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Técnicas para ADM Articular e Muscular (Mobilização Passiva) Membro Superior Ombro: Flexão e Extensão Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2- 1A e B) Segurar o braço do paciente sob o cotovelo com sua mão inferior; Cruzar por cima sua mão superior e segurar o punho e a palma da mão do paciente; Erguer o braço por meio da amplitude de movimento disponível e retornar; Nota: Para o movimento normal, a escápula deve ser liberada para rodar para cima à medida que o ombro flexiona Ombro: Extensão (Hiperextensão) Posições Alternativas (Fig. 2-2) A extensão além de zero é possível se o ombro do paciente estiver na beira da maca quando em decúbito dorsal ou se o paciente posicionar-se em decúbito lateral, ventral ou sentado. Ombro: Abdução e Adução Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-3) Usar o mesmo posicionamento usado para flexão, mas mover o braço para fora. O cotovelo pode ser flexionado. Nota: Para conseguir a amplitude completa de abdução, é necessário que ocorram rotação externa do úmero e rotação para cima da escápula. Ombro: Rotação Interna (Medial) e Externa (Lateral) Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar a mão e o punho com o dedo indicador entre o polegar e o dedo indicador do paciente; Posicionar o polegar e os outros dedos sobre um lado do punho do paciente, estabilizando assim o punho; Com a outra mão, estabilizar o cotovelo; Rodar o úmero movendo o antebraço como se fosse o raio de uma roda; Ombro: Abdução (Extensão) e Adução (Flexão) Horizontal Posição do Braço (Fig. 2-5A e B) Para obter abdução horizontal completa, mantenha o ombro na beira da maca. Começar com o braço flexionado ou abduzido 90°. Posicionamento das Mãos e Procedimento O posicionamento das mãos é o mesmo utilizado para flexão, mas deve-se virar o corpo e ficar de frente para a cabeça do paciente à medida que mover o braço dele para fora e depois ao longo do corpo. Escápula: Elevação/Depressão, Protração/Retração e Rot. para Cima/Rot. para Baixo Posições Alternativas O paciente deve estar em decúbito ventral com o braço ao lado do corpo, ou em decúbito lateral de frente para o fisioterapeuta com seu braço apoiado sobre o braço debaixo do fisioterapeuta. Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-6) Posicionar sua mão de cima, em concha, sobre o acrômio, e a outra em torno do ângulo inferior da escápula; Para elevação, depressão, protração e retração, a clavícula também se move à medida que os movimentos da escápula são direcionados ao acrômio; Para rotação, direcionar os movimentos escapulares no ângulo inferior da escápula e simultaneamente empurrar o acrômio na direção oposta para criar um efeito de somatória de forças de rotação; Cotovelo: Flexão e Extensão Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-7) O posicionamento das mãos é o mesmo usado para flexão de ombro exceto que o movimento ocorre no cotovelo assim que esse é flexionado e estendido. Nota: Controlar a supinação e a pronação do antebraço com seus dedos em torno do antebraço distal. Antebraço: Pronação e Supinação Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-10) Segurar o punho do paciente apoiando a mão com o indicador e posicionando o polegar e os demais dedos sobre um lado do antebraço distal. Estabilizar o cotovelo com a outra mão; O movimento é um rolamento do rádio em torno da ulna no rádio distal; Segurar o antebraço distal do paciente entre a palma das mãos; Nota: A pronação e a supinação devem ser realizadas com o cotovelo flexionado e estendido. Precaução: Não forçar o punho torcendo a mão; Punho: Flex. (Flex. Palmar) e Ext. (Dorsiflexão), D. Radial e Ulnar . Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-11) Para todos os movimentos do punho, seguras a mão do paciente distalmente à articulação com uma de suas mãos e estabilizar o antebraço com a outra mão. Nota: A amplitude dos músculos extrínsecos dos dedos afetará a ADM do punho se eles estiverem tensionados. Para obter ADM completa da articulação do punho, deixar os dedos moverem-se livremente enquanto movimenta o punho. Mão: Arqueamento e Achatamento do Arco da Mão nas Articulações Carpometacarpais /Intermetacarpais Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-12) De frente para a mão do paciente, posicionar os dedos das mãos do fisioterapeuta na palma da mão do paciente e sobre as eminências tênares na face posterior; Rolar os ossos metacarpos em direção à palma para aumentar o arco, e no sentido dorsal para retificá-los; Nota: Deve ser realizada a ADM de flexão-extensão e abdução-adução movendo o metacarpo primeiro enquanto se estabiliza o trapézio. Articulações do Polegar e dos Dedos: Flexão/Extensão e Abdução/Adução Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig.2-13A e B) Dependendo da posição do paciente, estabilizar o antebraço e a mão do paciente na cama ou maca ou contra o corpo do fisioterapeuta; Mover uma articulação da mão do paciente de cada vez, estabilizando o osso proximal com o indicador e o polegar de uma das mãos, e movendo o osso distal com o indicador e o polegar da outra; Membro Inferior Quadril e Joelho Combinados: Flexão e Extensão Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-15A e B) Apoiar e erguer a perna do paciente com a palma e os dedos da mão superior colocados sob o joelho dele e a mão inferior sob o calcanhar. À medida que o joelho flexiona em toda sua amplitude, deslocar os dedos para o lado da coxa. Quadril: Extensão (Hiperextensão) Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-16) Paciente em DV, erguer a coxa com a mão inferior posicionada sob o joelho dele; se necessário, dar suporte ao membro inferior com o braço/mão distal e estabilizar a pelve com a mão ou o braço superior; Paciente em DL, trazer a mão inferior por baixo da coxa e posicionando-a na superfície anterior. Para a total amplitude de extensão do quadril, não flexionar o joelho na amplitude completa ou o reto femoral, que é biarticular; isso irá restringir a amplitude; Quadril: Abdução e Adução Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-18) Apoiar a perna do paciente com a mão superior sob o joelho, e a inferior sob o tornozelo; Para amplitude completa de adução, a perna oposta precisa ser mantida em uma posição parcial- mente abduzida; Manter o quadril e o joelho do paciente em extensão e neutro para rotação à medida que realizar a abdução e a adução; Quadril: Rotação Inter. (Medial) e Externa (Lateral) Posicionamento das Mãos e Procedimento com Quadril e Joelho Flexionados (Fig. 2-19) Flexionar o quadril e o joelho do paciente em 90°; apoiar o joelho com a mão superior; Envolver a coxa com o braço inferior e fornecer suporte à panturrilha proximal com a mão inferior; Rodar o fêmur movendo a perna como se fosse um pêndulo; Tornozelo: Dorsiflexão e Flexão Plantar (Fig. 2-20) Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-20) Fornecer estabilidade para a região do maléolo com a mão superior; Posicionara mão inferior em concha sobre o calcanhar do paciente, e o antebraço ao longo da sola do pé; Tracionar o calcâneo distalmente com o polegar e os dedos enquanto empurra simultaneamente o pé na direção do paciente com o antebraço; Apoiar o calcanhar com a mão inferior; (Flex. Plantar) Posicionar a mão superior sobre o dorso do pé e empurrar em flexão plantar; Articulação Subtalar (Tornozelo Inferior): Inversão e Eversão Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-21A e B) Usando a mão inferior, posicionar o polegar medialmente e os dedos lateralmente à articulação de cada lado do calcanhar; Rodar o calcanhar para dentro e para fora; Nota: A supinação do pé pode ser combinada com a inversão; e a pronação, com a eversão. Articulações dos Artelhos: Flex./Ext. e Abd./Ad. Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 2-23) Com uma das mãos, estabilizar o osso proximal à articulação que precisa ser mobilizada, e mover o osso distal com a outra. A técnica é a utilizada para mobilizar todos os dedos dentro da ADM. Coluna Cervical Flexão (Inclinação para Frente) Procedimento (Fig. 2-24) Erguer a cabeça como se estivesse fazendo um gesto afirmativo (queixo em direção à laringe) para flexionar a cabeça sobre o pescoço. Após completar o movimento da cabeça, continuar a flexionar a coluna cervical e erguer a cabeça em direção ao esterno. Deslocar a cabeça para trás. (Hiperextensão) Nota: Se o paciente estiver em decúbito dorsal, a cabeça deverá ficar para fora da maca. O paciente pode também ficar em decúbito ventral ou sentado. Flexão Lateral (Inclinação Lateral) Procedimento Manter a coluna cervical neutra para flexão e extensão enquanto a direciona em inclinação lateral e aproxima a orelha do ombro. Rotação Movimento (Fig. 2-25) Rodar a cabeça de um lado para o outro. Coluna Lombar Flexão (Fig. 2-26) Posicionamento das Mãos e Procedimento Trazer os dois joelhos do paciente até o tórax levantando por baixo dos joelhos (quadril e joelhos em flexão). A flexão da coluna ocorre à medida que os quadris são flexionados em toda a amplitude e a pelve começar a rodar posteriormente. Uma maior amplitude de flexão pode ser obtida erguendo, com a mão inferior, o quadril por baixo do sacro do paciente. Extensão Posicionamento das Mãos e Procedimento Paciente em DV. Com as mãos sob as coxas, erguê-las para cima até que a pelve rode anteriormente e a coluna lombar se estenda. Rotação (Fig. 2-27) Posição do Paciente DD com quadril e joelhos flexionados e a sola dos pés apoiada na maca. Posicionamento das Mãos e Procedimento Empurrar os joelhos do paciente lateralmente em uma direção até que a pelve do lado oposto saia da maca de tratamento. Estabilizar o tórax do paciente com a mão superior. Repetir a manobra na direção oposta. Técnicas de Inibição Neuromuscular Manter-relaxar (MR) e Contrair-relaxar (CR) No procedimento de manter-relaxar, o músculo que está limitando a amplitude é primeiramente alongado até o ponto de limitação ou até uma extensão confortável para o paciente. O paciente então faz uma contração isométrica antes do alongamento no final da amplitude (de até 10 segundos) seguida pelo relaxamento voluntário do músculo retraído. Então o membro é passivamente movido para a nova amplitude à medida que o músculo limitador da amplitude é alongado. Teoricamente, após a contração isométrica há um breve período durante o qual o músculo se acha reflexamente relaxado e, portanto, pode ser alongado com mais facilidade. Como a fonte dessa inibição pode ser os OTGs, essa é freqüentemente denominada de inibição autogênica. O relaxamento pós-contração isométrica é também usado em técnicas de energia muscular para mobilizar articulações de modo a vencer as barreiras restritivas para movimentos articular específicos. Precaução: Como a pressão arterial pode elevar-se durante a contração isométrica antes do alongamento é sempre aconselhável fazer o paciente expirar enquanto realiza uma contração isométrica submáxima. Embora alguns pesquisadores e profissionais usem o termo contrair-relaxar (CR) como sinônimo de manter-relaxar (MR), as técnicas são, de fato, levemente diferentes. Na PNF clássica, a técnica de contrair-relaxar é realizada em padrões diagonais: e durante a contração dos músculos que estão restringindo o movimento antes do alongamento, os rotadores do membro contraem-se concentricamente enquanto todos os outros grupos- musculares se contraem isometricamente. Na técnica de manter-relaxar, é feita, antes do alongamento, uma contração isométrica de todos os músculos do padrão. Contração do Agonista (AC) Outra técnica de inibição neuromuscular usada para alongar músculos é a contração do agonista (CA). Esse termo tem sido empregado por vários autores, mas pode ser mal interpretado. “Agonista” refere-se ao músculo oposto ao músculo limitador de amplitude. “Antagonista”, portanto, refere-se ao músculo limitador da amplitude. Pense nele como o músculo curto (o antagonista) impedindo o movimento completo do movimentador primário (o agonista). Durante esse procedimento o paciente contrai concentricamente (encurta) o músculo oposto ao músculo limitador da amplitude. O movimento do membro é todo controlado pelo paciente, e é deliberadamente lento, não balístico. A contração com encurtamento pode ser realizada contra um nível muito baixo de resistência ou ativamente contra nenhuma resistência. Isso causa uma inibição recíproca do antagonista, o músculo limitador da amplitude. Conseqüentemente, o músculo encurtado alonga-se com mais facilidade e a ADM aumenta. Manter-relaxar com Contração do Agonista (MR-CA) Uma variação da técnica de manter-relaxar é o uso da contração isométrica antes do alongamento na posição alongada do músculo que está limitando a amplitude, seguida por uma contração concêntrica do músculo oposto ao músculo que está limitando a amplitude. À medida que o músculo agonista “oposto ao músculo encurtado” se contrai, o músculo hipomóvel é reciprocamente inibido, facilitando o alongamento. Essa técnica combina a inibição autogênica e a inibição recíproca para alongar um músculo. Procedimentos para Aplicação Manter-relaxar (MR) Procedimento: Começar colocando o músculo que está limitando a amplitude em uma posição confortavelmente alongada. Pedir ao paciente que contraia isometricamente o músculo retraído contra uma resistência substancial por até 10 segundos até que o músculo comece a fatigar-se. Pedir ao paciente para relaxar voluntariamente. Alongar o músculo movendo passivamente o membro por meio da amplitude obtida. Repetir todo o procedimento depois de vários segundos de repouso. Fazer o paciente descansar com o músculo em uma posição confortavelmente alongada. Precauções A contração isométrica do músculo que está limitando a amplitude não deve ser dolorosa. Não é necessário que o paciente faça uma contração isométrica máxima do músculo retraído antes do alongamento. Uma contração submáxima de longa duração será também mais fácil para o fisioterapeuta controlar caso o paciente seja forte. Múltiplas repetições das contrações isométricas pré-alongamento podem levar a um aumento agudo na pressão arterial, de forma mais notável após a terceira repetição. Manter-relaxar com Contração do Agonista (MR-CA) Procedimento: Seguir o mesmoprocedimento usado para manter-relaxar. Depois que o paciente contrair o músculo limitador da amplitude, fazê-lo realizar uma contração concêntrica do agonista, o músculo oposto ao músculo retraído. O paciente deve mover ativamente o membro por meio da amplitude aumentada. Precauções As mesmas que para manter-relaxar. Contração do Agonista (AC) Procedimento: Alongar passivamente o músculo que está limitando a amplitude até uma posição confortável. Fazer o paciente realizar uma contração concêntrica (encurtamento) do agonista, o músculo oposto ao músculo encurtado. Aplicar leve resistência ao músculo que está se contraindo, mas permitir que ocorra movimento articular. O músculo que está limitando a amplitude relaxará e se alongará como resultado da inibição recíproca à medida que o movimento articular ocorrer. Precauções Não aplicar resistência excessiva ao músculo em contração. Isso pode causar irradiação da tensão para o músculo hipomóvel em vez de relaxamento, e restringir o movimento da articulação ou causar dor. Lembrar-se: esse procedimento é geralmente usado quando o espasmo muscular restringe o movimento articular. Esse tipo de inibição é muito útil se o paciente não pode gerar uma contração forte, sem dor, do músculo que está limitando a amplitude, o que precisa ser feito no procedimento de manter-relaxar. A técnica de contração do agonista é menos efetiva se o paciente já tiver alcançado uma ADM quase completa. Membros Superiores Flexão do Ombro Alongar os extensores de ombro (Fig. 5- 13A) Posicionamento das Mãos e Procedimentos Segurar a face posterior distal do úmero, logo acima do cotovelo. Estabilizar a borda axilar da escápula para alongar o redondo maior ou estabilizar a face lateral do tórax e a face superior da pelve para alongar o grande dorsal. Mover o braço do paciente em flexão completa de ombro para alongar os extensores de ombro. Hiperextensão do Ombro Alongar os flexores de ombro (Fig. 5- 13B) Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito ventral. Posicionamento das Mãos e Procedimento Apoiar o antebraço e segurar na região distal do úmero. Estabilizar a face posterior da escápula para prevenir movimentos substitutivos. Mover o braço do paciente em hiperextensão completa de ombro para alongar os flexores do ombro. Abdução do Ombro Alongar os adutores (Fig. 5-14) Posicionamento das Mãos e Procedimento Com o cotovelo flexionado em 90°, segurar o úmero distal. Estabilizar a borda axilar da escápula. Mover o braço em abdução completa de ombro para alongar os adutores do ombro. Adução do Ombro Para aumentar a adução do ombro (alongar os abdutores): é raro um paciente não conseguir aduzir completamente o ombro para 0° (de modo que o braço fique ao lado do corpo). Mesmo que ele tenha usado uma tala de abdução depois de uma lesão nos tecidos moles ou na articulação do ombro, quando ele estiver em pé à tração constante da gravidade alongará os abdutores de ombro de modo que consiga aduzir até a posição neutra. Rotação Externa do Ombro Alongar os rotadores internos (Fig. 5-15) Posicionamento das Mãos e Procedimento Abduzir o ombro para uma posição confortável (inicialmente 30° ou 45° e mais tarde 90° se a articulação GU estiver estável) ou posicionar o braço ao lado do paciente. Flexionar o cotovelo até 90° de modo que o antebraço possa ser usado como alavanca. Segurar a superfície volar da parte média do antebraço com uma mão. A estabilização da escápula é fornecida pela maca na qual o paciente está deitado. Rodar externamente o ombro do paciente abaixando seu antebraço para perto da maca. Isso alongará completamente os rotadores internos. Precaução: Como é necessário aplicar as forças de alongamento por meio da articulação intermediária do cotovelo, ao alongar os rotadores internos e externos do ombro, certifique-se de que a articulação do cotovelo está estável e livre de dor. Além disso, mantenha a intensidade da força de alongamento bem baixa, particularmente em pacientes com osteoporose. Rotação Interna do Ombro Alongar os rotadores externos (Fig. 5- 16) Posicionamento das Mãos e Procedimento Abduzir o ombro até uma posição confortável que permita a ocorrência de rotação interna sem que o tórax bloqueie o movimento (inicialmente até 45° e por fim até 90°). Flexionar o cotovelo em 90° de modo que o antebraço possa ser usado como alavanca. Segurar a superfície dorsal do meio do antebraço com uma mão, estabilizar a face anterior do ombro e apoiar o cotovelo com seu outro antebraço e mão. Mover o braço do paciente em rotação interna para alongar os rotadores externos do ombro. Abdução Horizontal do Ombro Alongar os músculos peitorais Posição do Paciente Para obter abdução horizontal completa em decúbito dorsal, o ombro do paciente precisa estar na beira da maca. Assim como na ADM passiva, começar com o ombro em 60° a 90° de abdução. O cotovelo do paciente pode também estar flexionado. Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar a face anterior distal do úmero. Estabilizar a face anterior do ombro. Mover o braço do paciente em abdução horizontal completa para alongar os adutores horizontais. Flexão do Cotovelo Alongar os extensores do cotovelo Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar o antebraço na região distal bem perto do punho Estabilizar o úmero. Flexionar o cotovelo do paciente para logo depois do ponto de resistência dos tecidos para alongar os extensores do cotovelo. Extensão do Cotovelo Alongar flexores do cotovelo (Fig. 5-17) Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar o antebraço distal. Estabilizar a escápula e a face anterior do úmero proximal. Posicionar o cotovelo em extensão para logo depois do ponto de resistência dos tecidos para alongar os flexores do cotovelo. Precaução: O alongamento vigoroso dos flexores do cotovelo pode causar trauma interno a esses músculos. Supinação ou Pronação do Antebraço Para aumentar a supinação ou pronação do antebraço Posicionamento das Mãos e Procedimento Com o úmero do paciente apoiado na maca e o cotovelo flexionado em 90°, segurar o antebraço distal. Estabilizar o úmero. Fazer supinação ou pronação do antebraço para logo depois do ponto de resistência dos tecidos, conforme indicado. Certificar-se de que a força de alongamento seja aplicada sobre o rádio rodando em torno da ulna. Não torcer a mão para evitar sobrecarga nas articulações do punho. Repetir o procedimento com o cotovelo em extensão. Certificar-se de estabilizar o úmero para prevenir rotação interna ou externa do ombro. Punho e a Mão: Considerações Especiais Os músculos extrínsecos dos dedos cruzam a articulação do punho e, portanto, podem influenciar a ADM do punho. O movimento do punho pode também ser influenciado pela posição do cotovelo e do antebraço, pois os flexores e extensores do punho inserem-se proximamente nos epicôndilos do úmero. Ao alongar a musculatura do punho, a força de alongamento deve ser aplicada perto das articulações metacarpofalângicas (MCF) e os dedos devem ficar relaxados. Posição do Paciente Pode ser mais fácil estabilizar e alongar as estruturas de punho e da mão do paciente fazendo-o sentar-se em uma cadeira ao seulado com o antebraço apoiado na mesa, em vez de ser posicionado em decúbito dorsal. Flexão do Punho Alongar os extensores do punho Posicionamento das Mãos e Procedimento O antebraço pode ficar em supinação, na posição média ou em pronação Estabilizar o antebraço contra a maca e segurar na face dorsal da mão do paciente. Para alongar os extensores do punho, flexionar o punho do paciente e permitir que os dedos se estendam passivamente. Para alongar ainda mais os extensores do punho, estender o cotovelo do paciente. Extensão do Punho Alongar os flexores do punho (Fig. 5-18) Posicionamento das Mãos e Procedimento Posicionar o antebraço em pronação ou na posição média e segurar na face palmar da mão do paciente. Se houver uma contratura grave em flexão do punho, pode ser necessário colocar a mão dele na beira da maca de tratamento. Estabilizar o antebraço contra a maca. Para alongar os flexores de punho, estender o punho do paciente, permitindo que os dedos flexionem passivamente. Desvio Radial Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar na face ulnar da mão ao longo do quinto metacarpal. Manter o punho na posição média. Estabilizar o antebraço. Desviar radialmente o punho para alongar os músculos que fazem o desvio ulnar do punho. Desvio Ulnar Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar a face radial da mão ao longo do segundo metacarpal, não no polegar. Estabilizar o antebraço. Desviar ulnarmente o punho para alongar os músculos que fazem o desvio radial. Os Dedos: Considerações Especiais A complexidade das relações entre as estruturas articulares e os músculos intrínsecos e multiarticulares dos dedos requer avaliação e exame cuidadosos dos fatores que contribuem para uma perda de função na mão causada por limitação da mobilidade. O fisioterapeuta precisa determinar se uma limitação deve-se a restrição de articulação, diminuição da flexibilidade muscular ou aderências de tendões ou ligamentos. Os dedos devem sempre ser alongados individualmente, não ao mesmo tempo. Se um músculo extrínseco limita o movimento, alongá-lo sobre uma articulação enquanto estabiliza as outras articulações. Então, manter a posição alongada e fazer o alongamento sobre a segunda articulação e assim por diante, até que o comprimento normal seja obtido. Membros Inferiores Flexão de Quadril Alongar Ísquiostibiais (Fig. 5-19) Extensão do Quadril Alongar o iliopsoas (Fig. 5-20) Posição do Paciente Posicionar o paciente perto da beira da maca de tratamento de modo que o quadril que está sendo alongado possa ser estendido além da posição neutra. O quadril e o joelho oposto são fletidos em direção ao tórax do paciente para estabilizar a pelve e a coluna. Posicionamento das Mãos e Procedimento Estabilizar a perna oposta contra o tórax do paciente com uma mão, ou se possível, ajudar segurando a coxa e mantendo-a contra o tórax para impedir a inclinação anterior da pelve durante o alongamento. Mover o quadril a ser alongado em extensão ou hiperextensão fazendo uma pressão para baixo sobre a face anterior distal da coxa com sua outra mão. Permitir que o joelho se estenda de modo que o reto femoral biarticular não restrinja a amplitude. Posição Alternativa (Fig. 5-21) O paciente pode ficar em decúbito ventral Posicionamento das Mãos e Procedimento Apoiar e segurar a face antero- distal do fêmur do paciente. Estabilizar as nádegas do paciente para prevenir o movimento da pelve. Hiperestender o quadril do paciente levantando o fêmur da maca. Extensão do Quadril com Flexão do Joelho Alongar o reto femoral Posição do Paciente Usar as posições previamente descritas para aumentar a extensão do quadril em decúbito dorsal ou ventral. Posicionamento das Mãos e Procedimento Com o quadril mantido em extensão completa no lado a ser alongado, mover sua mão até a região distal da tíbia e flexionar suavemente o joelho daquele membro o máximo possível. Não permitir que o quadril faça abdução ou rotação. Abdução do Quadril Alongar adutores (Fig. 5-22) Posicionamento das Mãos e Procedimento Apoiar a coxa distal com seu braço e antebraço. Estabilizar a pelve fazendo pressão sobre a crista ilíaca anterior oposta ou mantendo o membro inferior oposto em leve abdução. Abduzir o quadril o máximo possível para alongar os adutores. Nota: Aplicar a força de alongamento com cuidado sobre o maléolo somente se o joelho estiver estável e sem dor. Esta técnica cria uma grande sobrecarga nas estruturas mediais de suporte do joelho e em geral não é recomendada pelos autores. Adução do Quadril Alongar o tensor da fáscia lata e a banda iliotibial (Fig. 5-23) Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito lateral, com o quadril a ser alongado para cima. Flexionar o quadril e o joelho de baixo para estabilizar o paciente. Posicionamento das Mãos e Procedimento Estabilizar a pelve na crista ilíaca com sua mão proximal. Flexionar o joelho e estender o quadril do paciente até a posição neutra ou em leve hiperextensão, se possível. Deixar o quadril do paciente aduzir com a gravidade e aplicar uma força de alongamento adicional com sua outra mão na face lateral distal do fêmur para aduzir ainda mais o quadril. Rotação Externa do Quadril Alongar os rotadores internos (Fig. 5-24A) Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito ventral, com o quadril estendido e os joelhos fletidos em 90°. Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar a tíbia distal do membro a ser alongado. Estabilizar a pelve aplicando pressão com sua outra mão na região das nádegas. Aplicar pressão no maléolo lateral ou na face lateral da tíbia e rodar externamente o quadril o máximo possível. Rotação Interna do Quadril Alongar os rotadores externos (Fig. 5- 24B) Posição do Paciente e Estabilização A mesma usada para aumentar a rotação externa já descrita. Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar pressão contra o maléolo medial ou a face medial da tíbia e rodar internamente o quadril o máximo possível. O Joelho: Considerações Especiais A posição do quadril durante o alongamento influencia a flexibilidade dos flexores e extensores do joelho. A flexibilidade dos posteriores da coxa e do femoral precisa ser examinada e avaliada separadamente dos músculos uniarticulares que afetam o movimento do joelho. Flexão do Joelho Alongar extensores do joelho (Fig. 5-25) Posicionamento das Mãos e Procedimento Estabilizar a pelve aplicando uma pressão para baixo na região das nádegas. Segurar a face anterior distal da tíbia e flexionar o joelho do paciente. Precaução: Colocar um rolo de toalha sob a coxa logo abaixo do joelho para prevenir compressão da patela a maca durante o alongamento. O alongamento vigoroso demais dos extensores do joelho em decúbito ventral pode traumatizar a articulação do joelho e causar edema. Extensão do Joelho Alongar os flexores do joelho (Fig. 5-26) Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito ventral com um pequeno rolo de toalha sob a região distal do fêmur do paciente,logo acima da patela. Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar a tíbia distal com uma das mãos e estabilizar as nádegas para impedir flexão de quadril com a outra. Lentamente estender o joelho para alongar os flexores do joelho. O Tornozelo e o Pé: Considerações Especiais O tornozelo e o pé são compostos de múltiplas articulações. Ao trabalhar para aumentar a ADM do tornozelo e do pé, considerar a mobilidade de suas articulações bem como os músculos multiarticulares que as cruzam. Dorsiflexão do Tornozelo com Joelho Estendido Alongar o músculo gastrocnêmio (Fig. 5- 28) Posicionamento das Mãos e Procedimento Segurar o calcanhar do paciente (calcâneo) com uma mão, manter a articulação subtalar na posição neutra e posicionar o antebraço ao longo da superfície plantar do pé do paciente. Estabilizar a face anterior da tíbia com a outra mão. Fazer a dorsiflexão da articulação do tornozelo tracionando o calcâneo em uma direção inferior com o polegar e os dedos, enquanto aplica uma suave pressão para cima no ante pé. Flexão Plantar do Tornozelo Alongar Tibial Anterior Posicionamento das Mãos e Procedimento Apoiar a face posterior da tíbia distal com uma mão. Segurar o pé ao longo das áreas do tarso e do metatarso. Aplicar a força de alongamento na face anterior do pé e fazer o máximo de flexão plantar possível. Exercício com Resistência Manual Membros Superiores Flexão do Ombro Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-10) Aplicar a resistência na face anterior distal do braço ou na porção distal do antebraço se o cotovelo estiver estável e sem dor. A estabilização da escápula e do tronco é dada pela maca de tratamento. Extensão do Ombro Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar a resistência na face posterior distal do braço ou na porção distal do antebraço. A estabilização da escápula é dada pela maca. Hiperextensão do Ombro Para ocorrer hiperextensão, o paciente deve ficar em decúbito dorsal perto da beira da maca, ou em decúbito lateral ou ventral. Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência da mesma maneira que na extensão do ombro. Estabilizar a face anterior do ombro se o paciente estiver em decúbito dorsal. Se o paciente estiver em decúbito lateral, uma estabilização adequada precisa ser dada ao tronco e à escápula. Isso em geral pode ser feito se o fisioterapeuta posicionar o paciente perto da beira da maca e usar a parte inferior de seu tronco para estabilizar o paciente. Se o paciente estiver em decúbito ventral, estabilizar a escápula manualmente. Abdução e Adução do Ombro Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-11) Aplicar resistência à porção distal do braço com o cotovelo do paciente fletido 90° Para resistir à abdução fazer resistência na face lateral do braço. Para resistir à adução, empregar resistência na face medial do braço. A estabilização aplicada à face superior do ombro é necessária para impedir que o paciente inicie a abdução levantando o ombro (elevação da escápula). Precaução: Para prevenir a ocorrência de compressão, permita que a articulação glenoumeral rode externamente quando fizer resistência à abdução além de 90°. Rotação Interna e Externa do Ombro Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-12A). Flexionar o cotovelo em 90° e posicionar o ombro no plano da escápula. Aplicar resistência na porção distal do antebraço com o ombro em rotação interna e externa. Fornecer estabilização na região da clavícula durante a rotação interna; a coluna e a escápula são estabilizadas pela maca durante a rotação externa. Procedimento Alternativo (Fig. 3-12B) Alinhamento alternativo do úmero. Se forem permitidas mobilidade e estabilidade da articulação glenourneral, o ombro pode ser posicionado com 90° de abdução durante a rotação resistida. Abdução e Adução Horizontal do Ombro Posicionamento das Mãos e Procedimento Flexionar o ombro e o cotovelo em 90° e posicionar o ombro em rotação neutra. Aplicar a resistência na porção distal do braço, logo acima do cotovelo, durante a adução e a abdução horizontal. Estabilizar a face anterior do ombro durante a adução horizontal. A maca estabiliza a escápula e o tronco durante a abdução horizontal. Para resistir à abdução horizontal de 0° a 45°, o paciente deve ficar perto da margem da maca, quando em decúbito dorsal, ou ser colocado em decúbito lateral ou ventral. Elevação e Depressão da Escápula Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-13). Posicionar o paciente em decúbito dorsal, lateral ou sentado. Aplicar resistência ao longo da face superior da cintura escapular logo acima da clavícula durante a elevação da escápula. Procedimentos Alternativos Depressão da escápula para aplicar resistência contra a depressão unilateral da escápula em decúbito dorsal, o paciente tem de estender as mãos para baixo em direção aos pés e empurrar sua mão contra a mão do fisioterapeuta. Quando o paciente tiver força adequada, o exercício poderá ser feito em cadeia fechada com ele sentado na beira de uma mesa baixa pressionando com as duas mãos para baixo de modo a erguer o peso do corpo. Protração e Retração da Escápula Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência na porção anterior do ombro sobre a cabeça do úmero para resistir à protração e sobre a face posterior do ombro para resistir à retração. A resistência poderá também ser aplicada diretamente na escápula se o paciente ficar sentado ou em decúbito lateral de frente para o fisioterapeuta. Estabilizar o tronco para impedir sua rotação. Flexão e Extensão do Cotovelo Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-14/15). Para fortalecer os flexores do cotovelo, aplicar resistência contra a face anterior distal do antebraço. O antebraço pode ser posicionado em supinação, pronação ou neutro, para que a resistência seja aplicada contra músculos flexores individuais do cotovelo. Para fortalecer os extensores do cotovelo, posicionar o paciente em decúbito ventral (Fig. 3- 15) ou dorsal e aplicar resistência contra a face distal do antebraço. Estabilizar a porção superior do úmero durante os dois movimentos. Pronação e Supinação do Antebraço Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-16) Aplicar resistência contra o rádio na porção distal do antebraço com o cotovelo do paciente fletido em 90° para impedir a rotação do úmero. Não empregar resistência na mão para evitar forças de torção no punho. Flexão e Extensão do Punho Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-17) Aplicar resistência contra a face palmar e dorsal da mão na região do metacarpo para resistir à flexão e à extensão, respectivamente. Estabilizar a face volar ou dorsal do antebraço distal. Desvio Radial e Ulnar do Punho Posicionamento das Mãos e Procedimento. Aplicar resistência no segundo e quinto metacarpais alternadamente para resistir ao desvio radial e ulnar. Estabilizar a porção distal do antebraço. Movimentos dos Dedos e do Polegar Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-18 e 3-19) Aplicar resistência distalmente à articulação que está movendo-se. A resistência é utilizada para cada movimento articularalternadamente Estabilizar a articulação proximal e distal da articulação em movimento. Membros Inferiores Flexão do Quadril com Flexão do Joelho Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-20) Empregar resistência na porção anterior distal da Coxa. Pode ser aplicada simultaneamente resistência contra a flexão do joelho na face distal e posterior da perna, logo acima do tornozelo. A estabilização da pelve e da coluna lombar é dada pela força adequada dos músculos abdominais. Precaução: Se, quando o quadril oposto for estendido, a pelve rodar anteriormente e aumentar a lordose da coluna lombar durante a flexão resistida do quadril, fazer o paciente flexionar o quadril e o joelho oposto e apoiar a planta do pé na maca para estabilizar a pelve e proteger a região lombar. Extensão do Quadril Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-21) Aplicar resistência na face posterior da porção distal da coxa com uma das mãos e na face inferior e distal do calcanhar com a outra. A estabilização da pelve e da coluna lombar é dada pela maca. Hiperextensão do Quadril Posição do paciente: decúbito ventral. Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-22) Aplicar resistência na face posterior distal da coxa. Estabilizar a face posterior da pelve para evitar o movimento da coluna lombar. Abdução e Adução do Quadril Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-23) Aplicar resistência na face lateral e medial da coxa distalmente para resistir à abdução e à adução, respectivamente, ou na face lateral e medial da porção distal da perna, logo acima dos maléolos, se o joelho estiver estável e sem dor. A estabilização é aplicada: Na pelve para evitar a elevação do quadril devido à ação substitutiva do quadrado lombar. Para manter a coxa na posição neutra de modo a impedir a rotação externa do fêmur com subseqüente substituição pelo iliopsoas. Rotação Interna e Externa do Quadril Posição do paciente: decúbito dorsal com quadril e joelho flexionados (Fig. 3-24/25). Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência na face medial da perna logo acima do maléolo durante a rotação externa e na face lateral da perna durante a rotação interna. Estabilizar a face anterior da pelve à medida que a coxa é apoiada para manter o quadril em 90° de flexão. Flexão do Joelho A resistência contra a flexão do joelho pode ser combinada com a de quadril, conforme descrito anteriormente, com o paciente em decúbito dorsal. Posição do paciente: decúbito ventral com o quadril estendido (Fig. 3-26). Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência na face posterior da perna logo acima do calcanhar. Estabilizar a pelve posterior através das nádegas. O paciente pode também ficar sentado na beira da maca com quadris e joelhos flexionados e o tronco apoiado e estabilizado. Extensão do Joelho Posição do Paciente: Paciente em decúbito dorsal sobre uma maca, o quadril precisará ser abduzido e o joelho fletido de modo que a perna fique ao lado da maca. Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência contra a face anterior da perna. Estabilizar o fêmur e a pelve. Geralmente é usada a posição sentada para o fortalecimento vigoroso dos extensores do joelho. Quando ela é empregada, é necessário estabilizar o tronco e a coluna para um melhor desempenho. Dorsiflexão e Flexão Plantar do Tornozelo Posicionamento das Mãos e Procedimento (Fig. 3-27A e B) Aplicar resistência no dorso do pé, logo acima dos artelhos, para resistir à dorsiflexão e na superfície plantar do pé, sobre os metatarsos, para resistir à flexão plantar. Estabilizar a perna. Inversão e Eversão do Tornozelo Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência na face medial do metatarso I para resistir à inversão e na face lateral do metatarso V para resistir à eversão. Estabilizar a perna. Flexão e Extensão dos Artelhos Posicionamento das Mãos e Procedimento Aplicar resistência contra as superfícies plantar e dorsal dos artelhos à medida que o paciente flexiona e estende os artelhos. Estabilizar as articulações acima e abaixo da articulação que está sendo mobilizada.
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