CIRURGIA DAS VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS

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CIRURGIA DAS VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS 
 Professor disse que devemos focar mais nas técnicas cirúrgicas e não nas questões clinicas. 
1. ORIGEM: 
->1867 - Colecistotomia - John Stough Bobb - EUA 
->1878/1882 - colecistectomia - Kocher / Laugenbuch 
->1880 - anastomose bilioentérica – Winiwarter 
 -> 1890 - coledocojejunostomia - Courvoisier 
->1986 - Colecistectomia laparoscópica – Muhe 
OBS: Esse dados acima é só para a gente entender que no final de 1800 iniciou as cirurgias de vesícula biliar, mas Kocher 
(devido a ele que se dá o nome da incisão de Kocher feito na cirurgia de colecistectomia- incisão da região subcostal direita) 
foi quem começou a fazer a colecistectomia que evoluiu até chegar a colicistectomia laparoscópica quase no final do século 
passado. Hoje em dia a colecistectomia laparoscópica é a mais utilizada, mas ainda quando não é disponível ou por algum 
motivo não é possível fazer a colecistectomia laparoscópica ainda se faz a colecistectomia aberta. 
#DIAGNÓSTICO# 
->1924 - colecistografia oral 
->1950 - colangiografia endoscópica e transepática 
->Ultrassonografia 
->Tomografia computadorizada 
->Ressonância magnética 
->CPRM (colangiopancreatografia por RM) 
-> CPRE (colangiopancreatografia) 
OBS: O diagnóstico também evoluiu, hoje quase é mais usual métodos diagnósticos que necessitam de ser tomado corantes 
orais, como a colecistografia. Hoje é mais usado A ultrassonografia, TC, RM, CPRM e CPRE. 
 
2. ANATOMIA: 
#VIA BILIAR INTRA-HEPÁTICA# Professor não deu, mas coloquei para relembrar e entender de onde vem a Via biliar extra 
hepática. Tirei do MOORE 
-Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os 
canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para 
grande ductos coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para 
formar os ductos hepáticos direito e esquerdo (O ducto hepático esquerdo é 
formado por ductos que drenam os segmentos hepáticos II, III e IV e o ducto 
hepático direito é formado pelos ductos hepáticos posterior direito (segmentos VI 
e VII) e anterior direito (segmentos V e VIII). 
-Logo após deixar a porta hepática os ductos hepáticos direito e esquerdo unem-se 
para formar o ducto hepático comum (essa união já ocorre fora do fígado, 
portanto a via biliar extra-hepática que é o que foi dado na aula, se inicia a partir 
da confluência dos ductos hepáticos (bifurcação do ducto hepático direito com o 
esquerdo). 
 
 
#VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS# 
-Envolve a: Confluência dos Ductos Hepáticos, Ducto Hepático Comum, Ducto 
Cístico, Colédoco e Vesícula Biliar. 
-Vesícula Biliar é composta por colo ou infundíbulo, corpo e fundo. 
-Ducto Cístico é o ducto que sai da vesícula e que conflui com o Ducto Hepático 
Comum, formando o Ducto Colédoco que sair na papila maior do duodeno. 
-Ducto Colédoco pode confluir mais proximal ou Distal com o Ducto 
pancreático. 
 
 
 
 
-Essa imagem mostra que o Duodeno tem uma relação de proximidade, porém 
não é o foco da aula, apenas para entender o posicionamento. 
-Essa imagem não é muito realista, pois a Vesícula Biliar sempre estará aderida ao 
peritônio do fígado. 
-Mostra também que o Ducto Colédoco ou apenas Colédoco tem um trajeto 
posterior ao pâncreas, ou seja, não é todo o seu trajeto que é facilmente 
visualizado. 
 
 
#VESÍCULA BILIAR# 
-A vesícula biliar é irrigada pela artéria cística que na maioria das vezes é um ramo da artéria hepática direita, mas pode ter 
algumas variações anatômica vinda de outras artérias como artéria hepática própria, artéria hepática comum, artéria 
gastroduodenal ou mesentérica superior. 
-A drenagem venosa e linfática já não é tão definida, na cirurgia 
você liga a artéria já a veia você não liga, a drenagem linfática vai 
para o leito hepático então não tem nenhuma ligadura especifica 
na veia cística que são múltiplas veias que drenam para o leito 
hepático e do leito hepático vão para o Sistema porta. 
-Inervação motora e sensitiva da vesícula é feito por um ramo 
hepático do nevo vago, sendo responsável pela contração da 
vesícula. 
-A figura ao lado mostra a artéria cística saindo da artéria 
hepática própria, mas o mais comum (em 75% dos casos) é que 
ela se origine da artéria hepática direita, mas pode vim da artéria 
hepático esquerda, própria, comum, etc, ou seja, podem ter essas 
variações. 
 
 
 
 
 
#ESFÍNCTER DE ODDI# 
- Outra estrutura anatômica importante é o esfíncter de Oddi, que é um 
esfíncter na abertura da papila maior na mucosa duodenal, que tem um 
função esfincteriana, que vai relaxar durante a digestão para permitir a 
saída de bile tanto do ducto comum com a secretada pela vesícula. 
 
 
 
 
 
#TRIÂNGULO DE CALOT# 
-É formado pela borda inferior do fígado, pelo ducto cístico e pelo ducto 
hepático comum. 
-No interior desse triângulo é onde vamos localizar a artéria cística, que na 
cirurgia de vesícula biliar é alvo de ligadura, podemos encontrar nesse 
triângulo também artérias hepática direita e linfonodos do ducto cístico. 
Em termo cirúrgico o que é importante é encontra a artéria cística nessa 
topografia. 
-Tendo essas referências é importante para localizar estruturar importante 
que durante a cirurgia não estão tão evidentes ainda. 
 
 
3. FISIOLOGIA: 
-Os pigmentos biliares são formados por diversas substâncias como: sais biliares (3%), ácidos graxos (1%), colesterol (0,3%), 
água (85%) e bicarbonato de sódio (10%). 
-A maioria dos cálculos biliares são formado na maior parte das vezes por sais de cálcio e colesterol. 
- A principal função da bile é promover a emulsificação de gorduras durante a digestão. 
- Grande parte (95%) da secreção biliar diária é reabsorvida no intestino pela circulação entero-hepática (sai do intestino e 
volta para o fígado). 
-Além de ter capacidade de armazenar a bile a vesícula biliar também tem a capacidade de absorver líquido e concentrar 
esses sais dentro da vesícula. Se você produz 600ml de bile por dia você terá de 20-60ml armazenado na vesícula biliar. Essas 
capacidade da vesícula biliar de concentrar a bile dentro de si é que favorece a precipitação desses sais, por isso que é na 
vesícula que irá se formar o maior parte dos cálculos de cálcio, colesterol e pigmentar, etc... 
 
SLIDE 
->Bile: 
-composta por: pigmentos biliares (3%), sais biliares (1%), ácidos graxos (1%), colesterol (0.3%), água (85%) e bicarbonato 
de sódio (10%) 
-promove emulsificação de gorduras 
–95% é reabsorvida no intestino pela circulação enterohepática 
-600ml de bile/dia -> VB -> 30-60ml de armazenamento 
-Processo que concentra cálcio e precipita colesterol 
-Refeição (CCK) -> esvazia 50-70% do conteúdo da VB 
#FISIOPATOLOGIA# 
 DOENÇAS BILIARES CALCULOSAS: 
->FATORES DE RISCO: não se sabe muito bem a causa da formação de cálculos biliares em cada pessoa especifica, porem 
sabemos que tem alguns fatores de risco que pode levar a formação desses cálculos, como por exemplos, paciente obesos, 
com altas taxas de colesterol, há contribuição do hormônio feminino. 
-Saturação da bile 
-concentração na vesícula, 
-nucleação de cristais de colesterol. 
-Dismotilidade da vesícula biliar. 
 
->INCAPACIDADE DE MANTER DETERMINADOS SOLUTOS BILIARES: 
- CALCIO E COLESTEROL (70% dos cálculos biliares são formado por cálcio e colesterol). 
-COLESTEROL (10% dos cálculos biliares são formados apenas por colesterol). 
-PIGMENTOS BILIARES ( Cálculos biliares com origem de pigmentos biliares são mais raros. Normalmente vem da degradação 
excessiva de Hemoglobina, paciente que tem hemólise crônica, hemoglobinopatia, podem evoluirpara esses pigmentos 
biliares precipitados formado cálculos. 
 
-> 4F (FEMALE, FAT, FORTY, FERTILITY): para facilitar gravar os fatores de risco mais comum que é FEMALE( sexo feminino), 
FAT (obesidade), FORTY (acima de 40 anos) e FERTILITY (multipariedade) 
->Obesidade, sexo feminino, multiparidade, ressecção de íleo terminal, doença de Crohn, ressecção gástrica, anemia 
falciforme, talassemia, parentes de primeiro grau- fatores de risco 
 OBSTRUÇÃO∕E OU INFECÇÃO: Nas doenças biliares calculosas o que vai causar complicação é a obstrução na 
via biliar, ou na vesícula ou no ducto colédoco ou no ducto comum. E a partir da obstrução vem a estase, a 
proliferação bacteriana e a infecção e ai vai levar a um episódio agudo que em geral tem necessidade de 
cirurgia de urgência, ou levar a uma colecistite crônica que também é indicativo de cirurgia. 
->SINTOMAS: 
-Dor abdominal- chamada de cólica biliar, mas não é o termo mais adequado, pois não é uma cólica e sim uma dor mais em 
aperto na região do hipocôndrio direito----> SINAL DE MURPHY (compressão do ponto cístico durante a inspiração profunda 
e se o paciente parar de respirar durante a inspiração profunda é sinal de Murphy +, que é indicativo de colecistite). 
-Icterícia- pode ou não está presente, geralmente se a bilirrubina estiver acima de 5, mas nem sempre vai estar associado a 
colecistite. 
-Febre- pode ou não surgir, em geral a colecistite aguda evolui com febre, náuseas, intolerância alimentar, dor, etc. 
-Náuseas e vômitos 
-TRIADE DE CHARCOT: presença de dor abdominal, icterícia e febre que pode sugerir uma colangite. A colangite pode evoluir 
para um quadro mais grave como um choque séptico surgindo HIPOTENSÃO E ALTERAÇÃO NO NIVEL DE CONSCIÊNCIA. 
-PÊNTADE DE REYNOLDS: quando além da tríade de charcot (dor abdominal, icterícia e febre) nós temos a presença de 
hipotensão e alteração no nível de consciência. 
 
4. EXAMES COMPLEMENTARES: 
-Ultrassonografia (S=95% E=98%)- Ultrassom é o melhor exame disparado, o mais utilizado, o mais barato, mais disponível e 
especificidade muito boa para esse tipo de doença. 
-Radiografia de abdome - 15% radiopacos – quando paciente chega ao pronto socorro com dor abdominal você solicita RX 
para investigar causas de abdome agudo. É mais utilizado para excluir outros diagnósticos diferenciais, como 
pneumoperitónio, ulceras perfuradas, perfuração intestinal. Para doença biliar especificamente ele não é um exame muito 
bom, apenas 15% dos cálculos são radiopacos, por isso que RX e TC não são exames muitos bons para visualizar calculo biliar. 
-Tomografia computadorizada x US (avaliação geral)- TC é muito bom no abdome agudo, exclui outras causa, consegue com 
mais precisão identificar um pneumoperitônio, ulceras, apendicites, pancreatite, complicações da colecistite. TC ajuda no 
diagnóstico diferencia de doenças da vesícula biliar. 
-CPRM - não invasiva (colangiopancreatografia por RM- 
-CPRE - terapêutica 
-Colecintigrafia 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
-Uma imagem muito típica da vesícula biliar e a seta está apontando o cálculo 
biliar (a parte branca significa uma área muito densa, portanto, formado de 
cálcio). Outra coisa muito típica no ultrassom de um cálculo biliar é a presença 
da sombra acústica posterior ao cálculo, porque pelo fato do cálculo ser 
formado por cálcio, ou seja, ser muito denso, o som do ultrassom não 
ultrapassa o cálculo hiperdenso, formando a sombra. 
-O cálculo está na região do colo ou infundíbulo da vesícula (parte da vesícula 
biliar que conecta a vesícula com o ducto cístico), portanto ele está obstruindo 
o caminho da vesícula. 
 
 
-ULTRASSONOGRAFIA 
-Nessa figura você consegue ver a parede da vesícula mais edemaciada, mais 
espessa, sinal de colecistite aguda, onde além do cálculo nós temos edema 
de parede. 
OBS: lembrando que quando não há espessamento de parede e há presença 
de cálculo nós temos colelitiase e quando há espessamento de parede e 
presença de cálculo é colecistite aguda. 
 
 
 
 
-TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
-Está mostrando uma dilatação das vias biliares dentro do fígado, 
possivelmente por uma obstrução mais distal. 
-Geralmente não é muito bom para localizar o cálculo ou ver a parede da 
vesícula. Por ela você pode tirar outras informações para excluir diagnósticos 
diferenciais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Colangiopancreatografia por RM 
-Mais novo, mais disponivel, é muito bom não é invasivo. Em geral não precisa 
ingetar contraste devido a diferença de densidade do líquido você consegue essa 
imagem. 
-Está as vias biliareas, os ductos hepáticos direito (seta azul) e esquerdo (seta 
laranja), ducto hepático comum (CBD- seta amarela), vesícula biliar (seta verde), 
ducto colédoco (seta cinza). 
-Exame muito bom para localizar a obstrução, principalmente quando o paciente 
está ictérico ou tem uma pancreatite, tende a suspeitar de um cálculo. Porem voc~e 
não consegue tratar a obstrução com esse exame, que é a principal diferença da 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. 
-Nessa imagem não mostra nenhuma obstrução, mostra a via biliar normal. 
OBS: as setas foi eu que coloquei então não sei se estão posicionadas nos locais corretos) 
-Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
-Tem o cateter na ponta, e ele vai cateterizar a papila duodenal e ai ele vai injetar 
contraste dentro do ducto colédoco retrogadamente para contrastar a via biliar do 
ducto colédoco para cima. 
-Esse exame também está normal. 
 
 
 
 
 
-COLECINTIGRAFIA 
-Você injeta uma substância que vai ser excretada junta com a bile e você captar 
normalmente essa imagem sintilografica. 
- A seta azul está apontando para o fígado a laranja para a vesícula e a preta para o 
intestino. A seta laranja está mostrando que a bile está conseguindo entrar na vesícula, 
ou seja exclui a possibilidade de coleciste aguda ou qualquer outro quadro de obstrução 
na via biliar. 
-Se tivesse um cálculo esse material não entraria na vesícula. 
 
 
-Colecintigrafia 
-Nessa imagem não mostra a vesicula constrata (a bile não está conseguindo chegar até 
a vesícula bilia), ou seja, mostrando um quadro de colecistite aguda, pois tem um 
calculo obstruindo não tendo a vesícula contrastada nessa imagem. 
 
 
 
 
 
5. COLECISTECTOMIA: 
#INDICAÇÕES# 
-Tem as indicações absolutas, apesar de incialmente o paciente que chega com uma cólica biliar ser tratado clinicamente, 
sendo internado, fazendo hidratação, analgesia, medicações, colédoco terapia (? Não sei se foi isso mesmo que ele falou), e 
se com essa medidas clinicas não se resolverem, você usa o tratamento definitivo cirúrgico ou a gente vê muito 
colecistectomia eletiva em paciente que tem uma doença crônica que tem uma cólica biliar de repetição. 
-Colecistite calculosa crônica- Nesse caso já temos que seguir para um tratamento cirúrgico definitivo. 
-Colecistite calculosa aguda 
-Colelitíase sintomática- é um quadro mais brando, onde o paciente tem cálculo mas não tem inflamação,porem o paciente 
tem sintomas de dor e cólica biliar recorrente. 
-Pancreatite biliar (coledocolitiase)- quando esse cálculo progride para o ducto colédoco mais distal ele pode obstruir a 
drenagem pancreática, dando uma pancreatite. 
-Discinesia Biliar 
-Calculo maior que 2,5 cm 
-Vesícula em porcelana RISCO AUMENTADO DE CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR. 
-Longo ducto biliopancreático comum. 
 
#COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA# 
-É a mais moderna, mais fácil de visualizar as estruturas com mais detalhes através do 
vídeo. 
-Normalmente usa-se de 3 a 4 entradas, como mostra ao lado. 
- Nessa cirurgia necessitainsuflar gás dentro do abdome (Gás CO2), fazendo com que 
o abdome se distenda e permita a visualização de estruturas. 
-Recuperação de pós operatória, tempo cirúrgico, dificuldade técnica em paciente 
obeso é melhor na cirurgia laparoscópica. 
-é logico que tem vários riscos e complicações possíveis, porem quando feita por um 
cirurgia competente e em condições favoráveis é uma cirurgia feita até rapidamente, 
pois depende da ligadura ducto cístico, da artéria cística e do descolamento da 
vesícula do leito hepático. 
 
 
-Essa imagem mostra as estruturas que o cirurgião abordar vai na ligadura que é 
o ducto cístico e a artéria cística. Ele tem que diferencia o ducto cístico do 
ducto hepático, para evitar a ligadura errada. 
-Hoje em dia para fazer a ligadura dessas estruturas você utiliza um clamp 
metálico, não precisa dar ponto, é mais rápido, mais eficiente e esse clamp fica 
no paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Primeiro liga a artéria cística e o ducto cístico e depois secciona a artéria cística e o ducto cístico e descola a vesicula do leito 
hepático. 
-Deve-se ter noção da anatomia, ter certeza que é o ducto cístico, ver se ele está isolado, se é ele mesmo que está indo para 
a vesícula----> precauções para não lesar o ducto colédoco e não causa uma iatrogênia. 
-1º Ele vai fazer as incisões para inserir os trocartes: normalmente sua entrada é umbilical ou periumbilical e as outras 2 
subcostais, uma no hipocôndrio direito e outra no esquerdo. Primeira coisa que introduz normalmente é a câmera que tem 
uma luz na ponta. Na primeira introdução ele disseca o peritônio, eleva a facie da aponeurose, para introduzir o trocarte e 
evitar perfurar a alça. 
-A insuflação é feita com Gás CO2 pois tem que ser um gás mais inerte, pois você vai está utilizando bisturi elétrico. E a 
vantagem do gás carbônico é que o organismo consegue absorver e eliminar mais fácil. 
-2º Sob visualização da câmera introduz os outro trocartes pois diminui o risco de estar perfurando uma alça o outra víscera 
abdominal. 
-3º- Liberação da vesícula do leito hepático com cautério para visualização do ducto cístico e artéria cística. 
-4º Isola o ducto cístico e artéria cística. 
OBS: a imagem do vídeo amplia as estruturas, mas ao mesmo tempo devido a utilização do bisturi elétrico deve ser retirado a 
fumaça que o tempo todo é produzida por ele, deve ser retirada também o sangue, pois tanto a fumaça quanto o sangue 
atrapalha a imagem visualizada pela câmera. 
-5º liga-se artéria cística e ducto cístico 
-6º secciona a artéria cística e o ducto cístico. 
-7º Descola a vesícula biliar do leito hepático. 
-8º encapam a vesícula dentro de alguma coisa plástica para sua retirada da cavidade abdominal 
-9º Retirada da vesícula através do local que se foi introduzido o trocarte com a câmera. 
 
 
 
 
 
 
 
 CONTRAINDICAÇÃO: 
- Coagulopatia- Sangue no vídeo atrapalha a visualização das estruturas anatômicas. 
- Doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC) – Pneumoperitônio além de distender o abdome e diminui a expansão 
pulmonar, você está injetando gás carbônico ali então quando mais tempo ficar em pneumoperitônio mais gás carbônico vai 
absorver, então o PCO2 do paciente vai aumentar. 
-Doença hepática em estágio terminal –Está relacionado a coagulopatia. 
- Insuficiência cardíaca congestiva- relacionado a pressão intra-abdominal, você também mais tempo de pneumoperitônio vai 
causar aumento na pré-carga aumentando PCO2 do paciente. 
- Terceiro trimestre de gravidez- Tamanho o útero limita o acesso. 
 
 
#LIVRO# 
1ºPUNÇÃO PARA ACESSO DA CAVIDADE PERITONEAL: 
-Após o posicionamento do paciente e da equipe cirúrgica e depois que todos os instrumentos estiverem prontos, inia-se 
a escolha dos locais de punção: 
1- Punção periumbilical para efeituar pneumoperitônio. 
2-Punção periumbilical com trocarte de 10mm ou mais para introdução do sistema ótico (câmera). 
3-Punção na linha axilar anterior direita entre o hipocôndrio e o flanco com trocarte de 5mm para introdução de pinça de 
apreensão do fundo da vesícula. 
4-Punção sobre a linha hemiclavicular direita, entre a fossa ilíaca e o flanco, com trocarte de 5 a 10 mm para introdução 
de pinça de apresentação do infundíbulo da vesícula. 
5- Punção sobre a linha hemiclavicular esquerda entre o hipocôndrio e o flanco, com trocarte de 10mm ou mais para 
introdução de instrumento de dissecção (tesoura, ganchos), de hemostasia (aplicador de clipes e cautério), de síntese 
(porta agulha), auxiliares (espátula, aspiradores, irrigadores) e outros. 
 
2º apreensão do infundíbulo da vesícula biliar com pinças para iniciar a abertura do peritônio e conseguir o isolamento 
do ducto cístico e artéria cística- Deve-se tomar cuidado com a existência de variações anatômicas. 
 
3º Inicia-se a liberação da vesícula do leito hepático- é feito no sentido cístico-fundico; é realizado com cautério para 
obtenção concomitante de hemostasia. 
 
4º Dissecção completa do triângulo de Callot e individualizado o ducto cístico e artéria cística. 
 
5º ligadura (hemostasia) do ducto cístico e da artéria cística através de clipes metálicos- Aplica-se 2 clipes proximais e 1 
clipe distal, e este sairá com a peça cirúrgica. O ducto é clipado junto com a vesícula para evitar a migração do cálculo. 
 
6º Efetua-se a secção parcial do ducto e da artéria cística para cateterismo e colangiografia. 
 
7ºAntes de liberar completamente o fundo da vesícula essa deve ser tracionada cranialmente para que a superfície 
crurenta do leito hepática seja exposta e se faça uma revisão cuidadosa da hemostasia. 
 
8ºCompletada a colecistectomia a vesícula biliar é retirada da cavidade abdominal através do tracarte umbilical. 
 
9º Aponeurose parietal no nível do umbigo é suturada com 2 pontos em X. 
 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA: 
-Procedimento que nenhum cirurgião gosta de fazer, pois demora, dá 
trabalho, por isso que quando possível faz a colangiopancreatografia 
endoscópica. 
-A imagem ao lado que está mostrando o ducto hepático comum com 
cálculos apontados pela seta. 
->Indicações: 
- Icterícia colestática: Quando tem alguma coisa que você suspeita que está 
obstruindo a via biliar. 
- Pancreatite biliar sem estudo do colédoco 
-Enzimas hepáticas elevadas 
-Anatomia indefinida durante dissecção laparoscópica- se a anatomia está 
muito difícil de se identificar, você injeta contraste para ver se aqui é realmente o ducto cístico. 
- Suspeita de lesão intra-operatória de vias biliares 
-Colédoco dilatado no pré-operatório 
-CPRE pré-operatória mal sucedida- Se o paciente chega com um quadro de icterícia ou colecistite aguda, primeiro você vai 
fazer uma CPRE para tentar tratar a obstrução porem quando ela não é bem sucedida você faz com colecistectomia por 
videolaparoscopia para retirar a origem do problema. 
->OBEJETIVOS: professor não deu isso. TIREI DA INTERNET 
1- Investigar a perviedade do trato biliar 
2- Determinar o estado funcional da ampola hepatopancreática 
3- Revelar quaisquer colelitos não detectados previamente 
4- Demonstrar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações dentro dos duetos biliares. 
 
#CPRE - Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica# 
-Cateterização do ducto colédoco, contrata do ducto colédoco para cima e 
através do endoscópico você vai conseguir introduzir o material que irá 
retirar o cálculo que está obstruindo. 
 INDICAÇÕES: 
->Icterícia colestática 
->Pancreatite biliar sem estudo do colédoco 
- >Enzimas hepáticas elevadas 
->Colédoco dilatado no pré-operatório 
- os casos citados acima são indicativos de CPRE tanto para identificar o 
cálculo, quanto para tratar o pré-operatório. 
 CPRE pós-op x Exploração biliar intra-operatória- outro motivo para não gostar de fazer a exploração biliar 
intra-operatória é que você pode de novo tentar fazer a CPRE, as vezes você não conseguiu fazer intra- 
operatória e você fazer de novo a CPRE e ter uma resolução boa ainda. Taxa de resolução de ambas - 75 a 95% 
#PROCEDIMENTOS DE DRENAGEM# 
-Só é feito em casos de tumores ou lesões de via biliar mais graves, ou por trauma, ou cálculos que ficaram impactados na via 
biliar e não conseguiram sair nem por CPRE nem pela manipulação intra- operatória. Essa manipulação intra-operatória na 
cirurgia aberta é mais fácil do que a cirurgia por vídeo. Por isso que quando o paciente é operado por vídeo tem que ser 
avisado da possibilidade ser convertido em cirurgia aberta, em eventos mais difíceis de colecistectomia por laparoscopia, 
onde está demorando demais, é preferível abrir do que continuar com pneumoperitônio prolongado. 
-Na impossibilidade de retirada do cálculo da via biliar: 
-> Coledocoduodenostomia As 2 são procedimento de drenagem 
->Coledocojejunostomia em Y de Roux 
 COLEDOCODUODENOSTOMIA: 
-Imaginando que exista um cálculo mais distal 
obstruindo, compactado, que não é possível 
retirar e que não vai resolver de outra forma. 
Então uma maneira de drenar essa via biliar é 
fazer uma anastomose mais proximal com a 
via digestiva do paciente. 
-Ela é mais fácil pois as estruturas estão mais 
próximas, o duodeno está próximo do ducto 
colédoco, então é só abrir os 2 e anastomosa. 
-O cálculo permanece, você não retira o 
cálculo, porem você terá uma drenagem da via 
biliar satisfatória. 
 
 
 COLEDOCOJEJUNOSTOMIA: 
-outra maneira de realizar essa drenagem é fazendo uma hepatojejunostomia ou 
coledocojejunostomia em Y de Roux. 
-Apesar de um pouco mais trabalhosa que a anastomose com o duodenos, ela teria a 
vantagem de afastar a via biliar do transito alimentar, impedindo a possibilidade de 
colangite por refluxo. 
 
 
 
 
 
 
 
-Essa imagem mostra uma drenagem externa com dreno de Kehe 
(dreno em forma de T), nesse caso por ex você tem uma lesão 
acidental do ducto hepático intra-operatório, se você apenas suturar 
o ducto, poder dar algumas complicações como estenose, fístula (bile 
digestiva atrapalha a cicatrização gerando fístulas), obstruindo o fluxo 
biliar. Então nesses casos você corrige a lesão suturando e coloca-se 
esse dreno em forma de T que ao mesmo tempo que ele permite a 
passagem de bile no ducto, ele drena também o excesso de bile para 
fora. Esse dreno é deixado por algumas semanas até dar tempo de 
cicatrizar e depois simplesmente tirar esse dreno e fecha por 2ª 
intensão. Vai forma fístula pequena para fora da pele. 
# COLECISTECTOMIA LAPAROTÔMICA# 
 -Tecnicamente é muito parecida com a laparoscópica, na laparotômica a 
ligadura é feita com fio e o acesso é quase sempre feito pela incisão de 
Kocher, mas pode também ser feita pela incisão mediana ou paramediana, 
etc.. 
-A incisão de kocher é a que mais expõe a região a ser operada, porem tem 
mais dor pós operatória, pois você corta muita musculatura e aponeurose 
nessa região. 
--É praticamente a mesma coisa da colecistectomia laparoscópica. Você tem 
que identificar o ducto cístico e artéria cística e fazer a ligadura com fio e não 
com clips como é feito na laparoscópica. Aumenta as complicações e 
recuperação pós-operátoria, maior chance de ter hérnia de parede abdominal, 
dor etc.. Hoje em dia até na urgência quando possível faz a laparoscópica. 
 
 
 
#COMPLICAÇÕES E SÍNDROMES PÓS-OPERATÓRIAS# 
 Lesão ou ligadura de ducto biliar (colédoco) 
->consequências: colangite recidivante, cirrose biliar secundária, hipertensão porta 
->aparece com icterícia 
- essa imagem mostra a ligadura do ducto hepático feita por: anatomia atípica, sangramento 
profuso, exposição inapropriada, inexperiência do cirurgião. 
 
 
 
 
 Dor 
-> Cálculos residuais- tratamento é CPRE para retirada do calculo, uma vez que ele já fez a colecistectomia. 
-> Fístula biliar- complicação mais precoce, normalmente surge devido a uma falha na ligadura do ducto cístico 
->Disfunção do esfíncter de Oddi- complicação rara; uma falha no relaxamento do esfíncter que pode aparecer com dor no 
pós operatória. 
 Ligadura de artéria hepática- necrosa um lado do fígado, isquemia o fígado. 
 
-Na primeira imagem mostra um calculo 
residual no ducto hepático comum. Já na 
segunda imagem mostra uma fistula biliar que 
está vazando para dentro da cavidade 
podendo resultar em uma peritonite, dor 
abdominal nos primeiros dias do pós 
operatório.