RESUMO P2 HOSPITALAR

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RESUMO P2 HOSPITALAR
TEMA: DIABETES
INSULINA/GLUCAGON
	Insulina e glucagon são dois hormônios produzidos pelo pâncreas, que são fundamentais para a vida e tem função inversa entre si.
Insulina
	A insulina, um hormônio peptídico, é produzida no pâncreas. Esse hormônio ajuda a manter homeostase da glicose, sendo secretada logo após refeições. Ela diminui as vias de produção de glicose, como a gliconeogênese, e aumenta a captação de glicose no músculo e no tecido adiposo. A insulina irá atuar na presença de hiperglicemia.
	Quando comemos, os alimentos são transformados em glicose (açúcar). Essa glicose é o principal combustível do corpo, e justamente por isso, precisa ser armazenada para momentos de jejum. Após as refeições, o sangue irá apresentar picos glicêmicos e, a partir daí, o pâncreas entra em ação. 
	O pâncreas irá produzir insulina, que é o hormônio responsável por transportar a glicose do sangue para dentro das células (dos tecidos muscular esquelético, adiposo e hepático). Enquanto todo o corpo consome glicose para manter-se vivo, o fígado armazena aproximadamente 1% desse açúcar dentro de suas células em forma de glicogênio. Desse modo, a insulina retira o açúcar da circulação sanguínea e o carrega para dentro das células do corpo e fígado. 
	Quando o pâncreas não funciona ou funciona de maneira deficiente, ocorre a falta ou a baixa produção de insulina, provocando diabetes tipo 1, tipo 2 ou gestacional.
Glucagon
	O glucagon faz o papel inverso da insulina, e juntos, a insulina e o glucagon equilibram e controlam o teor de açúcar no organismo. O hormônio glucagon é produzido no pâncreas pelas células alfa, para momentos de hipoglicemia, ou seja, quando a glicose presente nas células, começam a cair para níveis em que falta combustível ao corpo. 
	Ao menor sinal de hipoglicemia, imediatamente o pâncreas irá produzir o hormônio glucagon, que por sua vez estimula o fígado a transformar o glicogênio armazenado em moléculas de glicose. Após, o glucagon carrega a glicose do fígado para a corrente sanguínea e o teor de açúcar no sangue é novamente normalizado. 
Juntos mantém um equilíbrio de glicemia ( Isso foi o que a prof falou)
CLASSIFICAÇÃO DE DM:
Diabetes tipo 1
	Geralmente, acomete crianças e adolescentes e concentra de 5 a 10% do total de pessoas portadoras de diabetes. Além disso, é chamada de doença autoimune, pois o sistema imunológico ataca as células beta. Dessa maneira, pouca ou nenhuma insulina é liberada para o organismo. A glicose, então, não é absorvida pelas células.
	Para retirar o açúcar da corrente sanguínea, os médicos habitualmente prescrevem insulina, modificação no cardápio e atividades físicas.
Diabetes tipo 2
	Essa é a apresentação mais comum da doença. Em torno de 90% das pessoas diagnosticadas (normalmente adultos, mas crianças também podem apresentar) têm diabetes tipo 2. E ela surge quando o organismo não consegue usar de forma correta a insulina que produz. Ou, então, o organismo não fabrica o hormônio suficiente para conseguir controlar glicemia.
	Claro que fatores genéticos podem desencadear o diabetes tipo 2, mas, o mais comum envolve casos de pessoas acima do peso e com má alimentação. Como temos percebido um aumento no número de crianças obesas, também ocorre o crescimento de pequenos com diabetes tipo 2. Após a avaliação médica, será determinado se o tratamento envolverá atividade física e mudanças na rotina alimentar, apenas, ou exigirá o uso de insulina e outros medicamentos para o controle glicêmico.
Pré- diabetes, DM1: autoimune, jovens, adolescentes, e quando aparece, aparece de uma vez, 
DM2: indivíduos de meia idade, sobrepeso, não produz a insulina, tem inicio lento, Diabetes gestacional: similar ao tipo 2, desaparece depois do parto. (prof falou)
DM tipo 2: é uma doença crônica que afeta a forma como o corpo metaboliza a glicose, principal fonte de energia do corpo. A pessoa com diabetes tipo 2 pode ter uma resistência aos efeitos da insulina - hormônio que regula a entrada de açúcar nas células - ou não produz insulina suficiente para manter um nível de glicose normal. Entretanto, o corpo pode criar uma resistência à insulina – ou seja, ele não responde da forma como deveria à ação da insulina e não a utiliza corretamente. Também pode acontecer de o paciente com diabetes tipo 2 não produzir insulina suficiente para suprir as demandas do seu corpo.
Diabetes Gestacional: A diabetes gestacional é um aumento do nível de açúcar no sangue (hiperglicemia) durante a gravidez em mulheres que, antes de engravidar, não tinham diabetes. Costuma aparecer no 3º trimestre de gestação e se cura sozinha pouco tempo após o parto. Requer tratamento para evitar complicações.
SINAIS/SINTOMAS HIPERGLICEMIA:
E o tempo designado para alta taxa de açúcar no sangue ela atinge pessoas com diabetes tanto do tipo 1 quanto tipo 2. Isso acontece pelo fato do corpo não conseguir remover a taxa de glicose no sangue e transforma-la em energia por conta da falta de insulina além de ser lento. É causada por diversos fatores e precisa ser tratada para evitar danos maiores como defeitos nos vasos sanguíneos. É identificada através dos testes de glicose que pode ser: 
 Hiperglicemia de jejum; taxa + 130 mgdl.
Hiperglicemia pós refeição; após 2 horas taxa no máximo 180 mgdl quando for + é indicativo de hiperglicemia.
Sintomas precoces: micção frequente, sede excessiva, visão embaçada, fadiga, dor de cabeça.
Sintomas tardios: hálito com mau cheiro, perda de peso devido a falta da insulina o corpo começa a gastar a gordura estocada e não dos açucares ingeridos, náuseas, vômitos, respiração curta, dor abdominal, boca seca cansaço, confusão, coma. 
Considerando os principais sintomas que são; polidipsia(SEDE), perca de peso, poliúria(URINA), polifagia(APETITE).
SINAIS/SINTOMAS HIPOGLICEMIA:
Hipoglicemia: É uma condição da diabetes e corresponde ao nível anormal de glicose no sangue, geralmente abaixo de 70 mg/dl. Com a diminuição da glicose as células cerebrais carecem de energia, assim as demais células do corpo conseguem obtê-la através da quebra de gorduras e proteínas que estão armazenadas. Esta condição da DM acontece em sua grande maioria da Diabetes tipo I.
Causas: Jejum com mais de 3hs, alimentação insuficiente ou que não fornece açucares e carboidratos em quantidades suficientes, esforço físico em excesso, consumo de bebidas alcoólicas com o estomago vazio, não tomar a insulina na dose ou horário correto e mudança no local da aplicação de insulina.
Sintomas: Aparecem de forma súbita e varia de acordo com cada individuo, em casos mais graves pode levar a perda de consciência e coma; Alguns sintomas mais comuns são: Confusão mental, comportamento anormal, dificuldades em realizar atividades simples e de cumprir tarefas rotineiras, palpitações, tremores, ansiedade, suor, frio, fome excessiva e formigamento ao redor da boca.
Tipos: 
Leve: Quando o paciente começa a sentir sintomas e sinais como tremores, palpitações, suor e fome em excesso.
Moderada: Juntamente com os sinais do tipo leve, o pct sente sintomas neuroglicopênicos, que surgem pela falta glicose para as células do cérebro.
Grave: Paciente requer cuidados de outra pessoa, pois poderá apresentar inconsciência, convulsões ou irresponsividade.
VALORES DE REFERENCIA:
 Curva glicêmica: o exame de curva glicêmica simplificada mede a velocidade com que seu corpo absorver a glicose após a ingestão. O paciente ingere 75 g de glicose e é feita a medida das quantidades da substancia em seu sangue após duas horas da ingestão. No Brasil para o diagnóstico o exame de curva glicêmica simplificada, que mede no tempo zero e após 120 minutos. Os valores de referencia são: Em jejum: abaixo de 100mg/dl, após 2 horas: 140mg/dl. Curva glicêmica maior que 200 mg/dl após duas horas é suspeito para diabetes. 
Neuroglicopenia- diminuição da glicose para o cérebro, menor q 45 mg/dl o cérebro já fica em sinal de alerta. Menor que 35 mg/dl ele já começa uma resposta neuroglicopenica.CETOACIDOSE DIABÉTICA:
	É uma complicação grave que pode ocorrer durante a evolução do DM tipo 1 e 2. Ela se apresenta em 25% dos pacientes no momento do diagnóstico do DM1, sendo a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM1, e por metade das mortes nesses pacientes com menos de 24 anos.
Fatores precipitantes: Os estados infecciosos são os mais comuns de CAD, entre as mais frequentes são as do trato respiratório superior: as pneumonias e as infecções de vias também urinárias. É importante analisar outros fatores: como AVE, ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, IAM, traumas e uso de glicocorticóides.
Fisiopatologia: Na CAD ocorre a redução da concentração de insulina circulante associada á liberação excessiva de hormônios contrarreguladores que são o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento. E a deficiência de insulina pode ser absoluta em pacientes com DM1 ou relativa, como observado em pacientes com DM2, na presença de estresse ou doenças intercorrentes. Ou seja, as alterações hormonais na CAD desencadeiam um aumento da produção hepática e renal de glicose e reduz a captação pelos tecidos periféricos sensíveis a insulina, resultando em hiperglicemia e consequente hiperosmolalidade no espaço extracelular, onde a hiperglicemia é resultante de 3 mecanismos: onde á a ativação da gliconeogênese, ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica da glicose. A combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios contrarreguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo, os quais no fígado serão oxidados em corpos cetônicos em um processo estimulado pelo glucagon e pelo aumento da relação glucagon/insulina, bem como pela diminuição da atividade da malonil coenzima A, uma enzima que modula o transporte de ácidos graxos livres dentro da mitocôndria dos hepatócitos para oxidação no sistema microssomal, assim todo esse processo culmina em cetonemia e acidose metabólica. Finalmente na CAD observam-se desidratação e glicosúria de graus variáveis, diurese osmótica e perda de fluidos e eletrólitos.
EXERCÍCIO FÍSICO:
O exercício físico regular, seja ele aeróbico, de resistência ou de alta intensidade, é capaz de dar uma “ajudinha” para que a insulina faça melhor seu trabalho, consequentemente baixando os níveis de glicose no sangue. Vejamos como isso acontece...
A insulina é um dos hormônios produzidos pelo pâncreas que, entre outras funções, é responsável por fazer com que a glicose, o combustível das nossas células, seja devidamente captada. No diabetes tipo 2, a insulina não funciona direito, pois há uma resistência a sua ação. O resultado disso é aumento dos níveis de glicose no sangue. O exercício físico regular é capaz de aumentar a expressão de um receptor chamado GLUT4 nas células dos nossos músculos, responsável por “puxar” a glicose do sangue para dentro das células. Com mais GLUT4, a insulina, que antes funcionava mal, passa a funcionar melhor, e a glicose baixa no sangue.
Além do benefício sobre a glicose, os exercícios físicos são capazes de reduzir o peso e a gordura abdominal, melhorar os níveis de colesterol, além de ajudar a baixar a pressão arterial. Todos estes são conhecidos como fatores de risco para doenças cardíacas e vasculares, como infarto e isquemias. Logo, conforme diferentes estudos sugerem, a atividade física regular é capaz de reduzir a chance de problemas coração e nos vasos das pessoas diabéticas.
BENEFICIOS
Ocorre um melhor controle do diabetes;
Aumento da ação da insulina;
Aumento da captação de glicose pelo músculo, reduzindo muitas vezes as doses de medicamentos e auxiliando na prevenção de problemas associados ao diabetes, como alterações na retina, nos vasos sanguíneos, nos nervos, rins e coração;
Diminuição da glicose circulante
Aumento da sensibilidade celular a insulina;
Diminui o colesterol ruim e aumenta o bom, para o diabético isso é muito importante, pois tem maior risco de doenças vasculares;
Perda de peso, pois com a perda de peso saudável, o controle do diabetes melhora além de melhorar a pressão arterial;
TEMA: DISLIPIDEMIAS
DEFINIÇÃO:
	 Dislipidemia (ou hiperlipidemia) está presente quando o colesterol total é elevado, quer pelo valor da LDL (low -density lipoprotein) ou dos triglicerídeos ser elevado, quer pelo valor HDL (High-density lipoprotein) ser baixo, ou ainda por uma combinação destes fatores. A alteração dos lípidos no plasma pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares. A maioria dos autores considera que um valor de colesterol total abaixo dos 200 mg/dL será um nível em que o risco está reduzido ao mínimo. De uma forma genérica, valores de LDL < 100mg/dL, Triglicerídeos 50 mg/dL são considerados níveis ótimos.
Mecanismo fisiopatológico:
	 colesterol, os triglicerídeos e os fosfolipídeos são transportados na corrente sanguínea sob a forma de complexos lipoproteicos denominados de lipoproteínas. A disfunção destas lipoproteínas plasmáticas é um dos fatores de risco mais reconhecidos da arteriosclerose responsável por eventos cardiovasculares, como sejam os enfartes do miocárdio, tromboses, angina, acidentes vasculares isquémicos, falência cardíaca. O aparecimento de lesões arterioescleróticas deve-se fundamentalmente ao aumento do transporte e retenção da LDL plasmática através da parede endotelial para a matriz extracelular do espaço sub-endotelial. Uma vez na parede arterial, a LDL é modificada quimicamente através de oxidação e este estado oxidado leva a uma resposta inflamatória, mediada por imunomoduladores e citoquinas. A inflamação repetida e sua reparação, leva à formação de placas fibrosas cuja rotura provoca a subsequente trombose coronária. A hiperlipedemia primária ou de origem genética, está classificada em várias categorias conforme o perfil fenotípico de dislipidemia. A hiperlipidemia pode ser secundária à utilização de diferentes tipos de medicamentos, tais como: progestagénios, diuréticos tiazidicos, glucocorticoides, B-bloqueadores, isotretionina, inibidores da protease, ciclosporina, mirtazepina, sirolimus.
ALTERAÇÕES EXAMES (HDL, LDL, ULD, etc. ):
Colesterol HDL
O colesterol HDL é conhecido como o colesterol bom, por isso é o único que deve se manter alto na corrente sanguínea. Ele é produzido pelo organismo, sendo fundamental para o bom funcionamento do corpo, por isso ideal é tê-lo sempre acima de 40mg/dl. Para aumentar os níveis de colesterol HDL no organismo, o que se deve fazer é emagrecer, adotando uma dieta pobre em gorduras e praticando exercícios físicos com regularidade. Os valores de referência do HDL são:
Colesterol LDL
O colesterol LDL é o colesterol mau. Ele é considerado alto quando é igual ou superior a 130 mg/dL, para a maioria das pessoas, entretanto, em alguns casos, são necessários controles mais rígidos. Quando o nível de colesterol LDL está alto começa a haver deposição de gordura nas paredes dos vasos sanguíneos, formando placas de gordura que, com o tempo, podem dificultar a passagem do sangue e levar a um ataque cardíaco ou AVC, por exemplo.
Para diminuir o colesterol LDL no sangue, deve-se seguir uma dieta pobre em açúcar e em gordura e praticar alguma atividade física pelo menos 3 vezes por semana, entretanto, quando estas atitudes sozinhas não são suficientes, o médico pode recomendar o uso de medicamentos para redução dos seus níveis. Os valores de referência do LDL são de:
	Valor recomendado do Colesterol LDL (mau)
	Para quem
	Exemplos
	< 130 mg/dl
	Pessoas com risco cardiovascular baixo
	Pessoas jovens, sem doenças ou com hipertensão bem controlada, com LDL entre 70 e 189 mg/dl..
	< 100 mg/dl
	Pessoas com risco cardiovascular intermediário
	Pessoas com 1 ou 2 fatores de risco, como tabagismo, pressão alta, obesidade, arritmia controlada,  ou diabetes que seja inicial, leve e bem controlado, dentre outros.
	< 70 mg/dl
	Pessoas com risco cardiovascular alto
	Pessoas com placas de colesterol nos vasos vistas pelo ultrassom, aneurismade aorta abdominal, doença renal crônica, com LDL > 190mg/dl, diabetes há mais de 10 anos ou com múltiplos fatores de risco, dentre outros.
	< 50 mg/dl
	Pessoas com risco cardiovascular muito alto
	Pessoas com angina, infarto, AVC ou outro tipo de obstrução arterial por placas de aterosclerose, ou com qualquer obstrução arterial grave observado no exame, dentre outros.
O risco cardiovascular baixo, intermediário alto ou muito alto são determinados pelo médico durante a consulta, após observação dos exames necessários e da avaliação clínica. Saiba mais sobre este tipo de colesterol em: Colestrol LDL- de baixa intensidade, pois flutua no sangue e gruda nas paredes das artérias.
Colesterol Total
O colesterol total é a soma do HDL( DE ALTA DENSIDADE, RETIRA O LDL DAS PAREDES DAS ARTERIAS), LDL e do VLDL. Ter o colesterol total alto representa um risco elevado de doenças cardiovasculares e, por isso, seus valores não devem ultrapassar os 190 mg/dl.
O colesterol total acima de 190 é menos preocupante se os valores de LDL estiverem normais, mas a pessoa deverá tomar cuidados, como reduzir a ingestão de alimentos ricos em gordura para evitar que o colesterol fique muito alto e seja prejudicial à saúde. Uma boa dica é reduzir o consumo de carnes vermelhas. Os valores de referência para o colesterol são: 
HDL(BOM) maior 15 mg/dl,
LDL (RUIM) menor 110 mg/dl
colesterol total= menor 170 mg/dl
Colesterol Alto -arterosclerose
O colesterol alto é diagnosticado num exame de sangue chamado lipidograma já que ele não costuma causar sintomas. Quando se que o colesterol está alto, o que se recomenda fazer é seguir uma dieta pobre em gordura e em açúcar e praticar exercícios regularmente.
TRIGLICERIDEOS: 
O que é Triglicérides? 
Triglicerídeos, são a reserva de energia do corpo humano. Eles têm a função de fornecer "combustível" para os músculos. Quando os triglicérides não são usados como forma de energia, passam a ser armazenados no tecido adiposo, como gordura.
Os triglicérides entram no organismo de duas formas, pela alimentação e pela produção do próprio corpo. Assim como o colesterol, todos temos triglicérides e não há problema com isso, pelo contrário, mas em quantidades muito altas, os triglicérides estão relacionados a um maior risco cardiovascular, obesidade, esteatose hepática (gordura no fígado) e pancreatite, dentre outros.
Causas 
Nós adquirimos os triglicérides de duas formas, pela alimentação e pela produção do próprio organismo. Na alimentação, ele está disponível nos alimentos ricos em carboidratos simples (açúcar, farinha branca etc.) e nos gordurosos - principalmente de origem animal, como carnes, leite integral e queijos amarelos.
Quando a pessoa consome diversos destes alimentos e não pratica atividade física, ela pode ter os seus triglicérides aumentados. Isso porque durante os exercícios o corpo busca energia para continuar os movimentos, que são encontradas nos triglicérides, o que diminuiu a circulação dele no sangue.
Além destes casos, também é possível que o paciente tenha uma alteração genética que faz com que os seus níveis de triglicérides permaneçam altos, mesmo com uma alimentação correta e rotina de exercícios, conhecida como hipertrigliceridermia familiar.
Fatores de risco 
Qualquer pessoa com uma alimentação rica em carboidratos e gorduras e/ou que não pratique exercícios está sujeita a ter triglicérides alto. Outros fatores de risco incluem:
Excesso de peso ou obesidade
Acúmulo de gordura abdominal (visceral)
Síndrome metabólica
Alcoolismo
Resistência à insulina
Diabetes não controlado
Hipotireoidismo não tratado adequadamente.
Sintomas de Triglicérides 
Pessoas com hipertrigliceridermia, ou triglicérides alto, não possuem sintomas. A única forma de descobrir se há algo errado com os seus níveis de triglicérides é fazendo um exame de sangue.
Pacientes com taxas de triglicérides muito altas, normalmente nos casos genéticos, podem apresentar xantomas - que são placas de gordura (quase verrugas) amareladas que ficam posicionadas em áreas de dobras, como pálpebras e cotovelos.
Diagnóstico e Exames 
Por não apresentar sintomas, é provável que uma pessoa apenas descubra que tem triglicérides elevados em um exame de sangue de rotina. Depois de detectado nos exames, seu médico pode recomendar o acompanhamento com um profissional nutrólogo ou nutricionista.
Também, no caso de uma pessoa com risco cardiovascular aumentado (como as que têm obesidade), pode ser indicada uma visita ao cardiologista. Da mesma forma, caso seja identificado algum outro risco no paciente por conta dos triglicérides altos.
Diagnóstico de Triglicérides 
O diagnóstico de triglicérides alto (hipertrigliceridermia) é feito através de exames de sangue. No Brasil, consideramos que a pessoa não tem o problema caso os seus níveis estejam abaixo de 150 mg de triglicérides por 100 ml de sangue.
Até 200 é considerado limítrofe e acima disso são níveis altos. Quando o resultado indica mais de 500, normalmente ele está relacionado ao tipo genético do problema, a hipertrigliceridermia familiar.
Tratamento de Triglicérides 
Quando a pessoa tem a taxa de triglicérides de até 200 mg por 100 ml de sangue, normalmente se consegue tratar a hipertrigliceridermia apenas ajustando os hábitos de vida, ou seja, com uma dieta melhor, reduzindo o consumo de álcool e praticando atividade física.
Entre 250 e 300, alguns médicos podem tentar abaixar a quantidade de triglicérides circulantes no sangue apenas com o estilo de vida, dependendo da situação clínica de cada paciente. Acima disso são utilizados remédios, conhecidos como fibratos.
Quando o quadro de triglicérides alto está relacionado a outras condições de saúde, como o hipotireoidismo e o diabetes descontrolado, tratando a doença se resolve o problema com os triglicérides.
No caso de hipertrigliceridermia familiar, ou seja, quando o triglicérides alto é genético, a pessoa precisará fazer uso de remédios para o resto da vida para conter os seus níveis no sangue.
Ressaltando que em todos os casos a mudança de estilo de vida, ou seja, adequação da dieta e prática constante de atividades físicas, fazem parte do tratamento e não devem ser excluídas.
Alimentos que pioram o quadro
Não existem alimentos que ajudem a diminuir a absorção de triglicérides no organismo, como acontece no caso do colesterol, por exemplo. No caso de hipertrigliceridermia (triglicérides elevados), a pessoa precisará deixar de ingerir ou diminuir o consumo de certos alimentos a fim de controlar o quadro.
Alimentos fonte de gordura animal, por exemplo, devem ser evitados. Dentre eles temos:
Carne vermelha ou gordurosa
Peixes ricos em gorduras, como o salmão
Leite integral
Queijos amarelos
Outros ricos em gorduras saturadas.
Contudo, a principal fonte de triglicérides para o corpo são os carboidratos em excesso, principalmente os simples. Alguns exemplos são:
Açúcar
Refrigerantes
Massas brancas
Alimentos com farinha branca, como pães e tapioca
Arroz branco
Batata
Mandioca.
	Nestes casos, sempre deve se dar preferência para alimentos em versões integrais, mas também não se pode exagerar na quantidade ingerida, uma vez que estes também são carboidratos e tem o seu papel no aumento dos triglicérides.
Versões fritas de qualquer alimento também devem ser evitadas, dando preferência aos cozidos ou assados.
Complicações possíveis 
As principais complicações relacionadas ao triglicérides alto são:
Esteatose hepática: que é um acúmulo de gordura no fígado, que pode levar a implicações sérias se não tratado, como hepatite e cirrose
Maior risco cardiovascular: apesar do perigo aqui não ser tão agravado quanto acontece quando o paciente tem problemas de colesterol, há um risco aumentado de infarto agudo do miocárdio e outros problemas coronarianos
Pancreatite: inflamação do pâncreas, que é o órgão responsável pela digestão de gorduras e carboidratos, além de produzir os hormônios insulina e glucagon. Pancreatite também está relacionada ao desenvolvimento dediabetes.
Convivendo/ Prognóstico 
Quando o triglicérides alto não é tratado, há um maior risco de desenvolvimento e complicação de doenças como a esteatose hepática, pancreatite, cirrose, e as cardiovasculares como infarto.
Contudo, quando é feito o tratamento adequado, acompanhado da mudança de estilo de vida, é possível controlar os níveis de triglicérides no sangue e ter uma vida normal. Mas, caso a pessoa retome os hábitos anteriores o problema tende a voltar a aparecer.
No caso de pessoas que não têm a herança genética do problema (hipertrigliceridermia familiar) e fazem uso de medicamentos, além das mudanças de estilo de vida, quando o quadro estiver controlado o médico provavelmente fará a retirada dos medicamentos.
Depois disso, será feito o monitoramento para ver se o corpo tem condições de ficar sem os remédios ou não naquele momento. Caso os níveis voltem a subir, o médico provavelmente indicará retomar o seu uso por mais um período.
Prevenção 
A principal forma de prevenir a hipertrigliceridermia (triglicérides alto) é cuidando da alimentação, praticando atividades físicas e evitando o consumo de álcool.
A alimentação deve ter mais frutas, legumes e verduras, menos carboidratos, frituras e alimentos ricos em gordura animal, como carne vermelha, leites integrais e queijos amarelos. Também é importante dar preferência para carboidratos integrais (arroz, farinha, pães, massas etc.) e consumi-los com moderação.
Já em casos em que o problema tem causa genética, não é possível prevenir que ele apareça, mas sim ajudar a controla-lo tendo uma vida saudável e fazendo uso das medicações de forma adequada.
SÍNDROME METABÓLICA:
Síndrome metabólica: Agrupa uma série de alterações clínico-laboratoriais que acometem alguns indivíduos e os predispõem ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares.
Fatores de risco
Idade, obesidade, ou ganho de peso, sedentarismo, dieta rica em carboidratos, história familiar positiva para diabetes tipo 2 (DM2) ou SM e o uso de medicamentos que promovem ganho de peso ou alterações de glicose, como glicocorticóides e medicamentos psicotrópicos, em especial alguns antipscóticos como a lozapina.
Fisiopatologia:
Acreditava-se que a resistência a insulina e a hiperinsulinemia compensatória eram a base de todos os distúrbios fisiopatológicos da SM. Uma visão mais atual acrescenta outros fatores, como alterações nas citocinas do tecido adiposo (diminuição da secreção de adiponectina e elevação de outras adipocinas inflamatórias como a TNF alfa) e alterações na atividade dos macrófagos. Como consequência, tem-se um estado pró-inflamatório crônico que acarreta disfunção endotelial e facilita a formação e progressão do processo aterosclerótico, além de promover disfunção das células betapancreáticas predispondo os indivíduos ao desenvolvimento de DM2 e DCV.
TEMA: IAM
IAM ENZIMAS: 
As enzimas cardíacas chamadas de marcadores de necrose miocárdica sinalizam a morte de células do musculo cardíaco e sua elevação é um elemento indispensável para o diagnostico definitivo do infarto do miocárdico, conhecido como ataque cardíaco. No entanto as enzimas se elevam apenas algumas horas após o inicio do quadro, pacientes com dor e eletro sugestivo devem ser encaminhadas para terapia de reperfusão com objetivo de reduzir o máximo o grau de necrose miocárdica. Essa terapia de reperfusão é por meio de angioplastia coronariana na qual realiza uma desobstrução da artéria ou com medicação trombolítica. As enzimas são dosadas de forma seriada no momento da internação e entre alguns intervalos geralmente 6/6horas.
CPK creatinofosfoquinase; essa é uma enzima que eleva no sangue entre 3 e 6 horas após o inicio dos sintomas de infarto com pico de elevação entre 16/ 24 horas e se normaliza entre 48/72 horas, ela apresenta sensibilidade diagnostica de 50%, em 3 horas após o inicio dos sintomas e + de 90% após 6 horas . 
Mioglobina; enzima que valores de referencia varia ela é liberada rapidamente pelo miocárdio lesado, começando elevar-se entre 1 e 2 horas após IAM, com pico de 6/9 horas e se normaliza entre 12/24 horas a sua elevação não confirma o diagnostico de IAM, mas quando o valor é normal afasta possibilidade da doença
Troponina; essa enzima esta presente no sangue em três formas; troponina C, troponina I, troponina T, estas se elevam entre 4 e 8 horas após sintomas com pico entre 36/72 horas se normalizam entre 5 /14 dias, apresentam a mesma sensibilidade diagnostica do CPK-MB entre 12/48 horas com sensibilidade de 90 a 97%. Outras causas podem apresentar elevação troponinas IC, miocardite, endocardite, pericardite, tumores.
Considerando sinal de Levine; são os primeiro sintomas
Angina estável ; dor que melhora com repouso
Angina instável ; dor não melhora 
Tríade diagnostica; sinais e sintomas , enzimas positivas, eletrocardiograma
IAM COM SUPRA: 
Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento st (iamcsst)
	O infarto agudo do miocárdio ocorre devido à privação de sangue que é rico em oxigênio ao miocárdio (músculo do coração), pois é um músculo que necessita de grande quantidade de oxigênio, e devido essa privação de sangue, ocorre a necrose que é a morte das células do tecido cardíaco. 
	A obstrução total do lúmen da coronária denomina infarto agudo do miocárdio com supra ou supradesnível de ST (IAMCSST). Este é o diagnóstico alcançado através da elevação do segmento ST no eletrocardiograma. Sua principal causa é a obstrução da coronária por um trombo oclusivo, e quando este acontece geralmente ocorre necrose em quase toda a parede ventricular. O IAMCSST ocorre quando a gravidade é maior, ou seja, quando a obstrução é total e desencadeia necrose em quase toda a parede ventricular. Através do ECG percebe-se a elevação do segmento ST. O IAMCSST ocorre geralmente quando a área lesada é no ventrículo direito, é grave e possui alto risco de óbito.
	A partir do momento que ocorre a oclusão de algum ponto da artéria coronária a parte do músculo que está à frente fica sem receber o sangue que é rico em oxigênio e nutrientes, o que resulta em isquemia. Percebe-se que quando a oclusão do vaso chega a 70%, ocorre a isquemia. A partir de 30 segundos que o músculo está isquêmico, este perde totalmente a função e se a área lesada for extensa, o paciente pode vir a óbito dentro de minutos. Cerca de 80% dos óbitos causados por infarto agudo do miocárdio (IAM), ocorrem nas primeiras 24 horas e tem como principal causa a fibrilação ventricular.
Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento st 
	O diagnóstico é confirmado se ocorrer alterações nos marcadores de necrose do miocárdio (MNM), alterações no eletrocardiograma (ECG), sintomas de isquemia no exame físico, e o cateterismo onde mostra o local da obstrução. No IAM ocorre alterações da troponina sérica, acima do normal, que é o marcador de necrose do miocárdio (MNM) mais usado, sintomas de isquemia, alterações do segmento ST (mudanças no eletrocardiograma), ou seja, o supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações contínuas, bloqueio do ramo esquerdo, exame com sinal de perda de miócitos ou alterações da parede ventricular.
	No IAM ocorre alteração nos marcadores de necrose do miocárdio (MNM) que são as enzimas cardíacas, como por exemplo, a creatinofosfoquinase (CPK): fica elevada após algumas horas do início dos sinais e sintomas. A CKMB: serve para calcular o tamanho da área ventricular enfartada, e é o melhor marcador de necrose, para a descoberta do reinfarto precoce. A transaminase glutâmico-oxalacética (TGO): aumenta de 8 a 12 horas depois do início dos sinais e sintomas, e costuma voltar ao normal em 3 dias após o quadro. A desidrogenase láctica (DHL): costuma sofrer alteração de 24 a 48 horas, e é a última a ficar alterada. A troponina: ela serve para mostrar a alteração cardíaca sofrida.
Tratamento do paciente com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento st 
	O tratamento químico é feito com o uso dosantiplaquetários, como o ácido acetilsalicílico (AAS), e dos fibrinolíticos. Já as formas mecânicas que são mais usadas, têm a angioplastia primária, a intervenção coronariana percutânea de salvamento ou resgate, e a revascularização miocárdica que é a última forma de tratamento .
	A angioplastia primária tem como limite máximo 90 minutos e deve ser feita sem o uso do fibrinolítico. Geralmente, ela retorna a circulação normal em 90% dos casos. Por volta de 40% dos pacientes que sofrem do IAMCSST, realizam a angioplastia e apenas 18% faz a angioplastia primária, que é a realizada nas primeiras horas. A angioplastia pode ser feita com ou sem o uso do stend. Atualmente, usam-se os stends farmacológicos, que liberam medicamentos na corrente sanguínea continuamente. Comumente usados nos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST.
	A intervenção coronariana percutânea (ICP) de salvamento ou resgate é feita após o uso do fibrinolítico que foi ineficaz. Ela é indicada em casos de choque cardiogênico ou casos de contra indicação do fibrinolítico. Mas quando o uso do fibrinolítico não é satisfatório e a artéria ainda permanece ocluída, deve-se realizar a ICP de salvamento. Deve ser realizada por uma equipe de profissionais bem treinados.
	A revascularização miocárdica é uma cirurgia delicada feita em último caso, ou seja, quando todas as outras opções de tratamento já foram usadas. É indicada em casos de obstrução de 75% da artéria coronária, em casos de obstrução de mais de uma artéria, alterações no ventrículo, estenose severa, dependendo do local da obstrução e da quantidade de vasos coronários obstruídos. 
IAM SEM SUPRA: 
	A angina instável e o IAM sem supradesnível do segmento ST geralmente resultam de uma obstrução grave, porém não total, da artéria coronária culpada. No caso o IAM sem supra vai ser uma obstrução da artéria sendo grave, mas não totalmente obstruída.
O2 NO IAM: 
3.1. Administração de oxigênio- indicada sua administração rotineira em pacientes com saturação de oxigênio < 94%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. Quando utilizada de forma desnecessária, a administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica, e aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco, sendo, portanto, prejudicial.
 
ELETROCARDIOGRAMA: 
(PARTE PATY) Traduz a atividade elétrica dentro do coração que vai resultar na atividade mecânica de contração e relaxamento.
P – despolarização atrial
QRS: despolarização ventricular, repolarização atrial
T – repolarização ventricular.
A onda de repolarização dos átrios está escondida atrás do complexo QRS e é chamado de onda T atrial, o impulso elétrico do QRS é tão grande que ele se sobrepõe a onda T atrial e ela não aparece.
O eletrocardiograma é formado por 5 ondas P, Q, R, S e T, sendo que as ondas QRS formam o complexo QRS essas ondas representam despolarização e repolarização, e pequenos desvios de 2mm já indicam desde uma isquêmia cardíaca até uma lesão tecidual. Ao observar um traçado do eletrocardiograma podemos observar as ondas P Q R S T que representam um ciclo cardíaco em seguida essas ondas se repetem novamente PQRST. 
Intervalos PQ ou PR, QT, ST e os intervalos RR
O intervalo PR descreve a distância entre o começo da despolarização dos átrios e o começo da despolarização dos ventrículos, se tiver um atraso entre o intervalo PR significa que existe alguma lentificação nesse processo de passagem do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos.
Um alargamento do complexo QRS significa que a condução do impulso elétrico pelo ventrículo está muito lentificado e quando o QRS não pode ser observado significa que tem um bloqueio átrio ventricular ou até mesmo uma parada ventricular.
	O segmento ST vai da onda S até a onda T e mostra o final da despolarização do ventrículo até a repolarização do ventrículo, esse segmento geralmente é isoelétrico podendo ir de menos 0,5 a mais de 1mV, pode estar deslocado para cima ou para baixo, quando esse segmento está deslocado para baixo de 2 a mais de 2ml nos temos um infradesnivelamento do segmento ST que reflete uma isquemia cardíaca ou seja a célula ainda está funcionando porém por alguma obstrução da coronária por exemplo está chegando menos oxigênio na célula cardíaca, a outra situação é que o seguimento pode estar deslocado para cima então temos um supradesnivelamento isso mostra que o coração está com uma lesão na célula cardíaca que já ocorreu uma necrose no tecido.
O intervalo QT mostra o intervalo entre o começo da despolarização do ventrículo até a repolarização do ventrículo, varia muito com a frequência cardíaca, quando a frequência cardíaca aumenta esse intervalo diminui e quando a frequência cardíaca diminui esse intervalo aumenta.
Os intervalos RR mostram a distância entre a despolarização dos ventrículos, e são utilizados para mostrar a distância entre as contrações ventriculares ao olhar um eletrocardiograma esse intervalos tem que estar equidistantes.
(PARTE KAROL) QRS - repolarização e despolarização dos ventrículos, contração ventricular. 
T – repolarização ventricular, relaxamento dos ventrículos
P – contração atrial (desp.)
T atrial- ela não aparece, faz repolarização atrial, ela se sobrepõe pelo QRS
R – quando a frequência cardíaca aumenta, o intervalo QT diminui e se diminui a FC o intervalo aumenta.
AVALIAR PASSOS: 1- Ritmo: avaliar os intervalor RR, 2- FC: a cada 5 quadradinhos, 1 bat. Por segundo= 60bpm, 3- Onda P: amplitude e duração= 0,6 a 0,12 seg/ + ou – 2,3 milimetros, 4 – Intervalo PR: analisar a lentificação dos átrios para os ventrículos, 5 – QRS: analisar se não esta alargado ( caso sim, significa lentificação dos impulsos elétricos), 6- Onda T: amp. e duração: altura 0,5 mm, arredondada, suave, positiva, 7- Intervalo QT: lentificação na transmissão elétrica pelo coração, 8 – Arritmia: batimento ectópico (batimento precoce com pausa) ou arritmia.
ECG com 12 derivações (locais onde posicionamos os eletrodos), cada V representa uma artéria, quando o traço está alterado predispõe a indicação de determinada artéria.
FISIOLOGIA: 
Fisiopatologia
O infarto do miocárdio é definido como necrose miocárdica em uma condição clínica consistente com isquemia miocárdica (1). Essas condições podem ser atendidas por meio de elevação de biomarcadores cardíacos (preferencialmente, troponina cardíaca [cTn]) acima do 99o percentil do limite superior de referência (LSR) e pelo menos um dos seguintes:
Sintomas da isquemia
Alterações eletrocardiográficas indicativas de nova isquemia (alterações significativas no ST/T ou bloqueio do ramo esquerdo)
Desenvolvimento de ondas Q patológicas
Evidências nas imagens de nova lesão do miocárdio ou nova alteração da contração segmentar da parede
Evidências na angiografia ou autópsia de trombo intracoronário
Critérios ligeiramente diferentes são usados para diagnosticar IM durante e após intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica, e como causa de morte súbita.
O IM também pode ser classificado em cinco tipos com base na etiologia e circunstâncias:
Tipo 1: IM espontâneo causado por isquemia devido a um evento coronário primário (p. ex., ruptura, erosão ou fissuras na placa; dissecção coronária)
Tipo 2: isquemia devido a aumento da demanda de oxigênio (p. ex., hipertensão), ou diminuição do fornecimento (p. ex., espasmo ou embolia arterial coronariana, arritmia, hipotensão)
Tipo 3: relacionado à morte cardíaca inesperada e súbita
Tipo 4a: associado com intervenção coronariana percutânea (sinais e sintomas de infarto do miocárdio com valores cTn > 5 × 99º percentil do LSR)
Tipo 4b: associado com trombose do stent documentada
Tipo 5: associado com revascularização do miocárdio (sinais e sintomas de infarto do miocárdio com valores cTn> 10 × 99º percentil do LSR)
Localização do infarto
SINAL DE LEVINE: QUANDO A PESSOA TEM ANGINA E LEVA A MAO AO PEITO.IAM SEM SUPRA É TEMPORARIO E REVERTE, JÁ A COM SUPRA A AREA NÃO RETORNA MAIS O LOCAL, É IRREVERSIVEL.
TEM 12 DERIVAÇÕES
O IM compromete predominantemente o VE, mas a lesão pode estender-se ao VD ou aos átrios. Infarto do VD geralmente resulta de obstrução da coronária direita ou uma artéria circunflexa esquerda dominante; é caracterizado por pressão de enchimento do VD elevada, muitas vezes com insuficiência tricúspide grave e redução do débito cardíaco. O infarto inferoposterior provoca algum grau de disfunção do VD em cerca da metade dos pacientes, e provoca alteração hemodinâmica em 10 a 15%. Deve-se considerar a disfunção do VD em qualquer paciente que desenvolva infarto inferoposterior e elevação da pressão venosa jugular, com hipotensão ou choque. O infarto do VD que complica o infarto do VE aumenta significativamente o risco de mortalidade.
Os infartos anteriores tendem a ser maiores e estão associados de prognóstico pior que os infartos inferoposteriores. Eles geralmente ocorrem por obstrução da artéria coronária esquerda, especialmente da artéria descendente anterior; infartos póstero-inferiores refletem obstrução da artéria coronária direita ou artéria circunflexa esquerda dominante.
Extensão do infarto
O infarto pode ser
Transmural
Não transmural
Infartos transmurais envolvem toda a espessura do miocárdio, do epicárdio ao endocárdio, e costumam ser caracterizados por ondas Q anormais no ECG. Os infartos não transmurais ou subendocárdicos não se estendem pela parede ventricular e provocam apenas alterações em ST-T. Normalmente, os infartos subendocárdicos envolvem o terço interno do miocárdio, onde a tensão de parede é mais elevada e o fluxo sanguíneo miocárdico é mais vulnerável às alterações circulatórias. Tais infartos podem ocorrer após hipotensão prolongada. Como a profundidade transmural da necrose não pode ser determinada clinicamente com precisão, os infartos, em geral, são classificados como IMCSST ou IMSSST pela existência ou ausência de elevação no segmento ST ou ondas Q no ECG. O volume do miocárdio destruído pode ser estimado grosseiramente pela extensão e duração do aumento da CK ou pelos níveis de pico das troponinas mais comumente medidas.
IMSSST (subendocárdico) é a necrose miocárdica (evidenciada por marcadores cardíacos no sangue, troponina I ou T e CPK estarão elevadas) sem desenvolvimento agudo de supradesnível do segmento ST. Pode haver outras alterações no ECG, como infradesnível do segmento ST, inversão da onda T ou ambas.
IMCSST (transmural) é a necrose miocárdica com alterações do ECG constituídas por supradesnível do segmento ST, as quais não se revertem rapidamente com nitroglicerina. Os marcadores cardíacos, troponina I ou troponina T e CK são elevados.
FISIOTERAPIA NO IAM IMEDIATO:
SINAIS E SINTOMAS:
REABILITAÇÃO CARDÍACA (FASES): (OLHAR OS METS, QUE A PROF MANDOU NO GRUPO)
Fase 1: Durante a Fase 1, ou seja, nos hospitais, temos a oportunidade de ver o paciente em um momento muito receptivo. Na maioria dos casos, as pessoas estão muito vulneráveis e contemplativas a novas propostas para a mudança do estilo de vida. Além dos exercícios, que se realizam sempre em baixa intensidade com o objetivo da movimentação precoce, também temos a oportunidade de trabalhar na educação, repassar informação sobre a doença e sobre a importância de controlar os fatores de risco. Os exercícios podem ser iniciados imediatamente depois da estabilização da doença: 
• nos casos de síndromes coronarianas agudas, depois das primeiras 24 a 48 horas, com ausência de sintomas; 
• nos casos de insuficiência cardíaca, depois da melhoria da dispneia, exercícios suaves de movimentação e alongamentos também podem ser iniciados tão logo o paciente possa deambular; 
• nos casos de cirurgias cardíacas, especialmente nos dias anteriores à intervenção, um programa de exercícios de respiração, alongamentos e movimentação progressiva, seguido da terapia física depois da cirurgia, proporciona uma redução significativa das complicações respiratórias, arritmias e a duração da permanência hospitalar depois do procedimento cirúrgico.
Fase 2 Nesta etapa, o paciente necessita vigilância e atendimento de forma individualizada, jáque estána fase de convalescença e, com frequência, sem nenhum contato prévio com as atividades físicas formais. A prescrição de exercício deve incluir o tipo, intensidade, duração e A duração da Fase 2 évariável, dependendo de cada paciente, mas em média dura de um a três meses23. Os exercícios devem ser iniciados com baixa intensidade e baixo impacto nas primeiras semanas, para adaptação inicial e prevenção de lesões musculoesqueléticas24,25. 
Exercício aeróbico: a intensidade do exercício aeróbico deve se ajustar ao quadro clínico, estratificação de risco e objetivos do paciente. Idealmente, deve-se realizar um teste de esforço (teste ergométrico ou teste cardiopulmonar) para avaliar a resposta eletrocardiográfica, capacidade física, resposta cronotrópica e pressórica ao esforço para permitir melhor individualização da intensidade da prescrição dos exercícios físicos. Para não atrasar o início da reabilitação, as avaliações iniciais dos fisioterapeutas ou educadores físicos nas primeiras sessões de familiarização ajudam a prescrever o exercício antes da realização do teste de exercício22, caso este seja imediatamente indisponível. 
A intensidade dos exercícios aeróbicos, os quais são orientados para a obtenção de maiores benefícios para o sistema cardiovascular e para o metabolismo, tem sido objeto de investigações26. Os exercícios mais intensos são mais eficazes na melhoria de resistência à insulina, redução da PA e para promover uma maior redução de peso em comparação com os moderados27,28. 
Se o teste cardiopulmonar estiver disponível, a frequência de treinamento pode ser aquela frequência cardíaca observada neste exame, atéque tenha sido atingido o limiar anaeróbico. Em caso de teste ergométrico sem análise dos gases expirados, utiliza-se 60-80% da frequência cardíaca máxima alcançada ou entre 50 a 70% da FC de reserva. Nas primeiras sessões, sugere-se executar os exercícios no limite inferior da prescrição para que ocorra posterior progressão nas sessões seguintes, de acordo com a resposta e evolução individual. Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica quando no esforço. 
A duração deve ser de no mínimo 30 minutos, podendo progredir atéuma hora de exercício contínuo ou intermitente. As sessões podem ser de duas a cinco vezes por semana, ficando em uma média de três vezes. 
Exercício de resistência: exercícios de fortalecimento muscular devem ser iniciados gradativamente com cargas leves e progredidos ao longo das sessões12,22. Nesta fase, os objetivos são familiarizar-se com os exercícios, executando com a postura correta e a progressão gradual das cargas. Podem ser realizados de duas a três vezes por semana, com repetições de 6 a 15 por grupo muscular, a intervalos de 30 segundos a um minuto. Exercícios de flexibilidade: Também conhecido como alongamentos. Devem ser realizados de maneira progressiva e sem desconfortos, sempre respeitando as limitações musculoesqueléticas. Podem ser realizados no começo e, principalmente, no final das sessões de reabilitação29. 
Fase 3 e 4 
Estas fases têm uma duração indefinida23. A diferença entre ambas está, principalmente, no fato de que a Fase 4 se consegue com controle a distância, também conhecida como reabilitação sem supervisão. Em essência, a prescrição destas duas fases émuito similar porque os exercícios prescritos são parte da vida cotidiana. A prescrição deve ser atualizada periodicamente para adaptar-se ao perfil e comorbidades de cada paciente. Sugere-se, para iniciar a terceira fase, uma reavaliação, que se pode ser repetida a cada 6 a 12 meses. 
Exercício aeróbico: Em pacientes assintomáticos, a FC de treinamento deve estar entre 70% a 90% da FC máximaalcançada no teste ergométrico, entre 50% a 80% da FC de reserva ou entre o primeiro e o segundo limiar obtido no TCP. Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e da carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica em esforço. Em casos selecionados de pacientes com sintomas como angina estável, a frequência cardíaca máxima pode ser logo abaixo àquela na qual apareçam os sintomas, mesmo que o ECG mostre sinais indiretos de isquemia. 
Exercícios de resistência: Os exercícios de resistência devem ser executados em séries de 8 a 15 repetições, com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas últimas três repetições, porém, sem falha do movimento. Idealmente, devem ser realizados três vezes por semana. Como alternativa ao exercício convencional com pesos livres ou aparelhos de musculação, pode-se utilizar o método Pilates, com práticas de resistência combinadas com flexibilidade e respiração12,30. 
A flexibilidade deve ser parte das aulas de ginástica podendo ser no começo e/ou, preferencialmente, no final de cada sessão. Pode haver combinação de práticas como a Ioga, o Tai Chi Chuan ou outras, as quais podem auxiliar na redução da PA31, assim como o incremento no consumo máximo de oxigênio32. Exercícios de equilíbrio: São de caráter fundamental e se recomenda realizá-los de duas a três vezes por semana, principalmente na população de idade avançada, com o objetivo de manter a autossuficiência nesse grupo etário e ajudar a prevenir fraturas em consequência de quedas13.
CONTINUAÇÃO FASES
Fase I: Fase hospitalar, período de 5 a 14 dias e destina-se aos cuidados do paciente hospitalizados, composta por uma serie de exercícios de fácil aplicação e voltados para as atividades de vida diária, esses exercícios iniciam após 12 á 24hs após o evento cardíaco e devem ser de baixa intensidade (2 á 4 METS). Exemplos: Exercícios metabólicos de extremidades, respiratórios, exercícios suaves, ativos e passivos entre outros que visam a movimentação precoce do paciente / mais ou menos por 20 minutos, 2 x por semana.
Fase II: Extra-hospitalar, período de até 3 meses após o evento cardíaco, tem por objetivo a melhora da função cardiovascular, capacidade funcional,endurace e preparar o paciente para o retorno de suas atividades por meio de treinamento aeróbico.
Fase III: Fase ambulatorial, de 6 á 12 meses após o evento cardíaco, o paciente já estará apresentando condições favoráveis , o protocolo baseia-se em 60 a 80% da FCmaxima encontrada no teste ergométrico.
Fase IV: Treino de atividades funcionais domiciliares que visam ajudar o paciente a manter um estado de vida saudável e controlar os fatores de risco.
TEMA: ICC
 FISIOPATOLOGIA
	A fisiopatologia da ICC é extremamente afetada pela ativação "compensatória" do SRAA e sistema adrenérgico, numa tentativa inicial de aumentar o débito cardíaco, mas, finalmente, leva à retenção de sal e água, taquicardia, aumento da resistência periférica, utilização anormal de substratos, alteração da expressão genética dos miócitos, crescimento celular anormal e cicatriz, hipertrofia patológica, fibrose, incluindo o remodelamento. Estes efeitos, especialmente em nível celular, levam à morte celular, progressão e piora da ICC. 
FISIOLOGIA:
 Insuficiência anterógrada é o debito inadequado devido o aumento do volume ventricular diastólico final que provoca elevação da pressão diastólica final e pressões venosas. Insuficiência retorgada é a congestão da circulação venosa, mesmo o coração sendo o problema da ICC, com o passar do tempo todos os outros órgãos vão ser afetados pela combinação anterógrada e retrógada. O sistema cardiovascular tenta compensar a redução da contratibilidade miocárdica ou o amento da carga hemodinâmica utilizando vários mecanismos; um deles é o frank Starling cujo o aumento do volume de enchimento diastólico final dilata o coração e alonga as fibras musculares cárdicas essas fibras alongadas se contraem mais vigorosamente aumentando dessa forma o debito cárdiaco. Quando o ventrículo dilatado é capaz de manter o debito cardíaco desse modo diz que o paciente tem ICC. Contudo a dilatação ventricular ocorre á custa do aumento na tensão das paredes e intensifica a necessidade de 02, de um miocárdio já comprometido, com o tempo o musculo em falência não consegue mais empurrar sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo e o paciente desenvolve a Icc descompensada.
SÃO QUATRO MECANISMOS COMPENSATORIO, PARA MANTER O DC DO CORACAO VAI CRIAR MECANISMO COMPENSATORIOS .... VAI CAIR NA PROVA
(1) aumento do tonus simpatico( FC aumentada, contratibilidade miocardica, vasocontrição vascular periferica)
(2) remodelação ventricular( dilatação e hipertrofia do miocardico)
(3) ativação do sistema renina angiotensina( aumento da absorção de sodio e agua pela ativação da aldosterona e vasoconstrição periferica pela ativação da angiotensina II)
(4) redistribuição do fluxo sanguineo da periferia para a corrente central)
TIPOS: DPOC- SO A DIREITA
Tipos da ICC- PODE OCORRER DOS DOIS LADOS, BIVENTRICULAR, QUE A PRESSÃO DO VE VOLTA PARA O VD DE FORMA RETROGRADAMENTE, OU PODE OCORRER DE FORMA INDEPENDENTE NOS CASOS DE DPOC, PORQUE TEM UM AUMENTO CRONICO DE PRESSAO NA ARTERIA PULMONAR DE CAUSA QUE LEVA UMA INSUF. A DIREITA , INSULFICIENCIA PULMONARE.
Existem dois tipos de insuficiência cardíaca:
Insuficiência cardíaca sistólica (fração de ejeção reduzida): neste caso, o coração não consegue bombear ou ejetar o sangue para fora das cavidades corretamente, ou seja, tem-se o que se denomina fração de ejeção reduzida. Neste caso, o coração contrai menos ou de forma mais fraca, o que causa acúmulo de sangue. É o tipo mais comum de insuficiência cardíaca.
Insuficiência cardíaca diastólica (fração de ejeção preservada): ocorre quando o coração não se enche de sangue com facilidade, porque seus músculos estão mais rígidos. Aqui, ao contrário do que ocorre na insuficiência cardíaca sistólica, o coração não relaxa para se encher de sangue adequadamente (fração de ejeção preservada).
Tanto no caso da insuficiência cardíaca sistólica quanto da insuficiência cardíaca diastólica, o coração não consegue executar sua função primordial: bombear adequadamente o sangue rico em oxigênio para alimentar os tecidos e órgãos do corpo. 
Insuficiência cardíaca crônica é diferente de insuficiência cardíaca aguda!
Outra forma de caracterizar a insuficiência cardíaca é pela intensidade e duração de seus sintomas. A insuficiência cardíaca pode se manifestar de forma aguda ou crônica. Algumas características diferenciam de forma bastante clara as duas manifestações:
Insuficiência cardíaca aguda (ICA): também chamada de insuficiência cardíaca descompensada, ocorre de modo súbito e catastrófico, fazendo com que o paciente necessite buscar ajuda médica e hospitalar de forma emergencial. Após a compensação do quadro, o paciente pode ter alta do hospital, e deverá manter acompanhamento ambulatorial com o cardiologista.
Insuficiência cardíaca crônica (ICC): em geral se desenvolve gradativamente, por vezes ao longo de anos. É uma condição crônica e permite que o paciente tenha uma vida prolongada por ser possível, com o tratamento adequado, manter-se estável. Os pacientes, entretanto, podem ter que conviver com algumas limitações. Na insuficiência cardíaca crônica, o paciente na maior parte das vezes só se dá conta de que está com um problema de saúde quando apresenta sintomas como cansaço, falta de ar, dores abdominais, tosse, e inchaço nos pés e pernas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
As manifestações clínicas irão depender de cada tipo de insuficiência cardíaca. 
Elas são semelhantes e não auxiliam na diferenciação dos tipos.
Conforme BRUNNER e SUDDARTH (2005), os sinais e sintomas de ICC são classificados como gerais, cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinais, renais e respiratórios. 
As manifestações gerais incluem pele pálida e cianótica, edema gravitacionale tolerância diminuída à atividade.
 Dentre os sinais e sintomas cardiovasculares destacam-se: impulso apical aumentado e deslocamento lateral esquerdo, terceiro batimento cardíaco, sopros, taquicardia, distensão venosa jugular aumentada.
O surgimento dos sintomas cerebrovasculares vem acompanhados de tonteira, vertigem e confusão. 
As manifestações gastrointestinais envolvem náuseas, anorexia, fígado aumentado e pulsátil, ascite, teste hetapojugular aumentado.
Entre os sintomas renais destacam-se a freqüência urinária diminuída durante o dia e noctúria. 
As manifestações respiratórias ficam evidentes com sinais de dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e estertores bilaterais que não desaparecem com a tosse.
Dispnéia aos esforços e ortopnéia 
Tosse
Expectoração 
Edema pulmonar
Cianose 
Fadiga
Astenia 
Oligúria
Estertores finos nas bases pulmonares
Cardiomegalia
Taquicardia
pulso alternanta
arritmias
baixa reserva
Confusão
dificuldade de concentração
cefaleia
insônia
ansiedade
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA NO ICC/ PRESCRIÇÃO DE EXERCICIOS: 
Fisioterapia respiratória: recomendam-se manobras de higiene bronquica e reexpansão pulmonar, técnicas como huffing e tosse assistida, além de exercícios respiratórios como respirações profundas com percepção diafragmática e cinesioterapia respiratória com padrões ventilatórios em um, dois e três tempo.
VNI se a FR for maior que 25 ou dispneia em repouso ou dispnéia aos mínimos esforços.
Recomendações: Realizar os exercícios usando pequenos grupos musculares (exercícios uniarticulares; não realizar os exercícios simultaneamente, mas consecutivamente (1 membro por vez; retirar o controle respiratório (expirar na fase concêntrica do exercício e inspirar na fase excêntrica) para evitar manobra de valsalva; usar borg de esforço até 13 durante toda a terapia; utilizar séries de 8-10 repetições.
CONTINUAÇÃO 
( Imagem encaminhada pela professora)
Os principais fatores que interferem na capacidade física em pacientes com ICC são: Diminuição do débito cardíaco associada á menor oferta de O2 aos músculos em exercício, diminuição da perfusão muscular, redução do numero de enzimas oxidativas na musculatura esquelética, hiperatividade do sistema nervoso autônomo simpático, alteração na função endotelial , acidose metabólica precoce, diminuição do fluxo sanguíneo periférico, diminuição da complacência pulmonar sempre considerando as condições clinica de cada paciente.
A dispneia e fadiga são os principais sintomas clínicos da ICC, induzindo os pacientes a interromperem precocemente o esforço físico e restringindo progressivamente a atividades, criando um circulo vicioso com piora da capacidade física e redução da qualidade de vida.
Classificação de NYHA (avalia o grau de limitação física do paciente)
Classe I: Pct com disfunção cardíaca observada no ecocardiograma, no entanto não há falta de ar ou este sintoma só aparece com realizações de grandes esforços.
Classe II: Pct que apresentam falta de ar com qualquer esforço acima do habitualmente realizadas.
Classe III: Pct que apresentam falta de ar aos mínimos esforços, como pentear os cabelos.
Classe IV: Pct que apresentam falta de ar mesmo em repouso.
Grau de dispneia: 
I: Pct assintomático
II: Dispnéia que surge a esforços moderados e intensos
III: Dispnéia que surge a esforços leves e moderados;
IV: Dispnéia que surge a esforços mínimos ou mesmo em repouso
TEMA: CIRÚRGIA TORÁCICA/ABDOMINAL
TIPOS DE CIRURGIA TORÁCICA/ TIPOS DE INCISÕES
Toracotomia 
Significa abertura do tórax sendo uma ampla abertura da cavidade com finalidade de examinar as extruturas, ela permite o cirurgião explorar e tratar as lesões da parede torácica, pleura, pulmão, traqueia, e brônquios, pericárdio, coração, grandes vasos, esôfago, mediastino, diafragma, abdômen superior. 
Toracotomia simples; quando fica confinado no tórax pode ser de um lado do tórax ou hemitorax. 
Parte anterior; no sentido plano costal paciente fica em decúbito dorsal.
Antero latera;l incisão paraesternal 
Axilar; incisão transversal traçada no meio da axila
Póstero lateral; região paravertebral ate a linha axilar media, pode ter lesão no plexo braquial.
Póstero- latero- anterior; paciente em decúbito lateral a incisão é traçada sobre as faces posterior lateral e anterior do hemitorax.
Mediana; via de acesso atravessa longitudinalmente o externo com diferentes extensão.
Incisão vertical; é a incisão invertida em forma de T 
Incisão arciforme; também vertical com curva tentando evitar a coincidência de planos cutâneos e ósseas.
Incisão em ômega; traçada bilateralmente composta por duas porções horizontais submamária e paramedianas 
Incisão bilateral; traçada horizontalmente.
Toracotomia combinada; incisão toracoabdominal é a exposição das cavidades do tórax e abdomem. existe as variedades que são unilateral e mediana.
Variedade unilateral; toracofrenolaparotomia expõe cavidades pleural e peritoneal.
Variedade mediana longitudinal expõe o mediastino anterior e a cavidade peritoneal. (laparotomia)
 Incisão toracocervical abertura da cavidade torácica e planos cervicais; existem também variedades unilateral e mediana. 
Variedade unilateral; expõe as cavidades pleurais, mediastino superior e pescoço ( toraco mediastino / cervicotomia)
Variedade mediana expõe mediastino anterior e estruturas cervicais.
Algumas cirurgias; resseção pulmonares pneumectomia, lobectomia, segmestectomia.
Esternotomia; 
Significa abertura na parte do esterno 
Tipos de cirurgias; revascularização do miocárdio destina a aumentar o fluxo sanguíneo para regiões do miocárdio onde mesmo é deficiente devido a obstrução de sua artéria; substituição valvares; comissurotomias valvares.
FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA E ABDOMINAL: 
 
A fisioterapia pode integrar o tratamento dos pacientes no pós-operatório, utilizando-se de diversas técnicas, as quais visam contribuir para amenizar a deterioração funcional do paciente. A cinesioterapia respiratória visa melhorar o padrão respiratório, aumentar a expansão pulmonar, a força dos músculos respiratórios, a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório prevenindo ou tratando as complicações pulmonares. Além disso, auxilia no posicionamento geral e na mobilidade na cama, auxilia na deambulação precoce do paciente, prevenção de limitação da amplitude de movimento ou postura viciosa secundária às incisões ou tubos, alivio da dor, a oxigenoterapia ideal e a umidificação são de grande importância.
FISIOTERAPIA NO PO: 
FISIOTERAPIA NO PO TORÁCICA 
Conduta fisioterapêutica respiratória no pré-operatório: 
No pré-operatório o paciente é submetido a uma avaliação fisioterapêutica cujo objetivo é identificar os seus limites e as suas necessidades. O foco de atuação do fisioterapeuta será eleito de acordo com o resultado dessa avaliação. 
Sendo assim, o tratamento proposto será individualizado e poderá conter os seguintes exercícios: 
• Treinamento muscular respiratório (TMR): É de extrema importância, para condicionamento muscular respiratório, o que previne complicações pós-operatórias. O paciente deve estar consciente e orientado para sua realização. Pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold) ou, orifícios ofertado por dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração. Em relação ao Threshold IMT (inspiratório), o treino pode ser iniciado com carga de 15 a 30% da PI máx e evoluir para 60 a 70% de acordo com o objetivo de treinamento. A duração pode variar entre 15 e 30 minutos ou realizar séries de 20-30 respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias por semana. Deve ser preconizado um período de treinamento entre 8 a 12 semanas.
 • Técnicas desobstrutivas: Se o paciente apresentar sinais de secreção pulmonar como tosse produtiva e ausculta pulmonar alterada, será necessário realizaras técnicas desobstrutivas, conforme citado abaixo:
 Compressão torácica: consiste na compressão dos arcos costais durante a fase expiratória. Realizado na maioria das vezes quando o paciente não colabora.
 Tosse assistida: consiste na realização do ato tussígeno, com assistência manual do fisioterapeuta no esterno ou abdome, na tentativa de aumentar a pressão e tornar a tosse mais eficaz; POP/Unidade de Reabilitação/007/2016 Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto Versão 1.0 Página 12 de 16
 Técnica de expiração forçada (huffing): o paciente deve estar consciente e orientado para realizar esta técnica. Faz-se expirações forçadas a partir de médio volume inspiratório e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório e favorecendo a tosse; 
Oscilação oral de alta frequência: Flutter, shaker ( dispositivos em forma de cachimbo que durante a expiração geram oscilações pela presença de uma esfera de aço em seu interior e que combinam a ação da pressão positiva nas vias aéreas- PEEP, facilitando a eliminação de secreção), Acapella (deve-se ajustar a resistência girando no sentido antihorário (mínima) até o sentido horário (máxima) conforme tolerância do paciente. O paciente, consciente e orientado, é instruído a inspirar lenta e profundamente, com volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada à capacidade residual funcional. 
EPAP (Expiratory positive airway pressure): A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmH2O, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artificial (VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final (positive expiratory end pressure-PEEP) produzida promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar (podendo também ser considerada como técnica reexpansiva), além de ser uma alternativa efetiva de higiene brônquica. 
Aspiração traqueal : é um componente complementar da terapia de higiene brônquica, em pacientes que apresentam tosse ineficaz e produtiva, sendo realizada via nasotraqueal, no caso de pacientes sem via aérea artificial; ou endotraqueal, no caso de pacientes intubados ou traqueostomizados.
 • Técnicas expansivas: Após a realização da terapia de higiene brônquica, é necessário realizar a terapia de expansão pulmonar, conforme avaliação individual de cada paciente. São elas: Espirômetro de incentivo: a fluxo (Respiron ou Triflo) ou a volume (Voldyne 5000 ou Spiro-ball) que utilizam a sustentação máxima inspiratória (SMI) para atingir altos POP/Unidade de Reabilitação/007/2016 Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto Versão 1.0 Página 13 de 16 volumes pulmonares. Através de um feedback visual, estimulam os pacientes a atingirem os fluxos ou volumes determinados. Instrui-se nos espirômetros de incentivo à fluxo, acoplar o bocal à boca para que não haja vazamento, inspirar lenta e profundamente e sustentar a mesma em torno de 3 segundos. Fazer em séries. Realizar com o paciente sentado à beira do leito ou em decúbito dorsal com a cabeceira a 30°. É necessário cooperação do paciente. 
Exercícios respiratórios: A inspiração fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas, com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total, e a seguir, uma expiração bucal. Tem-se também a Inspiração Sustentada Máxima, em que o paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Estes exercícios podem ser associados à elevação dos membros superiores. É muito utilizada no âmbito hospitalar. 
Ventilação mecânica não-invasiva: A CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com e sem vias aéreas artificiais e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente colapsados. O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória, permitindo que mesmo com mínima ou nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento da pressão transpulmonar. Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar, contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha, devido à vantagem de fornecer dois níveis de pressão separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão. O ideal é manter o Bilevel, com pressões mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15). POP/Unidade de Reabilitação/007/2016 Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto Versão 1.0 Página 14 de 16 Se o paciente evoluir para intubação orotraqueal e ventilação mecânica, o fisioterapeuta deve monitorizar os parâmetros de ventilação mecânica, a pressão do balonete, progredir o desmame e a extubação. O auxílio à equipe é indispensável em situações de emergência. 
Conduta Fisioterapêutica respiratória no pós-operatório: 
No pós-operatório, será realizada nova avaliação geral do paciente e, a partir dela, traçado nova conduta fisioterapêutica. As técnicas a serem utilizadas nessa fase são as mesmas descritas anteriormente, e englobam: - técnicas desobstrutivas: serão utilizadas quando houver alteração do processo de depuração de vias aéreas, o que ocorre na maioria dos pacientes de pós-operatório. Poderá ser empregada compressão torácica (não deve ser realizada sobre o dreno torácico, quando o mesmo estiver presente), tosse assistida, técnica de expiração forçada (huffing), Oscilação Oral de Alta Frequência, EPAP e aspiração traqueal ( conforme necessidade). - técnicas expansivas: devem ser enfatizadas pois são indispensáveis na restauração do processo de ventilação. São elas: espirometria de incentivo, exercícios respiratórios, ventilação mecânica não-invasiva. NÃO É REALIZADO MANOBRA DE HIGIENE E REEXPANSÃO.
Conduta Fisioterapêutica motora no pré e pós-operatório 
A fisioterapia motora é essencial durante a internação hospitalar, tanto no préoperatório, quanto no pós-operatório, para condicionamento físico global. Em ambas as fases devem ser realizadas mobilização articular passiva, ativo-assistida, ativa e/ou resistida, dependendo da condição física de cada paciente, e também alongamento muscular, prevenindo assim processos tromboembólicos. São realizadas também mudanças de decúbito, transferências, treinos funcionais, incentivo ao decúbito sentado e à deambulação precoce, visando prevenir os efeitos da imobilidade no leito e otimizar a capacidade de trabalho e a independência funcional do paciente. POP/Unidade de Reabilitação/007/2016 Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto Versão 1.0 Página 15 de 16 Quando os familiares e/ou os cuidadores estão presentes são realizados treinamentos e passadas orientações complementares ao tratamento do paciente, para que estímulos adequados sejam dados ao longo do dia e não somente durante as sessões de fisioterapia.
FISIOTERAPIA NO POS OPERATORIO ABDOMINAL
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Fisioterapia pós-operatória Após avaliação pós-operatória o paciente inicia o tratamento fisioterapêutico prescrito. Durante todo o tratamento serão observados os sinaisde intolerância aos esforços e possíveis desconfortos. 
Caso haja algum desconforto ou intolerância às atividades propostas, a sessão será interrompida ou será alterado o número de series e/ou repetições dos exercícios. Preconiza-se como tratamento fisioterapêutico nessa fase: 
- Exercícios de Reeducação Respiratória (sendo empregados nas situações em que os pacientes ainda apresentem dificuldades para respirar utilizando o padrão abdominal);
 - Exercícios Respiratórios de Expansão Torácica (expansão torácica inferior unilateral, bilateral, apical e inferior posterior, de acordo com a ausculta pulmonar; exercício respiratório com suspiros inspiratórios; exercício respiratório com inspiração em tempos; exercício respiratório com inspiração máxima; exercício respiratório com inspiração máxima sustentada e espirometria de incentivo (Respiron ou Voldayne). Durante toda a realização dos exercícios de expansão pulmonar é orientada a manutenção da conscientização da respiração diafragmática. São utilizadas as variações com uso de bastão e elevação dos membros superiores juntamente à respiração diafragmática.
 - Manobras de Higiene Brônquica (aerossolterapia utilizando apenas soro fisiológico 0,9% ou seguindo a prescrição médica anexada ao prontuário do paciente; flutter; aspiração traqueal ou nasotraqueal; drenagem postural e ou drenagem postural modificada; tosse assistida; expiração forçada). As manobras são selecionadas de acordo com a necessidade de cada paciente identificada na avaliação. 
- Exercícios de Fortalecimento Muscular Respiratório Inspiratório e Expiratório (treinamento muscular inspiratório com carga linear utilizando intensidade de 30% a 70% da PImáx (sendo acrescido 10% por semana) e treinamento muscular respiratório expiratório com intensidade de 40% da PE máx (sendo acrescido 10% por semana).
 - Cinesioterapia Global e alongamentos (exercícios de membros superiores e inferiores com halteres e/ou caneleira e alongamento da musculatura encurtada, a qual foi identificada durante a avaliação).
 - Treinamento aeróbico em cicloergômetro ou esteira ergométrica (para os pacientes com indicação de condicionamento físico que foram submetidos ao teste ergométrico ou TC6’, utiliza-se como parâmetro de treinamento a Fórmula de Karvonen - 50% a 70% da FC máxima atingida no teste). O número de sessões, as séries e repetições a serem realizadas de cada exercício dependerão da condição clínica do paciente. Normalmente realizam-se dez sessões de 50 minutos com 3 séries de POP/Unidade de Reabilitação/05/2016 Fisioterapia Ambulatorial no Pré e Pós-Operatório de Grandes Cirurgias: Abdominal e Cardiotorácica Versão 1.0 Página 17 de 17 10 repetições. A fase de condicionamento físico é realizada de 20 a 30 minutos respeitando-se as limitações do paciente. Durante todo o tratamento deverão ser observados os sinais de intolerância aos esforços.
ALTERAÇÕES NO PO: 
 Alterações no PO – durante os procedimentos cirurgicos das regiões torácicas o nervo frênico pode ser lesionado e isso vai gerar distúrbios respiratórios graves em função da paresia ou paralisia desse nervo, levando a alterações na mobilidade do diafragma (movimento paradoxal), atelectasia pulmonar, ortopneia e diminuição das capacidades e dos volumes pulmonares.
COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL: Complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de cirurgias abdominais, acometendo de 10% a 80% dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Essas complicações são de grande relevância, uma vez que determinam um maior tempo de internação pós-operatório e na unidade de terapia intensiva, constituindo ainda em importante fator de risco para mortalidade. As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório de cirurgias abdominais são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongada e broncoespasmo. As infecções respiratórias no pós-operatório, principalmente as pneumonias, se apresentam de uma forma grave e com prognóstico reservado. As cirurgias tóraco-abdominais, por si, só constituem fatores de risco importantes para as pneumonias nosocomiais
FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES CIRURGIA TORACICA:
Fatores de risco - Pré-operatório: idade, a obesidade, o estado nutricional, o tabagismo, a função pulmonar alterada, a doença pulmonar preexistente, a aspiração e comorbidades. - Peri-operatório: Local e o tipo de cirurgia, a duração da anestesia e a associação dos anestésicos com bloqueadores neuromusculares. 
 Pós-operatório: • A imobilização, a posição supina e a depressão do nível de consciência comprometem a relação ventilação-perfusão, diminuem o volume pulmonar favorecendo a atelectasia e o risco de pneumonia; • O tratamento inadequado da dor pode resultar em respiração rápida e superficial, dificuldade de realizar inspiração profunda e mudança de decúbito; • A presença da sonda nasogástrica causa desconforto, principalmente com o movimento, comprometendo a motivação do paciente para a deambulação precoce . Além disso, a sonda aumenta o refluxo, a colonização da orofaringe e reduz a efetividade da tosse; A intubação e a ventilação mecânica prolongada aumentam os fatores de risco, principalmente para a pneumonia; • É importante orientar bem o paciente sobre a recuperação pós-operatória, para que haja cooperação do mesmo visando recuperação efetiva.
Orientar: ate 3 meses não pode compressao e descompressao, não pode levantar o braço ate 90°, não pode pegar peso para não desalinhar o esterno, pede pra cruzar os braços para levantar, não apoiar para levanatr, dormir em D, tossir com travesseiro no peito,.
O diafragma constitui o mais importante músculo da ventilação e da inspiração, sua forma assemelha-se a uma cúpula inserida nas costelas inferiores separando as cavidades torácica e abdominal, sua inervação se dá por meio do nervo frênico, cuja origem parte dos ramos dos nervos espinhais C3, C4 e C5 no plexo cervical. Este nervo é ocasionalmente lesionado durante a realização de procedimentos cirúrgicos das regiões torácica e abdominal bem como nas lesões da medula cervical, resultando em distúrbios respiratórios graves em função da paresia ou paralisia do nervo em questão, os quais poderão ocasionar alterações significativas na mobilidade do diafragma (movimento paradoxal), atelectasia pulmonar, ortopnéia e diminuição das capacidades e dos volumes pulmonares. O objetivo desse trabalho é descrever a atuação fisioterapêutica nas alterações relacionadas ao aspecto anatomofuncional da mecânica respiratória em função do comprometimento estrutural do nervo frênico por meio de um estudo teórico-bibliográfico, a partir de materiais já elaborados como livros, artigos, revistas, dados disponíveis na internet e materiais acadêmicos. A fisioterapia respiratória utiliza-se de técnicas e procedimentos terapêuticos fundamentados na utilização de manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar bem como na utilização de recursos cinesioterapêuticos, além de recursos eletroterapêuticos, com a finalidade de prevenir e facilitar o processo de recuperação do paciente diante da manifestação da injúria. Todas estas alterações, caso não sejam precocemente resolvidas, podem ocasionar um comprometimento respiratório grave e diminuição da clearance pulmonar, sendo a fisioterapia respiratória de suma importância na reabilitação destes pacientes, de forma que a sua atuação permite a normalização da relação ventilação/perfusão, restabelece a expansibilidade pulmonar e aprimora a mobilidadediafragmática.
Complicações da cirurgia abdominal
 A musculatura diafragmática e as costelas estarão comprometidas, pois o paciente poderá apresentar uma respiração dolorosa, levando a hipoventilação e consequentemente a complicações de troca gasosa e de mecânica ventilatória. A elevação e a abdução dos braços do lado da incisão cirúrgica podem ser dolorosas nas incisões laterais ou oblíquas, podendo o paciente apresentar movimentos