do estado de saúde do paciente.
Investigação
Diagnóstico
Implementação
Planejamento
Avaliação
Métodos de Levantamento de Dados
Observação
Entrevista
Exame Físico
Na entrevista Obtêm-se:
DADOS SUBJETIVOS
DADOS OBJETIVOS
O que o paciente conta a você. A história, desde a queixa principal até a revisão de sistemas
O que você detecta no exame. Todos os achados do exame físico, laboratoriais, radiológicos ...
Entrevista de enfermagem
Introdução
	Início do relacionamento terapêutico, apresentação, informar duração e propósito da entrevista
Corpo
	Diálogo sobre áreas específicas, começando pela queixa principal. Focalizar perguntas e usar enunciados exploratórios
Fechamento
 Preparo para conclusão. Abrir para paciente discutir outras necessidades. Deixar espaço para nova abordagem
Entrevista / Anamnese
Objetivo: colher informações
 acerca do paciente, estabelecer
 com ele uma relação de confiança 
e apoio e fornecer informações 
e orientações.
Entrevista – 10 ARMADILHAS
1. Falsa tranquilização
2. Conselhos indesejados
3. Uso de autoridade
4. Uso de linguagem 
5. Adoção de distanciamento
6. Uso de jargão profissional
7. Uso de perguntas condutoras
8. Falar demais
9. Interrupção
10. Uso do “por que”
Identificação
Queixa Principal
História da Doença Atual
	
	Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:
 # Localização, # Qualidade # Intensidade
 # Início, # Duração e Freqüência, # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
 # Sintomas associados
 
Entrevista / Anamnese
História da Doença Pregressa
 Relato em ordem cronológica dos problemas.
Hábitos/ Fatores de Risco
	
História Familiar
Revisão de Sistemas
Entrevista / Anamnese
Recursos para melhorar a coleta de dados
Pacientes e pessoas significativas;
Registros médicos e de enfermagem;Consulta a outros especialistas (médicos, nutricionistas, farmacêuticos...);
Participantes principais adicionais (cuidadores).
Cuidado com suas expressões!
Entrevista
Preocupações éticas, culturais e espirituais:
Investigar com respeito pela dignidade humana;
Salvaguardar o direito do cliente a privacidade;
Ser honesto;
Respeitar crenças religiosas e culturais.
Entrevista
Antes de ir para a entrevista:
Organize-se (leve tudo que necessita);
Não confie na memória (tenha um roteiro);
Planeje tempo suficiente;
Assegure privacidade;
Concentre-se;
Visualize-se como pessoa confiável, acolhedora e útil.
Entrevista
Como ouvir:
Seja um ouvinte ativo e empático;
Ouça os sentimentos, assim como as palavras;
Use frases curtas e objetivas;
Permita que a pessoa saiba que você percebe a linguagem corporal;
Seja paciente caso a pessoa manifeste algum bloqueio de memória;
Evite o impulso de interromper;
Permita pausas na conversa.
Entrevista
Como observar:
Investigue com atenção as área conectadas com as queixas verbais;
Use os seus sentidos;
Observe o aspecto geral;
Observe a linguagem corporal;
Observe os padrões de interação.
Entrevista
Como concluir a entrevista:
Dar um aviso;
Solicite ao paciente um resumo de suas preocupações principais;
Pergunte (o que mais?);
Explique a rotina dos cuidados e forneça informações sobre quem é o responsável pelas decisões do cuidado de enfermagem;
Exame Físico
Inspeção: observar criteriosamente, com o uso dos dedos, olhos, ouvidos e olfato.
Auscultação: ouvir com o estetoscópio.
Palpação: tocar e pressionar para testar a dor e sentir as estrutura internas.
Percussão: através de pequenos golpes, é possível escutar sons. Cada estrutura tem um som característico. 
Exame físico: Análise do funcionamento corporal usando os métodos propedêuticos.
Você deve ser minuncioso, sistemático e hábil:
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Entrevista + Exame físico = Histórico de Enfermagem
I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no setor de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.
“Ninguém pode voltar atrás e fazer um novo começo. Mas qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim!”
Chico Xavier
2ª Etapa
DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico
É a segunda etapa para a determinação do estado de saúde – é quando você esclarece a natureza exata dos problemas e os fatores de riscos que devem ser abordados para que sejam atingidos os resultado gerais esperados do cuidado.
Investigação
Diagnóstico
Implementação
Planejamento
Avaliação
Diagnóstico de Enfermagem
Logo depois de concluir a história de saúde e o exame físico, o enfermeiro organiza, analisa, sintetiza e resume os dados coletados e determina a necessidade do paciente para o cuidado de enfermagem.
Diagnóstico de Enfermagem
CONCEITO: São os problemas de saúde reais ou potenciais do paciente que podem ser resolvidos pelas ações de enfermagem independentes. Orientarão o enfermeiro no desenvolvimento do plano de cuidado de enfermagem.
Não confundir com:
- Diagnósticos médicos,
- Tratamentos médicos prescritos pelo médico,
- Exames diagnósticos
NANDA Internacional
Em termos de padronização de Diagnósticos de Enfermagem temos o sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem da Nanda Internacional, antes conhecido como North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), no qual os diagnósticos reais e de risco são listados com suas características definidoras e seus fatores relacionados. 
Estrutura do Diagnóstico
CATEGORIA DIAGNÓSTICA / TÍTULO
(expresso na inferência- Problema)
FATORES RELACIONADOS
(expresso no relacionamento aos fatores etiológicos)
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
(expresso nos agrupamentos- Sinais e Sintomas)
Exemplo
Diagnóstico de enfermagem:
Excesso de volume de líquidos, relacionado à ingestão inadvertida de alimentos com alto teor de sódio, evidenciado por queixa de falta de ar, ganho acentuado de peso, edema, balanço hídrico positivo.
QUAL O TÍTULO?
QUAL O FATOR RELACIONADO?
QUAL A CARACTERÍSTICA DEFINIDORA?
Planejamento
É a terceira parte para a determinação do estado de saúde – é quando você desenvolve e registra o plano de cuidados. 
Possuir um plano registrado, focalizado, claro e atualizado faz a diferença entre um cuidado seguro efetivo e um cuidado arriscado.
Investigação
Planejamento
Implementação
Diagnóstico
Avaliação
Planejamento
Plano Assistencial – é a determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnóstico estabelecido; 
 
É resultante da análise do DE, examinado-se os problemas de enfermagem, as necessidades afetadas e o grau de dependência;
O plano que você registra nesta fase orienta as intervenções realizadas durante a implementação.
Atividade de Enfermagem – comportamentos ou ações específicos realizados por enfermeiros para implementar uma intervenção e que auxilia pacientes a obterem o resultado desejado.
Plano de Cuidados
Individualizado para o paciente;
Registrado de acordo com as políticas e os procedimentos da instituição.
Componentes do Plano de Cuidados
R = Resultados esperados;
P = Problemas Reais e Potenciais;
I = Intervenções específicas;
A = Avaliação/anotações do progresso.
Planejamento Inicial x Planejamento Permanente
Planejamento Inicial – envolve o atendimento das prioridades urgentes e determinação dos resultados esperados dos cuidados. 
Planejamento Permanente – cuidado diário desenvolvido durante a implementação.
Relação NANDA/ NIC/ NOC
Verbos 
Realizar
Proporcionar
Encaminhar
Orientar
Promover
Oferecer
Monitorar
Estimular
Registrar
Facilitar
Encorajar
Observar
Demonstrar
Solicitar
Reforçar
Pesar
Verificar
Auxiliar
Consultar
Notificar
Informar
Manter
Providenciar
Ensinar
Aspirar
Renovar
Descrever
Investigar
Controlar
Verificar
Avaliar
Identificar
Fazer
Exemplo de planejamento
Padrão Respiratório ineficaz. 
Restabelecer o padrão respiratório. 
O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia.
Verificar sinais vitais de 4/4 h. 08—12—16—20—24—04—08
- Observar e comunicar enfermeiro , em caso de sangramento, hematoma, edema, hipotensão e hipertensão arterial. 
- Comunicar enfermeiro, em caso de queixa de desconforto respiratório, dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%.
Implementação
É a quarta etapa para a determinação do estado de saúde – é quando você coloca o plano em prática de maneira segura, efetiva e organizada. 
Desta forma aumenta a probabilidade de obtenção dos resultados necessários, enquanto previne os erros e os outros resultados indesejáveis.
Investigação
Implementação
Planejamento
Diagnóstico
Avaliação
Implementação
Stanton, Paul e Reeves (2003) vêem a implementação da assistência de enfermagem como as ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados esperados.
Envolve a execução do planode cuidado de enfermagem proposto.
O desempenho das prescrições pode ser feito pelo paciente e pela família, por outros membros da equipe de enfermagem ou por outros membros da equipe de saúde, quando apropriado.
Estrutura da prescrição de enfermagem
As prescrições devem incluir:
- a data em que foram redigidas, 
- a ação a ser realizada (verbo no infinitivo) e quem deve realizá-la,
- a frase descritiva (o que, como, quando, onde, com que freqüência, por quanto tempo ou quanto),
- a assinatura do enfermeiro responsável por sua confecção.
(Alfaro-LeFreve, 2005)
Implementação
Observações importantes:
- Usar verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, administrar, esclarecer, controlar, avaliar, explicar, informar, lubrificar, acompanhar, aferir, etc...);
- Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente;
- Atividade privativa do enfermeiro.
Implementação
As prescrições devem ser redigidas de maneira completa e clara, a fim de evitar que quem as leia fique com dúvidas a respeito das atividades a executar.
Exemplo:
Errado: Aspirar vias aéreas de 3/3 h.
Certo: Aspirar secreção do TOT (tubo orotraqueal), naso e orofaringe (nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando a FiO2 para 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e quantidade estimada a cada aspiração. Atentar para queda de saturação. (Se baixar de 92%, interromper a aspiração e retornar o cliente para a ventilação mecânica). (Ass. do Enfermeiro, COREN, data e hora)
Qual a importância da Passagem de Plantão?
Avaliação
É a quinta etapa para a determinação do estado de saúde – é quando você decide se o paciente está pronto para a alta e explora suas responsabilidades relacionadas com a participação na melhoria da qualidade.
Investigação
Avaliação
Implementação
Diagnóstico
Planejamento
Avaliação
Esta fase é também denominada como EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM.
- Permite que o enfermeiro determine a resposta do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os objetivos foram alcançados.
- O plano de cuidado de enfermagem é a base da evolução
Avaliação
Através da evolução, o enfermeiro pode responder às seguintes perguntas:
1) Os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes eram precisos?
2) O paciente alcançou os resultados esperados dentro dos intervalos de tempo previstos?
3) Os diagnósticos de enfermagem do paciente foram resolvidos?
4) Os problemas interdependentes foram selecionados? 
Avaliação
5) As prescrições de enfermagem devem ser continuadas, revistas ou interrompidas?
6) Surgiram novos problemas para os quais as prescrições de enfermagem não foram planejadas ou implementadas?
7) Que fatores influenciaram a realização ou falta de realização dos objetivos?
8) As prioridades precisam ser realinhadas?
9) Devem ser feitas alterações nos resultados esperados? 
Avaliação de um Plano de Cuidados
 Individualizado
AVALIAÇÃO
Diagnóstico:
Determinar se os
diagnósticos e 
Problemas estão 
resolvidos?
 melhorados? alta?
Analisar se há novos
Problemas.
Planejamento:
Verificar se os
resultados e as 
intervenções são
Adequados.
Os resultados estão
sendo alcançados?
Investigação:
Determinar se há
mudança no estado
de saúde.
Certificar-se da
veracidade dos 
dados.
Implementação:
Examinar como o 
Planejamento foi
Implementado.
Identificar fatores
Que facilitaram ou
dificultaram o
plano.
Continuar, Modificar 
ou Finalizar o Plano?
Continuar: Resultados não alcançados, há necessidade de mais tempo;
Modificar: Resultados não alcançados, identificação de novos problemas ou fatores de risco, necessidade de intervenções mais eficientes para melhorar o cuidado; 
Finalizar: Resultados alcançados, sem problemas ou fatores de risco; capacidade autocuidar-se.
Bibliografia Consultada
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. Porto Alegre: Artmed, 2005. 
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN No 272/2002. 
CRUZ, D. A. M. Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. 1ª ed. São Paulo: Ícone, 2001. 
TANURE, M.C; GONÇALVES, A.M.P. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 
 
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