Extrações Complexas, Retalhos, Cirurgia.

Prévia do material em texto

CIRURGIA IV P1 – AULA 1
 EXTRAÇÕES COMPLEXAS.
A remoção da maioria dos dentes erupcionados pode ser realizada pela técnica fechada, mas, ocasionalmente, essas técnicas podem não ser suficiente onde a técnica cirúrgica, ou aberta, de extração será o método usado para expor as raízes que foram fraturadas durante o método fechado de rotina ou dentes que não podem ser extraídos por esse método devido a uma série de fatores. Retalhos são comumente necessários para restabelecer o contorno e alisar o osso alveolar. 
Princípios do desenho, desenvolvimento manejo do retalho.
Princípios e técnicas para extrações abertas
Extrações múltiplas. 
Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho.
Parâmetros para Desenho de Retalhos para tecido mole.
A Base mais larga que a margem livre (para manter o suprimento sanguíneo adequado). No mínimo igual, só não pode ser a base mais estreita. 
- Vascularização afim de evitar necrose do retalho ou de partes dele. 
- Prevenção de necrose.
O rebatimento do retalho deve ser suficiente para permitir ao afastador manter esse retalho sem tensão. 
Tamanho adequado
- Para a Visualização
- Afastador sem tensão
“Uma incisão larga e reta com adequado rebatimento do retalho cicatriza mais rapidamente que uma incisão curta, com dilaceração de tecidos, que cicatriza lentamente por segunda intenção”. 
Espessura mucoperiosteal total
- Mucosa, submucosa e periósteo (as vezes entra até a metade da lamina do bisturi) não podemos lacerar esse periósteo, pois se não vai ter sangramento e aumenta o tempo de cirurgia. 
(Dor pós-operatório). 
- Periósteo é o principal responsável pela cicatrização óssea
- Tecido dilacerado, dividido e macerado cicatriza mais lentamente
- Menor sangramento 
Envelope 
- Dois dentes anteriores e um dente posterior à área da cirurgia (A).
Muitas vezes só fazemos um dente para anterior e posterior. 
- Incisão relaxante anterior: um dente anteriormente e posteriormente ao dente que será extraído (B).
Planejamento Pré cirúrgico 
- Incisões sobre osso intacto que estará presente após o termino do procedimento cirúrgico. 
- Incisão suportada por osso defeituoso tende a colapsar dentro do defeito óssea. 
- Deiscência da ferida e atraso na cicatrização. 
Cuidar:
- DI e mentoniano, as estruturas mais importantes e que podem ser danificadas. 
- Artéria palatina (forame palatino maior). 
- Nervos e artérias nasopalatinas (forame incisivo) podem ser incisados. 
Tipos de Retalho mucoperiostais
O retalho deve ser mucoperióstico de espessura total, isso significa que ele de incluir a mucosa, a submucosa e o periósteo. São de espessura total, pois o periósteo é o principal tecido responsável pela cicatrização óssea, e sua reposição no local acelera o processo de cicatrização. 
Se houver destruição cortical a incisão deve ser feita a pelo menos 6 a 8 mm de distância dessa perda de tecido ósseo. A linha de incisão deve ser sustentada por tecido sadio. Incisão na região posterior da mandíbula, especialmente na região de terceiro molar, elas devem ser afastadas do aspecto lingual da mandíbula, pois temos o nervo lingual que pode estar próximo. Do mesmo modo que cirurgias na área apical dos pré-molares deve ser planejada com cuidado para evitar danos maiores ao nervo mentoniano. 
Retalhos em maxila, raramente, põem em risco as estruturas vitais.
As incisões relaxantes de alívio só devem ser usadas quando necessárias, e não como rotina. As incisões em envelope, em geral, fornecem a visualização adequada para a extração dentária na maioria das áreas. 
Quando as incisões verticais de alívio são necessárias, apenas uma única incisão deve ser feita, geralmente na extremidade anterior do retalho em envelope. A incisão relaxante vertical não é uma incisão vertical reta, e sim oblíqua, para permitir que a base do retalho seja mais ampla que a margem gengival livre. A incisão relaxante vertical deve ser feita de modo a não cruzar as proeminências ósseas, como a eminência canina. Isso aumentaria a probabilidade de tensão na linha de sutura, resultando na deiscência da ferida.
Semilunar que preserva margem gengival, principalmente em pacientes com próteses fixas. 
No palato para remoção de qualquer lesão incisão em Y, por causa do forame palatino. 
Técnicas para realização de um retalho mucoperiosteal
A incisão mais comum é a sulcular, que produz o retalho em envelope. No paciente que possui dentes, faz-se uma incisão no sulco gengival até a crista óssea através do periósteo, e rebate-se, apicalmente, um retalho mucoperióstico de espessura total
Se o paciente for edentulo, a incisão em envelope é feita ao longo da cicatriz da crista do rebordo. Não há estruturas vitais nessa área, e a incisão em envelope pode ser tão longa quanto necessária para oferecer o acesso adequado. A única exceção ocorre em mandíbulas extremamente atróficas quando o nervo alveolar inferior pode correr no topo do rebordo alveolar residual. Uma vez que a incisão é feita, o tecido pode ser rebatido bucal ou lingualmente, conforme o necessário para a remoção de um torus mandibular. 
O primeiro passo é incisar os tecidos moles a fim de permitir o descolamento do retalho. 
A lâmina no 15 é usada em um cabo de bisturi no apreendido como se fosse uma caneta. A lâmina faz leve ângulo com o dente, e a incisão é feita de trás para a frente no sulco gengival, puxando-se a parte cortante na direção do operador. Utiliza-se força contínua e suave, mantendo a parte cortante da lâmina em contato com o osso durante a incisão.
O deslocamento do retalho começa pela papila. A extremidade cortante é introduzida sob a papila na área da incisão e girada lateralmente para afastar a papila do osso subjacente, vamos realizar isso ao longo de toda a extensão da gengiva livre. Caso haja dificuldade, significa que a incisão foi incompleta. 
Depois do retalho ter sido deslocado na posição desejada pode ser usado um afastador para manter o retalho na posição adequada de deslocamento, para isso o afastador deve ser mantido perpendicularmente ao osso, apoiado em osso sadio e sem a mucosa entre o afastador e o osso.
A lamina de bisturi é um instrumento cortante, mas que perde o corte muito rápido ao ser pressionado contra o osso, ao se fazer uma incisão mucoperióstica. Portanto, caso se realize mais de um retalho, devem-se mudar as laminas entre as incisões. 
Princípios de Sutura
Objetivo da sutura
É reposicionar um tecido deslocado e manter esse tecido na sua posição original. 
Em alguns casos não fazemos suturas (onde não fazemos retalhos e incisões), pois, além de causar laceração nos tecidos ele é um fio (corpo estranho) onde pode ser aderido bactérias e que podem causar a retardação do processo de cicatrização. O coagulo se adere as paredes do tecido ósseo, não é o fio que vai manter ele no seu lugar. 
“Uma vez completado o procedimento e cuidadosamente irrigada e debridada a ferida, o retalho deve voltar à sua posição original ou ser levado a uma nova posição, se necessário, por meio de uma sutura. Esta possui várias funções. A mais óbvia e importante delas é a de servir para coaptar as margens da ferida, isto é, para manter o retalho na posição e aproximar as duas bordas da ferida. Se a margem da ferida é nítida e sofreu trauma mínimo, o mais provável é a cicatrização por primeira intenção. Se o espaço existente entre as duas bordas da ferida for pequeno, a cicatrização será rápida e completa. Se existirem lacerações ou trauma excessivo nas margens da ferida, a cicatrização será por segunda intenção”.
Ao reaproximar o retalho, passa-se o fi o, primeiro, através do tecido móvel (em geral, o vestibular); a agulha é, novamente, presa pelo porta-agulha e passada através da mucosa inserida da papila lingual. A quantidade mínima de tecido entre o fi o de sutura e as bordas do retalho deve ser de 3 mm. O cirurgião deve lembrar que o objetivo do nó é,simplesmente, o de reaproximar os tecidos, e, portanto, o fi o de sutura não deve ser apertado de modo exagerado. As suturas muito apertadas causam isquemia das margens do retalho e resultam em necrose dos tecidos com laceração da sutura. Portanto, suturas muito apertadas resultam, com mais frequência, em deiscência que suturas mais frouxas
Sem tensão 
Isquemia – necrose 
Nó fora da linha de incisão (pressão adicionar na incisão)
Nó deve ser posicionado ao lado da incisão 
Levantar levemente o lado oposto à incisão do retalho
A primeira sutura é colocada através da papila
A primeira sutura e no ângulo ou no vértice da nossa incisão, para estabilizar todo o retalho. Depois no alvéolo e depois na incisão relaxante. 
Remanescente da porção da incisão do envelopo 
Componente vertical
5 a 7 dias.
A sutura ajuda a manter o retalho de tecido mole sobre o osso. Esta é uma função extremamente importante, uma vez que o osso necrosa quando não é coberto por tecidos moles, e necessita de mais tempo para cicatrizar.
Indicações para Extração Aberta (Com retalhos)
“Uma técnica de extração aberta usada como prudência pode ser mais conversadora e causar menos morbidade pós-operatória comparada com extração fechada”. 
O cirurgião deve considerar seriamente a realização de uma extração aberta quando as tentativas iniciais de uma extração a fórceps não obtiveram êxito. Em vez de aplicar grande quantidade de força que pode ser descontrolada, o cirurgião deve, simplesmente, fazer um retalho mucoperióstico, seccionar o dente, remover algum osso e extrair o dente em segmentos.
Se estiver fazendo muita forca na hora da extração, algo está errado na técnica.	
Indicação:
Raízes muitos divergentes
Primeiros molares superiores
Raízes dilaceradas ou com ganchos
Cáries extensas
Cáries radiculares
Grandes restaurações (chance de fraturar a coroa)
Hipercementose
Bruxismo
Exemplos
Quando fazer? 
Técnica em detrimento da força
Falha na tentativa com o fórceps
Tabua vestibular grossa ou densa
Dificulta expansão óssea
Jovens x Idosos – Enquanto no paciente mais jovem encontra-se osso mais elástico e mais provável de expandir com força controlada, nos idosos o osso é, em geral, mais denso, muito mais calcificado e, portanto, é mais difícil obter-se a expansão adequada durante a luxação dentária. A precaução deve ser maior nos casos de osso mais denso encontrado em pacientes mais idosos. 
- Função do fórceps é expandir as corticais. 
Hipercementose (diâmetro da raiz não vai sair com facilidade)
Mais comum em idosos
Risco de fratura dentária
Risco de fratura óssea
 Bruxismo (Indicação para fazer cirurgia aberta)
Coroa pequena
Osso denso e grosso (devido ao traumatismo que o osso recebe de carga ele se torna mais denso)
Forte ligamento periodontal
Muitas vezes só o fato de deslocar a mucosa conseguimos enxergar o limite entre a raiz e o osso, sem a necessidade de fazer osteotomia. E introduzir o mordente do fórceps de uma maneira melhor. 
Se o nível está intra-osseo, podemos pegar o mordente do fórceps e fraturar um pouco dessa tabua óssea que está dificultando, pois de qualquer forma iremos fazer osteotomia.
Terceira opção alavanca, com o retalho levantando colocamos a alavanca onde conseguimos visualizar melhor. Se nenhuma dessas tentativas acima der certo fazemos a osteotomia. 
Técnica para extração aberta de dentes Unirradiculares.
Dentes unirradiculares são aqueles que resistiram a prévias tentativas de extração pelo método fechado ou que sofreram fraturas na linha cervical e existem, portanto, apenas como uma raiz. A técnica é essencialmente a mesma para ambos. 
O primeiro passo é providenciar visualização e acesso adequados através de um retalho mucoperióstico sufi cientemente amplo. Na maioria das situações, um retalho em envelope, com extensão de dois dentes anteriores e um dente posterior ao dente a ser removido, é o bastante. Se for necessária uma incisão de alívio, ela deve ser localizada, no mínimo, em um dente anterior ao sítio da extração.
Opções, primeiro com o campo aberto colocar o fórceps sob visão direta alçando assim maior vantagem mecânica e removendo o dente sem remover osso. A segunda opção é colocar a ponta ativa do fórceps sobre a cortical bucal para abarcar a raiz do dente, luxando o dente para removê-lo. Terceira opção é usar a alavanca reta empurrando-a para baixo ao longo do espaço do ligamento periodontal do dente.
Possibilidade:
Fórceps
Fórceps + tábua vestibular
Alavanca
Osteotomia
Possibilidades:
- Osteotomia (retirar o mínimo possível de osso). Quanto? 
Largura: mesma largura que o dente na direção mesiodistal.
Vertical: metade ou dois terços do comprimento do dente. 
Para dar espaço para alavanca reta pequena ou fórceps. 
Tentar manter a crista óssea, pois com a formação do coagulo teremos uma formação de osso na região – preservação para futura colocação de implante. 
Técnica para extração aberta de dentes Multirradiculares.
Molar inferior
Transformar um dente multirradicular em dois dentes unirradiculares.
- Envelope 
- Osteotomia
O professor gosta de realizar até a exposição da furca, sendo assim a odontossecao começa pela furca de vestibular para lingual com a broca Zecrya. 
Secção vestíbulo lingual
Fórceps ou alavanca para retirar o dente.
Molar superior
- Envelope
- Osteotomia até furca
Extrai primeiros as raízes vestibulares que geralmente saem com as alavancas e depois a palatina com o fórceps baioneta.
Secção das raízes mesiovestibular e distovestibular
Extração da coroa e da raiz palatina na direção do longo eixo do dente
Nenhuma força palatina deve ser feita com o fórceps na porção coronária
Fratura da raiz palatina (mais difícil) 
- Alavanca reta
Luxação lateral das raízes vestibulares
Alavanca de Cryer ou alavanca reta
Na ausência da coroa do molar maxilar:
Retalho envelope
Osteotomia até a furca
Secção em duas raízes vestibular e uma palatina
Luxação das raízes vestibulares com alavancas de Cryer, de acordo com a preferência do cirurgião-dentista. 
Extração da raiz palatina com alavanca reta ou fórceps na direção vestíbulo-oclusal. 
Odontossecção em “Y”.
Em y ou em T podemos dizer, primeiro separa as raízes vestibulares (com alavanca e girar a raiz mesio vestibular vai para mesial e a disto vestibular vai para distal) e a palatina puxamos com o fórceps. Regularização óssea e sutura. 
Remoção de fragmento de raiz e dos ápices radiculares.
Requisitos excelente iluminação e excelente aspiração.
- Colocar gaze e ver o ápice. 
- Técnicas fechadas
- Luxado antes da fratura significa que o ápice está móvel com enxada apical removemos. Isso acontece em casos de hipercementoses, raízes dilaceradas. 
- Enxadas apicais
- Alavanca reta 
- Retalho, envelope e incisão relaxante para ir até o ápice do dente. Osteotomia envolta do ápice. 
Técnica da aberta
- Hipercementose
- Interferência ósseas
- Dilaceração
- Retalho com envelope ou com incisão relaxante
- Osteotomia
- A raiz é removida vestibularmente (alavanca reta)
- Sutura
Técnica da Janela aberta 
Retalho com incisão relaxante
Localização da área apical
Osteotomia de osso que cobre o ápice do dente
Alavanca apical ou alavanca reta pequena é então inserida na janela
Critérios para permanência de fragmento radiculares
- Fragmentos pequenos (não mais de 4 a 5 mm)
- Inserida profundamente no tecido ósseo, circundando por tecido ósseo. 
- Ausência de infecção ou patologia associada (radiolucidez apical)
Risco > Beneficio 
Destruição excessiva dos tecidos circunvizinhos 
Risco de comprometimento de estruturas vitais (nervo mentoniano) 
Deslocamento para o interior do espaço teciduais (dentro do seio maxilar ou canal mandibular)
- Avisar o paciente.
- RX (para explicar para o paciente) que irá formar osso e o organismo vai encapsular. 
- Acompanhamento. 
 Extrações múltiplas
Sequencia 
Iniciar na maxila (Mais porosa, inervadaa anestesia passa mais rápido). Depois mandíbula. 
Anestésicos tem absorção mais rápida
Detritos podem cair nos alvéolos inferiores
Controlar sangramento
Iniciar pelos posteriores, facilita o campo visual e o sangue escorre para região posterior não interferindo na visualização. 
Técnica
Realizar acesso a todos os dentes antes de iniciar as extrações
Dentes adjacentes podem ser usados como ponto de apoio, quando iremos extrair o dente ao lado. 
Remoção de espiculas ósseas
Alveolótomo e lima para osso
Remoção de tecido de granulação por último, pois e um tecido que sangra. 
 RAPHAELA PINZON – PUCRS ODONTOLOGIA