pro odonto 1 Controle da ansiedade

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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 9
Alexandre Chaia
Amanda Benevides da Nova
Martha Aziz Cardoso
CONTROLE DA ANSIEDADE
EM CIRURGIA ORAL
INTRODUÇÃO
O medo é definido como uma resposta emocional a uma ameaça recebida. A fobia
é um medo persistente e irracional que resulta na compulsão para evitar um objeto,
atividade ou situação específica.1
Em Odontologia, o medo e a ansiedade são comuns, onde cerca de 70% das pessoas
relatam algum tipo de apreensão, enquanto que 6 a 8% são acometidos de intensa ansieda-
de, chegando a evitar o tratamento dentário.1
A ansiedade e o medo do tratamento odontológico constituem respostas de natureza emo-
cional a um perigo potencial ou real. Geralmente, estão relacionadas às experiências traumá-
ticas passadas, próprias e de pessoas próximas, ou preocupações com a perda física. São
determinadas alterações fisiológicas vinculadas à atividade do sistema nervoso simpático,
expressas como palidez, sudorese nas palmas das mãos, tremores, dificuldade de comunica-
ção, taquipnéia, taquicardia, aumento da pressão arterial e aumento da tensão muscular.1-13
O medo pode trazer um impacto insignificante sobre a saúde oral, quando em baixa
intensidade. Já a fobia, pode levar o paciente a evitar o tratamento, mesmo na presença de
sintomas significativos, com conseqüências prejudiciais na saúde geral. Cerca de 40% da
população não recebem cuidados odontológicos de rotina devido à apreensão como causa
mais comum.1
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10 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
Existe uma relação entre ansiedade e dor, já que a expectativa de dor contribui para a
ansiedade em Odontologia. Já foi demonstrado que pacientes ansiosos apresentaram um
baixo limiar da dor, quando um elemento dental era estimulado eletricamente, comparado a
indivíduos em condições normais.2 A ansiedade pode diminuir a tolerância à dor, a ponto de
que estímulos inócuos, como toque, poderiam ser interpretados como dor. A ansiedade tam-
bém pode contribuir para reações adversas na cadeira do cirurgião-dentista, podendo ser
confundidas com reações alérgicas ou tóxicas ao anestésico local.1
Sinais de ansiedade e medo podem ser identificados pelo comportamento e pela avaliação de
alguns sinais físicos. Dessa forma, o cirurgião-dentista deverá estar atento para que possa ajudar
seu paciente. O procedimento básico no controle da ansiedade no tratamento odontológico é
a verbalização, embora algumas vezes a abordagem unicamente psicológica não seja eficaz.2
Devido ao grande número de pacientes ansiosos submetidos a procedimentos dentários ou
tratamentos cirúrgicos, cirurgiões-dentistas têm desenvolvido técnicas para promover o con-
trole da ansiedade ou sedação. Medidas farmacológicas deverão ser utilizadas depois de
identificada à necessidade, geralmente quando a verbalização não foi eficaz.
Dentre as condutas farmacológicas para o controle da ansiedade, destacamos a sedação
consciente, obtida por variadas formas de administração, a sedação profunda e a anestesia
geral. A forma mais comum de sedação em consultório dentário é a utilização de óxido
nitroso e oxigênio para sedação inalatória ou a sedação oral com benzodiazepínicos.4
Os benzodiazepínicos constituem o grupo farmacológico de maior efetividade na
sedação oral, por serem ansiolíticos eficazes e seguros. Suas propriedades sedativas
e amnésicas contribuem para o efeito tranqüilizador. Além dos ansiolíticos, numerosos
agentes têm sido empregados para essa finalidade, incluindo os barbitúricos,
neuropléticos, o hidrato de cloral, anti-histamínicos e betabloqueadores.2
A Odontologia, historicamente, tem liderado o desenvolvimento de técnicas anestésicas para
o controle do medo e da ansiedade. Horace Wells e Wiliam Morton foram responsáveis, em
grande parte, pela introdução clínica da anestesia geral. A primeira descrição do óxido nitroso
como sedativo foi feita em um livro de anestesia para cirurgiões-dentistas, publicado em
1908. A moderna forma de sedação com óxido nitroso e oxigênio evoluiu nas décadas de 40
e 50. A anestesia intravenosa com hexobarbital foi desenvolvida pelo dentista inglês S.L.
Drummond Jackson, na década de 30. Após a Segunda Guerra Mundial, Harold Krogh e
Adrian Hubbel desenvolveram o uso do tiopental para cirurgia oral. A sedação consciente
intravenosa foi introduzida por Niels Jorgensen, em 1945.1
O cirurgião-dentista deve estar atualizado com as técnicas de sedação consciente
para que as mesmas possam ser utilizadas em pacientes ansiosos ou fóbicos durante
tratamentos odontológicos clínicos e/ou cirúrgicos.
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OBJETIVOS
Após o estudo deste módulo, o leitor será capaz de:
� identificar um paciente com medo ou ansiedade para otimizar seu atendimento
odontológico;
� compreender as condutas farmacológicas utilizadas para o controle do medo e da
ansiedade;
� reconhecer os principais fármacos utilizados no controle da ansiedade e seus mecanis-
mos de ação;
� compreender os diferentes mecanismos da sedação e suas vias de administração;
� decidir quando indicar o uso de fármacos com atividade ansiolítica e qual a melhor via
de administração de acordo com a indicação e perfil do paciente.
ESQUEMA CONCEITUAL
Indicações
Sedação oral
Sedação intramuscular
Sedação inalatória
Sedação intravenosa
Sedação profunda ou anestesia geral
Identificação do paciente ansioso
Prescrição de medicamentos pelo cirurgião-dentista
Caso clínico
Avaliação do paciente
Condutas não-farmacológicas
Condutas farmacológicas
Sedação consciente
Conclusão
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12 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
INDICAÇÕES
A principal indicação para a aplicação de condutas farmacológicas de controle em
pacientes odontológicos é a ansiedade, medo ou fobia, de intensidade suficiente
que impeça a realização do tratamento. É importante lembrar que essas condutas
só deverão ser tomadas quando a verbalização ou técnicas de condicionamento
não forem suficientes.1,2
Pacientes pediátricos, sem compreensão sobre o tratamento, com problemas de comporta-
mento, ou aqueles com comprometimento cognitivo, geralmente observado em casos de
distúrbios mentais ou portadores do mal de Alzheimer, também podem receber a indicação,
já que esses pacientes podem ser incapazes de cooperar o suficiente para permitir o trata-
mento. A presença de disfunção motora, como a que ocorre em pacientes com paralisia
cerebral ou doença de Parkinson, também pode gerar a necessidade do tratamento
farmacológico, por apresentarem movimentos incoordenados ou tremores.1,3,5
Os benzodiazepínicos podem ser utilizados como medicação pré-anestésica nos casos de
procedimentos invasivos e traumáticos, como em exodontias de dentes inclusos, cirurgias
paraendodônticas, colocação de implantes e drenagem de abscessos, mesmo em pacientes
potencialmente colaboradores. Ou ainda, imediatamente após traumatismos dentais aciden-
tais, situações que requerem pronto-atendimento, quando geralmente o paciente apresenta
alto grau de ansiedade.2
As sedações consciente, profunda ou a anestesia geral, podem ser utilizadas em
pacientes incapazes de tolerar fisiologicamente o estresse, induzido com um mínimo
de ansiedade, como em pacientes com cardiopatia isquêmica, hipertensão lábil ou
asma induzida por estresse.1, 2
Outras indicações são, muitas vezes, para pacientes com baixo grau de ansiedade, que tole-
ram bem procedimentos simples e conservadores em Odontologia, mas que podem desejar
uma sedação a nível farmacológico, nos casos de procedimentos invasivos, mais comumente
nas extrações de terceiros molares. Outros indivíduos que podem se beneficiar da sedação
são os que apresentam refluxo gastroesofágico, ou aquelesque não conseguem obter satis-
fatoriamente o alívio da dor apenas com o uso de anestésicos locais.1,5
As técnicas de sedação realizadas no consultório odontológico são adjuvantes para um bom
atendimento. A decisão de utilizá-las é dependente de algumas variáveis: tempo de duração
do procedimento, estresse que o procedimento causará ao paciente e estado físico do mes-
mo. No Quadro 1, as indicações potenciais para o controle da ansiedade.
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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ANSIOSO
Para que o cirurgião-dentista possa ajudar o paciente no controle da ansiedade, é preciso
que o mesmo seja identificado. Deve-se determinar o grau de ansiedade através da história
clínica e de questionários, com perguntas relativas a possíveis episódios prévios de ansieda-
de, ou que identifiquem preocupações específicas relacionadas aos procedimentos e com o
ambiente do consultório dentário. No Quadro 2, os principais fatores geradores de estresse
no decorrer do atendimento odontológico.
Segundo Andrade,1 pacientes apresentando ansiedade e medo podem ser identificados pelo
comportamento e pelo reconhecimento de alguns sinais e sintomas clínicos. São eles:
� dilatação das pupilas;
� palidez da pele;
� transpiração excessiva;
� sensação de formigamento das extremidades (mãos e pés);
� aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca.
Quadro 1
INDICAÇÕES POTENCIAIS PARA O CONTROLE DA ANSIEDADE
� Ansiedade, medo e fobia excessivos;
� Problemas de cognição;
� Disfunção motora;
� Cardiopatia isquêmica;
� Asma induzido por estresse;
� Hipertensão lábil;
� Pacientes pediátricos;
� Realização de procedimentos traumáticos ou extensos.
Fonte: Andrade (2001).2
Quadro 2
FATORES GERADORES DE ESTRESSE NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO
� Visão do instrumental, especificamente a seringa Carpule, agulha gengival, fórceps, alavancas e as
limas endodônticas;
� As vibrações provocadas pelos motores de baixa e alta rotação;
� Movimentos bruscos do profissional;
� Sensação inesperada de dor.
Fonte: Andrade (2001).2
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14 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
Como instrumento de avaliação da ansiedade há a escala de ansiedade dental de CORAH,
podendo ser utilizada pelo cirurgião-dentista para avaliar o grau de ansiedade do paciente
que será submetido a tratamento odontológico. A referida escala se constitui de quatro
perguntas de múltipla escolha, sendo que existem cinco opções de respostas. Tal escala de-
termina o grau de ansiedade do paciente e contribui na escolha da melhor conduta para o
controle da mesma. No Quadro 3, a escala de CORAH.
Quadro 3
ESCALA DE ANSIEDADE DENTAL DE CORAH
A escala é composta de quatro perguntas de múltipla escolha, com cinco opções de respostas cada. As
alternativas de letra a valem 1 ponto, as alternativas de letra b valem 2 pontos, as alternativas de letra c
valem 3 pontos, as alternativas de letra d valem 4 pontos e as alternativas de letra e valem 5 pontos.
1. Se você fosse ao dentista amanhã, como se sentiria?
a) Eu procuraria encarar como uma experiência agradável.
b) Eu não me preocuparia de qualquer modo.
c) Eu ficaria um pouco ansioso.
d) Eu temeria que fosse uma experiência desagradável e dolorosa.
e) Eu ficaria muito assustado com que o dentista pudesse fazer.
2. Quando você está sentado na sala de espera do dentista, como você se sente?
a) Relaxado.
b) Um pouco desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que às vezes começo a transpirar ou me sentir abatido.
3. Quando você está sentado na cadeira do dentista esperando que ele comece a utilizar a broca no seu
dente, como você se sente?
a) Relaxado.
b) Um pouco desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que às vezes começo a transpirar ou me sentir abatido.
4. Você está sentado na cadeira do dentista. Enquanto você espera que ele pegue os instrumentos para
fazer a limpeza dos seus dentes, como você se sente?
a) Relaxado.
b) Um pouco desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que às vezes começo a transpirar ou me sentir abatido.
Após a soma dos pontos das questões respondidas, pode-se classificar o paciente em quatro níveis:
� paciente sem ansiedade (4 pontos);
� paciente com baixa ansiedade (5 a 9 pontos);
� paciente com moderada ansiedade (10 a 14 pontos);
� paciente com exacerbada ansiedade (15 a 20 pontos).
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 15
1. Para que pacientes estão indicadas s sedações consciente, profunda ou a anestesia geral?
2. A ansiedade e o medo estão relacionados a experiências traumáticas passadas, próprias
e de pessoas próximas, ou a preocupações com a perda física. Alterações fisiológicas
decorrentes da ansiedade podem ser observadas pelo profissional. Qual das opções abai-
xo melhor representa tais alterações?
A) Palidez, sudorese, tremores, hipertensão e tonteira.
B) Palidez, sudorese, tremores, dificuldade de comunicação e agressividade.
C) Palidez, sudorese, tremores, dificuldade de comunicação, taquipnéia, taquicardia,
aumento da pressão arterial e agressividade.
D) Palidez, sudorese, tremores, dificuldade de comunicação, taquipnéia, taquicardia,
aumento da pressão arterial e aumento da tensão muscular.
Resposta no final do capítulo
3. São indicações do controle da ansiedade, EXCETO:
A) Ansiedade, fobia e medo excessivos.
B) Paciente sem sinais de ansiedade durante procedimentos simples.
C) Realização de procedimentos traumáticos ou extensos.
D) Pacientes pediátricos.
Resposta no final do capítulo
4. São os principais fatores geradores de estresse no consultório odontológico, EXCETO:
A) Visão do instrumental, especificamente a seringa Carpule, agulha gengival, fórceps,
alavancas e as limas endodônticas.
B) As vibrações provocadas pelos motores de baixa e alta rotação.
C) Os equipamentos de proteção individual utilizados pelo profissional.
D) Sensação inesperada de dor.
Resposta no final do capítulo
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16 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
5. Tomando por base a escala de ansiedade dental de CORAH, qual pontuação identifica
pacientes com ansiedade moderada?
A) 5 a 9 pontos.
B) 4 pontos.
C) 10 a 15 pontos.
D) 15 a 20 pontos.
Resposta no final do capítulo
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Existem cinco aspectos a serem observados antes da administração da sedação no paciente
odontológico, que são:
1 avaliar a condição psicológica do paciente para tolerar o tratamento dentário;
2 avaliar a condição sistêmica do paciente para tolerar o tratamento dentário;
3 avaliar se o paciente realmente necessita de sedação consciente;
4 avaliar se o tratamento dentário indicado é possível sob sedação;
5 avaliar se há contra-indicação no uso de sedação.
Após a identificação do paciente ansioso, uma anamnese criteriosa deve ser realizada. A
classificação dos pacientes quanto ao estado físico, proposto pela American Society of
Anesthesiology (ASA), poderá ser utilizada para estimar a capacidade do paciente de tolerar
determinado nível de estresse, assim como para estabelecer a necessidade do paciente ser
monitorizado. Essa classificação pode ser observada no Quadro 4.
Quadro 4
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DE ACORDO COM A ASA
Classe
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
ASA VI
Descrição
Paciente saudável, normal, sem doença sistêmica.
Paciente com doença sistêmica leve a moderada.
Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante.
Paciente com doença sistêmica severa que limita a atividade e é uma ameaça constante à vida.
Paciente moribundo, cuja sobrevida esperada é inferior a 24 horas, com ou sem cirurgia.Paciente clinicamente morto (morte cerebral), sendo mantido para transplante de órgãos.
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Pacientes classificados como ASA I ou II, geralmente são candidatos à sedação a nível
ambulatorial. Pacientes ASA III apresentam maior risco em procedimentos que geram estresse,
sendo necessário o controle da ansiedade quando identificado tal perfil. A sedação conscien-
te ou profunda poderá ser indicada.
CONDUTAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
A conduta de controle de ansiedade deve ser individualizada, direcionada de acordo com o
perfil do paciente. A verbalização é um método para a redução da ansiedade, devendo ser
utilizada primariamente após a identificação do paciente com ansiedade, medo ou fobia.
Muitas vezes, a conduta do cirurgião-dentista ao lado do paciente, com uma mudança em
seu comportamento, sugestões positivas e tranqüilização, é suficiente. Essa conduta pode
ser associada a tratamentos mais específicos para a redução da ansiedade. Dentre as inter-
venções psicológicas específicas, pode-se destacar a dessensibilização e hipnose. Essas
técnicas não são capazes de anular atitudes inadequadas dos dentistas, mas contribuem
proporcionando uma sensação de conforto no paciente.1,2
A boa relação entre o cirurgião-dentista e o paciente deve ser essencial no
atendimento odontológico, e não como coadjuvante na consulta odontológica. Essa
relação é fundamental para que o controle da ansiedade seja obtido, independente
da técnica selecionada.
O profissional deve ouvir com respeito às experiências e queixas do paciente, os anseios em
relação ao tratamento odontológico. Da mesma forma, o profissional deverá oferecer expli-
cações objetivas em relação ao tratamento clínico ou cirúrgico que será realizado. Sucessivas
consultas positivas podem produzir uma diminuição do grau de ansiedade do paciente.
6. Qual das alternativas corresponde a aspectos a serem observados antes da administra-
ção da sedação no paciente odontológico?
A) Condição psicológica e sistêmica do paciente para tolerar o tratamento dentário.
B) Avaliação da real necessidade do paciente de sedação consciente.
C) Avaliação das contra-indicações (caso haja) no uso de sedação.
D) Todas as respostas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
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18 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
7. De acordo com o sistema de classificação da ASA, quais pacientes são candidatos à
sedação a nível ambulatorial e quais apresentam risco?
8. A forma não-farmacológica de controle da ansiedade em pacientes odontológicos que
deve ser primeiramente utilizada é?
A) Verbalização.
B) Sedação.
C) Hipnose.
D) Dessensibilização.
Resposta no final do capítulo
CONDUTAS FARMACOLÓGICAS
Existem várias abordagens farmacológicas para o tratamento do medo e da ansiedade no
paciente odontológico, compreendendo as várias vias de administração e níveis de depressão
do sistema nervoso central (SNC).
De forma simples, as modalidades farmacológicas estão divididas em técnicas que mantém o
paciente desperto ou inconsciente. Essas modalidades são de sedação consciente e anestesia
geral. Há, ainda, um estado intermediário de sedação profunda.1 De acordo com o American
Dental Association Council on Dental Education,6 esses estados são definidos da seguinte
maneira:
� sedação consciente – depressão mínima do nível de consciência que retém a capaci-
dade do paciente em manter, independentemente e de forma contínua, as vias aére-
as, além de responder à estímulos físicos e comando verbal;
� sedação profunda – estado controlado de depressão da consciência. Acompanha a
perda parcial dos reflexos protetores e a incapacidade de resposta a comandos ver-
bais;
� anestesia geral – estado controlado de inconsciência, com perda parcial ou comple-
ta dos reflexos protetores, como a incapacidade de manter uma via aérea de forma
independente, de responder a estímulos físicos ou comandos verbais.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 19
A sedação consciente é usada no reforço de sugestões positivas e tranqüilização, permitindo
um tratamento odontológico com mínimo estresse fisiológico e psicológico. Muitas drogas
que induzem esse estado podem, também, induzir a sedação profunda ou a anestesia geral.
Dessa forma, na sedação consciente, deve-se trabalhar com margem de segurança para que
não haja a possibilidade de perda de consciência não-premeditada. O efeito obtido depende-
rá da susceptibilidade, idade, estado clínico e grau de ansiedade do paciente, bem como da
droga e doses administradas.
A sedação profunda e a anestesia geral podem ser indicadas quando as técnicas de sedação
consciente não são suficientes para permitir o tratamento odontológico.1
No Quadro 5, uma comparação entre os estados de sedação.
Quadro 5
COMPARAÇÃO ENTRE SEDAÇÃO CONSCIENTE, SEDAÇÃO PROFUNDA E ANESTESIA GERAL
Características
Fonte: Yagiela e colaboradores (2000).1
Sedação consciente Sedação profunda Anestesia geral
Consciência
Reflexos protetores
Manutenção de vias
aéreas não-assistida
Resposta ao comando
verbal
Sinais vitais
Ansiedade
Amnésia
Necessidade de moni-
toração
Eficácia
Risco relativo
Tempo de recuperação
Seqüelas pós-operató-
rias
Mantida
Intactos
Presente
Presente
Estáveis
Diminuída
Depende da droga
Básica
Ansiedade leve/moderada
Baixo
Geralmente rápido
Rara
Obnubilada
Deprimidos
Pode estar ausente
Obnubilada
Estáveis
Ausente
Pronunciada
Avançada
Ansiedade, medo e fobia
Intermediário
Intermediário
Rara
Inconsciente
Ausentes
Ausente
Ausente
Podem ser lábeis
Ausente
Total
Avançada
Todos os níveis de fobia
Alta
Pode ser prolongado
Mais comuns
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20 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA
As condutas farmacológicas são determinadas basicamente pela prescrição de medicamen-
tos. Este tópico especial tem como objetivo esclarecer uma questão que freqüentemente é
motivo de dúvidas, tanto na classe odontológica quanto para os pacientes e outros profissi-
onais da área biológica. Dessa forma, para que possa exercer sua profissão de forma plena, o
cirurgião dentista deve conhecer os aspectos legais que regem suas atividades.
A Lei 5.081 de 24/08/1966, que regula o exercício da Odontologia, determina, no artigo 6,
item II: “Compete ao cirurgião-dentista prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de
uso interno e externo, indicadas em Odontologia”. No mesmo artigo, item VIII, acrescenta:
“compete ao cirurgião-dentista prescrever e aplicar medicação de urgência no caso de aci-
dentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente”.
Sobre os medicamentos sujeitos ao controle especial (de receita retida), a Portaria 344/98, do
Ministério da Saúde, que dispõe sobre tais medicamentos, esclarece, nos artigos 38 e 55 §1:
“As prescrições por cirurgiões-dentistas e médicos veterinários só poderão ser feitas para uso
odontológico e veterinário, respectivamente”, referindo-se às prescrições na Notificação de
Receita B (“receita azul”) ou na receita em duas vias, que serão comentadas no decorrer do
texto.
Esses aspectos legais esclarecerem ao profissional que sua prescrição deve estar restrita às
indicações odontológicas, não sendo amparada para outras situações (exceto em casos de
urgência, como citado no artigo 6 item VIII da Lei 5.081, já visto). Em relação aos medica-
mentos sujeitos à retenção da receita, o cirurgião-dentista é apto a prescrever ansiolíticos
(sedativos), inclusive os prescritos na Notificação de Receita B (“receita azul”), que são osbenzodiazepínicos, como o diazepam (Valium) e o bromazepam (Lexotan), e outros do mes-
mo grupo, utilizados em pré e pós-operatórios, para aliviar a tensão comum a muitos pacien-
tes.
Para providenciar o bloco de receituário das Notificações B (“receita azul”), o cirurgião-den-
tista deve procurar o órgão de Vigilância Sanitária para retirar a numeração das receitas. Na
primeira solicitação, o profissional deve ir pessoalmente para fazer seu cadastro junto à Vigi-
lância, munido da documentação (RG, carteira do CRO, carimbo), ou enviar portador autori-
zado. É preciso estar em dia com a licença para se cadastrar. O bloco do receituário azul deve
ser feito em gráfica.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 21
9. Quando podem ser indicadas a sedação profunda e a anestesia geral para pacientes
odontológicos?
10. Explique o estado de sedação profunda.
11. Para quais fins é utilizada a sedação consciente em odontologia?
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22 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
12. Com base nos aspectos legais, que regulam o exercício da Odontologia, analise as afir-
mativas a seguir.
I. As prescrições por cirurgiões-dentistas poderão ser feitas para outros usos, além do
odontológico, em qualquer situação.
II. As prescrições por cirurgiões-dentistas devem estar restritas às indicações
odontológicas, não sendo amparada para outras situações, exceto em casos de ur-
gência.
III. Para providenciar o bloco de receituário das Notificações B, o cirurgião-dentista deve
procurar o órgão de Vigilância Sanitária para retirar a numeração das receitas.
IV. Não compete ao cirurgião-dentista prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas
de uso interno e externo, indicadas em Odontologia.
Estão INCORRETAS as alternativas:
A) I e II
B) II e III
C) III e IV
D) I e IV
Resposta no final do capítulo
SEDAÇÃO CONSCIENTE
Para promover esse tipo de sedação, podem ser utilizadas diversas vias de administração:
inalatória, oral, intramuscular, intravenosa, submucosa, sublingual e retal; sendo as três últi-
mas as utilizadas com menor freqüência.1 Para interesse odontológico, as vias de maior utili-
zação são oral e inalatória; as vias intravenosa e intramuscular são selecionadas quando
deseja-se maior ampliação do efeito sedativo.
SEDAÇÃO ORAL
Para que a sedação oral seja viável em consultório odontológico, ela deverá ser
clinicamente efetiva, promovendo benefícios imediatos e em longo prazo, deverá
ser segura, além de ter um bom custo-benefício tanto para o cirurgião-dentista
quanto para o paciente.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 23
Os benzodiazepínicos constituem o grupo farmacológico de maior utilização no mundo. Por
serem ansiolíticos eficazes e seguros, constituem as drogas de primeira escolha para o
controle da ansiedade. Além desses, ainda são empregados os barbitúricos, neuropléticos, o
hidrato de cloral, anti-histamínicos e betabloqueadores.2
Os efeitos clínicos são obtidos em aproximadamente 30 minutos após a ingestão da droga, e
seus efeitos máximos duram cerca de 60 minutos. Os pacientes devem ser monitorados
clinicamente em relação ao nível de consciência, respiração, freqüência cardíaca e pressão
arterial, quando necessário. Sugere-se que o paciente só deixe o consultório quando estiver
com seus sinais vitais estáveis e que esteja acompanhado. O paciente deverá ser aconselhado
a não dirigir veículos, operar máquinas ou consumir bebidas alcoólicas nesse dia.1
Para a determinação da dose, é importante considerar a história clínica do paciente
e o uso de medicamentos que podem influenciar a dosagem, principalmente os que
afetam o SNC. A interação medicamentosa pode levar à depressão do SNC, depressão
respiratória e cardiovascular.
O peso do paciente e os extremos de idade também devem ser considerados para determinar
a dosagem do medicamento. Para pacientes infantis, deve-se determinar a posologia através
de cálculos do peso corporal ou da área de superfície corporal. Já os pacientes geriátricos
podem responder aos depressores do SNC de forma mais intensa na profundidade e duração
de ação do fármaco. Recomenda-se que a dose inicial do mesmo seja igual à metade da
utilizada habitualmente no adulto.
Os pacientes com dependência química, como os dependentes do álcool, opióides ou drogas
que afetam o humor, podem exigir um aumento da dose de sedativo, já que, geralmente,
apresentam tolerância.1
A via oral é comumente utilizada devido à facilidade de sua administração. A vantagem é que
as ocorrências de reações adversas, superdosagem e alergias apresentam menor probabilida-
de e, provavelmente, menor intensidade. Outra vantagem é a possibilidade da administração
na véspera do procedimento, promovendo um sono tranqüilo ao paciente, assim como a
redução da ansiedade pré-operatória. Vale lembrar que neste caso utiliza-se uma baixa dosa-
gem, já que uma sedação excessiva não é desejável.1,2
As desvantagens da sedação por via oral são a impossibilidade de ajuste da dose de acordo
com a resposta do paciente, além da impossibilidade de fornecer uma dose adicional, devido
ao tempo de absorção e início da ação. A dose deve ser pré-determinada, havendo risco que
uma dose excessiva resulte numa sedação profunda indesejada ou uma dose insuficiente,
resultando numa sedação precária para a realização do tratamento odontológico. Há ainda,
a possibilidade de uma ação prolongada, onde o paciente permanece sob influência da dro-
ga no pós-operatório.1,2
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24 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
BENZODIAZEPÍNICOS
Os agonistas receptores benzodiazepínicos são medicações ansiolíticas e hipnóticas de pri-
meira escolha no tratamento da ansiedade, distúrbios do pânico e do sono. Para exercerem
tais ações, é necessária a liberação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um neurotransmissor
endógeno. Tal liberação promove um controle das reações somáticas e psíquicas aos estímu-
los geradores de estresse. Os benzodiazepínicos agem potencializando o efeito do GABA na
inibição de sinapses neurais, particularmente no sistema límbico. Considera-se uma grande
margem de segurança dessas drogas pelo fato de que dependem da expressão de uma
substância produzida pelo próprio organismo.2,6
Geralmente, os benzodiazepínicos são bem absorvidos e apresentam rápido início de ação. A
sonolência é o principal efeito colateral; outros efeitos como ataxia, depressão, cefaléia,
incoordenação motora e farmacodependência estão normalmente associados ao uso prolon-
gado.
As contra-indicações para o uso dos benzodiazepínicos incluem miastenia gravis,
apnéia do sono, glaucoma de ângulo fechado, gravidez no primeiro trimestre, crianças
com comprometimento físico ou mental severo, dependentes de outras drogas
depressoras do sistema nervoso central (inclusive alcoólatras crônicos, devido o
aumento da metabolização hepática e pela potencialização da depressão provocada
pelo álcool) e pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos.1,2
As vantagens do uso dos benzodiazepínicos são:
� retardam a absorção dos anestésicos locais por diminuírem o metabolismo basal, o
que permite menor volume de anestésico;
� reduzem o fluxo salivar e o reflexo de vômito;
� promovem o relaxamento da musculatura esquelética;
� ajudam a manter a pressão arterial ou glicemia em pacientes hipertensos e diabéticos,
respectivamente;
� podem induzir a amnésia anterógrada;
� previnem situações de emergência, como a lipotimia.
Entre os medicamentos desse grupo, destacam-se: diazepam, triazolam, lorazepam,
midazolam, bromazepam e cloxazolam, que variam em algumas propriedades farmacocinéticas
(início e duração da ação ansiolítica).
Odiazepam apresenta longa história de uso na Odontologia. É eficaz, mas possui metabólitos
ativos, podendo conferir ação prolongada. É mais comumente utilizado por via oral para
sedação em adultos, em doses variando de 5 a 20mg. Para crianças, foram sugeridas doses
de 0,3 a 0,6mg/kg. Encontra-se disponível na forma de comprimidos (2, 5 e 10mg) e como
xarope (5 e 25mg/5mL).1
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 25
Andrade recomenda um esquema de dose única, tanto para o diazepam quanto para o
bromazepam, administrada 1 hora antes do procedimento por via oral. Para pacientes extre-
mamente ansiosos, o autor recomenda, ainda, uma dose a ser tomada na noite anterior à
consulta, proporcionando um sono mais tranqüilo.2
O lorazepam é uma pré-medicação eficaz. Embora possa produzir uma sedação satisfatória
para os procedimentos dentários, apresenta algumas desvantagens, como a amnésia
anterógrada profunda e duração de ação extremamente prolongada. Além disso, pode pro-
duzir efeitos máximos entre 1 a 6 horas após a administração, o que dificulta uma posologia
adequada. Encontra-se disponível em comprimidos de 0,5, 1 ou 2mg e são recomendadas
doses de 0,5 a 4mg para adultos.1 Andrade recomenda uma dose única de lorazepam, 1 ou
2mg por via oral, 2 horas antes do procedimento.2
O triazolam é um ansiolítico eficaz e agente amnésico com rápido início de ação e meia vida
curta, causando pouca depressão residual no SNC.2,7,8 A pouca duração de ação é ideal para
procedimentos odontológicos, por permitir uma rápida recuperação. É administrado por via
oral na dose de 0,125mg a 0,5mg, lembrando que esse medicamento se encontra em com-
primidos de 0,125mg ou 0,25mg, doses aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA)
para o tratamento da insônia.1,3,5
A eficácia ansiolítica do triazolam quando administrado por via oral em doses de 0,25 a
0,5mg é aproximadamente equivalente a 10 a 20mg de diazepam pela via parenteral.5 Nathan
recomenda a administração de 0,5mg com 50% de óxido nitroso em oxigênio, o que seria
comparável a 19mg de diazepam intravenoso. A máxima concentração plasmática é obtida,
normalmente, após 2 horas da administração do triazolam, com efeitos sedativos obtidos em
menos de 30 minutos. Além disso, possui um meia vida curta, variando de 1,5 a 5,5 horas,
sem metabólitos ativos.7
Embora apresente tantas vantagens, o triazolam pode promover efeitos colaterais em alguns
pacientes. Normalmente, ocorrem no dia seguinte da cirurgia, podendo se estender. Incluem
sonolência, tonteira, nervosismo ou irritabilidade e problemas de coordenação. Efeitos adver-
sos mais graves podem ocorrer, embora sejam mais comuns em casos de doses repetidas do
medicamento, particularmente em pacientes idosos. Esses efeitos incluem problemas de
memória, comportamento anormal, confusão, ansiedade e depressão.1,7
É importante lembrar que a FDA não aprovou o triazolam para a sedação em uso enteral,
mas suas propriedades sedativas e ansiolíticas são reconhecidas amplamente pelos cirurgi-
ões-dentistas.5
 O uso de uma droga numa forma diferente da disponível no mercado, em pacientes
com uma indicação diferente da proposta pelo laboratório e em doses mais altas, é
considerado um uso extra da marca. Contudo, a FDA reconhece esse tipo de utilização
de fármacos. Essa utilização é, muitas vezes, recomendada por diversas sociedades
de classe.
Proodonto-cirurgia_1_Controle da ansiedade.pmd 7/12/2007, 16:1525
26 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
Está reconhecido que os benzodiazepínicos apresentam efeitos diversos, mas os laboratórios
farmacêuticos nem sempre procuram a aprovação regulamentar para todas as indicações
potenciais dos medicamentos.5
O midazolam é um benzodiazepínico pouco utilizado no Brasil para a sedação consciente na
forma de via oral. De acordo com o bulário eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sani-
tária (Anvisa), está indicado para induzir um sono semelhante ao normal em pessoas adultas.
Sua ação se faz sentir poucos minutos após sua administração, produzindo sono profundo. O
despertar é normal, sem alteração da capacidade física e mental no dia seguinte.
O midazolam não elimina, porém, a causa da insônia. Não deve ser utilizado por
crianças ou por qualquer pessoa com alergia conhecida a benzodiazepínicos ou a
qualquer dos componentes da fórmula do produto. Está contra-indicado em casos
de miastenia gravis, doença grave no fígado, insuficiência respiratória grave e apnéia
do sono. Essa droga pode reduzir a atenção, prejudicando atividades como dirigir
veículos ou operar máquinas perigosas.8
Ainda de acordo com o o bulário, o Dormonid® (maleato de midazolam) apresenta dose
usual de 1 a 2 comprimidos de 7,5mg (ou 1 comprimido de 15mg), que deverão ser degluti-
dos sem mastigar, com um pouco de líquido não alcoólico, imediatamente antes de deitar
(de preferência já deitado), porque seu efeito é muito rápido. Dormonid® (maleato de
midazolam) pode ser administrado em qualquer horário, desde que o paciente se assegure
de que poderá dormir sem interrupção durante as 7 ou 8 horas seguintes. Tais características
citadas justificam a pouca utilização desse medicamento.8
Outros benzodiazepínicos, como o flurazepam, oxazepam, alprazolam, temazepam e
nitrazepam também podem ser considerados para o uso na sedação consciente. Contudo,
são utilizados com menos freqüência.
OUTRAS DROGAS
O zolpidem é um derivado imidazopiridínico, com ação sedativa e hipnótica, semelhante aos
benzodiazepínicos, uma vez que interage com um subgrupo de receptores benzodiazepínicos.1,9
Assim como o triazolam, apresenta meia vida curta e poucas chances de produzir sedação
residual após o procedimento. Sua biotransformação é parcial (aproximadamente 60%).
Ao comparar as propriedades farmacodinâmicas do zolpidem com outros benzodiazepínicos
não seletivos, como o triazolam, não foram detectadas diferenças consistentes após altas
doses únicas, bem como em relação à eficácia do efeito hipnótico, durante tratamentos para
a insônia.1,9
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 27
Quanto à sedação consciente, o zolpidem oferece várias vantagens em relação ao diazepam.
O inicio de ação é rápido e seus efeitos máximos são observados em apenas 30 minutos. A
sedação prolongada não representa um problema, já que possui uma meia-vida de aproxi-
madamente 2,6 horas e possui derivados inativos. Não está contra-indicado para mulheres
grávidas ou para pacientes com glaucoma de ângulo fechado.
Dentre as vantagens do zolpidem está a relativa falta de propriedades anticonvulsivantes e de
relaxamento muscular. A dose média é de 10mg, estando disponível em comprimidos e 5 e
10mg.1,9
O zaleplon (zerene), assim como o zolpidem, é um não-benzodiazepínico agonista do GABA,
com efeitos diferentes nesses receptores no SNC. É um hipnótico de curta ação, sem
metabólitos ativos. É efetivo no tratamento da insônia em pacientes com distúrbios do sono,
com pouca depressão residual no SNC, quando comparado ao triazolam.
Embora, estruturalmente, não se assemelhe ao grupo dos benzodiazepínicos, o zaleplon
apresenta muitas características farmacológicas semelhantes. Possui rápido inicio de ação,
variando de 15 a 20 minutos, além da rápida absorção, onde as concentrações máximas são
geralmente atingidas ao fim de 1 hora. A duração de ação é de aproximadamente 4 horas, e
a semivida de eliminação é, em média, de 1 hora, sendo considerada curta. O zaleplon se
diferencia dos benzodiazepínicos por produzir um efeito ansiolítico menor e uma profundi-
dade do efeito hipnótico maior que esses.4
O metabolismo do zaleplon é hepático e a presença de inibidores e indutores do citocromo
3A4 pode afetar suas concentrações plasmáticas. A rifampicina, por exemplo, reduz suas
concentrações plasmáticasem 80%. Uma das vantagens dessa droga é a sua associação a
uma baixa incidência de efeitos colaterais, onde os principais efeitos adversos são sonolência
e dor de cabeça. A amnésia não é comum e a recuperação do paciente é mais rápida do que
com o triazolam.4
Ganzberg e colaboradores avaliou a eficácia desse fármaco como uma pré-medicação para
pacientes submetidos à cirurgia de extração dos terceiros molares com anestesia local, com-
parando o controle da ansiedade e seus efeitos amnésicos com o triazolam. O trabalho mos-
trou que ambos foram igualmente efetivos, mas o zaleplon proporcionou uma recuperação
mais favorável aos pacientes. Segundo os autores, 10mg de Zaleplon promovem controle da
ansiedade comparável e qualidade de sedação em geral maior do que com o triazolam,
quando utilizados 0,5mg.4
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28 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
Na Tabela 1, a comparação entre os ansiolíticos administrados por via oral.
BARBITÚRICOS
Os barbitúricos orais para a sedação apresentam interesse histórico, visto que foram substitu-
ídos pelos benzodiazepínicos. As drogas representantes dessa classe são o secobarbital e o
pentobarbital, que possuem início de ação de cerca de 1 hora e duração de 3 a 6 horas. As
doses recomendadas são de 100mg para a sedação pré-operatória.
As principais desvantagens dos barbitúricos são: ação prolongada com depressão residual do
SNC, ação antianalgésica, interações medicamentosas diversas, além de possuir grandes
chances de desenvolver dependência. Apresentam, ainda, maior probabilidade de causar
depressão respiratória e da função cardiovascular, quando ingeridos isoladamente ou em
associação a outros depressores do SNC.1
Tabela 1
ANSIOLÍTICOS UTILIZADOS POR VIA ORAL
Nome genérico
Diazepam
Triazolam
Lorazepam
Bromazepam
Midazolam
Alprazolam
Zolpidem
Zaleplon
Nome comercial
Valium®
Halcion®
Lorax®
Lexotan®
Dormonid®
Frontal®
Stilnox®/Lioram®
Zerene
Apresentação
Comp. 5 e 10mg
Comp. 0,125 e 0,25mg
Comp. 1 e 2mg
Comp. 3 e 6mg
Comp. 7,5mg
Comp. 0,25mg, 0,5mg,
1,0mg e 2,0mg
Comp. 10mg
Cápsulas 5mg
Dose usual
Adultos: 5 a 10mg
Crianças: 0,1 a 0,3mg/kg
0,125mg a 0,5mg
Adultos: 1 a 2mg
Idosos: 0,5 a 1mg
Adultos: 3mg
Idosos: 1,5mg
7,5mg a 15mg
0,25mg a 4mg
5 e 10mg
10mg
Fontes: Andrade (2001); Bulário da Anvisa.2,8
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 29
ÁLCOOIS
O hidrato de cloral é amplamente utilizado na promoção da sedação consciente em odonto-
logia pediátrica. É administrado na forma de elixir, com dose recomendada de 40 a 50mg/kg,
não devendo passar de 1g. É considerado seguro, mas o uso doméstico não é recomendado.
Encontra-se disponível na forma de cápsulas de 250 ou 500mg, ou como xarope 250 ou
500mg/5mL.1
Dezan e colaboradores relatam a experiência profissional com o atendimento de 3.500 crian-
ças da clínica de Odontopediatria da Universidade Estadual de Londrina (Paraná), onde 125
receberam sedação para a realização do procedimento odontológico. Foram sedadas 60 cri-
anças com hidrato de cloral 20% em veículo xaroposo na dosagem de 50 a 70mg/kg, en-
quanto que as demais 65 crianças foram sedadas com hidrato de cloral 20% em veículo
xaroposo na dosagem de 70 a 100mg/kg associado à prometazina (3mg). Durante o proce-
dimento, foi feito o monitoramento do paciente através da verificação do pulso, temperatu-
ra, respiração e cor da mucosa labial. Os autores concluíram que o uso do hidrato de cloral a
20% associado à prometazina (3mg) mostrou-se mais eficiente, pois proporcionou que um
maior número de crianças (84,61%) atingisse o sono profundo.10
Enquanto altas doses de hidrato de cloral, associado ao óxido nitroso, promovem
sedação efetiva, o aumento da depressão do SNC pode facilmente produzir uma
sedação profunda, levando a obstrução das vias aéreas e depressão respiratória. É
relatada ainda, a tendência de causar irritação na mucosa gástrica, disritmia, além
do potencial carcinogênico que essa droga apresenta.
Apesar da alta incidência de reações adversas, o hidrato de cloral apresenta uso freqüente
em sedações pediátricas, já que mesmo benzodiazepínicos como o midazolam, podem pro-
duzir resultados semelhantes, quando em doses excessivas.5
ANTI-HISTAMÍNICOS
A prometazina é um derivado fenotiazínico, usado na sedação consciente em odontopediatria.
Além do efeito sedativo, promove efeitos colinérgicos e antieméticos. As doses recomenda-
das para a sedação consciente em adultos são de 25 a 50mg e em crianças de 0,5 a 1mg/kg.
É geralmente utilizada em associação com opióides, sendo necessária a redução da dose.
Está disponível em comprimidos de 10, 25 e 50mg, cápsulas 25, 50 e 100mg e como xarope
de 10 e 25mg/5mL.1
A hidroxizina é um anti-histamínico e agente psicotrópico semelhante à prometazina, indu-
zindo não apenas a sedação e hipnose, mas apresentando também efeitos anticolinérgicos e
antieméticos. Na via oral é absorvida rapidamente em 15 a 30 minutos. Apresenta boa mar-
gem de segurança e é uma droga popular na sedação pediátrica. As doses recomendadas
são de 50 a 100mg para adultos e 0,6mg/kg para crianças.
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30 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
A hidroxizina pode ser utilizada isoladamente ou ser associada ao hidrato de cloral e a
meperidina sendo, nesses casos, necessária a redução da dose. Quando associada à tais
drogas, suas propriedades anti-histamínicas e antieméticas são usadas para compensar os
efeitos da meperidina e do hidrato de cloral, como náusea e vômitos. Os efeitos adversos da
hidroxizina são brandos e transitórios. Encontra-se disponível na forma de comprimidos de
10, 25, 50 e 100mg, cápsulas de 25, 50 e 100mg e como xarope de 10 e 25mg/5mL.1,3,11
Leelataweedwud e Vann utilizaram 50mg/kg de hidrato de cloral na forma de elixir, 1,5mg/
kg de meperidina e 25mg de hidroxizina, com 100% de suplemento de O2. Segundo os
autores, esse suplemento é importante por promover um aumento na pressão parcial de
oxigênio arterial (PaO2) da criança sedada, e essa elevação promove uma segurança extra
durante a sedação. Além disso, tal esquema foi escolhido com base no potencial ansiolítico,
analgésico e antiemético dessas drogas. Esse estudo avaliou durante cinco anos os efeitos
adversos desse esquema posológico, obtendo 72% de sucesso na sedação de pacientes
pediátricos.11
OPIÓIDES
São importantes na sedação e anestesia, sendo mais eficazes pela via intravenosa do que a
via oral, devido ao seu elevado metabolismo de primeira passagem.3 Dessa forma, o papel
dessa classe na sedação será discutido mais adiante.
PROTOCOLOS RECOMENDADOS PARA A REDUÇÃO DO ESTRESSE
Indicado em situações onde o paciente apresenta sinais e sintomas de ansiedade e medo aos
procedimentos dentais, quando não tranqüilizados pela verbalização. Neste caso, o objetivo
da medicação pré-anestésica é manter o paciente tranqüilo e cooperativo durante o atendi-
mento ou cirurgia simples.
� Adultos: Diazepam 5mg – comprimidos. Dose e posologia: 1 comprimido, 1 hora
antes da intervenção.
� Idosos: Lorazepam 1mg – comprimidos. Dose e posologia: 1 comprimido, 1 hora an-
tes da intervenção.
� Crianças: Hidrato de cloral – preparado em farmácias de manipulação (Solução de
hidrato de cloral 16%, com corretivo para melhorar o sabor, geralmente xarope de
morango, água destilada q.s.p 100mL). Dose e posologia: a solução a 16% contém
16mg de hidrato de cloral em 100mL de água destilada (160mg/mL). Como a dose
indicada para crianças é de 40mg/kg de peso corporal, deve-se calcular a dose.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 31
Exemplos
� Para criançacom 20kg de peso: dose = 800mg = 5mL de solução, respeitando-se a
dose máxima de 1500g.
� Para crianças com mais de 5 anos: Diazepam 5mg – comprimidos. Dose e posologia:
0,1 a 0,3mg/kg, não excedendo a dose de 5mg.
� Para uma criança de 25kg, pode-se administrar 1 comprimido dissolvido em água ou
suco, 1 hora antes da intervenção.
Em crianças e idosos, há um risco de 5% de haver um efeito paradoxal; ou seja,
sinais e de excitação e euforia ao invés da depressão esperada. Caso isso ocorra,
deve-se aguardar o término dos efeitos do medicamento.
13. São medicamentos utilizados na sedação oral:
A) Benzodiazepínicos, barbitúricos, neuropléticos, o hidrato de cloral e anti-histamínicos.
B) Benzodiazepínicos, barbitúricos, neuropléticos e hidroclorotiazida.
C) Benzodiazepínicos, barbitúricos, neuropléticos, hidroclorotiazida e antibióticos.
D) Benzodiazepínicos, barbitúricos e hidroclorotiazida.
Resposta no final do capítulo
14. Qual das opções abaixo NÃO caracteriza uma desvantagem da sedação oral:
A) Impossibilidade de ajuste da dose.
B) Impossibilidade de fornecer uma dose adicional, devido ao tempo de absorção e
início da ação.
C) Possibilidade de uma ação prolongada.
D) Facilidade de administração.
Resposta no final do capítulo
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32 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
15. Quais são as contra-indicações do benzodiazepínico midazolam, ministrado via oral para
sedação consciente?
16. Com base em quais efeitos colaterais o FDA não aprovou o triazolam para a sedação em
uso enteral?
SEDAÇÃO INTRAMUSCULAR
A via de administração intramuscular é a menos freqüente, quando comparada às outras vias
comentadas neste capítulo. É uma via parenteral que exige maior treinamento em relação às
vias oral e inalatória. Existem diferentes locais anatômicos para a administração, como a
região deltóide média (mais comum para adultos), o quadrante súpero-lateral da região glútea
e a face ântero-lateral da coxa.
A absorção via administração intramuscular é mais rápida e previsível do que na via oral,
assim como a cooperação do paciente não é tão essencial. Essas características são valiosas
em casos de pacientes com distúrbios mentais, com comprometimento dos movimentos ou
em pacientes pediátricos. Nessas situações, o paciente precisa ser controlado apenas no
momento da administração. As desvantagens dessa via são: a dor no local da injeção, dura-
ção prolongada e a necessidade do paciente ser acompanhado na saída do consultório. Há
ainda um potencial de lesão tecidual local.1
Devido às desvantagens que apresenta, essa via de administração mostra um uso limitado na
Odontologia, estando indicada para casos em que o paciente não pode tomar medicação
oral ou que não aceita a máscara para a sedação por via inalatória, além das indicações
descritas anteriormente. Além disso, é utilizada para facilitar a punção venosa para a sedação
consciente intravenosa, sedação profunda ou anestesia geral.1 Veja a seguir os principais
agentes utilizados para a injeção intramuscular:
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 33
BENZODIAZEPÍNICOS
O diazepam não é recomendado para a administração intramuscular devido à possibilidade
de irritação tecidual, e por se mostrar clinicamente menos eficaz e confiável para a injeção
intramuscular do que na via oral. Alcança máxima concentração plasmática de 30 a 90 minu-
tos.1
O midazolam é a droga de escolha, mostrando-se a melhor droga para sedação intramuscular.
É hidrossolúvel e não apresenta efeitos irritantes. Recomenda-se a administração de até
0,075mg/kg em adultos, e para crianças 0,1 a 0,15mg/kg. Apresenta início de ação em 15
minutos, alcançando níveis máximos de 15 a 60 minutos e com duração dos efeitos de 2 a 3
horas.1
O lorazepam também pode ser utilizado para a sedação intramuscular. Seu efeito máximo é
observado de 1 a 1 hora e meia, não oferecendo qualquer vantagem sobre o midazolam.
ANTI-HISTAMÍNICOS
A prometazina pode ser administrada em crianças numa dose de 1mg/kg e em adultos numa
dose de 25 a 50mg, estando disponível nessas concentrações para a administração parenteral.
A hidroxizina também pode ser utilizada pediatricamente na dose de 1mg/kg e em adultos
de 25 a 50mg/mL. Encontra-se disponível em soluções de 25 e 50mg/mL.1
OPIÓIDES
A meperidina é utilizada mais freqüentemente em associação a um ou mais depressores do
SNC para a sedação. A dose normal é de 1mg/kg e devem ser seguidas algumas precauções
no emprego desses medicamentos.1
A cetamina induz um estado conhecido como amnésia dissociativa, não devendo ser consi-
derada como sedação verdadeiramente consciente. Deve ser administrada por profissionais
treinados em sedação profunda e anestesia geral. Mostra-se eficaz na via intramuscular em
pacientes não cooperativos. Costuma-se associá-la a um antimuscarínico para a redução de
secreções salivares. Com freqüência, administra-se um benzodiazepínico para reduzir os efei-
tos da recuperação.1
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34 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
17. Quais as desvantagens da sedação intramuscular?
18. Em que situações na odontologia a sedação intramuscular é indicada?
19. Por que o diazepam é contra-indicado para a administração intramuscular?
A) A absorção nesta via de administração é mais rápida.
B) Possibilidade de irritação tecidual, e por se mostrar clinicamente menos eficaz e
confiável para a injeção intramuscular.
C) O paciente precisa ser acompanhado na saída do consultório.
D) O paciente precisa ser controlado no momento da administração.
Resposta no final do capítulo
20. Com relação aos fármacos para sedação intramuscular, qual alternativa está correta?
A) A prometazina pode ser administrada em crianças numa dose de 25 a 50mg.
B) A cetamina induz um estado conhecido como amnésia dissociativa, não devendo ser
considerada como sedação verdadeiramente consciente.
C) Recomenda-se a administração de midazolam de até 0,75mg/kg em adultos, e para
crianças 1,0 a 1,5mg/kg.
D) A hidroxizina é utilizada mais freqüentemente em associação a um ou mais depressores
do SNC para a sedação.
Resposta no final do capítulo
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 35
SEDAÇÃO INTRAVENOSA
A intravenosa é considerada a via mais eficaz para a obtenção da sedação consciente. Possi-
bilita rápida obtenção das concentrações sangüíneas nas quais as drogas são clinicamente
eficazes. Resulta em um período latente curto, que varia de uma circulação do braço ao
cérebro em poucos minutos.
A possibilidade de controlar a dose é uma grande vantagem na via intravenosa: é possível
aumentar rapidamente a ação da droga e ainda minimiza-se as chances de superdosagem.
Outra vantagem da via intravenosa desobstruída, é a administração de drogas em caso de
emergência. Além disso, são necessários de 2 a 15 minutos para que o operador titule a
droga até o parâmetro clínico desejado.15
Para que seja realizada a punção venosa, alguma cooperação do pacientes faz-se necessária.
Geralmente as crianças são resistentes, o que torna, muitas vezes, impossível tal via de
administração. Outra desvantagem é que o rápido inicio de ação e os acentuados efeitos da
droga podem aumentar problemas decorrentes da superdosagem ou efeitos colaterais. Dessa
forma, é exigido treinamento para que essa via torne-se uma possibilidade de uso. O operador
deve estar preparado para uma pronta ação em casos adversos, evitando conseqüências
graves.1
É importante lembrar que todas as drogas ansiolíticas produzem algum grau de
depressão respiratória quando aplicados pela via intravenosa. Assim, para a sedação
consciente intravenosa, é necessária monitoração incluindo a saturaçãoda
oxiemoglobina, freqüência cardíaca, pressão arterial e adequação da respiração.1
BENZODIAZEPÍNICOS
Como nas outras vias, os benzodiazepínicos constituem drogas ideais para a sedação consci-
ente intravenosa. O diazepam é um fármaco muito eficaz para a sedação consciente. É muito
lipossolúvel e insolúvel em água, sendo dissolvido em propileno glicol em sua formulação.
Esse veículo pode ser irritante com a administração intravenosa, podendo resultar em
tromboflebite. Tal irritação pode ser minimizada pela administração lenta em veias de grande
calibre. Seus efeitos sedativos e ansiolíticos ocorrem geralmente com doses de 2 a 10mg,
embora isso seja variável.1
O diazepam possui rápido início de ação, variando de 30 a 60 segundos, com efeitos máxi-
mos após 3 minutos. A duração da ação é dose-dependente, mas atinge em média, de 45 a
60 minutos em doses sedativas. Mesmo com todas essas vantagens, o diazepam apresenta a
desvantagem de ter metabólitos ativos, além do potencial de desenvolver tromboflebite.1
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36 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
O midazolam quando administrado pela via intravenosa, é usado como agente de indução
anestésica. É injetável é hidrossolúvel, não provocando irritação quando administrado pela
via intravenosa. É rapidamente eliminado e convertido em metabólitos inativos. Possui rápido
início de ação de 30 a 60 segundos, com efeitos máximos após 3 a 5 minutos, sendo um
pouco mais lento que o diazepam.
A meia-vida de distribuição do midazolam é muito curta, variando de 6 a 15 minutos, resul-
tando numa curta duração de ação de aproximadamente 45 minutos, dose-dependente.
Apresenta propriedades hipnóticas, anticonvulsiva, relaxante muscular, além de produzir
amnésia anterógrada e atividade ansiolítica.
O midazolam é encontrado em concentrações de 1 e 5mg/mL, e é recomendada uma solu-
ção de 1mg/mL para a sedação consciente, a fim de uma titulação precisa. Sugere-se que o
midazolam é duas vezes mais potente que o diazepam em doses baixas, e até quatro vezes
mais em altas doses. Para a sedação consciente, são utilizadas doses de aproximadamente
0,07mg/kg, intituladas lentamente em incrementos de 1mg.1
Na Tabela 2, os medicamentos ministrados por via intravenosa.
REVERSÃO DA SEDAÇÃO DOS BENZODIAZEPÍNICOS
PELO FLUMAZENIL (LANEXAT®)
O flumazenil é um ligante neutro de alta afinidade que age como um antagonista apenas
quando desloca ou previne a ligação de um agonista. A duração da reversão pela administra-
ção intravenosa do flumazenil é relativamente curta e há a possibilidade de ocorrer ressedação,
especialmente se o benzodiazepínico possui ação prolongada.5
Tabela 2
MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR VIA INTRAVENOSA
Midazolam
Diazepam
Dormonid®
Valium®
Ampolas: 15mg/3mL;5mg/5mL; 50mg/10mL
Ampola 10mg
0,07mg/kg (IV)
2 a 10mg
Fonte: Yagiela (2000).1
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 37
BARBITÚRICOS
Essas drogas são consideradas inferiores aos benzodiazepínicos para a sedação consciente. O
pentobarbital pode ser utilizado pela via parenteral em doses de até 100mg. Possui ação
clínica de 2 a 3 horas de duração pela via intravenosa, sendo útil em procedimentos dentários
prolongados.1
OPIÓIDES
São utilizados mais freqüentemente para complementar os benzodiazepínicos ou outros se-
dativos, a fim de facilitar a sedação consciente ou, com doses crescentes, a sedação profunda
ou anestesia geral. Apresentam-se úteis em procedimentos dolorosos, freqüentes em cirur-
gia oral. Os opióides têm vantagens da analgesia profunda e sedação, com efeitos
cardiovasculares mínimos. A duração de ação varia com a droga e a administração deve
coincidir com a parte mais dolorosa do procedimento.1
Pacientes ASA III e idosos geralmente necessitam de doses menores de opióides do que
pacientes jovens, ASA I e II. Contudo, os opióides provocam depressão respiratória e rigidez
da parede torácica. Essa última se caracteriza por um aumento do tônus muscular, resultando
na grave rigidez do tronco. Tal síndrome é mais comum em altas doses, indivíduos idosos e
com a administração simultânea de N2O; a administração rápida pode aumentar a gravidade.
O tratamento consiste na administração de naxolona ou bloqueador neuromuscular.1
Os opióides mais utilizados para a sedação são a meperidina, fentanil, pentazocina, nalbufina
e butorfanol. A meperidina é administrada nas doses de 0,5 a 1mg/kg, não devendo ultra-
passar 100mg. Nesta dose, pode-se esperar uma duração de ação de 1 a 2 horas. Além das
ações de analgesia e sedação, possui efeito potencializador da taquicardia.
Os opióides são contra-indicados para pacientes que fazem uso de anfetaminas, e
devem ser usados com cautela em pacientes com asma, já que há um potencial de
liberação da histamina.
O fentanil está indicado para procedimentos de curta duração e a faixa de dose utilizada é da
ordem de 1µg/kg. Nesta dose, pode-se esperar uma duração de ação de 30 a 60 minutos. As
vantagens do fentanil sobre os outros opióides são: a estabilidade cardiovascular, duração
relativamente curta e ausência de liberação de histamina; contudo, tem maior probabilidade
de produzir rigidez da parede torácica.1
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38 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
21. Por que a via intravenosa é considerada a via mais eficaz para a obtenção da sedação
consciente?
22. Qual a grande vantagem da sedação por via intravenosa?
23. Para quais pacientes os opióides utilizados para a sedação intravenosa são contra-
indiciados?
24. Sabendo-se que todas as drogas ansiolíticas produzem algum grau de depressão respira-
tória quando aplicados pela via intravenosa, quais cuidados o cirurgião-dentista deve ter
com o paciente sedado?
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 39
25. São afirmações verdadeiras sobre os fármacos disponíveis para sedação intravenosa,
EXCETO:
A) O diazepam possui rápido inicio de ação, variando de 30 a 60 minutos, com efeitos
máximos após 3 horas.
B) O midazolam quando administrado pela via intravenosa, é usado como agente de
indução anestésica.
C) O pentobarbital pode ser utilizado pela via parenteral em doses de até 100mg.
D) O fentanil está indicado para procedimentos de curta duração e a faixa de dose
utilizada é da ordem de 1µg/kg.
Resposta no final do capítulo
SEDAÇÃO INALATÓRIA
A sedação inalatória refere-se à administração da mistura gasosa de óxido nitroso com
oxigênio (N2O2). Tal inalação é a técnica de escolha para os procedimentos odontológicos
que requerem sedação consciente, independente da duração. Inúmeros países utilizam a
analgesia inalatória como método auxiliar para o tratamento odontológico, promovendo
maior conforto ao paciente e ao profissional durante os procedimentos odontológicos em
geral. Atualmente, nos EUA, aproximadamente 56% dos clínicos gerais e 85% dos cirurgiões
bucomaxilofaciais utilizam N2O em sua prática clínica.
12
BREVE HISTÓRICO
O óxido nitroso, também conhecido como protóxido de azoto, gás hilariante e gás do riso, foi
descoberto juntamente com o oxigênio, pelo inglês Joseph Priestley, sendo suas descobertas
datadas entre 1771 e 1777. A inalação do N2O puro ocorreu pela primeira vez na Inglaterra,
sendo relatada como uma experiência muito prazerosa, passando a ser utilizado apenas em
diversões públicas.
Foi o dentista Horace Wells, em 1844, quem experimentou o N2O em bexigas a 100% duran-
te uma exodontia, executada por seu amigo Colton. Após o procedimento, com a sensação
relatada de “não mais que uma alfinetada”, o próprio Dr. Wells exclamou: “a grande desco-
berta foi feita”, “uma nova era para a extração dentária”. Contudo, apenas em 1864 a ADA
reconheceuoficialmente Horace Wells como o primeiro descobridor da anestesia. E foi o
mesmo Colton, em 1860, responsável pelo seu ressurgimento. Embora não houvesse morta-
lidade, reações como náuseas e vômitos eram vistas com freqüência.12
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40 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
Em 1868, Dr. Edmund Andrews sugeriu que, quando o N2O era usado a 100%, o sangue não
era apropriadamente oxigenado, e para que a mistura não fosse hipóxica, deveria ter, no
mínimo, 20% de oxigênio. Ainda no mesmo ano da criação da teoria da mistura pré-dosada,
Paul Bert desenvolveu o primeiro aparelho para administrar a mistura, que passou a ser
utilizada com segurança.12
As vantagens da analgesia inalatória em relação aos outros métodos de sedação são:12
� A sedação possibilita que o paciente fique calmo, relaxado e mais receptivo ao proce-
dimento.
� Os efeitos clínicos do N2O podem começar em menos de 30 segundos, com pico de
efeito em 5 minutos.
� A única outra forma de sedação com as características semelhantes à analgesia por
N2O2 é a sedação endovenosa. Contudo, essa apresenta controle mais difícil e rever-
são mais demorada.
� A sedação oral apresenta difícil controle, além da reversibilidade demorada.
� O controle da titulação dos gases N2O2 é rápido e seguro.
� A analgesia inalatória por N2O2 é a única técnica que apresenta reversibilidade de 2 a
5 minutos.
As desvantagens da analgesia inalatória são:1
� A eficácia máxima obtida pode ser considerada apenas moderada, uma vez que há
uma pequena proporção de pacientes nos quais esse método não é eficaz.
� Necessidade de cooperação do paciente. É preciso que o mesmo respire pelo nariz e
mantenha a máscara nasal durante todo o procedimento. (Pacientes com claustrofobia
e algumas crianças podem não tolerar a máscara nasal).
� A obstrução nasal impede o uso de N2O2, visto que o paciente fica incapaz de inalar os
gases.
� Respiradores bucais também não estão indicados a utilizar a inalação.
� Durante a gravidez está contra-indicado pelos mesmos motivos de outras drogas, mas
essa técnica ainda é preferível a benzodiazepínicos.
� Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, pela elevação da tensão de CO2.
� Pacientes submetidos à quimioterapia com bleomicina em ano anterior pela predispo-
sição de desenvolver fibrose pulmonar pela administração de O2.
� Custo maior e necessidade de espaço para armazenar o equipamento.
Embora a necessidade de cooperação do paciente seja considerada uma desvantagem, a
aceitação clínica dessa técnica de sedação costuma ser positiva. Collado e colaboradores
comparou o comportamento de 543 pacientes, com idade média de 16 anos, durante trata-
mentos dentários sob sedação consciente com N2O/O2. Entre a primeira e terceira sessões, a
porcentagem de pacientes não cooperativos diminuiu de 23% para 3,7%.12
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 41
ALGUNS ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DOS GASES
A rápida absorção do N2O2 faz com que esse gás seja uma boa escolha para ser usado como
o primeiro gás na anestesia geral, permitindo que o segundo gás utilizado (analgésico) seja
absorvido mais rapidamente.
A metabolização do N2O não é feita pelo organismo. Do total, 99% são eliminados dos
pulmões sem sofrer biotransformação em nenhum órgão do corpo. Apenas uma pequena
parte é eliminada através da pele, urina e gases intestinais. Outra minúscula parcela é
metabolizada no trato gastrointestinal por bactérias anaeróbias do gênero Pseudômonas
que, através de sua biotransformação, produzem radicais livres potencialmente tóxicos, mas
que não apresentam significado clínico para o nosso organismo.12
INTERAÇÃO DO ÓXIDO NITROSO NOS DIFERENTES
ÓRGÃOS E SISTEMAS DO CORPO
O N2O tem propriedade analgésica moderada, ações amnésica e imobilizante pequenas e
leve efeito hipnótico. A partir do conhecimento das interações e efeitos que a administração
N2O provoca nos diferentes sistemas do corpo, é possível determinar as indicações, contra-
indicações e efeitos adversos, além de compreender os diferentes sinais e sintomas que o
paciente irá apresentar.12
No Sistema Nervoso Central (SNC), o N2O provoca uma depressão em nível cortical, embora
seu mecanismo de ação ainda não seja conhecido. Nas concentrações utilizadas em Odonto-
logia, não desenvolve ação nas estruturas nervosas que possa liberar ou inibir
neurotransmissores capazes de promover alterações cardiovasculares e, muito menos, inibir
o automatismo respiratório.12
Por não apresentar ações negativas no SNC, o N2O pode ser utilizado com segurança
em casos de acidente vascular cerebral (AVC), mal de Parkinson, desmaios, convulsões
e epilepsia.12
No sistema cardiovascular, o N2O não produz efeito negativo que possa gerar mudanças
fisiológicas. Devido à alta concentração de O2 nessa técnica, há um efeito positivo sobre
possíveis isquemias, que pode até evitar o enfarte do miocárdio – que é provocado pela
redução dos níveis de O2. Em relação à pressão arterial, as alterações são desprezíveis.
12
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42 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
Uma das grandes indicações dessa técnica de analgesia inalatória é para pacientes
comprometidos sistemicamente. A redução do estresse do paciente diminuirá as
chances de ocorrer situações de urgência. Esse aspecto a torna uma indicação em
casos de hipertensão, aterosclerose, hemorragias, arritmias, infarto, febre reumática,
entre outras.12
Algumas doenças infecciosas no trato respiratório podem comprometer a inspiração do paci-
ente devido à obstrução nasal. Existem ainda alguns fatores limitantes para o uso da máscara
nasal, como desvio de septo, sinusite, tosse persistente, alergias e gripe. Pacientes com enfisema
pulmonar, bronquite crônica e asma são susceptíveis a hipóxia e merecem atenção redobra-
da, mas isso não contra-indica a técnica, exceto em casos de crise.12
A analgesia com N2O pode ser utilizada sem complicações em pacientes hemofílicos, anêmi-
cos, com leucemia, ou com deficiência de agregação plaquetária. Deficiências hepáticas tam-
bém não contra-indicam a técnica, já que o N2O não é metabolizado no fígado. Como apre-
senta uma pequena parcela de metabolização no trato gastrointestinal, pode haver episódios
de náuseas e vômitos, com ocorrência na faixa de 15%.12
No Quadro 6, os equipamentos necessários para sedação com óxido nitroso.
Quadro 6
EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA SEDAÇÃO COM ÓXIDO NITROSO
Fluxômetros – Conhecido como misturador, é responsável pela mistura dos gases (N2O/O2), ditando a
concentração de cada gás. Dessa forma, estabelecemos o nível de sedação/analgesia para cada pessoa.
Traquéias – São as mangueiras responsáveis por levar a mistura dos gases para o paciente.
Mangueiras – São conectadas nos reguladores dos cilindros, que alimentam o fluxômetro. São utiliza-
das duas mangueiras: uma azul que é conectada ao cilindro de N2O e uma verde que é conectada ao
cilindro de O2.
Reguladores dos cilindros – São conectados diretamente aos cilindros de N2O e O2 e são responsáveis
pela diminuição da pressão de saída dos cilindros, que passarão para as mangueiras, que os levarão aos
misturadores.
Máscara – Deve possuir um ou dois orifícios de entrada e outro de saída, que é conectado nas traquéias,
possibilitando sua adaptação no nariz do paciente e permite a passagem do ar tanto na inspiração
quanto na expiração.
Conexões – São responsáveis pela união das traquéias.
Vacuômetros – São responsáveis pela mensuração do vácuo quando da aspiração do ar para fora do
ambiente e deve respeitar as normas internacionais de segurança.
Bolsa reservatória – Contém a mistura dos gases, assim que esses saem do fluxômetro. Após passarem
pela bolsa, os gases caminham pelas traquéias devidoà pressão negativa promovida pela inspiração do
paciente. Através da insuflação da bolsa, o profissional determina o volume ideal de gás para o paciente.
Fonte: Fanganiello (2004).12
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 43
O profissional deve estar atento para o risco de infecção cruzada, já que infecções
no trato respiratório e tuberculose podem ser transmitidas através do equipamento
utilizado. Sendo assim, deve haver um cuidado na descontaminação dos tubos
condutores (traquéia), da bolsa reservatória e da máscara, de acordo com as instruções
do fabricante, por meio de autoclave ou substâncias químicas.12
APLICAÇÃO CLÍNICA DO ÓXIDO NITROSO
A administração começa e termina com O2 a 100%, numa velocidade de fluxo apropriada.
Geralmente, para adultos, calibra-se uma vazão de 6 a 7 litros por minuto e, para crianças, 5
litros por minuto.
[técnica] Com a bolsa do reservatório repleta, a máscara é colocada no paciente.
Primeiramente administra-se uma concentração de 20% de N2O, aguardando 1 a 2
minutos. Avaliada a eficácia clínica, o operador ajusta a concentração em incrementos,
dependendo da sedação/analgesia do paciente. Ao término do procedimento, o
fluxo de N2O é interrompido e o de O2 é mantido. Então a máscara é removida e
verifica-se a resposta do paciente.1,12
O operador deve explicar ao paciente os sintomas que poderá sentir como formigamento dos
dedos das mãos e pés ou dos lábios, sensação de calor e euforia. Apenas quando o paciente
se sente confortável é que o fluxo de N2O é interrompido e o procedimento é iniciado.
1
O monitoramento do paciente é imprescindível durante essa técnica. O monitoramento é
feito através da avaliação clínica do nível de consciência e respiração, bem como freqüência
cardíaca e pressão arterial, quando necessário.
É importante lembrar que o paciente deverá apresentar os mesmos reflexos de antes do
procedimento ao deixar o consultório. A equipe deve estar preparada para possíveis compli-
cações decorrentes da técnica. Por esse motivo, qualquer profissional de saúde deve ter
conhecimento e domínio do Suporte Básico de Vida (SBV) em sua prática clínica, inclusive na
prática da sedação inalatória.1,12
PROTOCOLO RECOMENDADO PELA DENTAL
ORGANIZATION FOR CONSCIOUS SEDATION
A sedação enteral multidose via inalatória, utilizando o triazolam, foi desenvolvida e reco-
mendada a mais de 3000 dentistas nos últimos anos. O protocolo é iniciado com uma admi-
nistração oral de 0,25mg de triazolam 1 hora antes da consulta para pacientes idosos ou
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44 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
sensíveis a drogas sedativas. Um responsável adulto deverá acompanhar o paciente. Uma
dose adicional de triazolam poderá ser administrada caso necessário de forma sublingual.
Depois de posicionado na cadeira, deverá ser continuamente monitorado com relação à
saturação de oxigênio, pressão arterial e nível de consciência em intervalos de 5 minutos. Os
níveis de sedação devem ser reavaliados após 30 a 45 minutos e uma dose adicional de
triazolam deverá ser administrada por via sublingual se necessário.5
O objetivo principal da administração incremental do triazolam é alcançar a menor dose
capaz de proporcionar um atendimento confortável para o paciente. Logo que o tratamento
é iniciado, deve ser introduzido de 20 a 30% de óxido nitroso e então a anestesia local.
Depois o óxido nitroso é interrompido e o procedimento iniciado. O paciente deverá ser
monitorado durante todo o procedimento, a cada 5 minutos, inclusive através da resposta
verbal. Para consultas com mais de 2 horas de duração, é necessária uma dose adicional de
triazolam, desde que o profissional e o paciente concordem que a sedação inicial não é mais
adequada.5
Ao término do procedimento, o paciente só poderá ser liberado quando o cirurgião-dentista
julgar que ele está recuperado o suficiente para tal. Ou seja, quando o paciente for capaz de
caminhar e se comunicar normalmente. O mesmo deverá ser acompanhado e levado para
casa pelo acompanhante responsável, que receberá todas as instruções pós-operatórias.5
No Quadro 7, uma comparação entre as diferentes vias de sedação.
Quadro 7
COMPARAÇÃO DAS DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Fonte: Yagiela (2000).1
Característica
Dificuldade da técnica
Capacidade de reversão
Início
Duração
Aceitação do paciente
Treinamento
Eficácia
Necessidade de acompa-
nhamento
Oral
Muito fácil
Difícil
Lento
Prolongada
Muito boa
Pré-doutorado
Moderada
Sim
Intramuscular
Fácil
Difícil
Intermediário
Prolongada
Razoável
Pós-doutorado
Moderada
Sim
Intravenosa
Moderada
Difícil
Rápido
Prolongada
Razoável
Pós-doutorado
Muito boa
Sim
Inalatória
Fácil
Excelente
Rápido
Controlada
Boa
Pré-doutorado
Moderada
Não
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 45
ASPECTOS LEGAIS
Através da Resolução n. 51, de 30 de abril de 2004, ficam estabelecidas normas para habili-
tação do cirurgião-dentista na aplicação da analgesia relativa ou sedação consciente, com
óxido nitroso:
“O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, no uso de suas atribuições regimentais,
cumprindo deliberação do Plenário, em reunião extraordinária, realizada no dia 29 de abril de
2004,
Considerando que a Lei n. 5081, de agosto de 1966, que regula o exercício da profissão
odontológica, prescreve em seu artigo 6°, item I, que pode o cirurgião-dentista aplicar a
analgesia, desde que comprovadamente habilitado quando seu uso constituir meio eficaz
para o tratamento... Considerando, finalmente que não há diferença entre analgesia relativa
e sedação consciente, pois ambas referem-se ao uso da mistura de óxido nitroso e oxigênio
na prática odontológica, resolve:
Art. 1°: Será considerado habilitado pelos Conselhos Federal e Regionais de odontologia a
aplicar analgesia relativa ou sedação consciente, o cirurgião-dentista que atender o disposto
nesta resolução...”
Tal resolução determina que o curso deva ter sido autorizado pelo Conselho Federal de Odon-
tologia, através de ato específico, ministrado por instituição de nível superior ou Entidade da
Classe devidamente registrada e que deverá ter uma carga horária mínima de 96 horas, com
conteúdo programático estabelecido pela mesma resolução. De posse do certificado, o pro-
fissional deverá requerer seu registro e inscrição de habilitado a aplicar a sedação consciente.
26. Cite alguns fatores limitantes para o uso da máscara nasal?
27. São equipamentos necessários para a sedação com óxido nitroso, EXCETO:
A) Traquéias.
B) Bolsa reservatória.
C) Máscara.
D) Carpule.
Resposta no final do capítulo
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46 CONTROLE DA ANSIEDADE EM CIRURGIA ORAL
28. Assinale a alternativa correta.
A) A analgesia com N2O pode causar complicações em pacientes hemofílicos.
B) Deficiências hepáticas não contra-indicam a técnica de analgesia com N2O.
C) O N2O apresenta uma pequena parcela de metabolização no fígado.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
29. Diga qual motivo faz da técnica de analgesia inalatória uma indicação para pacientes
comprometidos sistemicamente.
30. Comparando as técnicas de administração de analgesia, assinale 1 para analgesia via
oral, 2 para analgesia inalatória e 3 para ambas.
( ) Dificuldade da técnica: Fácil.
( ) Capacidade de reversão: Excelente.
( ) Início: Lento.
( ) Treinamento: Pré-doutorado.
( ) Aceitação do paciente: Boa.
( ) Necessidade de acompanhamento: Não.
( ) Duração: Prolongada.
( ) Eficácia: Moderada.
Resposta no final do capítulo
31. Comparando as técnicas de