Anemia aplástica ufpa

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
Anemia aplástica
Socorro Cardoso
2013
*
INTRODUÇÃO
Considerações gerais:
Distúrbio da hematopoiese. 
S/ evidência de infiltração neoplásica e de síndrome mieloproliferativa.
Podem ser:
Parciais ou seletivas.
Globais.
Falência da célula primordial:
Defeito intrínseco adquirido e/ ou mecanismo auto-imune.
*
INTRODUÇÃO
Incidência: oriente>ocidente
Incidência total em países ocidentais:
5 a 10 casos por milhão hab/ ano
EUA: 1.000 casos novos/ ano
Brasil: 2,4 casos por milhão hab/ ano
Pode acometer qualquer faixa etária:
Adultos jovens: 15 – 30 anos
Idosos: > 60 anos
Homens = Mulheres
*
Drogas:
(1) Regularmente aplasiantes: onde a aplasia de medula faz parte de sua farmacodinâmica
Agentes citotóxicos (arabinosídeo-C, antraciclínas, ciclofosfamida, bussulfan, melfalan etc)
(2) Ocasionalmente aplasiantes: onde a aplasia ocorre em casos de idiossincrasia
Cloranfenicol, fenilbutazona, sulfonamidas, fenitoína, sais de ouro, salicilatos, nifedipina, diclofenaco, fenotiazinas etc
ETIOLOGIA
*
ETIOLOGIA
Radiação:
Exposição aguda: mielossupressão transitória.
Doses baixas e localizadas: falência medular permanente tardia.
Benzeno e Inseticidas:
Benzeno: 1º solvente orgânico ligado a anemia aplástica.
Relação dose-efeito: citopenias
Exposição crônica
Catabólicos diretamente tóxicos p/ cel primordiais
DDT e lindano.
*
ETIOLOGIA
Vírus:
Evento precipitante.
Mais comum: hepatite viral aguda.
1 a 5% dos casos
Vírus da hepatite não-A, não-B, não-C, não-G 
1-2 meses após o quadro hepático
Hepatite: não grave
Jovens, ♂
Parvovírus B19: ag. etiológico do eritema infeccioso
Aplasia eritróide transitória nos pc c/ hemoglobinopatias e anemias esferocíticas
Falência medular crônica em imunodeficientes
Infecta e lisa cel primordiais.
*
ETIOLOGIA
Vírus:
Epstein-Barr:
Raramente
Recuperação espontânea
Citomegalovírus:
Receptores de transplante de medula
HIV:
Causa rara de Aplasia medular
Gestação:
Alguns casos resolvem-se c/ término natural ou prematuro da gestação
Patogenia e relação causal desconhecidos
*
ETIOLOGIA
Hemoglobinúria paroxística noturna:
Hematopatia clonal provocada por um defeito no gen PIG-A.
Incapacidade de construir âncora de GPI p/ fixação de proteínas de membrana.
AA manifestação hematológica inicial.
15-30% dos pcts com AA desenvolve células HPN
Mecanismo deconhecido.
O clone de HPN pode inibir o crescimento de progenitores medulares.
História de trombose e evidência de hemólise
Diagnóstico: teste de Ham e citometria de fluxo
*
Hereditárias
Anemia de Fanconi
Inicialmente, descrita como uma aplasia medular, associada a malformações congênitas.
Defeito de reparo do DNA e a maior sensibilidade a radicais tóxicos de oxigênio (superóxido) determinam ligações cruzadas e quebras do DNA.
Herança é autossômica recessiva.
Alterações hematológicas:
Ao nascimento: apenas em 3% dos casos 
após os 16 anos: 10%
Diagnóstico na idade entre 7 e 9 anos.
*
Hereditárias
Anemia de Fanconi
Trombocitopenia costuma ser o primeiro achado.
A anemia costuma ser macrocítica e a Hb fetal esta aumentada.
Anomalias congênitas:
Baixa estatura, polegares anormais, microcefalia, manchas cutâneas, hipo ou hiperpigmentadas (café-au-lait), e um fácies característico, representado por base nasal larga, epicanto e micrognatia.
Citopenia isolada (trombocitopenia ou leucopenia) seguida por pancitopenia é a evolução mais comum.
*
Hereditárias
Anemia de Fanconi
Medula óssea é hipocelular e sinais displásicos podem estar presentes.
Comprovação diagnóstica: estudo citogenético, estimulado c/ diepoxibutano, mitomicina C ou cisplatina.
Quando a aplasia se estabelece e o tratamento é apenas de suporte, a sobrevida é de 2-6 anos.
TMO muda a história natural da doença.
*
Hereditárias
Disceratose congênita
É uma forma rara de displasia ectodérmica. 
Tríade diagnóstica:
Hiperpigmentacão reticulada, distribuída na face, pescoço e ombros
Unhas distróficas 
Leucoplasia em mucosas, aparecendo na 1ª e 2ª década.
Aplasia ocorre em 50% dos casos (2ª década)
10% dos pacientes desenvolvem leucemia aguda e tumores sólidos (3ª e 4ª décadas)
3 formas de herança, a + comum é a recessiva, ligada ao cromossomo X
Papel do TMO ainda não está bem definido.
*
Hereditárias
Eritroblastopenia congênita de Blackfan- Diamond
Hipoplasia eritróide pura.
Herança pode ser autossômico dominante ou recessivo e também ligado ao cromossomo X.
Defeito básico que determina hipoplasia é desconhecido. 
20% apresentam outras anomalias associadas (faciais, esquelética, viscerais e nanismo).
Diagnóstico é feito no 1º ano de vida, na grande maioria dos casos.
Anemia normocrômica e normocítica, de grau moderado a intenso, associada a profunda hipoplasia eritróide da medula óssea.
*
Hereditárias
Eritroblastopenia congênita de Blackfan- Diamond - Tratamento
Glicocorticóides:
Boa resposta em 80% dos casos.
Dose de 2,0 mg/kg/dia
Resposta reticulocitária em 10-14 dias.
Doses de 5mg diárias são suficientes para manter a remissão. 
Nos casos resistentes, o TMO é a melhor opção terapêutica
*
PATOGENIA
Mecanismos não estão perfeitamente esclarecidos.
3 possíveis mecanismos:
1) lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética
2) participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias 
 
3) perturbações do microambiente da medula óssea
 Radiações ionizantes, agentes alquilantes, 
 metabólitos do benzeno, cloranfenicol.
*
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Relacionam-se diretamente às citopenias.
Instalação habitualmente insidiosa. 
Esplenomegalia e aumento de linfonodos não são encontrados.
Sintomas mais comuns:
Fraqueza e fadiga progressivas
Sangramentos: pele, nasal, vaginal,GI.
Achados do exame físico:
Palidez cutânea e conjuntival, hemorragias
Infecção raramente está presente.
*
Diagnóstico
Diagnóstico é confirmado apenas quando substanciado por achados laboratoriais.
Sangue periférico:
Pancitopenia e linfócitos em nº normal.
Anemia: normocítica ou macrocítica e normocrômica,
Leucopenia se deve à moderada ou intensa neutropenia e também não se encontram eosinófilos e basófilos.
Contagem de plaquetas abaixo de 50.000 é o mais comum.
Reticulocitopenia de grau variado. 
*
Diagnóstico
MO: aspiração e biópsia
espículas da medula estão habitualmente substituídas por gordura c/ poucas células residuais
Celularidade:células do estroma, macrófagos contendo pigmento férrico, linfócitos, plasmócitos e raríssimos elementos das linhagens granulocítica, eritróide e megacariocítica.
Avaliação histológica é essencial:
Define o grau de celularidade.
Contribui p/ excluir outras doenças infiltrativas nas quais o aspirado pode ser hipocelular ou seco.
*
Diagnóstico
Eletroforese de hemoglobina: 
Hb fetal pode estar aumentada nas anemias aplásticas constitucionais.
Ferro sérico/ Índice de saturação da transferrina/ Ferritina:
Podem se apresentar aumentados pela diminuição do clearence do ferro e nos casos de pacientes previamente transfundidos.
CD55 e 59 por citometria de fluxo: 
Diferencial com HPN.
*
Diagnóstico
Dosagem de vitamina B12 e do folato eritrocitário: 
Diferencial c/ anemia megaloblástica que cursa c/ pancitopenia.
Sorologia para infecções virais: 
CMV, Parvovírus, EBV, HIV e das hepatites A, B e C;
Coombs direto e indireto: 
controle de presença de anticorpos relacionados a transfusões anteriores.
Tipagem HLA: 
para detecção de doador HLA compatível
*
Diagnóstico
Radiografia simples: 
Diagnóstico diferencial c/ timoma.
Beta-HCG: 
Identificação de uso de drogas possivelmente tóxicas ao feto.
Estudo citogenético:
Excluir síndromes mielodisplásicas e anemia de Fanconi.
*
TRATAMENTO
Terapia de Suporte
Terapia Definitiva
Transplante de Medula óssea Alogênico
Terapia Imunossupressora
*
TERAPIA DE SUPORTE
Tratamento de suporte hemoterápico:
Uso sistemático de concentrados de glóbulos vermelhos filtrados (> chance de rejeição ao TMO)
As transfusões plaquetárias serão oferecidas por aférese ou em unidades calculadas em 1U/10kg. 
Transfusão profilática → plaq<5.000/mm3
Os produtos transfundidos serão irradiados de forma sistemática com 2500 rads e devem ser utilizados com filtros leucocitários.
*
TERAPIA DE SUPORTE
Infecções:
Principal causa de morbi-mortalidade dos pacientes c/ aplasia medular. 
Febre pode ser a única manifestação de infecção.
É importante iniciar empiricamente o uso de antibióticos de amplo espectro. Critérios:
a) Febre: T> 38,5 ºC (1vez) ou T> 38,0 ºC (2 a 3 vezes em 12h);
b) Neutropenia: Neutrólifos < 500 /mm3.
*
TERAPIA DEFINITIVA / TMO
AA grave ou muito grave.
“Este paciente é um potencial candidato ao alo-transplante de medula-óssea?”
Jovem (idade ideal <30)
Irmãos
P/ os pacientes que possuem doador HLA compatível, o TMO é o tto de escolha. 
25% dos pacientes possuem um doador disponível: imunossupressor (75%).
*
TERAPIA DEFINITIVA / IMUNOSSUPRESSÃO
Pacientes não candidatos ao alo-transplante.
Imunossupressão ideal: baixa toxicidade com uma alta taxa de resposta e um baixo risco de recidiva e complicações tardias.
O tratamento propõe a utilização de três drogas (ATG, corticóide e ciclosporina). 
Esquema alternativo com duas drogas (ciclosporina e corticóide).
*
EVOLUÇÃO E DESFECHO
Critérios de resposta:
Resposta Completa: 
Sem necessidade de transfusão de hemoderivados, 
Hb > 11g/dl,Neutrófilos > 1.500/mm3, Plaquetas > 100.000/mm3.
Resposta Parcial: 
Sem necessidade de transfusão de hemoderivados, 
Hb > 8g/dl, Neutrófilos > 500/mm3, Plaquetas > 20.000/mm3.
Não Resposta: 
Persistência da necessidade transfusional; 
Todos aqueles que não se encontram nos critérios acima.