Bases da Cicatrização - Hab. cirúrgicas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ - UFPA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO – HUJBB
FACULDADE DE MEDICINA E CIRURGIA DO PARÁ
HABILIDADES MÉDICAS VI – CIRURGIA
BASES DA CICATRIZAÇÃO
					 Prof. Orientador: Edson Yasojima
						Discentes: Cláudio Roldão
						 	 Darlielly Barbosa
 						 	 Jorge Patrick
						 	 Marcus Miranda
						 	 Taís Coelho
							 Tássia Farias
							 Wesley Monteiro
Novembro/2013
INTRODUÇÃO:
A habilidade do corpo em substituir células lesionadas ou mortas e reparar tecidos após inflamação é crítica à sobrevivência.
O reparo do tecido danificado pode ser dividido em dois processos:
Regeneração;
Cicatrização.
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças– 2010
Regeneração:
Crescimento de células e tecidos para substituir estruturas perdidas;
Não há comprometimento da MEC – requer arquitetura de tecido conjuntivo intacto;
Ocorre geralmente nos rins e no fígado;
Tecidos com alta capacidade proliferativa, se lesionados (com manutenção das células tronco), podem sofrer regeneração.
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
B. Cicatrização:
Resposta tecidual:
	a)A um ferimento;
	b) Aos processos inflamatórios nos órgãos internos;
	c) À necrose celular em órgãos incapazes de REGENERAÇÃO.
Consiste em dois processos distintos: REGENERAÇÃO + FORMAÇÃO CICATRICIAL (deposição de tecido fibroso);
Ocorre geralmente em lesões e inflamações crônicas de peritônio, pleura e do pericárdio, na aterosclerose, ulceras estomacais por H. pylori, cirrose hepática, lesões cutãneas incisionais e excisionais. 
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
DISCUSSÃO 
CICATRIZAÇÃO
Fases de cicatrização (inflamatória, proliferativa e maturação); 
Contração da ferida; 
Classificação quanto à intenção;
Fatores que influenciam a cicatrização;
Cicatrização anormal; 
Complicações;
Tratamento.
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
CICATRIZAÇÃO:
 	“A cicatrização de uma ferida consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido.”
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
a)- INFLAMATÓRIA
 
b)- PROLIFERAÇÃO
c)- MATURAÇÃO
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
FIBROPLASIA
REPITELIZAÇÃO
ANGIOGÊNESE
 CONTRAÇÃO
REMODELAÇÃO
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
A) FASE INFLAMATÓRIA
Inicia-se no exato momento da lesão e dura de 3 a 4 dias; (Orgill e Demling, 2008)
*Hemostasia: ínício imediato  Vasoconstrição (descargas adrenérgicas e desgranulação de mastócitos);
*Vasodilatação (histamina, prostaglandina) → aumento da permeabilidade vascular;
*Ativação plaquetária libera fatores de crescimento (TGF-B), quimiocinas (CTAP-III) e proteínas (fibrinogênio, fibronectina) → QUIMIOTAXIA E FORMAÇÃO DA MATRIZ (REPARAÇÃO TECIDUAL). 
												 		 Cicatrização de feridas. ABCD, arq. bras. cir. dig.,  São Paulo,  v. 20,  n. 1, Mar.  2007 
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
 A) FASE INFLAMATÓRIA
Células inflamatórias: leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos;
Macrófago cel. de crucial importância fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona tecido de granulação;
Presença de rubor, tumor (edema), calor e dor.
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
EPITELIZAÇÃO
Começa horas após o traumatismo(após 12 horas);
Fatores de crescimento: mitoses e hiperplasia do epitélio novas células epiteliais começam a surgir na borda da ferida;
Monócitos e macrófagos estimulam a neovascularização.
Fonte: <www.enfermeiropsf.blogspot.com.br> Acesso em Out. 2013
 A) FASE INFLAMATÓRIA
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
Fonte: <http://www.revistapersonalite.com.br > Acessado em Out. 2013
EPITELIZAÇÃO
- As células epiteliais respondem aos mesmos fatores que atuam nos fibroblastos. Mas o principal fator envolvido é o Fator de Crescimento Epidérmico;
- O processo de epitelização finaliza-se quando as bordas das feridas tocam-se e sua superfície se queratiniza.
Fonte: <http://www.revistapersonalite.com.br > Acessado em Out. 2013
 A) FASE INFLAMATÓRIA
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
B) FASE PROLIFERATIVA
Neovascularização (angiogênese):
É regulada por fatores de crescimento locais;
Os monócitos e macrófagos também estimulam
a formação neovascular;
A angiogênese é crucial para o suprimento de 
oxigênio e nutrientes para a cicatrização
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
B) FASE PROLIFERATIVA
Síntese da Matriz (fibroplasia):
Os fibroblastos proliferam-se (3 dias) . migram para o local do ferimento (4º dia) . secretam o colágeno formam feixes espessos de actina como miofibroblastos;
Composição inicial da matriz: Fibrina fibronectina e o glicosaminoglicano ácido hialurônico.
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
http://www.scielo.edu.uy/img/revistas/ode/v12n14/14a04f3.jpg
Fonte: www.scielo.edu.uy
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
B) FASE PROLIFERATIVA
Síntese da Matriz (fibroplasia):
Formação de tecido matricial( tecido de granulação)- 
(fibroblastos, células inflamatórias (FGF) e componentes neovasculares
e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno).
A força da cicatriz baseia-se no entrecruzamento do colágeno.
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
Robbins e Cotran et al, Patologia– Bases Patológicas das Doenças – 2010
Reepitelização:
 Migração dos queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais;
O plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida.
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
B- FASE PROLIFERATIVA
Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E. P. e Mandelbaum, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares , 2009
Reepitelização
Fatores de crescimento são os prováveis responsáveis pelo aumento das mitoses e hiperplasia do epitélio. 
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
B- FASE PROLIFERATIVA
Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E. P. e Mandelbaum, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares , 2009
O remodelamento inicia na 3ª semana e dura meses ou anos;
Período de contração da cicatriz (movimento centrípeto das bordas da ferida);
Após primeira semana ocorre perda do edema;
Cofatores necessários à hidroxilação do colágenos: Oxigênio, Vit. C, Ferro;
Colágeno tipo I e III são os principais;
Aumento da resistência, diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema – diminui neovasculatura;
Uma cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, não é volumosa e é plana.
C) FASE DE MATURAÇÃO
1. FASES DA CICATRIZAÇÃO:
Redução das lacunas entre as margens dérmicas;
Miofibroblastos e colágeno;
Favorecida onde a pele é mais frouxa e móvel e quando transversais às linhas de Langer.
2. CONTRAÇÃO DA FERIDA
Sabiston: Tratado Cirurgia - 2009
Linhas de Langer:
2. CONTRAÇÃO DA FERIDA
1- fonte: MED-ART2008- http://www.med-ars.it/galleries/langer.htm
A contração cessa quando:
As bordas se justapõem.
Aumento da tensão do tecido circunjacente.
Acúmulo e maturação de colágeno.
Efeitos
2. CONTRAÇÃO DA FERIDA
Sabiston: Tratado Cirurgia - 2009
2. CONTRAÇÃO DA FERIDA
2- fonte: BIOLOGY ONLINE- http://www.biology-online.org/articles/regulation_wound_healing_growth/figures.html
2. CONTRAÇÃO DA FERIDA
3- fonte: DERMATOLOGIA NET-http://www.dermatologia.net/novo/base/doencas/queloide.shtml
3. CLASSIFIÇÃO QUANTO A INTENÇÃO
FONTE: Kumar V; Abbas AK; Fausto N: Robbins e Cotran: Patologia– Bases 
Patológicas das Doenças. 7ª Ed, Elsevier
– 2005
FONTE: http://www.forp.usp.br/reslaser/Luciana/fibroblasto.html>. Acesso em 06/11/2013
3. CLASSIFIÇÃO QUANTO A INTENÇÃO
3. CLASSIFIÇÃO QUANTO A INTENÇÃO
FONTE: Kumar V; Abbas AK; Fausto N: Robbins e Cotran: Patologia– Bases 
Patológicas das Doenças. 7ª Ed, Elsevier – 2005
FONTE: http://www.forp.usp.br/reslaser/Luciana/fibroblasto.html>. Acesso em 06/11/2013
Segunda intenção:
FONTE: http://www.forp.usp.br/reslaser/Luciana/fibroblasto.html>. Acesso em 06/11/2013
3. CLASSIFIÇÃO QUANTO A INTENÇÃO
Primeira intenção retardada;
Terceira intenção:
FONTE: CUNHA, Otília et al. Fasceíte necrotizante e síndrome de choque tóxico estreptocócico numa criança com varicela. Nascer e Crescer [online]. 2011, vol.20, n.2, pp. 82-84.
3. CLASSIFIÇÃO QUANTO A INTENÇÃO
Locais:
Infecções;
Tamanho e localização da ferida;
Corpos estranhos.
Sistêmicos:
Idade;
Nutrição;
Condição metabólica;
Condição circulatória;
Corticoide e quimioterapia.
4. FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO
Cicatriz hipertrófica:
5.CICATRIZAÇÃO ANORMAL
FONTE: http://piel-l.org/blog/15622 Acessado em 06/11/2013
Desordenamento das fibras de colágenos;
Limita-se ao ferimento de origem.
FONTE: http://www.dermis.net/dermisroot/pt/34854/image.htm acessado em 06/11/2013
Quelóide:
Produção exacerbada de fibras de colágeno;
Ocorre além dos limites do ferimento de origem.
5.CICATRIZAÇÃO ANORMAL
5.CICATRIZAÇÃO ANORMAL
Precoces (no 1º mês):
Infecção;
Hemorragia;
Coleção de líquido;
Deiscência de sutura;
Necrose de bordas.
Tardias (após o 1° mês):
Eventrações;
Cicatriz Hipertrófica;
Quelóide;
Brida Cicatricial.
6.COMPLICAÇÕES
Infecção:
Causa mais comum de atraso do processo de cicatrização, Podendo ocorrer em qualquer momento;
Prolonga a fase inflamatória e interfere com epitelização, contração e deposição do colágeno;
Agentes mais comuns: bactérias gram negativas, Enterococcus sp., staphylococcus aureus, e. coli entre outras.
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
Uso de medicamentos (quimioterapicos, imuno, corticóides);
Imunossupressão, obesidade, desnutrição, diabetes;
Duração da cirurgia;
Técnica cirúrgica;
Permanência hospitalar.
INFECÇÃO: Fatores de risco
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
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Sinais locais (dor, calor, rubor, edema) e sistêmicos (febre e taquicardia);
Remoção dos pontos com drenagem e lavagem com soro fisiológico;
Uso de antibióticos, se necessário;
Cicatrização por segunda intenção.
INFECÇÃO: Diagnostico e Tratamento
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
Hemorragias:
Pela falha na técnica operatória;
Uso, pelo pct, de anticoagulantes, AAS, ou presença coagulopatias;
Has pós-operatória ou hipotensão trans-operatória;
Tratamento: compressão local ou hemostasia cirúrgica (anestesia local).
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
Coleção de líquidos:
É um meio de cultura e retarda a cicatrização;
Hematoma, seroma, linfa, gordura liquefeita (obesos);
Tratamento: retirada de alguns pontos ou punção com agulha.
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
Deiscência e eviceração:
A deiscência é quando os pontos da ferida operatória se rompem. Quando este rompimento ocorre na totalidade da sutura poderá ocorrer evisceração, sendo mais comum em cirurgias de abdome, saindo abundante líquido da cavidade abdominal;
Fatores: neoplasias, corticoides, aumento da pressão intra-abdominal (tosse, ascite, vômitos), etc;
Causas locais: hemorragia, infecção, falha da técnica, material inadequado.
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
Necrose
6.COMPLICAÇÕES PRECOCES
Eventrações:
Tipo de Hérnia que se forma em qualquer parte da parede abdominal, pode ter origem no pós-operatório imediato mas só exterioriza tardiamente;
Causas: infecção, aumento da pressão, necrose de tecidos por pontos apertados;
Tratamento: cirúrgico após 6 meses e obesos após emagrecimento.
6.COMPLICAÇÕES TARDIAS
Brida cicatricial:
São cicatrizes, que por se localizarem nas articulações, geralmente, provocam uma limitação funcional, nos movimentos;
Tratamento é atraves de retalhos e enxertos.
Cicatriz hipertrófica;
Quelóide.
6.COMPLICAÇÕES TARDIAS
Injeções de corticosteroides;
Congelamento (crioterapia);
Tratamentos a laser;
Radiação;
Remoção cirúrgica.
7.Tratamento
1. KUMAR, Vinay; PERKINS, James A. Robbins e Cotran patologia: bases patológicas das doenças. 8.ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
2. CAMPOS, Antonio Carlos Ligocki; BORGES-BRANCO, Alessandra; GROTH, Anne Karoline. Cicatrização de feridas. ABCD, arq. bras. cir. dig.,  São Paulo,  v. 20,  n. 1, Mar.  2007 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202007000100010&lng=en&nrm=iso>accesson  28  Feb.  2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202007000100010
3. MANDELBAUM, S.H.; DI SANTIS, E. P. e MANDELBAUM, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte I: An Bras Dermatol, RJ, 78(5):525-542, set/out 2003
4. Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrização. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41(3): 259-64.
5. Baccarini, MTP; Starling, SV. ERAZO. Manual de urgência em pronto-socorro. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
REFERÊNCIAS
6.KAMAMOTO, Fabio. Contração de feridas : revisão bibliográfica e estudo da contração gerada por fibroblastos normais e de quelóides [online]. São Paulo : Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2007. Dissertação de Mestrado em Cirurgia Plástica. [acesso 2013-11-08]. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5158/tde-10122007-152926/>.
7. MATTOX, KENNETH L., COURTNEY M. TOWNSEND, and R. DANIEL BEAUCHAMP. "Sabiston: Tratado Cirurgia, –." 18ª Edição, Editora Elsevier (2009).
REFERÊNCIAS