Psiquiatria Psicofa?rmacos 1ª Etapa Anotações no iPad em sala

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06/08/2018 – Aula 1
Psiquiatria – Dr. Gustavo
Farmacocinética e Farmacodinâmica
Psicofarmacologia inicial:
Farmacocinética:
Absorção
Distribuição 
Biotransformação
Excreção 
Há fatores que interferem no efeito de um psicofármaco. Pacientes com anoréxicas, que tomam o medicamento após a ingestão de algum alimento (barriga cheia), internação medicamentosa, fórmula farmacêutica, via de administração, etc...
Todo psicofarmaco deve caminhar para o SNC. De alguma forma, essa é sua finalidade. Alguns vão passar pelo metabolismo de primeira passagem – são absorvidos na veia porta, chegam ao fígado e depois vão para a via sistêmica. Imipramina, clorpromazina são exemplos. Ou seja, caem na via sistema com uma dose reduzida daquele metabolismo inicial.
Ciclo enterohepatico – quando o medicamento entra no metabolismo de primeira passagem e ficam circulando ali sem ir para via sistêmica. Ou seja, a imipramina tem que ser dada em uma dose maior.
Os benzodiazepínicos têm alta afinidade com a as proteínas plasmáticas, cerca de 88 a 97% de afinidade. A fração livre que chega até o sítio para gerar um efeito terapêutico é menor. Então, tem que dar uma dose maior do medicamento.
Têm pacientes que tomam os benzodiazepínicos e ficam noites iniciais acordadas, pois as frações livres circulantes ficam fazendo o efeito terapêutico.
Maconha tem também esse efeito. De não fazer efeito nos primeiros dias de uso. Justamente por esse afinidade alta pelas proteínas plasmáticas.
Diazepam também tem esse efeito.
Risco de intoxicação medicamentosa quando a dose fica elevada demais e impregnando nos tecidos. Causando efeito sedativo! Pois esse é o efeito dos benzodiazepínicos.
Existem psicofarmacos para todas as vias de administração.
Via oral: tem maior prejuízo em relação às reações gástricas (plenitude gástrica, queimação, azia). Gera intolerância, baixa adesão do medicamento no paciente. Mais comuns: fluoxetina e nortriptilina. Por isso esses medicamentos tem que ser administrados logo após as refeições.
- infelizmente, há uma baixa absorção do medicamento quando tomado de estômago cheio.
- Devemos sempre prescrever os psicofarmacos para serem tomados de estômago vazio! Isso se o paciente tolerar.
Clonazepam 2mg (em comprimido) equivale a 20 gotas. A absorção do medicamento líquido é muito maior do que o do medicamento em comprimido, drágeas.
Medicação em líquido (SOLUÇÃO) – melhor absorção, mais fácil administração.
Subcutâneo ou intramuscular? A maior parte dos psicofarmacos é prescrita em via intramuscular, pois há maior absorção, devido à vascularização presente. É a principal via de escolha para a maior parte desses medicamentos, principalmente, os medicamentos da urgência e emergência.
- porém, diazepam não é bom para ser dado intramuscular! Não pode fazer!!! Porque o diazepam tem absorção intramuscular muito ruim. Apenas 60% é absorvido na via intramuscular. 
- Diazepam tem ação rápida. Em 1 hora tem sua ação. Pode-se fazer via oral em alguns casos.
- Único caso que o diazepam é usado em via endovenosa é em crise convulsiva.
- Maioria dos casos, usamos diazepam em via oral é só. Resolve.
Agitação psicomotora – usa-se Fenergan ou ...
Via sublingual:
Usamos Alprazolam e (Clonazepam) Rivotril mais comumente. Ação mais rápida ainda do que a oral. É para uso em casos de emergência mesmo, onde quero uma ação imediata.
Posologia: 
Rivotril 0,5 mg e de 2 mg. 
Alprazolam 2 mg e 4 mg.
Não estudaremos os inibidores da MÃO (monoaminooxidase). Raramente prescrito. Gustavo nunca prescreveu.
Não é seletivo. Capacidade de inibir a ...
- Gera muitos efeitos colaterais.
- Risco de degradação no organismo devido à formação de tiramina. Risco de gerar crises hipertensivas.
Excreção dos fármacos leite materno, suor, lágrima, urina, fezes.
Pacientes com comprometimentos dos sistemas de excreção receber MENOR doses do medicamento, pois eles ficaram circulantes por maior tempo, ficam maior tempo no organismo fazendo o efeito.
Bioequivalência: 
Quando o medicamento tem mesmo princípio ativo é preciso daquela mesma dosagem só que de outro medicamento. Devo saber qual medicamento é equivalente à aquele.
- Diazepam 10 mg X Clonazepam 2 mg
A equivalência do diazepam 10 mg é equivalente ao Clonazepam de 0,5 mg.
Efeitos colaterais dos benzodiazepínicos: lentificação, sonolência, alterações cognitivas, hipotensão, risco de queda.
Índice terapêutico, índice tóxico.
Podemos dosar os níveis séricos das drogas para ver seu nível terapêutico. Com isso, podemos ver seu nível tóxico.
- Carbonato de lítio – é o principal medicamento que devemos ficar atentos a isso de índice terapêutico e índice tóxico. Pois seu nível terapêutico é muito próximo ao seu nível tóxico. Por pouco, posso sair de um estado no paciente e levá-lo a outro.
Sempre devemos dosar o lítio. É um exame barato e é ótimo para esse controle no paciente.
Efeito placebo:
Quando o medicamento é bem prescrito, tenho o efeito terapêutico e o efeito placebo ali agindo juntos.
Farmacodinâmica:
Mecanismos de ação:
Ação nos processos pré-sinapticos
Ação sobre os receptores
Neurotransmissores:
Tem uma listinha... No slide.
Fluoxetina... Pode gerar galactorreia por elevar os níveis de prolactina, justamente por ação. 
Também causa ganho de penso e sonolência, devido à ação nos receptores de histamina. Anti-histamínicos também tem esse efeito.
Outros efeitos: alterações menstruais, galactorreia (por efeito nos receptores de dopamina também).
Por isso, é importantíssimo investigar a história farmacológica do paciente.
Por exemplo: “Quando eu tomei Sertralina eu tive muita diarreia” – isso significa que inibidores seletivos causam. Maior ação gastrointestinal naquele paciente. 
Então, devemos pensar uma outra classe para esse paciente. E não usar mais inibidores seletivos da recaptação de dopamina.
Mais dopamina = mais saciedade = mais bem-estar.
Fluoxetina, assim como qualquer outro inibidor seletivo, pode causar perda de peso ou ganho de peso. Pode ganhar peso por ter a sensação de bem estar ao uso da fluoxetina e começar a comer demais... Pode gerar até mesmo uma compulsão alimentar.
Os receptores ionotrópicos e metabotrópicos.
...
O down-regulation e o up-regulation dos receptores.
Às vezes, o medicamento não age tão fortemente, porque o paciente tem disfunção dos neurotransmissores ou nos neurorreceptores.
Aumento de neurorreceptores só que não são funcionais (Up-regulation).
Diminuição de neurorreceptores só que não são funcionais (Down-regulation).
Tolerância (quando os receptores estão tolerantes a substância ingerida; de tanto que usa, os receptores já não funciona, mais causando o efeito desejado. Tolerância causa overdose... Pois o paciente não saberá o limite de usar a dose do medicamento) e sensibilização (quando os receptores ficam hipersensíveis a substância ingerida e tem efeitos exagerados quando toma a dose que já estava habituado. Exemplo: álcool. Um pouquinho ingerido, o paciente já passa mal, fica tonto rapidamente tomando a mesma quantidade que antes ele já tomava e não passava mal – ele já possui os receptores GABA já sensíveis ao álcool).
Tolerância é um dos principais critérios de tolerância medicamentosa.
Diazepam: paciente que toma há 10 anos e dorme bem com o Diazepam não tem dependência química do medicamento. Porque se ele tomar outro medicamento que também o fará dormir, ele ficará dormindo bem também. 
Ele não é dependente do diazepam. Esse não é seu problema. Seu problema é a insônia.
As aminas cerebrais e os receptores:
Aminas – D1 a D6
Serotonina – 5HT1 (a, b, c, d) 5HT2 e 5HT3.
Noradrenalina – alfa (1 e 2) e beta (1 e 2)
Glutamato – ação excitatória.
GABA – GABA A E GABA B
Acetilcolina – receptores nicotínicos e muscarínicos.
Efeitos no aprendizado e na memória.
Histamina – receptores H1, H2 e H3.
Tem ação sedativa, ganho de peso, ação antipruriginosa.
Tricíclico com ação anti-histamínica. Dermatologistaprescreve.
13.08.18 – Psiquiatria – Aula 2
Continuação da primeira aula.
Pacientes negros, afrodescendentes tem metabolização mais rápida. Tem perfil genético de excreção da substância mais rapidamente. Por isso, às vezes precisamos administrar uma dose medicamentosa mais elevada para atingir ao efeito terapêutico desejado.
Até mesmo outros fatores como: deleção de gene, alemos atípicos. Gera metabolização rápida ou lenta/pobre. Metabolizadores extensivos (normais), metabolizadores intermediários: tem efeito colateral + terapêutico.
Dose menor – para pessoas que possuem metabolização lenta. Idosos. Temos que prescrever doses menores, porque elas ficam bastante tempo no organismo. E acabam aumentando/prolongando o efeito do fármaco.
Dose maior – para pessoas que possuem metabolização rápida. Crianças. Geralmente, temos receio de prescrever doses normais para crianças pensando que ela teria efeito colateral, mas não precisamos ter esse receio.
Enzimas indutoras e inibitórias.
Uso concomitante de fármacos com CYP 2D6 com álcool. O álcool acelera a excreção do fármaco, causando sua ação/efeito menor, devido à sua rápida passagem pelo organismo.
Etanol estimula a atividade da CYP 2D6.
Paroxetina e fluoxetina inibem a CYP 2D6.
Carbamazepina induz a CYP 2D6.
Uso de carbamazepina + Paroxetina/fluoxetina Haverá competição na indução e inibição enzimática.
CYP 2C19. Tem metabolização em diversos fármacos.
Fluoxetina inibe e estimula esta enzima.
CYP 1ª2. Tabaco induz esta enzima.
O tabaco induz o metabolismo dos medicamentos tricíclicos, ou seja, a metabolização vai ser rápida, fazendo o organismo trabalhando muito rápido. E claro: o medicamento não faz efeito, devido ao hábito do tabagismo. Exemplo de medicamento: Imipramina.
Assim que ele parar de fumar e começa a ganhar peso, porque aí sim o medicamento fará o devido efeito... E o organismo terá sua metabolização natural do organismo (mais lenta).
Obs.:
Idosos não podem tomar fluoxetina e Paroxetina. Pois causam muita interação medicamentosa junto com outras classes medicamentosas (anti-hipertensivos, antidiabéticos, etc).
Carbamazepina é o anticonvulsivante que também tem essas características farmacológicas.
Fluoxetina tem meia vida longa (toma e não passa mal), ação ideal em crianças. Ótimo para crianças, independente da classe social.
Antidepressivos mais novos tende a ter menos interação medicamentosa.
Ex.: Escitalopram, Sertralina, venlaflaxina...
Causa efeito logo no primeiro dia de uso. Ação rápida. 
Amitriptilina é considerada o melhor antidepressivo que existe. É o melhor dentro de uma avaliação estatística. Pois tem uma interação muito grande a nível de vários sistemas de neurotransmissores.
FENERGAN – AÇÃO ANTI-HISTAMINICA !!!
Antipsicóticos 
A clorpromazina foi descoberta em 1950. 
A partir daí várias pessoas foram reabilitadas e desinstitucionalizadas. 
Clozapina tem eficácia bem superior aos outros antipsicóticos.
O objetivo dos antipsicóticos é reduzir, rebaixar o tônus psíquico de um indivíduo. Para indivíduos ansiosos, com déficit de atenção, hiperativos.
Fazem o antagonismo dos receptores dopaminergicos. Principalmente no receptor D2.
São divididos em típicos e atípicos. (Também denominados de 1ª e 2ª geração).
Típicos são aqueles que tipicamente desenvolviam como efeitos colaterais os efeitos extrapiramidais. Acatisia, tremor de repouso, discinesia tardia, distonia aguda parkinsonismo...
Já os atípicos também causam efeitos extrapiramidais, mas em menor intensidade.
1ª geração: TÍPICOS 
São também chamados de:
Incisivos. Haloperidol. Tem efeito sedativo baixíssimo, mas causa efeito antipsicótico ideal.
Trata os sintomas negativos da esquizofrenia.
Sedativos. Clorpromazina. Tem ação antipsicóticos muito baixa, mas efeito sedativo bem eficaz.
Ex.: Anticonvulsivante, benzodiazepínicos, antipsicóticos sedativos...
Trata os sintomas positivos da esquizofrenia. Seda o paciente no momento de sua agitação psicomotora.
- PORÉM: Haldol melhora a agitação psicomotora. Sim. Causa uma tranquilização do paciente no momento da crise de agitação.
.
“Sintomas positivos e negativos” são termos usados somente na esquizofrenia.
Positivos agitação psicomotora, delírio, alucinação 
Negativos embotamento afetivo, hipobulia, desinteresse, inibição psicomotora.
.
Medicamentos de 2ª geração – ATÍPICOS – preço estão ficando mais em conta... Mais usado nos EUA. Mais hoje em dia, tem mais fácil acesso no Brasil.
Ideal dos medicamentos de segunda geração seria o benefício duplo (tanto tratando os sintomas positivos, quanto os negativos). Mas não se tem o benefício como se esperavam.
Importante a gente saber:
Ainda sobre os medicamentos de 1ª geração:
Baixa potência: medicamentos sedativos e de mais baixa potência são aqueles com mais ação anticolinérgicos. E antimuscarínicos. Causam: sedação, ação cognitiva maior (mais prejuízo cognitivo), boca seca, sonolência, constipação intestinal, retenção urinária, visão turva, exacerbação do glaucoma de ângulo fechado, taquicardia sinusal, déficit de memória.
São os antidepressivos que são inibidores seletivos da recaptação da dopamina.
Tem ação anticolinérgicos da:
Sertralina, Paroxetina, fluoxetina. Esses dois últimas são os que mais Causam esse efeito colateral, essa reação adversa.
Idosos não podem usar esses medicamentos (fluoxetina e paroxetina) justamente porque esses efeitos colaterais anticolinérgicos vão acontecer e podem complicar seu quadro.
2ª geração.
Aripiprazol, risperidona, amissulprida.
Buscam melhorar sintomas antipsicóticos bloqueando D2 ou receptor 5HT2 (modula a resposta da dopamina).
Causam mais sintomas colaterias:
Causam síndromes metabólicas. Dislipidemia, obesidade, diabetes, agranulocitose.
QUAL SABER? 
Mais recomendados: Quetiapina, Risperidona, Olanzapina.
Olanzapina é o que mais causa ganho de peso.
Risperidona é o que mais age no feixe tubero-infundibular. Causa hiperprolactinemia. Gera galactorreia no indivíduo que o usa.
Haldol X Medicamentos de 2ª Geração:
São medicamentos iguais. O que os diferem são os efeitos colaterais que ambos causarão nos pacientes.
Ação sobre o sistema dopaminergico:
Em três sistemas:
Sistema mesolímbico e mesofrontal – efeitos terapêuticos 
Sistema nigroestriatal – efeitos extrapiramidais 
Sistema hipotálamo-hipofisário – efeitos endócrinos 
Não se pode prescrever antidepressivo para pacientes psicóticos!!! Pioram os sintomas psicóticos.
Só se podem prescrever antidepressivos para pacientes psicóticos nos casos de:
- Transtorno esquizoafetivo
- Depressão psicótica 
- Em casos de depressão pós-esquizofrenia (mas também não é comum de acontecer esse quadro). Pode ser por outras causas, talvez efeito colateral de medicamentos, 
Quadro importante (SLIDE). Principais efeitos terapêuticos e adversos do bloqueio de receptores pelos antipsicóticos.
Indicações dos medicamentos antipsicóticos:
Gustavo leu o slide.
TDAH, depressão, ansiedade.
E para diminuir o tônus psíquico. Aliviar o tônus do paciente.
Típicos:
Incisivos – Haldol 20-30mg de faixa terapêutica.
Sedativos – diminuem mais o limiar convulsivante.
Amplictil (clorpromazina).
Neozine (levomepromazina). 
Tioridazina 100-200mg.
Trilfuoperazina 2 e 5mg.
Periciazina (Neuroleptil – a neuro prescreve muitooo para tratar o autismo).
Saber 2-3 medicamentos de cada um. Dose. Toxicidade. Meia-vida.
Efeitos colaterais. Saber os slides. 
Pedir ECG ao início do tratamento. Só literatura que defende. Ninguém na pratica pede. Mas deveria! 
Dosar enzimas hepáticas de 6-6 meses também é mais teoria. Na prática, não costuma pedir.
Se o paciente ... (?)
20.08.18 – Aula 3
 
Principal complicação aguda grave em relação ao uso dos antipsicóticos: SNM
É um conjunto de reações adversas graves (não é efeito colateral)
Risco de evolução do paciente para (hipertermia):
Síndrome neuroléptica maligna. Em casos de intoxicaçãomedicamentosa ou iatrogenia.
-- Quanto mais bloqueio dopaminérgico, maior o risco de gerar essa síndrome.
Medicamentos como: Haloperidol.
Talvez ele ocorre por uma condição clínica. Naquele dia o paciente esteve desidratado, e daí aumentou a concentração da droga no nível sérico. Isso são reações que podem ocorrer. 
Não é genético, mas o paciente pode ter uma predisposição.
Tem que investigar outros órgãos, pois essa síndrome pode complicar para esses outros fatores.
Conduta: 
Suspender o neuroleptico em uso causador da reação adversa.
Avaliar a temperatura corporal minuciosamente.
Tratar a rigidez muscular com um relaxante muscular: Dantrolene 2-3mg/kg. É ótimo, muito potente relaxante muscular. Pode usar Diazepam também pode ser usado em alguns casos – na ausência de Dantrolene, no caso.
Tratamento eficaz: Bromocriptina 2,5mg -3x ao dia até 20-60 mg/dia.
Gustavo mostra um artigo: 
Com estudo comparativo entre:
Olanzapina, Maior causador de síndromes metabólicas.
Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona. São tão eficazes quanto os outros.
Olanzapina X Haloperidol mesma eficácia! Estudos comprovam.
- Olanzapina usa-se em Esquizofrenia – Dose máxima, às vezes.
- Haloperidol também pode ser usado nesse tratamento.
Antidepressivos:
Historinha dos antipsicóticos...
Bases biológicas da depressão:
Noradrenalina – Diminuída 
Serotonina – diminuída 
Dopamina – diminuída 
Acetilcolina – aumentada 
GABA – participa na regulação do humor
- Melatonina – também participa na regulação do humor.
Benzodiazepínicos – Clonazepam – Podem melhorar o humor. Se paciente ficar sem, entra em transtorno depressivo novamente.
Não necessariamente os transtornos do humor são causados por uma alteração nos neurotransmissores. E sim, por alteração dos receptores dos neurotransmissores também.
Em relação a cada sintoma do paciente, temos que dar um medicamento que atua em algum neurotransmissor específico para aquele sintoma que a paciente está apresentando.
Paciente muito magrinha, ou que está emagrecendo com facilidade necessita do medicamento:
Paciente com sintomas ansiosos na depressão não podem usar medicamentos que o acelerem ainda mais. Dessa forma, não devem usar benzodiazepínicos, nesse caso. Usa-se um antidepressivo mais seletivo.
Paciente com depressão com hipobulia, prostração – benzodiazepínicos fazem mal, comumente.
Paciente com insônia na depressão – benzodiazepínicos tem efeito terapêutico desejado e ideal. – Usa-se amitriptilina, nesse caso.
- Olhamos sim os sintomas, mas também ficamos atentos aos efeitos colaterais que o paciente vai ter como uso daquele medicamento.
Alguns Conceitos importantes: (SLIDE)
Resposta
Remissão
Recuperação
Recaída
Recorrência
Quando o paciente escolhe tentar realizar um tratamento não-medicamentoso, é tudo conversado com o paciente (Gustavo gosta de tratar todos os pacientes com psicofarmacos, mas se o paciente escolher não fazer o tratamento com remédios, ele gosta de conversar TUDO com o paciente e anotar no prontuário tudo o que foi conversado e decidido na relação médico-paciente). Quadros leves a moderados, podem não usar medicamento, mas fazer a psicoterapia. Psicólogos são capacitados para tratar e reverter o quadro. 
Segundo o algoritmo, temos 3 opções de tratamento:
- Psicoterapia
- Psicoterapia + Psicofarmaco
- Somente psicofarmaco
- Quebra de sigilo nos casos de ideação suicida. Nos casos de paciente com ideação suicida fixo, decidido, rígido na sua ideia e decisão. Ele já está decidido, com a forma, hora, dia = todos marcados e planejados.
Circulinho... Dos antidepressivos. (SLIDE)
Uso de Bupropiona para parar de fumar. Gustavo não gosta. Apenas adesivo + modificações comportamentais.
- Fluoxetina e Paroxetina são os que mais têm interação em todos esses efeitos colaterais dos neurotransmissores e neurorreceptores.
- Amitriptilina (dos tricíclicos) também. Tem muito efeito colateral.
Mecanismos de ação:
Tem que saber todos os tipos de classes:
Inibidores não-seletivos da recaptação de monoaminas: tricíclicos 
Inibidores seletivos da recaptação de serotoninérgicos
...
...
Melatoninérgicos. Ex.: Valproxam (? – não ouvi direito)
Inibidores não-seletivos da recaptação de monoaminas: tricíclicos 
Eficácia:
Incontinência urinária não orgânica 
Paciente com retardo mental, pacientes com autismo
Usuários de droga para melhorar insônia 
Doses:
Iniciar com doses mais baixas e ir aumentando aos poucos. Aumenta a cada 2-3 dias a dose. Pode ser prescrito pela manhã quando chegar em uma certa dosagem, dai o paciente não terá sono, é tranquilo, pois ele não tem mais esse efeito colateral esperado em aumento de doses.
Tem pacientes que tomam 2 comprimidos pela manhã e 2 comprimidos pela noite.
Melhor horário para se tomar: à noite. Para dar sonolência.
Efeitos colaterais:
Principais tricíclicos:
Nortriptilina – menos ação anticolinérgica, menos ação sedativa histamínica.
Para tratar enxaqueca, cefaleia – 25mg
Para tratar depressão – usar 50mg
Amitriptilina – maior ação anticolinérgica. Para tratar depressão, precisa de dose maior.
Clomipramina – é mais serotoninergico. É primeira escolha para o tratamento de TOC. Vai agir de forma bem incisiva para recaptação de serotonina.
ISRS - Inibidores seletivos da recaptação de serotoninergicos:
Eficácia:
Transtorno do humor – Disforia 
Transtornos fóbicos/ansiosos: TEPT, pânico, fobia, TAG
Transtorno alimentar – Obesidade, Compulsão alimentar.
Ejaculação precoce
Dependência química
...
TOC
Efeitos colaterais:
Síndrome de Interrupção/Descontinuação/Retirada dos ISRS.
Gera mal estar, náuseas, vômitos, diarreia, aumento da ansiedade. Dura por vários dias – até 2-3 semanas.
Conduta: Suporte clínico desses sintomas. Não é recaída do seu transtorno!
Volta com a medicação até ele melhorar... E daí faz o desmame direitinho para não ter síndrome de interrupção.
Síndrome Serotoninergica:
Ocorre por ignição exaustiva na recaptação da serotonina. Excesso de serotonina = efeitos serotoninergicos exacerbados. 
Ocorre por iatrogenia, uso de dois medicamentos ISRS, uso exagerado da medicação.
Conduta: Diminuir a dose, tirar um dos medicamentos.
Tríade da síndrome:
Alteração do estado mental – até mesmo confusão mental.
Alteração das funções motoras
Alterações do sistema motor autonômico 
Fluoxetina – Dose mínima: 20mg/dia. Dose máxima: 80mg/dia. Meia vida mais longa.
Sertralina – Dose mínima: 50mg/dia. Dose máxima: 200mg/dia
Escitalopram, citalopram – até 40mg/dia.
Paroxetina 10-40mg, 20-40mg. Meia vida mais curta. Mais fácil de errar, mais fácil de fazer o paciente passar mal.
Fluvoxamina – é o menos prescrito e é o mais caro. Tem baixo efeitos sexuais. Melhora muito a qualidade do sono. A dose é dada à noite.
Todos os ISRS têm ação sexual como efeito colateral – os efeitos colaterais são MUITO intensos. Diminuição intensa da libido e os desejos sexuais ocorrem.
Paciente está tomando Fluoxetina 60mg e tem que mudar para Paroxetina 20 ou 40 mg/dia. Não precisa fazer redução lenta – desmame: Redução a cada semana/mensalmente –, pois a fluoxetina tem meia vida longa. Pode interromper. E entrar com Paroxetina 40mg em dose menor. Justamente. Para o paciente não ter Síndrome Serotoninergica.
Em contrapartida, o contrário: Vai diminuindo a Paroxetina, em redução lenta, e iniciar a fluoxetina juntamente. Em um intervalo de duas semanas que se faz essa mudança. Justamente para ao paciente não ter Síndrome de Interrupção.
Caso de Ejaculação Retardada. É problema clínico.
Caso de Ejaculação Precoce: É efeito colateral do uso de psicofarmacos.
Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRS n)
Venlaflaxina 37,5 – 200mg – 300mg
Desvenlaflaxinas 50-100mg
Duloxetina.
Efeito colateral: Risco de ficar com taquicardia e HAS.
Todo antidepressivo pode causar HAS.
27.08.18 – Aula 4
Começou a aula com o: Slide 9 dos “antidepressivos”....
Trazodona.
Melhora a libido do paciente
Agomelatina (Valdoxan) – é tipo uma melatonina que prescreve para o paciente dormir, mas que tem ação depressiva. É antidepressivo que tem como efeito terapêutico a melhora do sono.
Hypericum – é um medicamento que tem. Comprovada eficácia de tratar a depressão.
...
Melhor associar quando o paciente está com setenta por centro de melhora e volta ao seu consultório com alguns sintomas ainda persistentes, choroso, sonolento... Que são medicamentos ué ele ainda está tomando na fase aguda.
Bradipsiquismo, mímica facial – são restos de um sintoma residual. São fragmentos residuais de um sintoma depressivo que permaneceu.
Não é um sintoma que compõe uma síndrome depressiva.
Podemos melhorar o sintoma residual, mas não podemos mexer muito no tratamento prescrito. Então, dificilmente conseguimos fazer o paciente melhorar total do seu sintoma.
. Paciente pode trazer muita queixa, reclamação de situações que não são sintomas de depressão. Ele já está na fase de remissão do tratamento, então, isso não são queixas da depressão como uma doença, são mais queixas comportamentais, ambientais que ele tem conflito.
. O paciente com um sintoma residual está em remissão completa mesmo estando com esse sintoma residual presente. Já não tem mais depressão. Tem só o sintoma residual.
Estabilizadores do Humor
Saindo do contexto de transtorno afetivo bipolar, os estabilizadores do humor podem ter alguma ação. Exemplo, ele melhora uma agitação psicomotora. Pode potencializar uma ação antidepressiva, impulsividade, compulsão, alterações do comportamento, transtorno de personalidade. Então, esses medicamentos têm vários outros efeitos como segunda linha. Um medicamento a ases associado.
Medicamentos já conhecidos com ação comprovada para TAB:
Carbonato de lítio 
Carbamazepina [é o único que não causa ganho de peso como efeito colateral!!!]
Ácido valproico (Valproato)
Surgiram também:
. Olanzapina 
. Quetiapina
O mais comprovado que ajuda no tratamento de TAB é o carbonato de lítio mesmo.
CARBONATO DE LÍTIO 
Como prescrever?
300mg – 2 vezes ao dia
Cuidado com níveis séricos dele!
Apresentação normal: 300mg
Apresentação lenta: 150mg
Exames solicitados pré-prescrição:
Função renal
Teste de gravidez
Função da tireoide
ECG se ele tem mais de 40 anos
Caso:
Paciente em uso de carbonato de lítio que evolui para Hipotireoidismo.
O que fazer?
Trata o hipotireoidismo e mantém o medicamento para estabilizar o humor, pois ele já está dando certo.
Indicações:
TAB
Lítio é o medicamento que tem maisssss efeito na prevenção do suicício. É comprovadamente o mais eficaz nessa prevenção.
Ciclotimia.
Depressão maior.
Transtorno Esquizoafetivo.
Agressividade.
Impulsividade.
Pensamentos suicidas e ações suicidas - temos que ter segurança para prescrever o carbonato de lítio. Porque o medicamento pode ser uma arma na mão do paciente com pensamento suicida.
- Pode melhorar a depressão + melhorar os pensamentos suicidas.
Efeitos colaterais:
Polidíssima
Poliúria
Ganho de peso
Gustavo não gosta de antidepressivo para tratar TAB. Ele acha que não funciona mesmo. Só usa em última escolha, última ação a se fazer para melhora dos sintomas depressivos no TAB.
Paciente com TAB nem sempre está fadado a usar remédio por toda a vida. Com 5 anos de remissão completa dos sintomas podemos tentar reduzir e suspender.
- Mas ninguém é maluco de suspender e correr o risco de uma recaída na doença novamente.
Ácido Valproico 
Anticonvulsivante.
Dose:
Início de 250mg ao dia. Subindo até 750mg
Excelente em outros casos também:
No tratamento de alcoolismo, profilaxia de enxaqueca, potencializador do tratamento da esquizofrenia.
Diferença entre:
Depakote ER - tem aumento de 20% a mais de ácido valproico em sua composição.
6 em 6 meses que na literatura de repetir os exames para controle.
Carbamazepina.
Tratando o TAB: 600 – 1200 mg. 3-6 comprimidos de carbamazepina por dia.
Novos anticonculsivantes:
Lamotrigina 
Oxcarbazepina
Topiramato
Gabapentina
Conclusao: Não são estabilizadores de humor.
Lamotrigina é indicada para depressão bipolar. Só lançamos mão dela no TAB uma vez que usamos o estabilizador de mor foi prescrito e não funcionou. 
03.08.2018 – Aula 5
Benzodiazepínicos e Anticolinérgicos
Popularmente: tarja preta, calmantes, tranquilizantes. Tem efeito sedativo e ansiolítico. Tem ação anticonvulsivantes, pois tem papel coadjuvante no tratamento da epilepsia. Não é primeira escolha para essa tratamento, mas ajuda na prescrição.
Pode causar dependência química. 
Não é recomendado ficar renovando receita de benzodiazepínicos. Diz-se para usar por até 8 semanas de tratamento.
Mecanismos de ação deles:
Potencializa o potencial de ação do neurônio pela abertura mais constante dos canais de cloro. Gerando uma ação hiperpolarizante.
Tem ação semelhante ao álcool.
Há risco no uso dos benzodiazepínicos para as pessoas que consumem álcool. O abuso é muito maior nesses pacientes dependentes químicos de álcool, pois haverá exacerbação da ação das substâncias.
Muito provável que uma pessoa entre em coma alcoólicos bebendo.
Mas é muito maior o grau de intoxicação se essa pessoa também tiver uso de outra substância depressora como um benzodiazepínico. Risco é muito maior nesses pacientes.
Receptores de benzodiazepínicos – são os receptores GABA. Possuem o nome de ômega.
Ômega 1 – em cerebelo. Efeitos hipnóticos e cognitivos.
Ômega 2 – em córtex, hipocampo, amígdala, medula. Ação na cognição, psicomotricidade, efeitos ansiolíticos, limiar convulsivo, depressão respiratória e relaxamento muscular.
Antídoto/antagonista dos benzodiazepínicos: Flumazenil.
Tem que saber a meia vida.
Exemplos:
Mais comuns:
Rede pública – Diazepam e Clonazepam. 
Divididos pela meia vida:
Meia vida longa: Diazepam e Clonazepam. Tem meia vida alta, maior que 24 horas Flurazepam também tem meia vida alta.
Meia vida intermediaria: Lorazepam (mais seguro para pacientes idosos, com hepatopatias, usuários de álcool que já desenvolveram hepatopatias). Bem seguro para esse tratamento.
Meia vida curta: “INDUTORES DO SONO” – uso em pessoas que têm dificuldade de pegar no sono, iniciar o sono. Flunitrazepam. “Boa noite Cinderela” Pessoa cai num sono profundo com pouco tempo após tomá-lo. Zolpidem também é assim. Pessoa toma, entra em sono profundo e depois acorda com hipomnésia lacunar. Midazolam também faz essa indução do sono.
Obs.: Zolpidem a partir de 10mg é receita B – receita azul. (Até 10mg é receita branca).
O efeito colateral na cognição não é tão tido ao uso de benzodiazepínicos de meia vida curta. Pois se toma e depois desaparece, meia vida cai por completou seja, terá menos efeitos de déficit cognitivo por essa propriedade.
Tomar benzodiazepínicos é um grande fator de risco para demência.
Buspirona. Ótimo remédio. Pouco usado.
Estazolam também é indutor do sono. “Noctal”.
Diazepam 5 e 10mg – comprimidos. (Dose máxima: 70mg)
10mg de diazepam corresponde a 0,5mg de Clonazepam.
Clonazepam 
0,5 e 2mg. Comprimidos. 
2,5mg/mL. Gotas.
Gotas e comprimidos. (Dose máxima: 12mg)
Há 25 gotas em 2,5mg da substância.
Comprimidos em drágeas tem mais perda na absorção.
Não pode fazer uso abusivo do Clonazepam em gotas.
Uso de dose máxima de benzodiazepínicos Abstinência grave evoluindo para Delirium Tremis. Para controle de sua gutação motora intensa, excitabilidade que não conseguimos controlar de outra forma.
>>>> o SLIDE apresenta as seguintes informações: 
Drogas de meia vida longa:
Vantagens -
Desvantagens -
Drogas de meia vida curta:
Vantagens - 
Desvantagens –
 
Exemplo de posologia:
Alprazolam 0,5mg – essa dose é suficiente para tratar insônia sem sintomas psiquiátricos.
A partir do momento que há insônia somada com sintomas secundários como depressão, transtorno afetivo bipolar, entre outros, é necessáriouma dose mais alta de um benzodiazepínico de meia vida curta.
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Não precisa ter pressa para controlar o sono prejudicado do paciente.
>>> Gustavo conta Caso clínico de Insônia Generalizada com prejuízos na memória:
Já que a insônia é secundária, melhor esperar que o sono melhore com o tratamento da depressão mesmo. 2-3 meses pode melhorar o sono tomando antidepressivo para tratar a depressão.
>>> Gustavo conta Caso clínico de usuário de crack, dorme bem, tem agitação psicomotora em períodos de intoxicação pelo crack e sintomas depressivos em períodos de abstinência.
- meia vida curta não pode nem pensar nesses casos!!!! Pioraria os efeitos da intoxicação, ficará muito mais agitado.
- meia vida longa, seria uma opção unicamente para tratar a agitação psicomotora. É uma opção, mas é primeira escolha.
TTO de insônia. Primeira medida é medidas não farmacológicas. Higiene do sono, etc.
Efeitos adversos dos benzodiazepínicos (ansiolíticos)
. SLIDE
Uso crônico de ansiolíticos
. SLIDE
Sintomas de abstinência mais comumente observados.
. SLIDE
Quando presentes configuram uma síndrome de abstinência. Mínimo de três sintomas para configurar.
Doença clínica que tem que ter cuidado ao se prescrever benzodiazepínicos:
Síndrome demencial
Insuficiência hepática
Alcoolismo
Paciente com trauma – evitar benzodiazepínicos até a avaliação neurológica.
Paciente com retardo motor – doses altas pioram o quadro
DPOC
Asma persistente
- Pois os benzodiazepínicos retardam/lentificam a movimentação ciliar dos brônquios. Então, em uso de benzodiazepínicos haverá maior volume de muco, secreção em via respiratória. Aumenta muito a secreção dele em via aérea, há risco de pneumonia, tosse crônica, entre outros sinais.
Anticolinérgicos e anti-histamínicos
Melhoram a disfunção dopaminergico que estava acontecendo no paciente (Doença de Parkinson).
Haverá melhora na função da dopamina. Melhora o Parkinson. Melhora as síndromes extrapiramidais.
- Faz bloqueio da acetilcolina.
Uso para tratar sintomas extrapiramidais e para tratar a doença de Parkinson.
Serve basicamente para tratar efeito colateral de outro!
Ex.: Biperideno – vai gerar melhora na função motora, vai parar de tremer, vai voltar a andar... Mas tem muitos efeitos colaterais!
- não é legal passar esses remédios puramente para antagonizar a acetilcolina. Devido aos efeitos colaterais do haldol que ele toma, por exemplo, que prejudica a função motora.
Efeitos colaterais:
Constipação intestinal, sintomas renais...
Mas:
2 maiores riscos que mais devemos evitar ao uso dos medicamentos anticolinérgicos:
Perda cognitiva – pois é um medicamento que bloqueia a acetilcolina.
Risco de psicose – pois aumenta a ação dopaminérgica. Vai ter alucinação, fantasias, ficar doidão. Uso em adolescentes que usam essas drogas para irem para festas e ficarem doidoes. Biperideno no primeiro uso já gera sintomas alucinatórios!
>>> Gustavo conta Caso clínico do senhorzinho com sintomas de agitação psicotomora em quadro psicótico na zona rural – ele tem dificuldades para retornar nas consultas por morar longe do postinho.
- Deve prescrever Haldol (Haloperidol)!!!!! Somente. Nesse caso: Não prescrever algo para tratar os efeitos colaterais do haldol.
Entretanto... o uso do Haloperidol pode gerar prejuízos na psicomotricidade (parkinsonismo, acatisia, tremor de repouso, distonia aguda – crise óculologica/olho virando, sente muita dor na musculatura cervical...). 
Dessa forma, deveríamos dar relaxante muscular, colinérgico! Para melhorar a motricidade dele.
Em outro caso clínico de outro perfil de paciente – com mais facilidade para chegar o posto e fazer o ACOMPANHAMENTO ideal:
Então, devemos prescrever um Biperideno para ele para controle da psicomotricidade alterada.
Tratamento dos sintomas extrapiramidais.
Tem uma conduta no slide, mas deve fazer isso:
Conduta:
Ou troca o antipsicótico para um de 2ª geração.
Ou acrescenta o anticolinérgico (biperideno).
...
Posologia de Fenergan:
Prometazina 25mg/mL
Síndrome Anticolinérgica Aguda
	- é como o uso de Dorflex de forma crônica, pois o Dorflex é um medicamento anticolinergico para melhorar muscular. – é um medicamento sedativo do SNC.
10.09.2018 – Aula 6
Anotei pouco nessa aula!!!
>>> Estudar pelo DSM-V <<<
Transtornos Mentais Orgânicos Agudos
- Transtorno orgânico do humor = são aquelas depressões que foram causadas por alguma doença primária, por exemplo, anemia grave...
Segundo o CID-11
- Transtorno do humor causado por uma condição médica
Segundo o DSM-V:
Não é doença psiquiátrica não. Não é depressão propriamente dita da psiquiatria.
“Será que é mesmo depressão?!”
Geralmente, tudo nos leva a pensar em uma condição psiquiátrica. Temos que avaliar todas as possibilidades. Sempre devemos pensar em condições orgânicas, 
Demência não mata. Não leva a mortalidade.
Ela pode até rebaixar a consciência e evoluir para parada cardiopulmonar, etc...
Aí será outra a causa da mortalidade. Mas não a demência e sim, as comorbidades dela.
Transtorno mental orgânico:
Conjunto de sinais e sintomas psicopatológicos e comportamentais
Condição médica geral considerada sua causa.
AVC sequente a uma depressão. A depressão foi causada por causa condição médica.
Tratamento do depressivo alcoólatra = na verdade, ele tem uma “síndrome depressiva induzida por substâncias”
Paciente com depressão que tem abstinência de drogas. A depressão dele é primária!
ESTUDAR PELO DSM V !!!!!!!!!
São anticolinérgicos:
Rivastigmina
Donepezila
Galantamina (COGLIVE)
Memantina. 
17.09.2018 – Aula 7
Emergências psiquiátricas 
Devemos ter cuidado ao atendimento de emergências psiquiátricas. Não podemos colocar em risco a nossa integridade e a integridade da nossa equipe. Ter cautela sempre.
Toda emergência psiquiátrica vai ser decorrente a uma mudança de comportamento súbita do paciente. Várias situações psiquiátricas podem gerar uma agitação repentina. Centenas de hipóteses diagnósticas psiquiátricas ou orgânicas (!!!) podem ocasionar esse quadro de emergência psiquiátrica.
Agir rápido
Manter contato visual com o paciente
Se apresentar a ele
Manter uma certa distância dele
Avaliar o nível de consciência, de pensamento, da atenção.
Tudo isso nos proporciona manter uma ação rápida, conduzir mais rapidamente uma melhor conduta.
A maioria dos quadros responde bem com uma medicação oral. 
E temos que ter sempre uma preocupação em conversar, tranquilizar o paciente para que ele tome uma medicação oral. Para que ele a aceite.
Dose do diazepam em via oral para tranquilizar uma crise de ansiedade, por exemplo.
Agitação psicomotora no serviço de emergência – antes de tudo, temos que pensar em um quadro orgânico ocasionando tudo. Não podemos nos equivocar pensando ser um quadro psiquiátrico sempre é acabar sedando muito o paciente. A sedação excessiva piora prognóstico e prejudica nossa avaliação dos parâmetros dele.
Contenção química. Alguns pacientes já aceitam logo de primeira.
Contenção física. Feita por meio da equipe.
Contenção mecânica. Tem um protocolo que nos guia. Protocolo de Contenção Mecânica de pacientes – “FHEMIG” 
Tem toda uma orientação para isso. Faixas de pano, em locais específicos, com muito cuidado para que não gere nenhum processo posteriormente.
Se necessária for uma contenção química – paciente deve estar em jejum, tem prescrições para tal.
As injetáveis mais comuns no Brasil: Haldol e Fenergan.
Mais usadas:
Diazepam e Midazolam (0,1 mg/kg – EV ou IM)
Haloperidol e Prometazina.
Clorpromazina.
Obs.: 
Diazepam IM – NUNCA prescrever intramuscular, porque não funciona. Gustavo nunca precisou, e sempre conseguiu conter seus pacientes em emergências psiquiátricas de inquietação psicomotora, agitação, ansiedade, nervosismo, estresse excessivo.
Midazolam – esse medicamento já pode fazer intramuscular. Com o objetivode sedar o paciente. Quero colocar ele pra dormir, pois ele tem uma crise de enxaqueca. Então. É uma opção. Em casos de transferência de pacientes também pode fazer para ele dormir no meio da estrada. Dura pouco, como para uma viagem para Ipatinga. Mas não duraria até BH, no caso.
Pode fazer uma ampola de Midazolam IM. (Ou de Diazepam EV).
Haloperidol – droga usada IM. Feito com efeito anticolinérgico. Dois efeitos desejados: Diminuir o risco de sintomas extrapiramidais + Efeito sedativo considerável.
Promotazina – não pode faz EV. Prometazina (Fenergan) não pode fazer endovenoso!!! Risco de efeitos cutâneos.
Pode só fazer intramuscular.
Clorpromazina (Amplictil) – tem endovenoso e intramuscular. Não precisa usar. Não tem um paciente que precisaria dessa droga. As outras drogas resolvem normalmente, sem necessitar de usar clorpromazina.
Obs.: QUETAMINA - só tem eficácia no tratamento de depressão. Para contenção de emergências psiquiátricas não é usada.
Pelo contrário, ela vai gerar agitação psicomotora em alguns casos.
Esquizofrenia e outras psicoses
Estuda a esquizofrenia... É também das doenças que se assemelham aos sinais e sintomas de psicoses, tal qual (SLIDE...)
“Transtorno esquizoforme”
Há nomenclaturas diferentes em cada literatura psiquiátrica.
CID – 10 : Gustavo gosta dele.
Mas para a prova, pode usar o DSM-V também. 
A aula é baseada na literatura do DSM-V.
Devemos ter atenção aos sinais e sintomas para fechar bem o diagnóstico. Isso é primordial.
DEVEMOS ENTENDER: sintomas e cronologia. Sempre!
Com isso feito, introduziremos o melhor tratamento.
Transtornos psicóticos existentes:
São os diagnósticos que colocaremos na prova. 
Além disso, o Gustavo vai cobrar o tratamento feito com antipsicótico.
Transtorno psicótico breve (agudo e transitório). Cronologia: Duração máxima de 30 dias com ou sem tratamento. Ele tem que desaparecer nesse intervalo de tempo. Com ou sem tratamento = deve desaparecer em 30 dias.
Transtorno delirante/persistente. Cronologia: Evolução mais importante. Mais crônico. Evolução maior do que 1 mês (ou 3 meses, pela CID-10). TEM SUBTIPOS!!!!! Não precisa diferenciar na prova, mas no slide tem descrito.
Transtorno esquizofreniforme. Só tem no DSM-V. Cronologia: Duração de 1 a 6 meses.
Esquizofrenia. Cronologia: Duração superior a 6 meses. (DSM-V que diz)
Transtorno esquizotípico. Sintomas persistentes, mudança do discurso, do comportamento. Entram em um contexto de um processo evolutivo permanente. Não tem tempo e sim, a presença de sintomas que surgem na adolescência e permanecem/persistem ao longo da vida.
Transtorno Esquizoafetivo. Não tem cronologia de característica. Apenas de sintomas da patologia. Tem depressão e mania associada. Então, não se trata só com antipsicótico. Deve usar também medicamento antidepressivo e também medicamento que reduz a agitação psicomotora, a insônia, a manifestação da mania.
5 grandes SINTOMAS que o DSM-V fala :
Alucinação
Delírios
Embotamento afetivo. Sintomas negativos.
Alterações do comportamento. Mudanças bruscas do comportamento.
Alterações na forma do pensamento.
O paciente pode ter APENAS UM desses sintomas, que ele é caracterizado de acordo com a cronologia que os sintomas se apresentam.
Ex.:
Só deliro ou só alucinação durante 1 mês – Diagnóstico: Transtorno psicótico BREVE agudo e transitório. Quadro que tende a ser reativo e melhora obrigatoriamente após 30 dias.
Tem que ser muito bem tratado, fazer remissão rápida, impedir que a doença tenha recidiva.
Alguns exemplos de fatores deflagradores citados pelo professor (foi uma dúvida da Livinha):
Estresse (professora na escola)...
Uso de substâncias (drogas)...
Quando atendemos o paciente no início do surto (até 30 dias), o especialista sabe se o quadro vai cronificar ou não. O clínico já tem extrema dificuldade nisso, mas o primeiro diagnóstico será, obrigatoriamente: Transtorno Psicótico Breve.
Se já estiver com mais sintomas ...... Aí sim: É Transtorno Esquizoafetivo.
Se o transtorno psicótico breve persistir por mais de 1 mês (superior a 1 mês) APENAS COM UM SINTOMA E ESSE SINTOMA É O DELÍRIO, ele está com Transtorno Delirante/Persistente.
Se o transtorno psicótico breve persistir com delírio + outros sintomas psicóticos = ele está com Transtorno Esquizofreniforme. 
Esquizofrenia:
>>> Sintomas de I Ordem:
... SLIDE
>>> Sintomas de II Ordem:
... SLIDE
Sinais de Melhor e Pior prognóstico na Esquizofrenia.
Tem que saber. (ESTÁ NO SLIDE!)
Transtorno Esquizotípico. É um transtorno de personalidade. É o transtorno que a gente menos vê. Esses pacientes se apegam em questões holísticas, religiosas. Discurso elaborado, metafórico sobre determinados assuntos, com características delirantes. Ele não tem delírios, propriamente ditos, e sim, ele tem discursos delirantes.
Defende uma ideia fixamente. Não abre quadros de delírios.
De difícil diagnóstico. Não responde bem ao tratamento.
Não tem cura. Não tem remissão completa nunca, pois é transtorno de personalidade. (Esquizofrenia tem cura, tem prognóstico, tem remissão completa dos sintomas. Passa por surtos SIM e também pode ser um quadro refratário).