SINDROME DO IMPACTO

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EFEITO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM SUSPEITA DE 
SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: ESTUDO DE CASO
Após uma nova queda que ocorreu em outubro de 2010, quando caiu sobre seu membro superior esquerdo. A partir desse episódio relata dificuldades na amplitude de movimento, não conseguindo mais realizar atividades funcionais, tais como: pentear o cabelo, varrer a casa etc., e sentir dor em toda a articulação do ombro, escápula, e, às vezes, irradiação sobre o trajeto do músculo deltoide e bíceps braquial. 
Como queixa principal A.O.A. relatou muita dor no braço esquerdo, não conseguindo assim realizar as tarefas descritas acima.
Para o movimento de abdução, a paciente realizou o movimento, porém referindo
muita dor na região do acrômio e tríceps. Tais resultados comprovam considerável
diminuição da amplitude de movimento para todos os movimentos do ombro.
Para verificação da intensidade da dor da paciente, utilizou-se como base a Escala
Visual da Dor, a qual apresenta pontuação de 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor
e 10 muita dor. Para tal, a paciente relatou enquadrar-se no nível 6, referindo presença
de dor.
Após a aplicação de anamnese, Escala Visual da Dor e Goniometria, pela análise
dos dados clínicos encontrados, os resultados puderam nos levar à suspeita de que a
paciente apresenta Síndrome do Impacto do Ombro pós-Traumática. Para comprovação,
realizaram-se os seguintes testes: 
PARA AVALIAÇÃO DO MÚSCULO SUPRAESPINHOSO, 
Neer 
(O teste de Neer é visto quando o tendão do supra-espinhal do paciente é esmagado sob o arco coracoacromial. O teste é realizado levantando o braço com o ombro rodado internamente. A escápula deve ser estabilizada durante a manobra para impedir o movimento escapulotorácico. A dor com esta manobra pode indicar o impacto subacromial.),
Halkins
 (O teste de Hawkins é feito com freqüência para a avaliação do impacto subacromial.
O examinador deve agarrar: O braço do paciente perto do cotovelo com uma mão, o pulso do paciente com outra mão. O teste de Hawkins é realizado por elevação do braço do paciente para a frente (antepulsão) em 90 graus, enquanto faz a rotação interna do ombro. A dor com esta manobra pode indicar um impacto subacromial. Um estudo mostrou que o teste de Hawkins é mais sensível respeito aquele de Neer por impacto do ombro)
 Jobe 
(Teste de Jobe este é o teste mais utilizado para saber se o paciente tem uma lesão ou tendinite do tendão supra-espinhal. Posição do paciente: de pé com o ombro em abdução de 90º, anteposição de 30º e o polegar para baixo. Posição do examinador: de pé ao lado do paciente que agarra o pulso do paciente. Realização do teste: o médico empurra para baixo, enquanto o paciente resiste à pressão. O teste é positivo se o paciente sente dor ou não pode resistir.)
 Yocum
(Este teste é realizado com o paciente e o examinador de pé.
Posição do paciente: a mão do braço a ser avaliado deve ser apoiada sobre o ombro oposto.
O teste de Yocum consiste em empurrar o cotovelo para cima contra a resistência do examinador. Se o paciente sente dor significa que o teste é positivo, então isso pode indicar um impacto subacromial.)
PARA AVALIAÇÃO DO MÚSCULO BÍCEPS 
Yerganson 
(O teste de Yergason é utilizado para avaliar o tendão do bíceps.
Posição do paciente: de pé com o braço e cotovelo deve estar sempre em contato com o peito. Neste teste, o cotovelo do paciente é inicialmente em flexão de 90 graus com o polegar para cima. O paciente deve dobrar o cotovelo e fazer a supinação do antebraço (rotação da palma da mão para cima) contra a resistência manual do terapeuta. Se o paciente sente dor na parte frontal do ombro com esta manobra, se você não sente o estalido (click) do tendão, isso significa que o paciente sofre de tendinite do bíceps ou tem uma lesão do labrum glenoidal. Se a manobra provoca o salto para fora do sulco bicipital, indicando uma lesão ou frouxidão do ligamento umeral transverso.)
Palm Up
(O cotovelo do paciente é estendido, o antebraço em supinação (palma para cima) e o braço para a frente aproximadamente na altura do ombro.
O paciente deve empurrar para cima e o examinador empurra para baixo o braço na altura do pulso.)
PARA COMPRESSÃO DO MANGUITO 
Winkel *
PARA BURSA SUB ACROMIAL,
Teste de percussão *
Ambos os testes apresentaram resultado positivo para lesão.
Com base nesses resultados, o diagnóstico fisioterapêutico é perda de amplitude
de movimento principalmente dos de flexão, abdução, rotação interna e externa,
impactação de estruturas subacromais durante a realização de movimentos no membro
superior esquerdo, gerando dor conforme visto nos testes específicos, sugerindo assim
uma suspeita de Síndrome do Impacto do Ombro pós-Traumático. Esta síndrome se
caracteriza por impacto que envolve a compressão do tendão do músculo supraespinhoso,
da bolsa subacromial e do bíceps braquial sob o arco coracoacromial. Para confirmação
do diagnóstico clínico, encaminhamos a paciente para uma avaliação médica.
A partir da avaliação físico-funcional e dos resultados encontrados nos testes
aplicados, montou-se um protocolo de tratamento fisioterapêutico com o objetivo de
atenuação do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento, melhorando assim o
quadro funcional da paciente, possibilitando maior independência em suas atividades
diárias.
O tratamento constituiu-se em um atendimento fisioterapêutico semanal com
duração de cinquenta minutos cada sessão, durante seis semanas, totalizando seis
atendimentos.
Durante os seis atendimentos aplicaram-se:
- mobilizações passivas de ombro (Maitland) ântero-posterior: com o paciente
em decúbito dorsal, terapeuta com uma mão sobre o ombro da paciente e a outra
lateralmente abaixo do músculo deltoide realizando deslocamentos anteriores e
posteriores de ombro;
- mobilizações passivas látero-laterais: paciente em decúbito dorsal, terapeuta com
uma mão medial próxima à axila e a outra lateral um pouco mais abaixo (acima do
cotovelo), realizando assim deslocamento lateral;
- abdução e adução associadas à tração: paciente em decúbito dorsal, terapeuta com
uma mão próxima ao ombro e a outra mais distal próxima ao cotovelo realiza tração
caudal do braço do paciente e mobiliza fazendo movimentos de abdução e adução;
- mobilizações escapulares para os movimentos de adução, abdução, elevação,
depressão, rotação superior e rotação inferior com o paciente em decúbito lateral direito
e o terapeuta com uma mão sobre o ombro do paciente e outra encaixada no ângulo
inferior e bordo medial da escapula do paciente realizando tais movimentos.
Essas mobilizações eram realizados durante 25 minutos, com o objetivo de
diminuir a dor, aumentar a amplitude de movimento, estimular a produção de líquido
sinovial, e proporcionar bem-estar para a paciente.
- exercícios isométricos para fortalecimento de rotadores externos de ombro
(supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor, deltoide posterior) e rotadores
internos de ombro (subescapular, peitoral maior, redondo maior, deltoide anterior),
com o paciente em ortostase, flexão de 90º de cotovelo que realiza rotação externa e
o terapeuta ao seu lado resiste ao movimento e após para rotadores internos, em que o
paciente realiza a rotação interna e o terapeuta resiste ao movimento;
- exercícios isométricos para fortalecimento de extensores de ombro (deltoide
posterior, redondo maior, latíssimo do dorso), e flexores de ombro (deltoide anterior,
peitoral maior, coracobraquial), com o paciente em ortostase, flexão de 90º de cotovelo:
para extensores, o paciente faz força para realizar a extensão e o terapeuta atrás do
paciente resiste ao movimento, e para flexores, o paciente faz força para realizar flexão
de ombro e o terapeuta posicionado a sua frente resiste ao movimento.
Tais exercícios de fortalecimento muscular servem para proporcionar maior
estabilidade ao movimento e evitar a compressão de estruturas abaixo do acrômio,
exercício com três séries mantendoa contração isométrica por 10 segundos.
- exercícios isotônicos para extensores de cotovelo (tríceps braquial) e ombro
(deltoide posterior, redondo maior, latíssimo do dorso) com a paciente em ortostase e
o terapeuta a sua frente segurando uma Theraband e realizando extensão de cotovelo
e ombro. Cada exercício com três séries de 10 repetições cada com a mesma finalidade
dos exercícios isométricos;
- exercícios pendulares de Codman com o paciente apoiado com o antebraço do
membro superior direito sobre uma mesa, fazendo com que nesta posição o membro
superior esquerdo fique pendido em 90º de flexão de ombro e apenas com o balanço de
seu corpo realize rotação externa de ombro promovendo assim tração e movimentação
do membro superior esquerdo. Exercício realizado por cinco minutos;
- exercícios com o bastão para os movimentos de abdução, flexão, rotação interna,
rotação externa, de ombro com o paciente em ortostase segurando um bastão de um
metro com uma mão em cada extremidade e realizando os movimentos, para ganho
de amplitude de movimento, produção de líquido sinovial, minimizar formação de
aderências pela hipomobilidade, reduzir a dor. Exercício realizado por cerca de cinco
minutos;
- alongamentos para rotadores internos e externos de ombro com o paciente
em decúbito dorsal, em que o terapeuta pegava o braço da paciente com 90 graus de
abdução de ombro e flexão de cotovelo, empurrando o antebraço para sentido dorsal
para alongar rotadores internos e ventral para rotadores externos.
A eletroanalgesia foi utilizada somente no quinto atendimento para atenuação
do quadro álgico, por meio da aplicação de TENS com parâmetros estipulados na
literatura para dor crônica, frequência de 10hz, largura de pulso de 200 microssegundos,
intensidade regulada conforme sensibilidade do paciente e tempo de 25 minutos.
Paciente em sedestação. Posicionamento dos eletrodos: cada eletrodo de um lado da
lesão, sendo um localizado sobre o músculo trapézio superior e o outro sobre o músculo
deltoide, um direcionado para o outro, fechando a corrente no local da dor referida pela
paciente.
RESULTADOS
Na escala visual da dor, que possui pontuação de 0 a 10, na qual 0 significa sem
dor e 10 muita dor, em que a paciente havia quantificado sua dor em 6, A.O.A. relatou
melhora e indicou que se enquadra agora no nível 4.
	Movimento ADM – MSE ADM – MSE Valores considerados 
	 No início Pós-tratamento normais
	Flexão 92º 120º 180º
	Extensão 35º 40º 45º
	Abdução 70º 110º 180º
	Rotação externa 30º 55º 90º
	Rotação interna 58º 62º 90º
Discussão
O alongamento foi realizado visto que resulta em aumento da amplitude de
movimento, pois, ele é determinante após um quadro lesivo para recuperar a flexibilidade, resultando em aumento da amplitude de movimento.
A estimulação TENS é uma corrente despolarizada, tem o objetivo de fornecer analgesia por meio da estimulação das fibras mielínicas de grosso calibre, inibindo a transmissão da dor, pelo sistema de comportas ou β-endorfinas.
A manipulação provoca diminuição da dor articular e estruturas adjacentes, pois
estimula os receptores articulares bloqueando os impulsos dolorosos, assim, reduzindo
a dor pela promoção do relaxamento muscular reflexo e descompressão da articulação. Portanto, deve ser levado em consideração que a diminuição da
dor ocorreu também devido às mobilizações.
A mobilização articular também resulta em aumento da amplitude de movimento.
A manipulação promove o movimento ideal, sem dor,
aumentando a extensibilidade quando há restrições.
A paciente apresentou elevada perda de amplitude de movimento e rigidez
articular, o que pode indicar o desenvolvimento de uma capsulite adesiva de ombro,
que, de acordo com Hebert et al. (2003), ocorre em 14% dos casos de Síndrome do
Impacto do Ombro devido ao processo inflamatório que se instala na articulação, que
leva a uma imobilidade do membro superior em decorrência da dor.
Apesar de o presente estudo não ter avaliado a força muscular, este método
quantitativo de avaliação deve ser relevante em estudos futuros sobre a Síndrome do
Impacto do Ombro, por esta ser uma patologia que leva a déficit muscular.
Tendo em vista que o número de atendimentos foi reduzido, obteve-se uma
melhora significativa, porém com maior número de atendimentos poderiam terem sido
alcançados melhores resultados no tratamento.