Mamografia: Detecção Precoce do Câncer de Mama

Prévia do material em texto

GINECOLOGIA
MAMOGRAFIA
	A mamografia hoje é um dos maiores procedimentos diagnósticos da medicina moderna e conseguiu mudar a história natural de uma doença (câncer de mama), possibilitando detecção mais precoce de lesões, como carcinoma in situ. É um método simples e seguro, boa relação custo/benefício e possui alta taxa de sensibilidade e especificidade.
Rastreamento mamográfico:
O potencial de detecção precoce depende das diferentes taxas de progressão de cada tipo histológico do câncer. Há uma redução na taxa mortalidade por câncer de mama de no mínimo 30% e alguns estudos sugerem ate 40%, porém existem controvérsias quanto aos intervalos de realização e faixa etária. A menopausa que ocorre por volta dos 50 anos se tornou um marco para o início dos problemas na mama, entretanto nos últimos anos tem se observado aumento da incidência do câncer de mama em pacientes mais jovens, estando ou não na menopausa, o que justificaria a ampliação dos programas de rastreamento.
No Brasil, o programa preconiza a realização da mamografia a cada dois anos entre 50 e 69 anos; para mulheres entre 40 e 49 anos o exame clínico anual das mamas, apenas, é o recomendado. Alguns fatores de risco como história familiar de primeiro grau e determinadas alterações prévias da mama podem indicar o início do rastreamento em idade mais precoce.
Anatomia radiológico:
Para observar as alterações no exame é preciso saber identificar os elementos de uma mama normal, reconhecendo estruturas anatômicas e as transformações que ocorrem durantes os anos de vida.
Ao nascimento, em ambos os sexos, as mamas são idênticas e são formadas por ductos pérvios rudimentares e o ducto alveolar praticamente não existe. Na puberdade, a glândula mamária começa a se desenvolver e a unidade morfofuncional da mama chamada lóbulo mamário é formada após estímulos hormonais. A formação e diferenciação do lóbulo mamário acontece por completo apenas após a gravidez e lactação. A mama é composta por milhares de lóbulos e tecido conjuntivo, que é substituído por tecido adiposo posteriormente. 
Quanto mais adiposa é a mama, mais sensibilidade possui o exame já que o tecido glandular afeta diretamente sua sensibilidade e dificulta a visualização de nódulos. No exame a tecido gordurosa é radiotransparente, pode ser visto o músculo peitoral e a base da axila, os vasos sanguíneos podem ser vistos tanto no corpo mamário quanto no espaço gordurosa, linfonodos podem ser encontrados.
A técnica:
Para identificar melhor as lesões é preciso posicionamento adequado, boa aquisição e manipulação da imagem, boa interpretação da imagem. É preciso comprimir a mama para uniformizar e reduzir sua espessura de forma adequada. O exame consta em duas incidências básicas para cada mama: craniocaudal e a mediolateral oblíqua.
A craniocaudal tem o feixe de radiação indo da porção superior até a inferior, o músculo grande peitoral é visto em 30% das mamografias.
Na incidência mediolateral, o feixe é perpendicular-medial da mama.
Achados mamográficos:
- NÓDULOS: São um dos achados mais importantes na mamografia. Para diferenciar benignidade de malignidade é preciso analisar forma, margem e densidade, descrever sua localização completa e o seu tamanho. Arredondados, ovais ou lobulados são mais relacionados à benignidade e contorno irregular à malignidade. A margem pode ser circunscrita, microlobulada, obscurecida, indistintas ou espiculadas. Pode ter nódulos de densidade hiper, isso ou hipodenso. Imagens: cisto mamário (nódulo denso e delimitado) / Carcinoma (densidade espiculada)
- CALCIFICAÇÕES: Também é bastante frequente no exame de mamografia e pode ser dividida em macro e microcalcificações. As macrocalcificações é de fácil identificação e caracterização, com pouca dúvida em relação à malignidade. Podem ser de paredes de vasos sanguíneos, ductos e cistos. Na esteatoadenoma são irregulares, enoveladas e geralmente associadas às cirurgias prévias. As microcalcificações são mais complexas e podem ter difícil interpretação. São puntiformes, homogêneas, difusas e muitas vezes bilaterais. Quando as microcalcificações são unilaterais, agrupadas, irregulares, pleomórficas e heterogêneas possui uma chance de malignidade considerável. Imagem: calcificações vasculares / calcificações em microcistos.
- ASSIMETRIAS E NEODENSIDADES: A maioria dos exames mamográficos possuem algum tipo de assimetria, com pouca ou muita intensidade. Quando difusa, a assimetria pode ser fisiológica ou estar presente em pacientes com cirurgia de mamoplastia. Nas assimetrias focais, o diagnóstico com lesões malignas deve ser considerado. 
A evolução natural da glândula mamária é ser substituída por tecido adiposo de forma progressiva e lenta. A terapia hormonal é uma das causas mais frequentes de neodensidade, geralmente difusa e bilateral.
- MAMA OPERADA E IRRADIADA: A punção aspirativa por agulha fina, a biópsia de fragmento ou a mamotomia (biópsia ambulatorial) não deixam sequelas que dificulte o estudo mamográfico. No caso de mamoplastia, a dificuldade é considerável pois altera a arquitetura e pode ser achado microcalcificações, cistos oleosos, esteatonecrose e pode levar às calcificações grosseiras. O uso de próteses e implantes diminui de forma significativa a sensibilidade do exame e dificulta visualização de lesões, requerendo manobras especiais no momento de realizar a mamografia – Manobra de Eklund: afastamento posterior da prótese e compressão apenas da glândula mamária.
Procedimentos invasivos:
- MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: O exame mamográfico em pacientes assintomáticos aumentou consideravelmente o diagnóstico de alterações não palpáveis, levando à necessidade de métodos que orientem o cirurgião na localização, punção ou retirada precisa das lesões.
- BIÓPSIA DE FRAGMENTO E MAMOTOMIA: Core biopsy ou biópsia de fragmento é um procedimento ambulatorial no qual se utiliza uma pistola automática de mola, com uma agulha calibrosa. É feito orientado pela mamografia, é preciso e pode evitar biópsias cirúrgicas sem necessidade. A mamotomia consiste em uma biópsia percutânea assistida a vácuo, que permite a retirada de excelentes fragmentos do tecido através de uma única punção, com quantidade e dimensões superiores àquelas obtidas com a biópsia de fragmento convencional.
Bi-Rads (Breast Imaging Reporting and Data System): É o sistema que tem como objetivo diminuir a ambiguidade e indecisão frequentes nos laudos.
	CATEGORIA 0
	Inconclusivo: necessita de avaliação adicional – exames anteriores, incidências complementares, manobras adicionais ou US.
	CATEGORIA 1
	Negativa / Normal – Mamografia de rotina anual.
	CATEGORIA 2
	Benignos: lesões que contém gordura (lipomas, cistos oleosos e hamartomas), linfonodos intramamários, calcificações vasculares ou fibroadenoma calcificado – Mamografia de rotina anual.
	CATEGORIA 3
	Provavelmente benignos: nódulos circunscritos, assimetrias focais (quando não palpáveis) e agrupamentos de microcalcificações puntiformes – Seguimento unilateral da mama ‘afetada’ em seis meses; 12 meses após, realizar exame bilateral. Diante da estabilidade, mamografia 2 anos após.
	CATEGORIA 4
	Suspeito de malignidade: nódulos parcialmente circunscritos, novos agrupamentos de microcalcificações amorfas ou pleomórficas, nódulos irregulares de bordas imprecisas – Encaminhamento para avaliação citológica.
	CATEGORIA 5
	Altamente suspeito de malignidade: massas espiculadas de alta densidade, arranjos de microcalcificações lineares em distribuição segmentar e massas espiculadas associadas a microcalcificações pleomórficas – Citologia 
	CATEGORIA 6
	Previamente conhecidos como malignos: tratamento do tumor