Propedêutica da Imagem (1)

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Propedêutica da Imagem 
Meios de contraste 
Administra o meio de contraste, elas ficam com densidades diferentes, porque cada estrutura tem uma capacitação diferente no meio de contraste e você consegue diferenciar essas estruturas. Então os meios de contraste são utilizados para diferenciar estruturas que tem a mesma densidade no exame sem contraste e você utiliza o contraste para diferenciar essas estruturas. O meio de contraste permite a diferenciação através do aumento do contraste entre uma estrutura e outra. 
Existe o contraste negativo que ele é radiotransparente- que é mais escuro e o contraste positivo que é radiopaco que é mais claro
O meio de contraste pode ser natural, ou seja, do próprio corpo do indivíduo ou ele pode ser artificial- meio de contraste que você injeta, que você administra. Os meios de contraste naturais são o ar- ex: quando a gente faz o raio-x de tórax o que faz diferenciar os dois pulmões do coração é o contraste natural que o pulmão tem pelo fato de estar preenchido de ar. E o contraste do coração pelo fato dele ser branco é porque é o contraste natural dele, ele é mais denso e o contraste do pulmão é menos denso, mais transparente por causa do ar que tem um efeito negativo no raio-x. 
A água tem uma densidade neutra, aquela escala de cinza a água fica no meio do caminho, nem tão opaco e nem transparente quanto o ar. A água fica no meio termo. 
Os contrastes artificiais utilizados na radiologia, geralmente são positivos, por exemplo o bário- meio de contraste radiopaco, contraste positivo e utilizado por via oral e retal, principalmente nas radiografias. Usado pra utilizar as estruturas ocas, sendo estômago, duodeno, intestino delgado, intestino grosso.
O iodo já pode ser administrado por via endovenosa. Utilizado não só na radiografia, mas na tomografia. Pode ser utilizado via oral, retal, intravenoso e endocavitário- dentro do peritônio, dentro da pleura. Você pode injetar o iodo porque ele vai ser absorvido pelo organismo e eliminado pelo rim. Já o bário ele não é absorvido pelo organismo, por isso ele só pode ser usado por via oral ou retal, pois ele vai ter uma forma de sair pelo corpo, não podendo ser uma forma intravenosa ou endocavitária.
Gadolínio- contraste utilizado na ressonância. É uma substância que na verdade é um metal líquido e ele fica denso no exame de ressonância. Ele só é utilizado por via intravenosa.
O iodo, bário, gadolínio são os contrastes artificiais
A radiografia contrastada é a gente pegar um raio-x, só que antes a gente dar um meio de contraste para o paciente ou injeta um meio de contraste para o paciente. Por exemplo, esse exame é chamado de trânsito intestinal, ele serve para avaliar a própria ação do meio de contraste pelo tubo gastrointestinal. Então quando você faz um exame de abdômen e depois dar um copo de bário para o paciente, você consegue analisar as estruturas do trato gastrointestinal. Por exemplo:
Estômago- eu tenho contraste pela via oral.
Fundo gástrico ou fundo do estômago- eu não tenho contraste, pois no fundo gástrico acumula uma bolha de ar que é chamada de bolha gástrica- é ar no fundo do estômago e por mais que você dê bário para o paciente tomar, nunca vai preencher 100% do estômago, devido nessa região ter uma bolha de ar, motivo de ficar preto.
Transição entre o fundo e corpo gástrico
Curvatura menor do estômago
Curvatura maior do estômago
Antro gátrico- antecede o piloro
Duodeno tem 4 partes- bulbo duodenal, descendente, transversa, ascendente
Ascendente 
No exame de imagem, não sabemos ao certo a transição do jejuno e íleo
A alça intestinal jejulo-ileal é solta na barriga, apenas é segura pelo mesentério e não tem ponto específico. Se olhar bem, a porção jejunal fica mais no quadrante superior esquerdo e a porção ileal mais no quadrante inferior direito.
A mucosa do jejuno é mais salpicada como se fosse um algodão e a mucosa do íleo é mais lisa. No meio eu não sei onde é jejuno ou íleo, pois eu não sei o ponto de transição. O jejuno é onde tem mais pregas, mais glândulas, por isso fica mais salpicado. E o íleo tem menos glândulas, é como se fosse uma transição para o cólon, pois o cólon já quase não tem glândula, é todo liso. O íleo termina na válvula íleo-cecal. A válvula íleo-cecal é a região onde está o número 11. O 12 é o íleo. O 13 é o ceco. 14- colón ascendente. 
Esse exame vai do estômago até a válvula íleo-cecal. Ele estuda o trânsito intestinal, a descida e a progressão do meio de contraste utilizado- bário. Eu vejo a progressão e a descida do bário até a válvula íleo-cecal.
Depois de 30 minutos eu vejo que já entrou o contraste dentro ceco. Ou seja, depende do tempo para visualizar as estruturas. Esse exame-trânsito intestinal serve para incorporar a obstrução intestinal e se em algum ponto parar o contraste, não for mais para a frente, eu tenho uma obstrução naquele local, pode ser um bolo fecal, de ascaris, verme, qualquer coisa que obstrua o intestino, pois não está descendo mais o contraste. 
O bário sai pelas fezes. Se tiver a obstrução, tem que tratar para depois progredir e sair. 
*Obs: O estômago não está bonitinho devido estar funcionando, realizando peristaltismo, contraindo.
Agora é outro exame, sendo do intestino grosso- enema opaco. O enema é utilizado o bário e esse bário e administrado por via retal. É muito mais fácil eu administrar o bário por via retal- 500 ml e encho o intestino grosso e vou analisar, estudar ele. Procurando sempre as mesmas coisas- ponto de obstrução, massas, divertículos (saculações na parede do intestino) ou câncer, qualquer coisa que faça perder a anatomia normal daquele órgão. 
Válvula íleo cecal
Primeira porção do cólon que é chamado de ceco
Cólon ascendente
Comissura hepática 
Colón transverso
......Esplênica
Cólon descendente
Sigmóide 
Ampola retal
Ânus ou esfincter anal 
Outro exame utilizado na radiografia com contraste é a urografia excretora- estuda a excreção do contraste pelos rins. É utilizado o iodo, pois se eu quero ver a excreção do rim, eu tenho que injetar pela veia. O contraste vai circular no corpo do paciente e vai ser excretada no sistema coletor renal e aí essa excreção que eu vou estudar quando quiser excretar pelo rim. Como eu estudo o rim e as vias urinárias excretoras, eu injeto iodo pela via intravenosa e espero alguns minutos até aquele rim começar a excretar com o contraste. Vou tirando raio-x e deixo a anatomia do sistema coletor renal
Temos o cálice menor que se juntam em três cálices maiores- superior, médio e inferior. Esses três cálices desembocam e formam a pelve renal. A pelve renal é onde desemboca os três cálices maiores.
Córtex renal
Cálice maior- superior, médio e inferior
Pelve renal- onde desemboca os três cálices
Ureter 
Bexiga- JUV- junção ureter vesical
Esse exame vai soltando a urina e eu vou acompanhando a descida do contraste através do ureter. E por fim eu vejo o contraste chegando na bexiga. Normalmente ela é vista quando está cheia de contraste.
Depois de 15 minutos eu vejo o contraste sendo eliminado no sistema coletor renal
Esse exame é diferente do anterior, pois o contraste não é injetado por via intravenosa, e sim por via uretral no homem. A mulher também pode fazer, mas geralmente é utilizado no homem.
Retrógada devido ser de fora para dentro. A outra é de dentro para fora. Injeta o contraste pela uretra. O contraste vai passar por toda uretra peniana e encher a bexiga retrogradamente- de fora para dentro. Essa uretra tem estreitamento
Meato uretral
Uretra peniana- que vai percorrer todo o pênis
Uretra bulbar
Uretra prostática- afilamento natural da uretra que ocorre quando ela passa na próstata
Bexiga- cheia de contraste
É iodo também
Se eu conseguir ver se tem lesão apenas quando ela consegue fazer xixi, eu posso chamar o exame de uretrocistografia visceral. Quando eu faço o raio-X dele fazendo xixi, eu vejo o contraste saindo pelo pênis. O paciente tem que fazer xixi na frente de todo mundo. 
Outro exame de
radiografia contrastada. É como se fosse um exame de endoscopia. Só que quando eu chego com o aparelho no duodeno, eu emito por dentro do aparelho um outro aparelho, um novo cateter que sai de dentro do aparelho e ocorre o cateterismo a papila maior do duodeno e coloco dentro da papila maior. Quando esse novo dispositivo que eu coloquei dentro do endoscópio e entrou dentro da papila maior e chegou lá dentro, eu injeto contraste, aí eu tiro o raio-x e quando tiro esse raio-x eu vejo toda a árvore biliar.
Endoscópica- pois é guiada por aparelho de endoscopia. Retrógrada, pois é de fora para dentro
A vesícula biliar eu não consigo ver ela completamente cheia, pois ela está cheia de cálculo. E o cálculo não é corado pelo contraste, fica apenas ao redor dele
Meio de contraste- iodo- sempre que vai injetar no corpo do paciente
Colédoco pancreático
Ducto pancreático principal
Colédoco
Vesícula 
Cístico
Hepático comum
Hepático direito
Hepático esquerdo
Sempre olhar o exame de imagem como se fosse olhar o paciente de frente.
Quando injeto contraste pelo útero chama- histerossalpingografia
Quando eu injeto o contrastre no úteropelo canal uterino ou pelo canal cervical uterino eu faço o exame de HISTEROSSALPINGOGRAFIA eu coloco um cateter aqui ( ta vendo essa linha? ) o cateter entra no colo do útero, injeta o contraste e vai preencher o colo do útero, injeta o contraste e vai preencher o colo do útero e vai preencher a cavidade uterina, a cavidade uterina tem essa forma como se fosse uma pêra, aqui não esta bonitinho como uma pêra porque o útero é fechado anterior ( não sei se entendi certo), como fiz o exame assim de uma maneira posterior ele pega o útero viradinho assim, por isso que eu tenho um útero como se fosse apenas o fundo do útero, se eu fizer um Raio X eu vou ter ele bonitinho como uma pêra, ele só ta assim viradinho porque o útero é anti-invertido, para frente, ele tem uma caidinha em cima da pelve, então eu vejo a cavidade uterina, e vejo as trompas e as tubas uterinas que antigamente eram chamada de trompas de Falópio. Aqui a esquerda e aqui a direita ela tem a espessura de um fio de cabelo, mas eu consigo ver ela bonitinha com contraste pelo exame de histerossalpingografia , no final das tubas uterinas tem as fimbrias e o contraste cai na cavidade peritoneal porque não é um fundo cego ele é aberto pela cavidade peritoneal, quando o contraste cai na cavidade peritoneal eu vejo eles se espalhar pelo fundo do saco peritoneal, aqui nada mais é do que o fundo do saco peritoneal, o saco peritoneal aqui embaixo tem um fundo, quando eu injeto pelo útero, passa pelo corpo uterino, as tubas, e cai nesse fundo de saco peritoneal, o que eu vejo aqui é contraste do fundo do saco peritoneal,e ai quando eu faço esse exame que cai constraste de um lado, mas não cai contraste do outro lado, eu consigo ver que essa paciente tem uma interrupção tubaria de um lado porque um contraste não caiu na cavidade peritoneal, o certo é ele passar pelas trompas e cair dentro do peritônio, se ele não caiu é porque não chegou lá, então dessa maneira é que a gente faz diagnostico de obstrução tubária, não só obstrução, mas quando uma pessoa tem também uma dilatação tubárica que chamaos de hidrossalpinge, quando tem uma dilatação do tubo que ele fica bem dilatado, por mais que caia na de um lado a tuba uterina dilatada a gente chama de hidrossalpinge as vezes a gente pode ver em uma mulher gestação ectópica, abcesso ovariano que é umas das doenças que tem de inflamação pélvica, pode evoluir como um abcesso tubo-ovariano, da tuba ou do ovário.
	Da pra vê aderências, aderências são de processos inflamatórios, de DIP ou endometriose, você não consegue ve exatamente o que esta causando aquela obstrução , mas eu sei que tem ali alguma obstrução por alguma cicatriz ou uma aderência que esta impedindo que aquela tuba pega. O que é usado esse exame? Pra procurar uma infertilidade , a mulher quer engravidar para de tomar o anticoncepcional e passa a 3 a 4 anos sem tomar anticoncepcional e não consegue engravidar, usou todos métodos e não consegue , aí ela vai fazer um planejamento familiar pra ve onde esta o problema ai vai fazer um espermograma do homem pra vê se não é um problema no esperma dele, vai dosar os hormônios da mulher para vê se não tem uma doença hormonal que tem pico de LH, de tudo e não achou nada nem no homem e nem na mulher tem que fazer a histerossalpingografia pra vê se a tuba dela é aberta, aí faz esse exame pra vê o canal, se ele ta aberto as vezes é uma infecção antiga que se cicatrizou e fez uma sinérdia ou seja fez uma aderência e aí ela não consegue engravidar porque o espermatozoide não chega pra fecundar o ovulo aí quando você faz esse exame ao mesmo tempo que você faz o diagnostico você vê a obstrução ele pode ser terapêutico também , você enxerga com mais força que é errado, então não é difícil a mulher conseguir engravidar depois de fazer esse exame apesar de ser um incomodo, muito incomodo porque a mulher fica naquela posição ginecológica e você tem que colocar o espéctomo ( não sei se é isso mesmo ) para abrir a vagina aí você tem que pinçar o colo do útero com uma pinça isso tudo sem enestesia porque a mulher tem que estar acordada pois precisa do movimento da perna. Você pinça o útero e injeta só que quando injeta a própria impressão da gente pelo contraste ela desobstrui algumas sinéticas ou algumas aderências que podem estar lá por um processo antigo, por isso que muitas vezes a mulher consegue engravidar depois do exame porque era só uma aderenciazinha que saiu quando foi injetado o contraste. 
	O cateter só chega ate o colo do útero e a própria pressão da injeção que faz romper essas aderências, não tem perigo de romper nenhuma estrutura diferente da curetagem que tem que fazer medidas do útero, pois há chance de romper algo na hora da raspagem. 
	Esse exame também é muito utilizado para ver má formações uterinas então se você já estudou embriologia que o útero é formado a partir de dois brotos, os ductos de miller eles são formados separadamente e depois funde-se aí se nessa fusão se aparecer um septo a mulher pode ter um útero bicorno que é forma de um coração, de um pêra ele forma um coração. Eles são separados la na embriologia, um forma –se aqui e o ouro aqui aí depois eles se juntam e formam o útero nessa forma que a gente conhece ele, em forma de pêra se tem algum defeito de fusão a mulher pode ficar com o útero bicorno que é quando ele tem dois cornos ou dois fundos ou pode ser um útero septado, é junto mas la dentro é separado por um septo, o bicorno ele tem dois fundos o útero septado ele tem só um fundo porem tem um septo no meio porqueé um defeito de fusão dos dois núcleos biveterianos e uma terceira má formação que pode acontecer mas é mais rara é o núcleo deofilo, no útero de deofilo a mulher tem dois úteros e dos corpos. 
 O útero bicorno a mulher pode engravidar mas tem relatos de aborto de repetição, porque o óvulo está na tuba depois ele veio para útero e nida ele implanta no útero, entao quando o feto vai implantar no útero ele implanta só de um lado e esse lado é muito pequeno para ele porque é um útero mas divido por 2 aí tem aborto de repetição então uma das causas de aborto de repetição. Agora no útero de deofilo dificilmente a mulher consegue engravidar porque o útero é muito pequeno, são dois úteros bem pequenos infantis, agora o bicorno e o septyado consegue engravidar sim, é difícil mas consegue, geralmente as mulheres que tem esse útero engravidam por inseminação.
	Na foto 
Colo útero 
Cavidade endometrial consigo ver miomas nessa parte 
Tuba uterina
É o contraste caindo na cavidade abdominal 
Se você viu o exame caiu contraste na cavidade o exame está normal. 
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
	O próprio nome já diz que mede a densidade óssea, é um exame que utiliza radiação, é como se fosse o Raio X só que ele não é pra ver a anatomia é só para medir a densidade óssea nas pessoas.
	Ela serve para medir a densidade mineral óssea
de acordo com a idade e o sexo do paciente, então sempre a densitometria ósseavai ser comparada com a população igual aquela pessoa por exemplo, eu vou fazer uma densitometria óssea e o meu resultado na tabela tem que dar o mesmo resultado para minha idade e para o meu sexo, então sempre vai itulizar essas variáveis, o sexo e a idade do paciente porque ele interfere, a idade e o sexo interfere na idade mineral óssea de cada individuo ela é indispensável para o diagnostico de osteoporose e osteopenia, a osteopenia é quando tem uma redução da idade mineral óssea. A osteoporose já é uma redução acentuada, a osteoporose já é uma doença, a osteopenia é como se fosse um estado incial da osteoporose, não chegou a ser uma osteoporose porque a osteoporose já é uma destruição do osso, a osteopenia já é uma diminuição da densidade, o exame de densitometria óssea ela é uma diferenciação do exame normal, ou seja a densidade óssea normal para o sexo da pessoa, a densidade óssea diminuída para a idade e para o sexo, ou idade óssea muito diminuída que é a osteoporose. Utiliza-se baixas doses de radiação porque o objetivo não é anatomia é só medir a densidade óssea e o paciente não precisa de nenhum preparo para realizar esse exame.
	Ela avalia o grau de osteoporose que indica a probabilidade maior ou menor de fratura , quanto menor a densidade mineral óssea maior a probabilidade de fraturas. E ajuda também na melhor escola de tratamento 
	As faixas mais afetada pela osteopenia e pela a osteoporose são fêmur, coluna, pelve e punho, então tem algumas áreas que a pessoa perde mais força do que em outras áreas e essas áreas são fêmur, coluna, pelve e punho, esses são os ossos que as pessoas mais perdem ossos pela osteoporose. As partes de interesse da densitometria óssea na hora que vai fazer o exame é para o diagnostico é o fêmur e a coluna já pensando nos lugares que forem mais afetado que outro quando tem uma osteoporose é coluna, pelve, fêmur e punho a gente utiliza esses dois itios para estudo da densitometria óssea que é fêmur e coluna.
	A osteoporose é como se fosse um osso poroso, um osso mais esponjoso, que tem mais cavidade entre as glândulas osseas, e esse outro é mais fragilizado com maior tendência afratura. 
	 Mais comum na osteoporose é no sexo feminio decorrente da menopausa, por causa da alteração hormonal, mas também outras doenças podem causar uma osteoporose como por exemplo uso crônico de corticoides, refrigerante, algumas medicações pode levar a osteoporose, então não é so na mulher que pode ter um menopausa, pode ter algumas outras indicações de densitometria também para investigação de osteoporose .
	
	O aparelho de densitometria óssea é esse aqui: 
 O paciente fica deitado como na figura, ele coloca a coluna reta, para isso tem que elevar o membro inferior para retificar a lordose da coluna, porque se ele ficar com a perna para baixo a coluna vai ficar com uma lordose acentuada aí coloca a perna pra cima que essa lordose vai ser retificada , por isso que coloca a perna pra cima sempre para reificar a lordose lombar.
	Quando faz o exame, vai colocar a imagem do raio x na matriz e dividir aquele raio x em diversos quadradinhos , dependendo da cor do quadradinho daquela matriz por exemplo, o preto + preto = é igual a 10 e o branco + branco = 0 . então aí o que for entre o branco mais branco e o preto mais preto são vários pontinhos que vao de 0 a 10, aí ele pega cada pontinho daquele que são os pixels e vai somando, no final dessa somatória ele tem que dar um numero, esse numero é a densidade mineral óssea, IMD, idade mineral óssea, soma dos pixels, soma de cada densidade de cada quadradinho, essa idade mineral óssea ela vai ser analisada em conjunto com outros fatores, como por exemplo se eu estou analisando a coluna como sitio de escolha para medir a densidade o valor de referencia da coluna é diferente do valor de referencia do fêmur, então eu tenho que colocar no sistema como sitio a coluna de L2 A L4. Ai vai vim o score da pessoa, o score é o que leva em consideração a porcentagem esperada para aquele sexo. 
	Depois dos 40 anos a idade mineral óssea tem ma queda na faixa azul que é a normal, a linha azul acompanha as quedas dos hormônios, entre os 40 e 50 anos é normal ter essa queda só que ela não pode ser uma queda acentuada se não ela vai pra baixo, ela tem que ta dentro da linha azul , uma queda natural, então o aparelho vai la solta todos aqueles pixels de acordo com o sexo e idade daquela pessoa , ai vai misturar com a constante utilizada para o sitio ou coluna ou fêmur, misturar com a idade e sexo do paciente, e vai colocar todas nessas informações, nesse quadrado ele vai dar um ponto, que é o ponto do paciente naquele momento, e esse ponto na paciente de 60 anos ele está normal 
Meios de contraste
Naturais
Ar (negativo)
Água (neutro)
Substâncias (positivos)
Bário – Oral e Retal - Radiografia
Iodo – Oral, Retal, Intravenoso, Endocavitário - Tomografia e Radiografia
Gadolínio – Intravenoso - Ressonância 
PA 30 MINUTOS
12
13
14
Trânsito intestinal
Radiografia contrastada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Enema opaco
1
2
3
4
5
PA 15 MINUTOS
Urografia excretora
Uretrocistografia retrógrada
1
2
3
4
5
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
1
2
 3
 4
 5
 6
8
7
Histerossalpingografia
1
2
3
1
Meios de contraste
Substancias usadas na radiologia com o objetivo de permitir a diferenciação entre estruturas vizinhas que possuem densidades similares. O meio de contraste permite esta diferenciação através do aumento de contraste entre as estruturas.
Contraste negativo ou radiotransparente
Contraste positivo ou radiopaco