Analises toxicologicas

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Análises Toxicológicas 
Sueli Moreira de Mello 
Farmacêutica Bioquímica 
Laboratório de Toxicologia / CCI / FCM / Unicamp 
OBJETIVOS DAS ANÁLISES TOXICOLÓGICAS 
 Diagnóstico de intoxicações 
 Avaliação da exposição 
 Diagnóstico diferencial 
 Auxílio na terapêutica 
 Avaliação da gravidade e do prognóstico 
 Toxicocinética 
 Forense 
 Documentação: laudos / artigos científicos 
INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS 
 Quem ? 
 O quê ? (Qual agente tóxico) 
 Quanto ? 
 Aonde ? 
 Como ? (Acidente ? Tentativa de suicídio ?) 
 Há quanto tempo ? 
 O que foi feito ? 
 Estado do paciente ! 
Diagnóstico Laboratorial 
de Intoxicações 
História completa (xenobiótico + dose) 
História incompleta (xenobiótico) 
Suspeita de intoxicação 
 
 
História Qual agente tóxico? 
Sinais e sintomas Qual amostra? 
Suspeita Qual a concentração? 
Dados epidemiológicos Qual método? 
XENOBIÓTICOS 
 Medicamentos 
 Praguicidas 
 Drogas de abuso 
 Metais 
 Agentes metemoglobinizantes 
 Substâncias químicas 
Mulher, 23 anos deu entrada na UER 
apresentando depressão do SNC 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome depressiva: sedativos, hipnóticos, 
anticonvulsivantes, antidepressivos, etanol, etc. 
 
 
Identificação do agente tóxico 
Pesquisa de medicamentos 
Triagem / Confirmação 
 
Amostras biológicas: 
 
 
 
 sangue urina lavado gástrico 
Métodos de identificação: 
Extração com solvente orgânico 
Análise do extrato 
 
Métodos de triagem: cromatografia em camada 
delgada, gasosa ou líquida 
 
Métodos de confirmação 
 Cromatografia liquida ou gasosa acoplada à 
espectrometria de massa 
 
Extração do agente tóxico da 
amostra biológica: 
Análise do extrato ácido de plasma 
1= Marcador C17 
2= fenobarbital 
3= fenitoína 
4= Marcador C30 
I= impurezas 
C= colesterol 
NI= substância não 
identificada 
 
Quantificação de medicamentos 
Quantificação: 
 Relação: concentração plasmática x efeito 
Amostras biológicas: soro ou plasma 
 
Métodos de quantificação 
Métodos cromatográficos: 
Área do pico é proporcional 
 a concentração. 
 
 
Métodos imunológicos 
 Imunofluorescência polarizada 
 Imunoensaio enzimático 
 
 
Imunofluorescência polarizada - 
TDX-FLX (Abbott) 
Resultado 
Identificação: 
 Detectado fenobarbital e fenitoína 
 Não detectado: amitriptilina, carbamazepina, 
diazepam e imipramina. 
 
Quantificação: 
 Fenobarbital: 47 µg/ml 
 Fenitoína: 19 µg/ml 
Níveis 
terapêuticos 
Níveis sub- 
terapêuticos 
Níves 
tóxicos 
Interpretação do resultado 
INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO 
Análise Níveis terapêuticos Níveis tóxicos 
Ácido valpróico 50 a 100 µg/ml > 100 µg/ml 
Antidepressivos 
tricíclicos 
50 – 300 ng/ml > 500 ng/mL 
Carbamazepina 4 – 10 µg/ml > 15 µg/ml 
Digoxina 0,8 a 2,0 ng/ml > 2,0 ng/ml 
Fenitoína 10 a 20 µg/ml > 20 µg/ml 
Fenobarbital 10 a 40 µg/ml > 35 µg/ml 
Ferro 
Homens = 45 a 160 µg/dl 
Mulheres = 30 a 160 µg/dl 
> 160 µg/dl 
Lítio 0,5 a 1,5 mEq/l > 2,0 mEq/l 
Salicilato 150 a 300 µg/ml > 200 µg/ml 
Teofilina 10 a 20 µg/ml > 20 µg/ml 
Se possível, estimar: 
 Dose ingerida: em mg/kg 
 Tempo decorrido entre exposição e coleta: 
em horas 
Avaliação de dano hepático: 
 Adultos e crianças > 1 mes: › 150 mg/Kg 
 Crianças < 1 mês 
 Tentativas de suicídio 
 
 
Neonato, 20 dias, sexo masculino, deu entrada na 
UER hepatite aguda / ictérico, após uso de 
paracetamol (3 gts - 4/4h - 3 dias), dado pela mãe 
Paracetamol plasmático 
Amostra: sangue (heparina / EDTA) 
Coleta: após pelo menos 4 horas da ingestão, anotar 
horário provável da ingestão e da coleta 
Urgência: Uso de antídoto: N-acetilcisteína 
Método: espectrofotométrico 
Resultado: 81,9 µg/ml 
Faixa terapêutica: 10 – 20 µg/ml 
 
Nomograma 
paracetamol 
 
 
Toxbase 
set/2014 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE 
INTOXICAÇÕES 
CASO CLÍNICO - PESQUISA 
 Paciente, sexo feminino, 4 anos; 
 Mãe sempre dava para filha balas “tic-tac” (predileto); 
 Criança procura o doce na bolsa da mãe enquanto estava no 
banho e ingere por engano 27 comprimidos de 15 mg de 
sibutramina; 
 Efeitos : Alucinações visuais (3 dias), taquicardia, 
hipertensão, agitação, 
 
Paciente, sexo feminino, 4 anos, procurando balas “tic-
tac” na bolsa da mãe , ingeriu 27 comprimidos de 15 
mg de sibutramina 
Efeitos 
Alucinaões visuais (3 dias) 
Taquicardia 
Hipertensão 
Agitação, 
Cápsulas de sibutramina 
ingerida pela criança 
Sibutramina 
Doce 
0 25 50 75 100 125 150
0.1
1
10
Sibutramine
M1
M2
Time post-ingestion (hours)
Pl
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a 
co
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(n
g/
m
L)
DETERMINAÇÃO SIBUTRAMINA E 
METABÓLITOS M1 E M2 - LC/MS/MS 
Mulher e filha chegaram na UER com síndrome 
colinérgica, após comerem pizza contaminada 
Síndrome colinérgica: Fasciculação, sialorréia, 
diarréia, bradicardia, miose, hipotonia, sudorese, 
vômito, taquicardia reflexa. 
 
Inibidores da colinesterase: inseticidas 
carbamatos e organofosforados 
 
 
“Chumbinho” 
Determinação da atividade da 
colinesterase 
Amostra: sangue (heparina) 
Método: espectrofotométrico 
Resultado: 
 Colinesterase plasmática: 0,7 (1,5 a 3,5) UI/ml 
 Colinesterase eritrocitária: 1,8 (2,6 a 4,1) UI/ml 
Atividade da colinesterase: 
inseticidas carbamatos 
 
0 24 48
0
1
2
3
4
5
Tempo após admissão (h)
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Tempo após admissão (h)
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(U
I/m
L)
Pesquisa do praguicida 
Amostras: sangue, urina, lavado gástrico, 
alimento contaminado e/ou produto 
 
Métodos: 
 Triagem: Cromatografia em camada delgada 
 Confirmação: Cromatografia líquida com 
espectrometria de massa 
Cromatografia em camada delgada 
A
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1 2 3 4 
Garoto, 19 anos, deu entrada na UER após 
suspeita de ingestão de paraquat 
Pesquisa de paraquat 
Amostra: urina, lavado gástrico, resíduos, produto 
Método: Reação colorida com ditionito de sódio 
 
Resultado: Cor azul indica 
a presença de paraquat 
Dinis-Oliveira et al. Paraquat Poisonings: 
Mechanisms of Lung Toxicity,Clinical Features, and 
Treatment. Critical Reviews in Toxicology, 38:13–71, 
2008 
Concentração de paraquat (μg/ml) 
e intensidade de cor azul 
Paraquat na urina 
Concentração em até 24 h: 
 < 1 µg/ml: provável sobrevivência 
 > 10 µg/ml: alta probabilidade de morte 
 
Resultado falso negativo: IRA 
 
Scherrmann et al, 1987. 
Nomograma do Paraquat 
Criança, 12 anos, sexo masculino, chegou na UER com 
cianose, após tomar vários comprimidos de “dipirona”, 
para dor de cabeça. 
Cianose: Síndrome metemoglobinêmica 
Agentes metemoglobinizantes: anilina, dapsona, 
nitrito, nitrato, nitrobenzeno, sulfas. 
 
 
Hb (Fe+2) MetHb (Fe+3) 
agentes oxidantes 
Metemoglobina 
Urgência: diagnóstico diferencial de cianose - parâmetro 
para uso de azul de metileno (MetHb >30%) 
Ocupacional: indicador biológico de efeito 
 
Amostra: Sangue total (anticoagulante) 
Método: Espectrofotométrico / automação / co-oxímetro 
de pulso 
Resultado: 35% (VR = até 2%) 
 
Pesquisa de agente 
metemoglobinizante 
Amostra: Urina 
Método de identificação: 
Extração com solvente orgânico 
Análise do extrato (métodos cromatográficos) 
Resultado: Detectado: dapsona 
 Não detectado: dipirona 
Interpretação do resultado: considerar sinais e 
sintomas apresentados pelo paciente 
Homem, 43 anos, com história de exposição a 
chumbo, deu entrada na UER com dor abdominal 
aguda, que não cedeu a analgésicos. 
Avaliação da exposição a chumbo: 
 Indicadores de efeito: 
 Zincoprotoporfirina (ZPP) 
 Ácido delta-aminolevulínico urinário (ALAU) 
 Indicadores biológicos de exposição: 
 Plumbemia (PbS) 
 
Tratamento da intoxicação: quelação 
 Plumbúria (PbU) 
Zincoprotoporfirina (ZPP) 
Amostra: Sangue (heparina ou EDTA) 
 
Método: Hematoflurimetria 
 
Resultado: 133 µg/dl 
 
 
Valor de referência: até 40 µg/dl 
Índice biológico máximo permitido: 100 µg/dl 
Ácido delta-aminolevulínico 
urinário (ALAU) 
Amostra: Urina 
 
Método: Espectrofotométrico 
 
Resultado: 16 mg/g creatinina 
 
Valor de referência: até 4,5 mg/g de creatinina 
Índice biológico máximo permitido: 10 mg/g de 
creatinina 
Correção com creatinina: creatinina urinária na 
mesma amostra 
Plumbemia (PbS) 
Amostra: Sangue heparinizado (tubo para 
elementos traços). 
Método: Espectrometria de absorção atômica 
 
Resultado: 47,4 µg/dl 
 
Valor de referência: até 40 µg/dl 
Índice biológico máximo permitido: 60 µg/dl 
 
 
Plumbúria (PbU) 
Amostra: Urina de 24 horas, coletada após a 
administração do antídoto 
Método: Espectrometria de absorção atômica 
Resultados: 
 Quelação PbU (µg/L) V urina 24 h µg Pb / 24 h 
1º dia 1.914 1.650 3.158,1 
2º dia 1.205 1.700 2.048,5 
3º dia 439 2.900 1.273,1 
4º dia 499 1.150 573,85 
Médico homeopata, esposa e duas filhas deram 
entrada na UER apresentando vários episódios 
de vômito. 3 deles morreram horas depois. 
Suspeita: arsênio 
 
Urgência: Teste de Reinsch 
 
Avaliação da exposição a arsênio: 
 Arsênio no sangue (AsS) 
 Arsênio na urina (AsU) 
 
Tratamento da intoxicação: quelação 
 Arsênio na úrina (AsU) 
 
 
Teste de Reinsch 
(triagem / qualitativo) 
Reação de oxirredução em lâmina de cobre: 
 Arsênio, bismuto, antimônio: precipitado de cor 
preta 
 Mercúrio e prata: precipitado de cor prata 
 
Amostras: urina, lavado gástrico, substâncias 
suspeitas, alimentos 
 
Interpretação do resultado: 
 Comparar com a clínica 
 Confirmar com espectrometria de absorção atômica 
 
Teste de Reinsch 
Metais de interesse toxicológico 
Arsênico, cádmio, chumbo, cromo hexavalente e 
mercúrio 
 
 
 
 
Espectrofotometria de absorção atômica 
 
Paciente, 23 anos chega na UER com agitação, 
taquicardia, hipertensão, midríase e dor toráxica 
Pesquisa de drogas de abuso: cocaína, 
anfetamina, metenfetamina 
Amostra: urina, resíduos, substância suspeita 
 
Métodos de triagem: imunocromatografia, 
imunofluorescência polariazada, cromatografia 
em camada delgada, gasosa ou líquida 
Métodos de confirmação: Cromatografia liquida 
ou gasosa acoplada à espectrometria de massa 
Imunocromatografia 
INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO 
Análise 
qualitativa 
Valor de 
corte 
Período estimado 
de detecção (dias) 
Anfetamina 1000 ng/ml 2 a 4 
Canabinóides 50 ng/ml 3 a 30 
Cocaína 300 ng/ml 2 a 3 
Êxtase (MDMA) 500 ng/ml 3 a 5 
Metanfetamina 1000 ng/ml 3 a 5 
Profissional da área da saúde, encontrado 
morto no banheiro de um centro cirúrgico 
Ao seu lado: 
 Cocaína 
Fentanila Morfina 
Confirmação: “impressão digital 
da molécula” 
 
Cromatógrafo líquido acoplado a 
espectrometria de massa 
Homem, 56 anos, encontrado na rua desacordado, 
hálito alcoólico e acidose metabólica, trazido 
para UER 
Acidose metabólica: etanol, metanol, 
etilenoglicol 
Dosagem alcoólica: Diagnóstico 
diferencial de coma. 
Amostra: Sangue (anticoagulante) 
Método: Cromatografia gasosa 
 
Resultado: 300 µg/ml 
 
Etanolemia: interpretação dos resultados 
C (mg/dL) Estágio Sinais e sintomas 
 
10 a 50 sobriedade Nenhuma influência aparente 
30 a 50 euforia Aumento da auto confiança, euforia branda, 
sociabilidade, diminuição da timidez, da 
atenção, do julgamento, do controle e da 
eficiência em executar tarefas 
90 a 250 excitação Instabilidade emocional, diminuição da 
timidez, do julgamento, da memória, da 
compreensão, da resposta sensorial e da 
coordenação motora 
180 a 300 confusão Desorientação, confusão mental, dor de 
cabeça, distúrbios de sensação (visão 
dupla) e percepção de cores, forma, 
dimensão, incoordenação motora 
 
Etanolemia: interpretação dos resultados 
C (mg/dL) Estágio Sinais e Sintomas Clínicos 
 
270 a 400 estupor Apatia, inércia geral, diminuição da 
resposta a estímulos, incoordenação 
motora, inabilidade para falar e andar, 
vômitos, perda da conciência, incontinência 
fecal e urinária. 
 
350 a 500 coma Completa inconsciência, coma , anestesia, 
depressão, perda dos refléxos, 
incontinência fecal e urinária, depressão 
respiratória e possível morte 
 
> 450 morte Morte por parada respiratória 
 
• Diagnóstico diferencial para acidose metabólica; 
• Confirmação de exposição intencional a metanol; 
• Ingesta de bebidas adulteradas; 
• Indicação de hemodiálise (> 40mg/dl) 
• Utilização de antídoto (etanol absoluto) 
• GC/FID ou GC/MS headspace em sangue total 
 
METANOL 
• Doméstica dependente de álcool, 
ingeriu 500 mL de álcool de uso 
doméstico; 
• Foi internada com acidose grave; 
• Após 2 dias solicitaram auxilio do 
CCI; 
• Dosagem de metanol total 55 
mg/dl (dois dias depois); 
• Produto: 80% de metanol 
• Morte encefálica; 
• Nível de ácido fórmico 710 mg/L 
(350mg/L : morte) 
2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
1100000
1200000
1300000
1400000
1500000
1600000
1700000
1800000
1900000
T im e-->
Abundanc e
T IC: M ET AN OL_ET AN OL_80-20.D \ data.ms
 2.936
 3.202
 3.806
 26155849
 9782110
 355511
COLETA DE AMOSTRAS 
 Tipo de amostra 
 Ideal coletar antes de se administrar 
medicações 
 Horário da coleta x exposição 
 Acondicionamento 
 Estabilidade 
 Transporte interno / externo: orientar 
coleta e acondicionamento 
 
 
MUITO 
OBRIGADA